護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量考核細(xì)則

1、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量考核細(xì)則護(hù)士長(zhǎng)管理考核內(nèi)容考核方法評(píng)分細(xì)則分值1、 護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)認(rèn)真及時(shí)填寫(xiě)，內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確完整。2、 護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)有記錄并認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)貫徹。3、 病人及科室人員對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的評(píng)價(jià)90%以上。4、 護(hù)士長(zhǎng)科室質(zhì)控工作、有記錄、體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改施。5、 科室學(xué)習(xí)、培訓(xùn)能按計(jì)劃實(shí)施，有記錄，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行考核。6、按計(jì)劃完成每月兩次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，護(hù)士長(zhǎng)有評(píng)價(jià)總結(jié)。7、按計(jì)劃完成一個(gè)季度一次病區(qū)公休座談會(huì)并有記錄完整。8、護(hù)士長(zhǎng)每月按時(shí)做好科室工作量統(tǒng)計(jì)，月底之前上報(bào)護(hù)理部。9、安排好科室護(hù)理人員彈性排班，協(xié)作護(hù)理部緊急護(hù)理人員的調(diào)動(dòng)工作。定期或不定期檢查工作完成情況，查看相關(guān)資料及各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。1、

2、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)不完整扣1分。(1分)2、 護(hù)士長(zhǎng)未例會(huì)或無(wú)記錄扣0.5分，未及時(shí)傳達(dá)扣0.5分（1分）3、 護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)低于90%扣1分。（1分）4、 護(hù)士長(zhǎng)未落實(shí)質(zhì)控工作扣0.5分，無(wú)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)0.5分（1分）5、 無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃或未培訓(xùn)扣0.5分，無(wú)考核成績(jī)扣0.5（1分）6、 未完成扣0.5分，護(hù)士長(zhǎng)未做評(píng)價(jià)總結(jié)扣0.5分（1分）、7、 無(wú)按計(jì)劃完成公休座談會(huì)1分。（1分）8、 護(hù)士長(zhǎng)科室工作量報(bào)表未完成或未及時(shí)上報(bào)扣1分。（1分）9、 護(hù)士長(zhǎng)不協(xié)作護(hù)理部護(hù)理人員的調(diào)配引起延誤工作扣1（1分）9分護(hù)士執(zhí)業(yè)修養(yǎng)1、 護(hù)士著裝整齊、儀表、語(yǔ)言規(guī)范、佩戴發(fā)套、胸卡上班崗、不大聲喧嘩和接聽(tīng)手機(jī)、做到四輕

3、。2、 上班不遲到，不早退、不串崗。3、 接待病人熱情，做好入院須知，健康教育、熱情、細(xì)心做好術(shù)前、術(shù)后病人的心里護(hù)理及相關(guān)告知工作。護(hù)理部隨機(jī)檢查或醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)協(xié)同檢查，有關(guān)記錄、詢問(wèn)病人。1、 上班期間著裝不整齊扣1分，大聲接聽(tīng)手機(jī)或玩手機(jī)扣1分（2分）2、 違反一項(xiàng)扣0.5分（1.5分）。3、 一項(xiàng)未做到扣0.5分。（2分）5.5分護(hù)理核心制1、 每位護(hù)士熟知護(hù)理核心制度。2、 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、查對(duì)制度、每天總查對(duì)一次、每周大查對(duì)一次，查對(duì)者和護(hù)士長(zhǎng)簽名。3、 嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范。4、 護(hù)理不良事件做到“三及時(shí)”處理及時(shí)、填寫(xiě)及時(shí)、上報(bào)及時(shí)。提問(wèn)護(hù)士、查看資料及現(xiàn)場(chǎng)考核。1、

