急性闌尾炎的CT診斷

1、急性闌尾炎的急性闌尾炎的ct診斷診斷懷化市第一人民醫(yī)院影像中心懷化市第一人民醫(yī)院影像中心 李維金李維金 急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在一般醫(yī)院中占急腹癥首位，占外科住院病人的10-15%。闌尾炎之所以常見且多需要手術(shù)治療，與闌尾的解剖特點(diǎn)密切相關(guān)。 在臨床工作中即使有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師，臨床正確診斷率也只有70%80%，延誤診斷導(dǎo)致穿孔者高達(dá)16%40%，陰性闌尾切除率高達(dá)20%25%。 近年來，由于層螺旋ct的廣泛使用，急性闌尾炎的ct診斷取得很大進(jìn)展。 闌尾的位置闌尾的位置 ct斷面圖像上，闌尾多位于盲腸后內(nèi)側(cè)，右腰大肌的前方。闌尾根部位于回盲瓣下方者為96%，闌尾根部在盲腸背側(cè)者

2、為91%，闌尾末端位于盲腸和升結(jié)腸周圍者為62%。了解闌尾與回盲瓣、盲腸和回腸末端的位置關(guān)系，有助于闌尾的識(shí)別。闌尾的位置闌尾的位置na正常位置nb盆位nc、d盲腸下位ne盲腸外側(cè)位nf盲腸后位ng回腸前位nh回腸后位正常闌尾外徑標(biāo)準(zhǔn)正常闌尾外徑標(biāo)準(zhǔn) 早期超聲研究建議用斷面直徑為6mm來區(qū)分正常闌尾與闌尾炎。但msct的臨床應(yīng)用后，得出的結(jié)論是，這種測量是不可靠的。約45%-54%的正常闌尾外徑6 mm，所以正常闌尾炎外徑6mm不適用于ct。因此，有人把闌尾外徑7 mm作為急性闌尾炎的ct診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，提出正常闌尾外徑的上限應(yīng)為10mm。正常闌尾外徑標(biāo)準(zhǔn)正常闌尾外徑標(biāo)準(zhǔn) 正常闌尾壁厚度正常闌尾

3、壁厚度平均厚度為（1.80.4） mm，多為1 mm2 mm，范圍為1 mm3 mm，2 mm3 mm為可疑增厚，3 mm為異常增厚。 闌尾腔闌尾腔通常是塌陷的，也可有液體、氣體、對(duì)比劑等充盈。約44%-75%的正常闌尾腔內(nèi)含有氣體，闌尾腔內(nèi)含有氣體和外徑在6 mm-10mm之間是正常闌尾常見的ct表現(xiàn)，經(jīng)直腸注入對(duì)比劑法約有15%-41%的正常闌尾可無造影劑充盈。闌尾腔內(nèi)對(duì)比劑、氣體充盈良好和闌尾腔內(nèi)部分對(duì)比劑、氣體、液體充盈、闌尾外徑6mm，均為正常闌尾的ct表現(xiàn)。 闌尾易于發(fā)炎及炎癥發(fā)展較快的相關(guān)解剖因素闌尾易于發(fā)炎及炎癥發(fā)展較快的相關(guān)解剖因素1、闌尾壁內(nèi)有大量淋巴組織，容易招致血液及腸

4、道的感染因子，誘發(fā)炎癥反應(yīng)；2、闌尾腔狹窄，引流不暢而容易感染，發(fā)炎的闌尾壁腫脹，管腔更狹小，造成闌尾腔梗阻；3、闌尾粘膜能吸收水分，容易形成糞石阻塞闌尾腔；4、闌尾為盲管，細(xì)長的管腔易被寄生蟲、食物殘?jiān)犬愇餃舳氯?、闌尾末端游離，活動(dòng)度大，易造成損傷和招惹周圍組織的感染灶；6、闌尾本身彎曲多變，胃腸道功能障礙時(shí)，可引起闌尾肌的反射性痙攣，促成闌尾扭轉(zhuǎn)、套疊；7、闌尾動(dòng)脈為終動(dòng)脈，血管痙攣時(shí)闌尾血運(yùn)障礙甚至形成血管內(nèi)栓塞，易致闌尾壞疽、穿孔。 關(guān)于急性闌尾炎的一些癥狀體征關(guān)于急性闌尾炎的一些癥狀體征1 1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛。、轉(zhuǎn)移性右下腹痛。闌尾炎的疼痛是由于闌尾腔膨脹或其肌肉的痙攣所致

