洪都社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理小組工作職責(zé)

1、洪都社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理小組工作職責(zé) 為提高洪都社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的各類(lèi)慢病的管理率，使之更加規(guī)范化，特在中心公衛(wèi)科內(nèi)設(shè)立慢病管理小組，按照 2011版國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和上級(jí)部門(mén)對(duì)社區(qū)公衛(wèi)慢病管理工作要求，慢病管理小組負(fù)責(zé)中心所轄社區(qū)居民慢病患者的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作及慢病高危人群的跟蹤監(jiān)測(cè)等相關(guān)慢病管理工作，填報(bào)相關(guān)慢病報(bào)表，小組設(shè)組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)小組日常工作。實(shí)行組員對(duì)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，組長(zhǎng)對(duì)公衛(wèi)科長(zhǎng)負(fù)責(zé)的工作運(yùn)作模式?，F(xiàn)根據(jù)中心實(shí)際情況，制定以下工作職責(zé)。1. 在組長(zhǎng)帶領(lǐng)下，配合公衛(wèi)科長(zhǎng)完成各項(xiàng)慢病管理工作，設(shè)立統(tǒng)一模式的慢病管理一覽表（慢病監(jiān)測(cè)報(bào)表，可作為花名冊(cè)），定期開(kāi)展慢病管理情況統(tǒng)計(jì)

2、分析，主要是統(tǒng)計(jì)各類(lèi)慢病的管理率，規(guī)范管理率及控制滿意度，每季度至少一次。并記錄在冊(cè)。確保資料的完整性、真實(shí)性和及時(shí)性2. 正確使用門(mén)診日志，和全科門(mén)診醫(yī)生及時(shí)聯(lián)系，對(duì)35歲以上首診患者測(cè)量的記錄值進(jìn)行跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)新慢病病人，提高慢病管理率。3. 高血壓、型糖尿病、重性精神疾病患者每年要體檢一次，隨訪至少4次。體檢同時(shí)進(jìn)行一次隨訪。體檢、隨訪數(shù)據(jù)及時(shí)錄入微機(jī)進(jìn)行管理，各種表格及時(shí)裝入個(gè)人健康檔案，紙質(zhì)檔案與電子檔案數(shù)據(jù)要一致4. 按照上級(jí)部門(mén)要求，及時(shí)做好各類(lèi)慢病高危人群分類(lèi)登記及隨訪工作.落實(shí)干預(yù)措施，做好記錄。2015年新增高危人群任務(wù)數(shù)為100人。（附表）5. 加強(qiáng)慢病患者自我管理小組的管理工作。在2014年的工作基礎(chǔ)上，一方面增加小組成員數(shù)，另一方面協(xié)調(diào)組織小組成員開(kāi)展各類(lèi)活動(dòng)，并將活動(dòng)內(nèi)容記錄在冊(cè)。6. 注: 2014年中心高血壓規(guī)范管理任務(wù)數(shù)為2507人（現(xiàn)有1735人），糖尿病規(guī)范管理任務(wù)數(shù)為455人（現(xiàn)有572人）。精神病規(guī)范管理任務(wù)數(shù)90人（現(xiàn)有254人）附：1 慢病管理流程圖2 慢病高危人群篩查表及隨訪登記表3 慢病自我管理小組相關(guān)登記