術(shù)前肺功能評估

1、術(shù)前肺功能評估對患者預(yù)后的影響術(shù)前肺功能評估對患者預(yù)后的影響杭州市第一人民醫(yī)院杭州市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 劉長文劉長文術(shù)前肺功能臨床評價術(shù)前肺功能臨床評價 1919世紀(jì)初世紀(jì)初, ,人們注意到減少大手術(shù)后并發(fā)癥人們注意到減少大手術(shù)后并發(fā)癥, ,才能提高患才能提高患者存活者存活 率率. .事先作好預(yù)防措施事先作好預(yù)防措施, ,可減少或不發(fā)生并發(fā)癥可減少或不發(fā)生并發(fā)癥. . 2020世紀(jì)初世紀(jì)初, ,對需手術(shù)患者行肺功能檢查對需手術(shù)患者行肺功能檢查. . 目前認(rèn)識到目前認(rèn)識到, ,術(shù)后肺功能下降與肺并發(fā)癥產(chǎn)生密切相關(guān)術(shù)后肺功能下降與肺并發(fā)癥產(chǎn)生密切相關(guān). . 患者能否耐受大手術(shù)患者能

2、否耐受大手術(shù), ,除考慮肺功能外還需與臨床其它除考慮肺功能外還需與臨床其它因素綜合考虙因素綜合考虙. .術(shù)前肺功能評估的目的 判斷患者呼吸系統(tǒng)的基本狀態(tài)。 預(yù)測術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（ppcsppcs）發(fā)生的可能性。 制訂圍術(shù)期改善呼吸功能的治療計劃。潛在的可以增加ppcs的因素手術(shù)部位: 胸腔或靠近膈肌手術(shù)時機(jī): 急診手術(shù)或限期手術(shù) 手術(shù)時間: 3小時 年齡: 70歲心臟情況: 近期內(nèi)心梗、慢性心衰等 肺部情況: 有阻塞性或限制性肺病 吸煙史: 長期吸煙或戒煙時間70歲 肥胖病人 胸部手術(shù) 上腹部手術(shù) 吸煙史 任何肺部疾病史肺功能測定內(nèi)容 肺通氣功能 肺換氣功能（彌散功能） 心肺運(yùn)動試驗(yàn)肺容量定

3、義平靜呼平靜呼氣未殘留在氣未殘留在肺內(nèi)的氣體肺內(nèi)的氣體量。量。最大呼氣后最大呼氣后殘留在肺內(nèi)殘留在肺內(nèi)的氣體量。的氣體量。肺活量肺活量(vc):一次最大吸一次最大吸氣后完全呼出氣量。氣后完全呼出氣量。 一次呼吸的吸一次呼吸的吸 入氣體量或呼入氣體量或呼出量。出量。肺活量肺活量(vc)(vc)臨床意義臨床意義 正常值正常值: :男性約男性約3500ml,3500ml,女性女性2500ml,2500ml, 肺活量百分比肺活量百分比= =肺活量實(shí)測值肺活量實(shí)測值/ /肺活量預(yù)測值肺活量預(yù)測值x100%x100% 判斷判斷: : 肺活量百分比肺活量百分比80% 80% 正常正常 肺活量百分比肺活量百分

4、比6579% 6579% 輕度降輕度降低低 肺活量百分比肺活量百分比5064% 5064% 中度降中度降低低 肺活量百分比肺活量百分比3549% 3549% 重度降重度降低低 肺活量百分比肺活量百分比35% 35% 極極嚴(yán)重降低嚴(yán)重降低殘氣量殘氣量(rv)(rv)與肺總量與肺總量(tlc)(tlc)的關(guān)糸的關(guān)糸 肺總量正常值肺總量正常值: : 男性男性5000ml,5000ml,女性女性3500ml.3500ml. 殘殘/ /總比總比( rv/tcl%)( rv/tcl%)正常值正常值25%25%判斷判斷: : 殘殘/ /總比總比25% 55% 55% 極重度極重度肺氣腫肺氣腫肺的通氣功能肺的

5、通氣功能 最大通氣量最大通氣量(maximal voluntary ventilation mvv)(maximal voluntary ventilation mvv) 最大的速度與幅度呼吸15秒鐘，呼出的總氣量乘以4，即為每分鐘最大通氣量。我國成年人正常男性約100升，女性約80升. mvv%=(mvvmvv%=(mvv實(shí)測值實(shí)測值/ mvv/ mvv預(yù)測值預(yù)測值)x100%)x100% 判斷判斷: mvv%80% : mvv%80% 通氣功能正常通氣功能正常 mvv%6079% mvv%6079% 通氣功能輕度降通氣功能輕度降低低 mvv%4059% mvv%4059% 通氣功能中度降通