5、。痛覺信息經(jīng)內(nèi)臟大神經(jīng)傳入脊髓第十胸節(jié)鄰近節(jié)段，因內(nèi)臟傳入神經(jīng)纖維對(duì)痛覺反應(yīng)遲鈍，對(duì)痛覺刺激的識(shí)別力差，缺乏定位性，往往表現(xiàn)為深而含混的上腹部或臍周疼痛，這時(shí)尚是內(nèi)臟反射性痛。當(dāng)闌尾炎癥發(fā)展到闌尾漿膜和滲出物刺激腹膜壁層時(shí)，由于腹膜壁層屬脊神經(jīng)軀體感覺纖維支配，對(duì)痛覺敏感、定位準(zhǔn)確，則出現(xiàn)右下腹闌尾所在位置的疼痛。 關(guān)于急性闌尾炎的一些癥狀體征關(guān)于急性闌尾炎的一些癥狀體征2 2、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)和腰大肌試驗(yàn)。、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)和腰大肌試驗(yàn)。闌尾為盆位時(shí)可能接近閉孔內(nèi)肌表面盆筋膜，此時(shí)若使右大腿屈曲、內(nèi)旋，引出右下腹疼痛。另當(dāng)闌尾位置較深，接近腰大肌，發(fā)炎后可刺激腰大肌，左側(cè)臥右大腿過伸引出右下腹痛。因

6、而在教學(xué)醫(yī)院，當(dāng)上級(jí)醫(yī)生考慮是否放手讓低年資醫(yī)生作闌尾手術(shù)時(shí)，常要查腰大肌試驗(yàn)，若為陽性，提示闌尾位置可能較深，手術(shù)難度可能較大，則要上級(jí)醫(yī)生親自把關(guān)。 影響正常闌尾顯示的因素影響正常闌尾顯示的因素由于患者的年齡、體型、ct質(zhì)量和檢查方法不同，正常闌尾顯示率也不同，約在48%-100%之間。 ctct技術(shù)技術(shù) 1、 掃描層厚 weltman di等報(bào)告，采用5 mm層厚，正常和異常闌尾的顯示率分別為75%和94%，采用10 mm層厚，顯示率分別為52%和69%。 2、 msct高于普通ct。 3、 增強(qiáng)掃描或造影檢查時(shí)，回盲部解剖結(jié)構(gòu)清楚，闌尾顯示率高；其中經(jīng)直腸注入對(duì)比劑法顯示率最高。 4、

7、 闌尾3d重建可提高闌尾顯示率。 急性闌尾炎的急性闌尾炎的ctct表現(xiàn)表現(xiàn) ct表現(xiàn)與闌尾的位置、炎癥發(fā)生的時(shí)間、是否使用對(duì)比劑、腹內(nèi)脂肪的多少和有無并發(fā)癥有關(guān)。 闌尾腫大闌尾腫大 闌尾外徑增大（6 mm） ：急性闌尾炎時(shí)，闌尾外徑6 mm約占90%-96%，10 mm約占82%，范圍在6 mm-22 mm之間。闌尾外徑大小是確定闌尾炎是否存在的主要依據(jù)之一，通常把闌尾外徑6 mm作為急性闌尾炎ct診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)之一；外徑越大，闌尾炎的可能性越大，壞疽、穿孔的可能性也越大，穿孔性闌尾炎的外徑約為（154.9） mm，而非穿孔性闌尾炎的外徑約為（123.3）mm。由于正常闌尾外徑變動(dòng)范圍很大（2

