兒科學第八版教材配套結核病課件

1、兒科學第八版教材配套結核病1兒科學第八版教材配套結核病2tuberculosis2兒科學第八版教材配套結核病3概述概述病因病因流行病學流行病學發(fā)病機制發(fā)病機制診斷診斷3兒科學第八版教材配套結核病4march 24world tb day世界結核病日世界結核病日introduction4兒科學第八版教材配套結核病5world tb day24 march 2001 dots - tb cure for all dots : un traitement antituberculeux pour tous5兒科學第八版教材配套結核病6stop tb,fight poverty.world tb da

2、y 20026兒科學第八版教材配套結核病77兒科學第八版教材配套結核病8world tb day, march 24, 2004 8兒科學第八版教材配套結核病9 結核病結核病(tuberculosis)是由結核是由結核桿菌引起的慢性感染性疾病桿菌引起的慢性感染性疾病 原發(fā)性肺結核是兒童最常見的結原發(fā)性肺結核是兒童最常見的結核病類型核病類型definition9兒科學第八版教材配套結核病10概述概述病因病因流行病學流行病學發(fā)病機制發(fā)病機制診斷診斷10兒科學第八版教材配套結核病11mycobacterium tuberculosis / 結核桿菌結核桿菌acid-fast bacillus, af

3、b (robert koch, 1882) 抗酸染色為紅色抗酸染色為紅色- -抗酸桿菌抗酸桿菌m. tuberculosis ( (人型結核桿菌人型結核桿菌) ) & m. bovis( (牛型結核桿菌）是對人類致病的最主要的兩型牛型結核桿菌）是對人類致病的最主要的兩型結核桿菌結核桿菌11兒科學第八版教材配套結核病1212兒科學第八版教材配套結核病1313兒科學第八版教材配套結核病14概述概述病因病因流行病學流行病學發(fā)病機制發(fā)病機制診斷診斷14兒科學第八版教材配套結核病15transmission 結核的主要傳播途徑為呼吸道，結核的主要傳播途徑為呼吸道，小兒吸入帶結核菌的飛沫或塵埃后即

4、可小兒吸入帶結核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，經消化道、皮膚和胎盤少見引起感染，經消化道、皮膚和胎盤少見 常見的傳播源為家庭成員、密切接常見的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患母親患開放型肺結核開放型肺結核15兒科學第八版教材配套結核病16an open active tb patienttransmission16兒科學第八版教材配套結核病17概述概述病因病因流行病學流行病學發(fā)病機制發(fā)病機制診斷診斷17兒科學第八版教材配套結核病18抗酸桿菌抗酸桿菌進入體內（胞內寄生）進入體內（胞內寄生）致敏致敏t淋巴細胞（細胞免疫，淋巴細胞（細

5、胞免疫，48周）周）釋放釋放cytokines / lymphokines激活巨噬細胞激活巨噬細胞吞噬和殺滅結核桿菌吞噬和殺滅結核桿菌pathogenesis18兒科學第八版教材配套結核病19immunity responseallergy同一細胞免疫免疫過程中的兩種不同表現同一細胞免疫免疫過程中的兩種不同表現pathogenesis19兒科學第八版教材配套結核病20遺傳因素pathogenesis20兒科學第八版教材配套結核病21概述概述病因病因流行病學流行病學發(fā)病機制發(fā)病機制診斷診斷21兒科學第八版教材配套結核病22diagnosis 性別性別: :女女男男 年齡年齡: :5 歲歲 22兒

6、科學第八版教材配套結核病23diagnosis case historytoxic symptoms of tuberculous infection 結核中毒癥狀結核中毒癥狀history of contact with pulmonary patients 結核接觸史結核接觸史history of bcg vaccination 卡介苗接種史卡介苗接種史history of other infection illness 既往病史既往病史 23兒科學第八版教材配套結核病24結核中毒癥狀結核中毒癥狀 mild fever / 低熱低熱 night sweat / 盜汗盜汗 fatigue /

7、 乏力乏力 poor appetite / 食欲減退食欲減退 weight loss / 消瘦消瘦diagnosis case history24兒科學第八版教材配套結核病25結核接觸史結核接觸史 尤其是與活動性開放性肺結核尤其是與活動性開放性肺結核病人的密切接觸病人的密切接觸 diagnosis case history25兒科學第八版教材配套結核病26卡介苗接種史卡介苗接種史卡介苗接種史卡介苗接種史檢查有無卡痕檢查有無卡痕diagnosis case history26兒科學第八版教材配套結核病27既往病史既往病史tb/結核結核measles/麻疹麻疹chickenpox/水痘水痘其他其他