6、氣功能中度降低低 mvv%39% mvv%39% 通氣功能重通氣功能重度降低度降低肺的通氣功能肺的通氣功能 用力肺活量用力肺活量(fvc):(fvc):最大吸氣后以最快速度呼出的最大最大吸氣后以最快速度呼出的最大氣量氣量, , 1 1秒用力呼氣容積秒用力呼氣容積(fev(fev1 1):):指最大吸氣后以最快速度指最大吸氣后以最快速度1s1s用力呼出的氣量用力呼出的氣量, , 目前認(rèn)為目前認(rèn)為fevfev1 1/fvc/fvc是反映氣道阻塞的敏感指標(biāo)是反映氣道阻塞的敏感指標(biāo): : 輕度氣道阻塞輕度氣道阻塞: fev: fev1 1/fvc70%, fev/fvc70%, fev1 180%80

7、% 中度氣道阻塞中度氣道阻塞: fev: fev1 1/fvc70%, 30% /fvc70%, 30% fevfev1 1 80% 80% 重度氣道阻塞重度氣道阻塞: fev: fev1 1/fvc70%, 30% /fvc70%, 30% 5555paopao2 2 (mmhg(mmhg ) ) 6070 5060 6070 5060 5050mvv%mvv%預(yù)計值預(yù)計值 5075 3350 5075 3350 3370 5070 /fvc% 70 5070 50 50 fev fev1 1 (l)(l) 1.01.5 1.01.5 0.51.0 0.50.51.0 0.5vc (l) 1

8、.52.0 vc (l) 1.52.0 1.01.5 1.01.01.5 32mmhg,32mmhg,肺切除會有危險肺切除會有危險. .運(yùn)動時脈動脈壓運(yùn)動時脈動脈壓 “好好”肺的壓力肺的壓力35mmhg,35mmhg,禁忌對壞肺切禁忌對壞肺切除除. .運(yùn)動時漂浮導(dǎo)管襄阻塞運(yùn)動時漂浮導(dǎo)管襄阻塞 pao245mmhg,pao245mmhg,肺切除高度危險性肺切除高度危險性. .彌散功能彌散功能 d dl l 50%50%,50%,肺切除存在高度危險肺切除存在高度危險. .mvv%mvv%預(yù)計值預(yù)計值 mvv%mvv%預(yù)計值預(yù)計值50%,50%,肺切除存在高度危險肺切除存在高度危險肺功能檢測在肺手術(shù)

9、中的應(yīng)用和地位肺功能檢測在肺手術(shù)中的應(yīng)用和地位術(shù)前肺功能檢查術(shù)前肺功能檢查, , 是預(yù)測患者術(shù)后生存率及并發(fā)癥的敏感指標(biāo)是預(yù)測患者術(shù)后生存率及并發(fā)癥的敏感指標(biāo)pvc %50%,vc %50%,pmvv%50% mvv%50% 開胸手術(shù)的風(fēng)險頗大開胸手術(shù)的風(fēng)險頗大pfevfev1 1%50%70% mvv%70% 無手術(shù)禁忌無手術(shù)禁忌, ,pmvv%6950% mvv%6950% 慎重考慮慎重考慮. .pmvv%4930% mvv%4930% 保守或避免手術(shù)保守或避免手術(shù),對肺切除手術(shù)危險性的術(shù)前評價對肺切除手術(shù)危險性的術(shù)前評價 項(xiàng)目項(xiàng)目 安全安全 危險危險 非常危險非常危險 fev1 (l)

10、1. 5 1. 0-1. 5 fev1 (l) 1. 5 1. 0-1. 5 1. 0 50 % 40 %-50 % fev1 % 50 % 40 %-50 % 40 % 50 % 35 %-50 % mvv % 50 % 35 %-50 % 35 % 1. 0 0. 8-1. 0 fev1ppo (l) 1. 0 0. 8-1. 0 0. 8 60 % 50 %-60 % dlco % 60 % 50 %-60 % 50 % 60 50-60 pao2 (mmhg) 60 50-60 50 50 paco2 (mmhg) 40 40-45 paco2 (mmhg) 45 45預(yù)測開胸手術(shù)后并