4、 回答不完整均情扣分（1分）。2、 有一項(xiàng)未做到扣0.5分（2分）。3、 操作不規(guī)范扣1分。（1分）4、 一項(xiàng)做不到扣0.5分（1分）。5分急救管理1、急救常規(guī)人人掌握2、搶救過(guò)程有記錄。3、急救設(shè)備備用狀態(tài)，性能有表示、定點(diǎn)放置、有交接班記錄。4、搶救車內(nèi)藥品、物品按要求定位、定數(shù)量、專人管理，藥品無(wú)過(guò)期，缺失，交接班有記錄。定期或不定期檢查。1、 急救常規(guī)現(xiàn)場(chǎng)考核或提問(wèn)，不合格者扣1分。（1分）2、 無(wú)記錄或記錄不全扣1分。（1分）3、 一項(xiàng)做不到扣0.5分（2分）。4、 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分(3分)。7分病區(qū)管理1、 護(hù)士長(zhǎng)每天深入病房了解新入院病人，術(shù)后、危重病人情況。2、 手術(shù)室

5、、分娩室、治療室、換藥室整潔無(wú)塵，二區(qū)分明。3、 保持病室物品擺放整齊有序，床下無(wú)雜物，床頭柜及窗臺(tái)整潔，無(wú)塵。4、 治療不等叫，呼叫應(yīng)及時(shí)，巡視及時(shí)。5、 床頭卡標(biāo)識(shí)明顯、和醫(yī)囑相符。病人出院后及時(shí)去除床頭卡。6、 病人床單位整潔，無(wú)污染。做到一周更換一次，污染了隨時(shí)更換。定期或不定期檢查。1、 詢問(wèn)病人，未做到扣1分。（1分）2、 不符合要求扣1分。（1分）3、 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分(2分)。4、 巡視不及時(shí)扣1分（1分）5、 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分（2分）。6、 床單位不整潔，被污染1分。（1分）8分安全管理1、 科內(nèi)無(wú)護(hù)患糾紛及事故發(fā)生。2、 主動(dòng)報(bào)告不良事件，有差錯(cuò)事故登記本，

6、有討論分析記錄，有預(yù)防措施。3、 護(hù)士做到安全工作制度及工作流程，重要操作程序、特殊治療或特殊檢查前告知病人注意事項(xiàng)并患者簽名做好記錄。4、 醫(yī)囑執(zhí)行及審核程序符合要求。查看記錄。1、 發(fā)生護(hù)患糾紛扣2分。（2分）2、 發(fā)生不良事件有隱瞞不及時(shí)上報(bào)扣0.5分，無(wú)討論分析記錄扣0.5分、無(wú)預(yù)防措施扣0.5分。（1.5分）3、 未做告知或告知不到位扣1分。（1分）4、 不符合要求扣1分。（1分）5.5分護(hù)理文書(shū)1、 危重癥病人護(hù)理記錄體現(xiàn)真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、字體工整。無(wú)涂改等2、 體溫單、醫(yī)囑單填寫(xiě)規(guī)范、簽全名。3、 醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑、治療卡、巡視卡相符，有護(hù)士簽名。4、 交班報(bào)告書(shū)寫(xiě)順序

7、符合要求，內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)要、重點(diǎn)突出、層次分明、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)正確、有連續(xù)性。5、 出院病歷必須通過(guò)護(hù)士長(zhǎng)審核簽名后及時(shí)歸檔。 查看資料。1、 書(shū)寫(xiě)不規(guī)范均情扣分。（2.5分）2、 內(nèi)容填寫(xiě)不規(guī)范扣1分。（1分）3、 不符合要求均情扣分。（2分）4、 交班報(bào)告書(shū)寫(xiě)不規(guī)范均情扣分。（2分）5、出院病歷不規(guī)范查出一份扣1分。（1 分）8.5分臨床護(hù)理1、 特級(jí)護(hù)理：專人守護(hù)病人，嚴(yán)密觀察病情，正確及時(shí)做好各項(xiàng)治療護(hù)理記錄。2、 危重病人做到床頭交接班。3、 病情記錄、護(hù)理措施及結(jié)果與實(shí)際相符。4、 各種引流管道有標(biāo)識(shí)、引流液、性質(zhì)及管道的暢通情況有記錄。5、 病情記錄使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、主觀判斷要客觀