8、diagnosis case history27兒科學第八版教材配套結核病28因因 病病 而而 異異diagnosis symptom & sign28兒科學第八版教材配套結核病29病原學診斷病原學診斷 diagnosis assisted examination結核菌檢查結核菌檢查（查痰液、胃液等）（查痰液、胃液等）29兒科學第八版教材配套結核病3030兒科學第八版教材配套結核病31病理診斷病理診斷 淋巴結穿刺淋巴結穿刺 組織活檢組織活檢 纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡 diagnosis assist examination 31兒科學第八版教材配套結核病32結核性肉芽腫結核性肉芽腫結核

9、特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增結核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細胞，其內散在生的上皮樣細胞，其內散在langerhans巨細胞巨細胞32兒科學第八版教材配套結核病33免疫學檢查免疫學檢查 結核菌素試驗結核菌素試驗(ppd or ot test) 結核菌素接種后，多長時間觀察結果？結核菌素接種后，多長時間觀察結果？ 接觸結核后，多長時間結素試驗出現接觸結核后，多長時間結素試驗出現反應？反應？ elisa檢測檢測ppd-igm、iggdiagnosis assist examination33兒科學第八版教材配套結核病34分子生物學方法分子生物學方法 pcr/polym

10、erase chain reaction southern blot northern blotdiagnosis assist examination34兒科學第八版教材配套結核病35胸部胸部x線檢查線檢查 (chest x-ray) diagnosis assist examination35兒科學第八版教材配套結核病36 結核病是由結核桿菌引起的慢性感染性疾病結核病是由結核桿菌引起的慢性感染性疾病結核病的結核病的早期診斷早期診斷最為重要最為重要原發(fā)性肺結核是兒童最常見的結核病類型原發(fā)性肺結核是兒童最常見的結核病類型36兒科學第八版教材配套結核病37primary pulmonary tu

11、berculosis37兒科學第八版教材配套結核病38定義定義病理病理臨床表現臨床表現診斷診斷治療治療38兒科學第八版教材配套結核病39 原發(fā)型肺結核是指結核菌初次侵入原發(fā)型肺結核是指結核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結核肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結核的主要類型，占兒童各型肺結核總數的的主要類型，占兒童各型肺結核總數的85.3%definition39兒科學第八版教材配套結核病40定義定義病理病理臨床表現臨床表現診斷診斷治療治療40兒科學第八版教材配套結核病41基礎病理改變基礎病理改變 滲出滲出 增殖（結核結節(jié)、結核性肉芽腫）增殖（結核結節(jié)、結核性肉芽腫） 壞死（干酪性壞死）壞死

12、（干酪性壞死）病理轉歸病理轉歸 吸收好轉吸收好轉 進展進展 惡化惡化pathology41兒科學第八版教材配套結核病42特征性病理改變特征性病理改變 上皮樣細胞結上皮樣細胞結 langerhans細胞浸潤細胞浸潤pathology42兒科學第八版教材配套結核病43定義定義病理病理臨床表現臨床表現診斷診斷治療治療43兒科學第八版教材配套結核病44兒童結核病的臨床表現變化多樣兒童結核病的臨床表現變化多樣起病常隱匿起病常隱匿無癥狀病例占無癥狀病例占80%上呼吸道感染上呼吸道感染結核中毒癥狀結核中毒癥狀營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良manifestation44兒科學第八版教材配套結核病45兒童結核病的臨床表現變化

13、多樣兒童結核病的臨床表現變化多樣超敏反應超敏反應 皮膚結節(jié)性紅斑皮膚結節(jié)性紅斑 皰疹性眼結膜炎皰疹性眼結膜炎 關節(jié)炎關節(jié)炎少數患兒起病較急少數患兒起病較急肺部癥狀肺部癥狀 喘息、咳嗽等喘息、咳嗽等manifestation45兒科學第八版教材配套結核病46淺表淋巴結腫大淺表淋巴結腫大 肺部體征肺部體征 多無明顯體征多無明顯體征 叩診可為濁音叩診可為濁音 聽診呼吸音減低聽診呼吸音減低 聽診少許濕聽診少許濕啰啰音音signs46兒科學第八版教材配套結核病47定義定義病理病理臨床表現臨床表現診斷診斷治療治療47兒科學第八版教材配套結核病48diagnosis 病史病史臨床表現臨床表現體征體征免疫學檢