11、發(fā)癥最有意義預(yù)測開胸手術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項(xiàng)指標(biāo)的單項(xiàng)指標(biāo)n術(shù)后預(yù)計術(shù)后預(yù)計fev1%fev1%（ppofev1%ppofev1%）;n計算公式如下：計算公式如下： ppofev1%= ppofev1%=術(shù)前術(shù)前fev1%fev1%（1-1-切除的功能性肺組切除的功能性肺組織所占的百分?jǐn)?shù)）織所占的百分?jǐn)?shù)）.要求要求ppo-fev1%至少大于預(yù)計值的至少大于預(yù)計值的33%.食管、賁門癌手術(shù)前肺功能評估與術(shù)后食管、賁門癌手術(shù)前肺功能評估與術(shù)后ardsards相關(guān)性探討相關(guān)性探討 術(shù)前重度肺功能受損的術(shù)前重度肺功能受損的2626例患者中，術(shù)后隨即入例患者中，術(shù)后隨即入icu15icu15例發(fā)生例發(fā)

12、生ards1ards1例例(6 .67(6 .67) )。余。余1111例末入例末入icuicu病房，發(fā)生病房，發(fā)生ard4ard4例例(36.3(36.3) )。mvv%mvv%預(yù)計值預(yù)計值60%, 60%, fevfev1 1 1.0 . 1.0 .fevfev1 1/fvc% 50/fvc% 50n 重度肺功能受損的患者，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行早期監(jiān)護(hù)治療重度肺功能受損的患者，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行早期監(jiān)護(hù)治療. .tando.s et al peri-operative risk factors for ali after elective oesophagectomy anesth 2005 ;86(%)6

13、33643肺功能檢測對心臟外科手術(shù)肺功能檢測對心臟外科手術(shù)患者預(yù)后的臨床評估患者預(yù)后的臨床評估術(shù)前術(shù)前468468心臟外科手術(shù)患者心臟外科手術(shù)患者228228例中度肺功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)例中度肺功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)fevfev1 11.8 l1.8 l、fevfev1 16565, ,mvv80mvv80. . 呼吸機(jī)氣管插管時間顯著延長，術(shù)后住院呼吸機(jī)氣管插管時間顯著延長，術(shù)后住院天數(shù)顯著增加，兩組比較差別有顯著性天數(shù)顯著增加，兩組比較差別有顯著性(p0.05)(p80和和fev1%65可作為評估心臟病人能否心臟可作為評估心臟病人能否心臟外科手術(shù)手術(shù)的重要指標(biāo)之一，外科手術(shù)手術(shù)的重要指標(biāo)之一，肺功能測定

14、對腹部手術(shù)風(fēng)險肺功能測定對腹部手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥的評估作用及術(shù)后并發(fā)癥的評估作用fergusonferguson提出對以下病人必須進(jìn)行術(shù)前肺功能評估：提出對以下病人必須進(jìn)行術(shù)前肺功能評估：p胸部手術(shù)，胸部手術(shù)，p上腹部手術(shù)，上腹部手術(shù)，p有大量吸煙史和咳嗽病史，有大量吸煙史和咳嗽病史，p肥胖，肥胖，p年齡大于年齡大于7070歲，歲，p有呼吸系統(tǒng)疾病。有呼吸系統(tǒng)疾病。腹部手術(shù)高危病人的肺功能狀態(tài)腹部手術(shù)高危病人的肺功能狀態(tài) 肺功能肺功能 高危病高危病人人通氣通氣呼吸頻率呼吸頻率 2525次次/min/minfev1 2.0lfev1 2.0lmvv% 55%mvv% 0.4/vt 0.4氣體交

15、換氣體交換paopao2 2 mmhg 60mmhgmmhg 45mmhg mmhg 45mmhg(a-a)do2 200mmhg(a-a)do2 200mmhg腹部手術(shù)高危病人的肺功能狀態(tài)腹部手術(shù)高危病人的肺功能狀態(tài) 肺功能肺功能 高危病人高危病人循環(huán)循環(huán)ecg ecg 心肌缺血心肌缺血hb hb 170g/l170g/l心肺儲備心肺儲備登樓試驗(yàn)登樓試驗(yàn) 一次一次 45mmhg 45mmhg oror pao260mmhgpao260mmhg腹部手術(shù)術(shù)后可能需延長支持呼吸時間腹部手術(shù)術(shù)后可能需延長支持呼吸時間或難以脫離呼吸機(jī)或難以脫離呼吸機(jī)。fev1% 50%fev1% 50%fev1/fvc50%fev1/fvc50%mvv%50%mvv%50%rv/tlc50%圍術(shù)期改善肺功能減少ppcs措施 術(shù)前準(zhǔn)備：盡早停止吸煙 戒煙后12 24 12 24 h h血中co及尼古丁水平下降 48 48 h h后碳氧血紅蛋白水平恢復(fù)正常 48 72 48 72 h h后支氣