8、 mm-11 mm），約51%-54%的正常闌尾外徑6 mm，所以不能僅僅依據(jù)闌尾外徑6 mm，即做出急性闌尾炎的診斷。闌尾外徑6 mm的闌尾炎較少見，見于闌尾發(fā)育細(xì)小者和早期患者。當(dāng)闌尾外徑在6 mm-10 mm之間，如伴有闌尾周圍炎，可確定診斷；如無闌尾周圍炎時(shí)，可為正常闌尾也可為異常闌尾；管壁厚度2 mm，無強(qiáng)化和闌尾腔內(nèi)造影劑、氣體充盈良好，為正常闌尾的ct表現(xiàn)。闌尾腫大闌尾腫大急性闌尾炎急性闌尾炎- -闌尾腫大？闌尾腫大？ 闌尾壁闌尾壁 管壁增厚2 mm并有強(qiáng)化，此征象有助于早期闌尾炎的診斷，發(fā)生率約為65%-96%；多為全周均勻性增厚和強(qiáng)化，也可呈靶環(huán)征，局部無強(qiáng)化，提示闌尾穿孔。

9、闌尾壁闌尾壁 闌尾腔闌尾腔 管腔積液擴(kuò)張，內(nèi)徑多6 mm；闌尾結(jié)石; 闌尾腔內(nèi)氣體較少見，約0%-8.7%，而正常闌尾卻高達(dá)75%左右; 闌尾腔內(nèi)無對(duì)比劑充盈。闌尾腔闌尾腔 闌尾結(jié)石闌尾結(jié)石 與急性闌炎有密切關(guān)系，且易引起闌尾壞死穿孔，結(jié)石多位于闌尾近端，闌尾炎患者結(jié)石發(fā)生率約為43%-65%；右下腹痛的非闌尾炎患者發(fā)生率約為14%；而正常人只有0%-7.7%，結(jié)石平均大小約為（4.32.5） mm，闌尾結(jié)石和闌尾周圍炎并存, 高度提示闌尾炎;闌尾結(jié)石闌尾結(jié)石闌尾結(jié)石闌尾結(jié)石 闌尾周圍炎性改變闌尾周圍炎性改變 1 1、闌尾周圍（脂肪）條紋征、闌尾周圍（脂肪）條紋征，表現(xiàn)為闌尾周圍脂肪內(nèi)斑點(diǎn)狀及

10、條紋狀模糊影，發(fā)生率約為64.0%-98.5%。發(fā)現(xiàn)闌尾腫大和闌尾周圍炎性改變，是急性闌尾炎最重要的ct征象。脂肪條紋征是ct診斷急性闌尾炎最有價(jià)值的間接征象。早期闌尾炎、腹內(nèi)脂肪很少的消瘦患者，脂肪條紋征可不出現(xiàn)或不明顯，此時(shí)診斷較困難。當(dāng)闌尾未顯示且無闌尾周圍炎性改變時(shí)，急性闌尾炎的可能性極小。但對(duì)發(fā)病時(shí)間短、極度消瘦的患者，排除診斷應(yīng)慎重。無闌尾周圍炎性改變的闌尾炎約占1.5%-36%，此時(shí)主要診斷依據(jù)是闌尾外徑6 mm和管壁增厚2 mm并有強(qiáng)化。闌尾周圍（脂肪）條紋征闌尾周圍（脂肪）條紋征 闌尾周圍炎性改變闌尾周圍炎性改變 2、 闌尾周圍炎性腫塊闌尾周圍炎性腫塊 表現(xiàn)為邊界不清、密度不