14、查免疫學檢查 結核菌素皮膚試驗結核菌素皮膚試驗/elisa/etc胸部胸部x線檢查線檢查 纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查48兒科學第八版教材配套結核病49胸部胸部x線檢查線檢查原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征 原發(fā)病灶原發(fā)病灶 淋巴管炎淋巴管炎 淋巴結炎淋巴結炎 diagnosis 呈典型呈典型“啞鈴狀雙極影啞鈴狀雙極影”49兒科學第八版教材配套結核病50原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影50兒科學第八版教材配套結核病51支氣管淋巴結結核支氣管淋巴結結核tuberculosis of tracheobronchial lymphonodus 表現為：肺門影增濃表現為：肺門影增濃diagno

15、sis 胸部胸部x線檢查線檢查51兒科學第八版教材配套結核病52支氣管淋巴結結核支氣管淋巴結結核52兒科學第八版教材配套結核病53無細菌培養(yǎng)條件下小兒肺結核的診斷標準無細菌培養(yǎng)條件下小兒肺結核的診斷標準有與成人結核、尤其開放結核接觸史有與成人結核、尤其開放結核接觸史持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效結素試驗陽性：無卡介苗接種史者結素試驗陽性：無卡介苗接種史者10mm 有卡介苗接種史者有卡介苗接種史者15mm符合肺結核診斷的符合肺結核診斷的x x線征象線征象抗結核治療有效（兩個月后體重增加抗結核治療有效（兩個月后體重增加10%10%以上，以上， 癥狀好轉）癥狀好

16、轉） -具有以上兩點或兩點以上條件具有以上兩點或兩點以上條件（供參考）（供參考）53兒科學第八版教材配套結核病54結素試驗結素試驗20mm3歲、尤歲、尤1歲未種卡介苗結素試驗陽性歲未種卡介苗結素試驗陽性有發(fā)熱及其他結核中毒癥狀有發(fā)熱及其他結核中毒癥狀找到結核菌找到結核菌胸片顯示活動性原發(fā)性肺結核改變者胸片顯示活動性原發(fā)性肺結核改變者血沉增快而無其他原因可解釋者血沉增快而無其他原因可解釋者纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結核病變纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結核病變 54兒科學第八版教材配套結核病55定義定義病理病理臨床表現臨床表現診斷診斷治療治療55兒科學第八版教材配套結核病56world tb d

17、ay24 march 2001 dots - tb cure for all dots : un traitement antituberculeux pour tous56兒科學第八版教材配套結核病57dots directly observed treatment, short-course直接督導下的短程化療直接督導下的短程化療57兒科學第八版教材配套結核病58原發(fā)性肺結核直接督導下的短程化療原發(fā)性肺結核直接督導下的短程化療dots for primary pulmonary tuberculosis2hrz/4hr or 9hr 58兒科學第八版教材配套結核病59最差的治療是單一用藥最

18、差的治療是單一用藥標準化療方案標準化療方案：2hrz/4hr推薦日劑量頓服推薦日劑量頓服提倡直接督導下服藥提倡直接督導下服藥（dots）原發(fā)性肺結核治療的注意點：原發(fā)性肺結核治療的注意點：59兒科學第八版教材配套結核病60latent tuberculosis infection60兒科學第八版教材配套結核病61由結核菌感染引起的結核菌素試驗由結核菌感染引起的結核菌素試驗陽性（除外卡介苗接種后反應），陽性（除外卡介苗接種后反應），x線線胸片或臨床無活動性結核病證據者，稱胸片或臨床無活動性結核病證據者，稱為為結核感染結核感染61兒科學第八版教材配套結核病62兒童無癥狀性結核感染結核菌素試驗陽性結

19、核菌素試驗陽性胸部影像學檢查正常胸部影像學檢查正常無明顯陽性體征無明顯陽性體征62兒科學第八版教材配套結核病63tuberculous meningitis63兒科學第八版教材配套結核病64定義定義病原病原發(fā)病機制和病理改變發(fā)病機制和病理改變臨床表現臨床表現診斷診斷治療治療預后預后64兒科學第八版教材配套結核病65 結核性腦膜炎是小兒結核病中最嚴重結核性腦膜炎是小兒結核病中最嚴重的類型的類型 常在結核原發(fā)感染后常在結核原發(fā)感染后1年以內發(fā)生，年以內發(fā)生，尤其在初染結核尤其在初染結核36個月最易發(fā)生結腦個月最易發(fā)生結腦 多見于多見于3歲以內嬰幼兒歲以內嬰幼兒65兒科學第八版教材配套結核病66定義