8、、記錄鏈接恰當(dāng)。6、 手術(shù)病人當(dāng)日或三日內(nèi)必須有病情觀察記錄。7、 手術(shù)病人、危重病人、老年、新生兒使用腕帶。 查看資料，查看病人。1、 一項(xiàng)做不到扣0.5分，（2分）2、 交接班不清除或未做到床頭交接班扣1分。（1分）3、 不符合要求扣1分。（1分）4、 無(wú)標(biāo)識(shí)、無(wú)記錄各扣除1分。（2分）5、 記錄不規(guī)范扣1分。（2分）6、 無(wú)病情觀察記錄扣1分。（1分）7、 未使用腕帶扣1分。（1分）10分整體護(hù)理1、 病人入院后30分鐘完成入院宣教，科主任、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士的介紹。2、 責(zé)任護(hù)士掌握九知道（床號(hào)、姓名、性別、診斷、病情、異?；?yàn)、治療、護(hù)理、心態(tài)）3、 為病人介紹病情、飲食、用藥、術(shù)前及

9、術(shù)后知識(shí)、環(huán)境、院規(guī)、特殊檢查注意事項(xiàng)等。4、 做好普通病人的基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、晨晚間護(hù)理。5、 重病人做輔助檢查或到其他科室治療過(guò)程中有醫(yī)護(hù)人員陪同。查看病人、提問(wèn)護(hù)士、現(xiàn)場(chǎng)考核等形式檢查。1、 告知不及時(shí)或病人掌握不全扣1分。（1分）2、 護(hù)士掌握不全扣1分。（1分）3、 未做介紹或病人對(duì)內(nèi)容了解不全扣1分。（1分）4、 發(fā)現(xiàn)病人胡須、頭發(fā)、指甲不潔凈扣1分，晨間護(hù)理不到位扣1分。（2分）5、 發(fā)現(xiàn)危重病人做檢查無(wú)護(hù)士陪護(hù)扣1分（1分）6分健康指導(dǎo)1、 護(hù)理人員耐心主動(dòng)的解答患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的咨詢及遇到的問(wèn)題，做好心里疏導(dǎo)工作。2、 配合醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行特殊用藥告知和指導(dǎo)（不良反應(yīng)、注意

10、事項(xiàng)），3、護(hù)理人員按照病情及病種的關(guān)系具體做飲食指導(dǎo)，包括普通飲食、治療飲食及健康飲食、養(yǎng)身指導(dǎo)等。4、 按病人的病情進(jìn)展對(duì)病人進(jìn)行健康宣教做到病人及家屬基本掌握。5、 人院評(píng)估當(dāng)日記錄，護(hù)理記錄內(nèi)容具體，完整、護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)確打鉤，當(dāng)班護(hù)士完成，護(hù)士長(zhǎng)審閱后及時(shí)簽名。6、 康復(fù)指導(dǎo)及出院指導(dǎo)詳細(xì)、符合患者具體情況，出院評(píng)估當(dāng)班護(hù)士完成，護(hù)士長(zhǎng)審閱及時(shí)簽名。7、 做好出院病人的隨訪工作。（隨訪工作患者出院后710天內(nèi)完成）查看資料，詢問(wèn)病人、提問(wèn)護(hù)士相關(guān)內(nèi)容。1、 問(wèn)病人了解情況護(hù)士做到不到位扣1分。（1分）2、 無(wú)告知扣1分。（1分）3、 護(hù)士未做指導(dǎo)或病人掌握不全面扣1分。（1分）4、

11、健康指導(dǎo)不及時(shí)扣1分，病人及家屬掌握、了解不全面扣1分。（2分）5、 入院評(píng)估未及時(shí)完成扣0.5分，入院評(píng)估內(nèi)容不具體扣0.5分、護(hù)士長(zhǎng)未簽名扣0.5分（1.5分）6、 一項(xiàng)不符合要求均情扣0.5分。（1分）7、 隨訪工作未按期限內(nèi)完成扣1分。（1分）8.5分特殊科室管理1、凡進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術(shù)和感染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行,如在同一手術(shù)間進(jìn)行,應(yīng)先安排非感染手術(shù)、再安排感染手術(shù)。2、手術(shù)器械與物品使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽滅菌。滅菌后的手術(shù)器械包應(yīng)存放在清潔干燥的存放柜

