蘇州市入河排污口設(shè)置審核申請(qǐng)表

1、蘇州市入河排污口設(shè)置審核申請(qǐng)表編號(hào)：（蘇市水）申xxxx第 號(hào)中心審批系統(tǒng)辦件序號(hào)：申請(qǐng)人信息姓 名/名 稱組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人職 務(wù)聯(lián) 系 人電話/手機(jī)公民身份號(hào)碼住 址/地 址文書送達(dá)地址郵編申請(qǐng)事由取用水量萬噸/年污水處理量萬噸/年設(shè)置類型 新 建 改 建 擴(kuò) 大排污口性質(zhì) 企 業(yè) 市 政 其 他排放方式 連續(xù) 間歇入河方式 明渠 泵站 暗管 涵閘 潛沒 其他年排污總量萬噸排污口徑服務(wù)面積平方公里服務(wù)人口排污口位置所在行政區(qū)：排入水體名稱：排入的水功能區(qū)類別：經(jīng)度（準(zhǔn)確到）： 緯度（準(zhǔn)確到）：設(shè)計(jì)排污能力 噸/日生活污水排放量噸/日工業(yè)廢水排放量 噸/日其他污水排放量噸/日污水處理方式

2、執(zhí)行排放標(biāo)準(zhǔn)主 要 污 染 物 排 放 濃 度 及 排 放 總 量項(xiàng)目名稱排放濃度（mg/l）總 量（噸）日排放總量年排放總量codnh3-n總磷上報(bào)材料編號(hào)材 料 名 稱份數(shù)12345678承諾本人（單位）知曉申請(qǐng)?jiān)擁?xiàng)許可應(yīng)當(dāng)具備的條件以及提交虛假材料應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任，以上提交的申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)。 申請(qǐng)人：（簽名/蓋章） 年 月 日填 寫 說 明一、本表由審批機(jī)關(guān)統(tǒng)一編號(hào)，適用于企業(yè)、市政（含污水處理廠）等所有單位設(shè)置入河排污口的申請(qǐng)。若同時(shí)申請(qǐng)?jiān)O(shè)置兩個(gè)以上（含兩個(gè)）排污口的，應(yīng)分別填寫每個(gè)排污口的有關(guān)信息。二、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)填報(bào)表中有關(guān)內(nèi)容，也可直接打印填報(bào)（建議字體選用宋體或者仿宋_g

3、b2312，a4紙雙面打印）。如填寫不下，可加附頁并在上報(bào)材料中注明。三、單位申請(qǐng)的，“申請(qǐng)人信息”欄填寫名稱、組織機(jī)構(gòu)代碼、法定代表人、聯(lián)系人及公民身份號(hào)碼、地址、文書送達(dá)地址；個(gè)人申請(qǐng)的，“申請(qǐng)人信息”欄填寫姓名、聯(lián)系人及公民身份號(hào)碼、住址、文書送達(dá)地址。四、“申請(qǐng)事由”應(yīng)簡述項(xiàng)目依據(jù)、主要產(chǎn)品和產(chǎn)量、符合法律法規(guī)及國家的產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策等情況。五 、“取用水量”：直接從江河湖泊取水或取用地下水的填寫一年取用的新鮮水量；通過自來水公司或水庫供水的填寫一年從供水單位獲取的水量。六、市政排污口，填寫排污系統(tǒng)服務(wù)面積、服務(wù)人口。七、“所在行政區(qū)”應(yīng)準(zhǔn)確到設(shè)區(qū)市的街道或者縣（縣級(jí)市）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。八、“排入

4、水體名稱”填寫直接排入的河流、湖泊、水庫名稱。九、“排入的水功能區(qū)：填寫水功能區(qū)劃中水功能區(qū)名稱，申請(qǐng)單位無法填寫的，可咨詢有關(guān)水行政主管部門。未劃定水功能區(qū)的水域，此欄空缺。十、“設(shè)計(jì)排污能力”填寫排污口的設(shè)計(jì)排污水量，“工業(yè)廢水排放量、生活污水排放量、污水年排放總量”填寫申請(qǐng)的排污水量，排污單位若為火電廠，則在其他欄目中填寫申請(qǐng)的溫水排放量。十一、“污水處理方式”：對(duì)于企業(yè)排污口，填寫工業(yè)廢水處理工藝、廠區(qū)生活污水處理方式；對(duì)于市政排污口，填寫一級(jí)處理、二級(jí)處理或三級(jí)處理。十二、“主要污染物排放濃度及排放總量”：申請(qǐng)單位實(shí)際排放的污染物中如有表中已列明的具體污染物必須如實(shí)填寫。對(duì)排放特殊污染物的排放口，應(yīng)當(dāng)增加國家或行業(yè)排放標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的污染物項(xiàng)目；排放溫水的，應(yīng)當(dāng)增加“溫升”項(xiàng)目；對(duì)水環(huán)境敏感目標(biāo)有影響的污染物和“三致”物質(zhì)應(yīng)當(dāng)如實(shí)說明，表中沒有項(xiàng)目另附頁。“排放濃度”填寫排污口正常情況下的污染物濃度，“日排放總量”填寫正常排放情況下排污口每日污染物排放的總量，“年排放總量”填寫正常排放情況下排污口排放的污染物總量。十三、“上報(bào)材料”指的是排污口所在位置、規(guī)模、范圍資料，項(xiàng)目有關(guān)批準(zhǔn)文件（包括項(xiàng)目建議書、可行性研究報(bào)告等），建設(shè)項(xiàng)目排水、排污資料，能說明對(duì)水環(huán)境影響的技術(shù)資料或環(huán)