20、定義病原病原發(fā)病機制和病理改變發(fā)病機制和病理改變臨床表現臨床表現診斷診斷治療治療預后預后66兒科學第八版教材配套結核病67mycobacteria tuberculosis67兒科學第八版教材配套結核病68血源性感染血源性感染 ( (主要方式主要方式) )感染途徑上呼吸道感染上呼吸道感染/ /肺炎肺炎皮膚感染皮膚感染: :癤、膿皰、蜂窩織炎、臍炎等癤、膿皰、蜂窩織炎、臍炎等腸炎腸炎: : 如沙門菌感染如沙門菌感染血腦屏障血腦屏障b.b.b血血腦膜腦膜細菌細菌68兒科學第八版教材配套結核病69鄰近組織的感染鄰近組織的感染 鼻鼻: : 鼻炎鼻炎, , 鼻竇炎鼻竇炎 耳耳: : 中耳炎中耳炎, ,

21、乳突炎乳突炎 顱骨損傷或腦膿腫破裂顱骨損傷或腦膿腫破裂感染途徑69兒科學第八版教材配套結核病70定義定義病原病原發(fā)病機制和病理改變發(fā)病機制和病理改變臨床表現臨床表現診斷診斷治療治療預后預后70兒科學第八版教材配套結核病71神經系統(tǒng)不成熟，神經系統(tǒng)不成熟，血腦屏障不完善血腦屏障不完善，免疫，免疫功能低下功能低下結腦常常是全身性粟粒性結核病的一部分結腦常常是全身性粟粒性結核病的一部分結核結核鄰近病灶蔓延鄰近病灶蔓延侵犯腦膜，如脊椎、顱侵犯腦膜，如脊椎、顱骨或中耳、乳突病變等骨或中耳、乳突病變等71兒科學第八版教材配套結核病72腦組織表面、腦底、腦溝、腦裂、基底池腦組織表面、腦底、腦溝、腦裂、基底池

22、和脊髓、表面均可有不同程度的炎性滲出和脊髓、表面均可有不同程度的炎性滲出物覆蓋物覆蓋軟腦膜、蛛網膜均可受累軟腦膜、蛛網膜均可受累血管病變血管病變腦實質炎癥、腦水腫、顱內壓增加腦實質炎癥、腦水腫、顱內壓增加72兒科學第八版教材配套結核病73infection exudate usually assemble at the base of the brain73兒科學第八版教材配套結核病74定義定義病原病原發(fā)病機制和病理改變發(fā)病機制和病理改變臨床表現臨床表現診斷診斷治療治療預后預后74兒科學第八版教材配套結核病75 一般癥候群一般癥候群 結核中毒癥狀結核中毒癥狀 cns癥候群癥候群 “兩顱、兩腦、

23、一脊髓兩顱、兩腦、一脊髓”中樞神經系統(tǒng)感染臨床表現 75兒科學第八版教材配套結核病76兩顱兩顱：顱內壓增高：顱內壓增高/increased intracranial pressure 顱神經受累顱神經受累/cranial nerve injury兩腦兩腦：腦膜刺激征：腦膜刺激征/meninges irritation signs 腦實質受累腦實質受累/cerebral-parenchyma damage一脊髓一脊髓：脊髓受累：脊髓受累/spinal cord damage 76兒科學第八版教材配套結核病77 據臨床表現，病程大致可分為據臨床表現，病程大致可分為3期期 結腦早期（前驅期）：約結腦

24、早期（前驅期）：約12周周 主要癥狀：主要癥狀：性格行為改變性格行為改變77兒科學第八版教材配套結核病78結腦中期（腦膜刺激期）：約結腦中期（腦膜刺激期）：約12周周 主要癥狀：兩顱、兩腦、一脊髓主要癥狀：兩顱、兩腦、一脊髓頸項強直：頸項強直：kernig征或征或brudzinski征陽性征陽性顱神經受累顱神經受累: :面神經面神經（其次是動眼神經、外展（其次是動眼神經、外展神經）神經）定向障礙、運動障礙、語言障礙、意識障礙、定向障礙、運動障礙、語言障礙、意識障礙、偏癱等偏癱等78兒科學第八版教材配套結核病79結腦晚期（昏迷期）：約結腦晚期（昏迷期）：約13周周unresponsiveness