12、內(nèi)。3、.麻醉用具定期清潔、消毒?？蓮?fù)用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡(jiǎn)易呼吸器等須“一人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存。4、凡進(jìn)入產(chǎn)房（人流室）人員應(yīng)更換產(chǎn)房專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌”，產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)“一人一換”。護(hù)理部定期與不定期查看現(xiàn)場(chǎng)或醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)協(xié)調(diào)檢查。1、 不符合要求每項(xiàng)扣0.5分（2分）2、 不符合要求每項(xiàng)扣0.5分（2分）。3、 不符合要求每項(xiàng)扣0.5分（2）。4、 不符合要求每項(xiàng)扣0.5分（2）。8分消毒隔離管理1、進(jìn)行針灸穿刺操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，正確進(jìn)行穿刺部位的皮膚

13、消毒；針灸針具（毫針、耳針、頭針、長(zhǎng)圓針、梅花針、三棱針、小針刀等）做到“一人一針一用一滅菌”，火罐“一人一用一消毒”，針具用后按損傷性醫(yī)療廢物處理2、進(jìn)行拔罐、刮痧、蒙藥足浴等操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，必要時(shí)進(jìn)行操作部位的皮膚消毒；相關(guān)器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”。3、蒙藥足浴、蒙藥藥浴的一次性塑料袋、藥液嚴(yán)禁重復(fù)使用，用后按一次性醫(yī)療廢物處理，足浴盆、藥浴池使用后按規(guī)定進(jìn)行清洗與滅菌。隨時(shí)檢查現(xiàn)場(chǎng)。1、 不符合要求每項(xiàng)扣0.5分（2）。2、 不符合要求每項(xiàng)扣0.5分（2）。3、 不符合要求每項(xiàng)扣0.5分（2）。6分消毒隔離4、醫(yī)務(wù)人員指甲不超過(guò)指腹，規(guī)范洗手，

14、治療車、換藥車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；利器盒放置于治療車的側(cè)面；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。5、配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。6、盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無(wú)法避免時(shí)，應(yīng)保證“一人一針一管一用”，嚴(yán)禁使用用過(guò)的針頭及注射器再次抽取藥液。7、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明開(kāi)啟日期和時(shí)間，放置時(shí)間超過(guò)2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。滅菌物品（棉球、 紗布等）一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。8、盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換

15、2次，同時(shí)更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時(shí)間不超過(guò)7天。9、無(wú)菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置。無(wú)菌物品必須保持包裝完整，注明物品名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名,，按滅菌日期順序置于無(wú)菌物品存放柜內(nèi)，并保持存放柜清潔干燥。血壓計(jì)、體溫計(jì)、止血帶等診療用品用后立即清潔、消毒后干燥保存。10、冷藏柜定期測(cè)溫濕度（溫度不宜超過(guò)4度、濕度30%-75%），不能混放其它醫(yī)療無(wú)關(guān)的食品。11、加強(qiáng)各類醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生材料按規(guī)范清潔與消毒處理，治療盤(pán)一周2次滅菌處理，紫外線燈管一周擦拭2-3次（95%的乙醇），使用中的燈管輻射強(qiáng)度不低于70uw/c）每月監(jiān)測(cè)紫外線的強(qiáng)度（測(cè)試卡）。12、醫(yī)療廢物分類收集，貯存規(guī)范，不得露天，與保潔人員的交接登記內(nèi)容全面，保潔人員防護(hù)到位，運(yùn)送人員在運(yùn)送前嚴(yán)格查看包裝袋有無(wú)滲漏，封口要嚴(yán)密，貼警示標(biāo)簽，禁止運(yùn)送過(guò)程中醫(yī)療廢物的流失、泄露及擴(kuò)散。13、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、?？?、轉(zhuǎn)