11、均的軟組織影，強(qiáng)化不明顯，可與顯著強(qiáng)化的闌尾壁區(qū)別，但有時(shí)闌尾很難辨認(rèn)。闌尾周圍炎性腫塊闌尾周圍炎性腫塊闌尾周圍炎性腫塊闌尾周圍炎性腫塊(2)(2) 闌尾周圍炎性改變闌尾周圍炎性改變 3、 闌尾周圍膿腫。4、 腹腔少量積液：多位于右下腹闌尾周圍或盆腔內(nèi)。5、 慧星尾征：在ct斷面圖像上，右側(cè)側(cè)錐筋膜增厚，稱為彗星尾征。6、 腰大肌征： 右腰大肌前緣模糊不清，約占43%，多見于盲腸后闌尾炎。7、 局部淋巴結(jié)腫大。8、 闌尾腔外氣體和腔外結(jié)石。9、 腎周筋膜增厚。闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫早期膿腫早期膿腫-5歲歲闌尾周圍脂肪輕度炎性改變闌尾周圍脂肪輕度炎性改變鄰近腹膜增厚鄰近

12、腹膜增厚 闌尾穿孔闌尾穿孔 約25%急性闌尾炎患者發(fā)生穿孔。闌尾穿孔后體積沒有明顯的縮小，直徑（平均15.1mm)比那些沒有穿孔的闌尾（平均11mm）明顯增大。 膿腫、腔外氣體、小腸梗阻、闌尾壁增強(qiáng)的缺陷及闌尾周圍改變。闌尾穿孔闌尾穿孔穿孔性闌尾炎穿孔性闌尾炎穿孔性闌尾炎穿孔性闌尾炎 盲腸改變盲腸改變1、 局限性盲腸壁增厚，當(dāng)增強(qiáng)掃描時(shí)，可出現(xiàn)管壁增強(qiáng)。2、 闌尾基底部的盲腸壁對(duì)稱性增厚，在ct圖像上腸道內(nèi)的對(duì)比劑呈漏斗狀或箭頭狀，尖端指向狹窄閉塞的闌尾根部，此征象稱為箭頭征，發(fā)生率約為15%-30%，對(duì)急性闌尾炎的診斷具有很高的特異性。3、 由于闌尾根部炎性腫脹、闌尾結(jié)石，導(dǎo)致闌尾腔狹窄、梗

13、阻，使盲腸內(nèi)的造影劑不能進(jìn)入闌尾腔。4、 小腸、乙狀結(jié)腸改變：回腸末端和乙狀結(jié)腸管壁增厚和強(qiáng)化、小腸低位梗阻。局限性盲腸壁增厚局限性盲腸壁增厚 診斷診斷 正常闌尾的正常闌尾的ctct診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1 . 闌尾外徑6 mm。2 . 薄層掃描，闌尾未顯示且無其它異常ct征象。3 . 闌尾腔內(nèi)對(duì)比劑、氣體充盈良好。4 . 闌尾腔內(nèi)無或有少量對(duì)比劑、氣體顯示，闌尾外徑6 mm。5 . 闌尾周圍無炎性改變。6 . 闌尾壁厚2 mm，無強(qiáng)化效應(yīng)。 非穿孔性闌尾炎的主要診斷依據(jù)非穿孔性闌尾炎的主要診斷依據(jù)1、 闌尾腫大，外徑6 mm，腔內(nèi)積液，管壁增厚2 mm且均勻強(qiáng)化。2、 闌尾周圍脂肪輕度炎性改變。 穿孔性闌尾炎的主要診斷依據(jù)穿孔性闌尾炎的主要診斷依據(jù)1、 闌尾周圍蜂窩織炎。2、 闌尾周圍膿腫。3、 闌尾腔外積氣。4、 闌尾腔外結(jié)石。5、 增強(qiáng)掃描時(shí)局部闌尾壁無強(qiáng)化。 綜上所述，ct可對(duì)急性闌尾炎及其并發(fā)癥做出正確診斷，對(duì)右下腹痛的鑒別診斷具有重要意義，