25、/無反應無反應 opisthotonos/角弓反張角弓反張 decerebrate rigidity/去大腦強直去大腦強直 papilledema/視神經乳頭水腫視神經乳頭水腫79兒科學第八版教材配套結核病80定義定義病原病原發(fā)病機制和病理改變發(fā)病機制和病理改變臨床表現臨床表現診斷診斷治療治療預后預后80兒科學第八版教材配套結核病81診斷步驟步驟一步驟一是否是腦膜炎是否是腦膜炎？81兒科學第八版教材配套結核病82診斷步驟步驟二步驟二是何種腦膜炎是何種腦膜炎? ?化膿性還是結核性化膿性還是結核性? ?82兒科學第八版教材配套結核病83常見腦膜炎的腦脊液比較 pressure (kpa)appea

26、rancewbc (106/l)protein (g/l)glucose (mmol/l)chloride (mmol/l)正正常常新生兒新生兒0.290.78兒兒 童童0.691.96清亮清亮小嬰兒小嬰兒010兒兒 童童0 5新生兒新生兒0.2兒兒 童童0.20.4嬰嬰 兒兒3.94.9兒兒 童童2.84.5嬰兒嬰兒110122兒童兒童117127化化腦腦混濁混濁膿樣膿樣數百數百 數萬數萬多核為主多核為主明顯明顯增加增加明顯明顯減低減低正?；蛘；蚪档徒档徒Y結腦腦毛玻毛玻璃樣璃樣數十數十 數百數百淋巴為主淋巴為主增高增高減低減低降低降低病病腦腦正?；蛏哒；蛏咔辶燎辶廖⒒煳⒒煺Ｕ?數

27、百數百淋巴為主淋巴為主正?；蛘；蛏愿呱愿哒ＵＵＵｋ[隱腦腦 高不太清不太清數十數十 數百數百單核為主單核為主增高 減低減低 降低降低83兒科學第八版教材配套結核病84注意 盡早明確診斷盡早明確診斷 警惕非典型病例警惕非典型病例84兒科學第八版教材配套結核病85 常有結核接觸史常有結核接觸史 結核菌素試驗常陽性結核菌素試驗常陽性 胸片可有結核病改變胸片可有結核病改變 腦脊液檢查對本病的診斷極為重要腦脊液檢查對本病的診斷極為重要 腦脊液靜置幾小時可有薄膜現象腦脊液靜置幾小時可有薄膜現象診斷85兒科學第八版教材配套結核病86定義定義病原病原發(fā)病機制和病理改變發(fā)病機制和病理改變臨床表現臨床表現

28、診斷診斷治療治療預后預后86兒科學第八版教材配套結核病87休息休息護理護理營養(yǎng)營養(yǎng)一般治療87兒科學第八版教材配套結核病88對因治療：兩個關鍵對因治療：兩個關鍵控制炎癥控制炎癥控制顱高壓控制顱高壓對因治療88兒科學第八版教材配套結核病89控制炎癥控制炎癥抗結核治療抗結核治療89兒科學第八版教材配套結核病90抗結核治療抗結核治療的原則：抗結核治療的原則： 早期、聯合、適量、規(guī)律、全程早期、聯合、適量、規(guī)律、全程結腦的抗結核治療的兩個階段：結腦的抗結核治療的兩個階段： 強化治療階段強化治療階段 鞏固治療階段鞏固治療階段90兒科學第八版教材配套結核病91抗結核治療強化治療階段：強化治療階段： 3hr

29、zs（e） or 4hrzs（e）開始開始12周內，周內，inh半量靜脈使用，半半量靜脈使用，半量口服，病情好轉全量口服量口服，病情好轉全量口服 91兒科學第八版教材配套結核病92抗結核治療鞏固治療階段：鞏固治療階段： 繼用繼用inh和和rfp（emb） inh總療程：總療程：12年年 rfp總療程：總療程：912個月個月 92兒科學第八版教材配套結核病93抗結核治療抗結核治療的療程抗結核治療的療程 抗結核治療不少于抗結核治療不少于12個月個月 腦脊液正常后繼續(xù)治療腦脊液正常后繼續(xù)治療6個月個月dots方案方案 3hrzs/6hr93兒科學第八版教材配套結核病94控制顱內高壓腎上腺皮質激素腎上腺皮質激素（使用抗炎藥的基礎上）（使用抗炎藥的基礎上） 可控制炎癥，減少滲出，降低顱內壓，減可控制炎癥，減少滲出，降低顱內壓，減少粘連，利于腦脊液循環(huán)少粘連，利于腦脊液循環(huán) 潑尼松：每日潑尼松：每日12mg/