2型糖尿病的控制目標和治療路徑

1、2 2型糖尿病的控制目標型糖尿病的控制目標和治療路徑和治療路徑要點提示 對大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的HbA1c控制目標為7%（A）；血壓130/80 mmHg；LDL-C2.6 mmol/L（未合并動脈粥樣硬化性心血管疾病），或1.8 mmol/L（合并動脈粥樣硬化性心血管疾病）；BMI24 kg/m2 更嚴格的HbA1c控制目標（如6.5%，甚或盡可能接近正常）適合于病程較短、預期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無低血糖或其他不良反應 相對寬松的HbA1c目標（如8.0%）更適合于有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥 生活方式干

2、預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿于糖尿病治療的始終。單純生活方式不能使血糖控制達標時，應開始藥物治療 2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中 一種口服藥治療而血糖仍不達標者，采用二種，甚至三種不同作用機制的藥物聯(lián)合治療。如血糖仍不達標，則應將治療方案調整為多次胰島素治療糖尿病治療的目標糖尿病治療的目標糖尿病糖尿病遠期目標遠期目標近期目標近期目標胰島素分泌缺陷和/或作用障礙導致的以高血糖等為特征的代謝紊亂癥候群預防慢性并發(fā)癥，提高患者生活質量，延長壽命消除糖尿病癥狀和防止急性代謝并發(fā)癥 2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個或多個組分的臨床表現(xiàn)，

3、如高血壓、血脂異常、肥胖癥等。伴隨著血糖、血壓、血脂等水平的升高及體重的增加，2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險、發(fā)展速度及其危害等將顯著增加。因而，對2型糖尿病基于循證醫(yī)學證據(jù)的科學、合理的治療策略應該是綜合性的，包括降血糖、降血壓、調節(jié)血脂、抗血小板、控制體重和改善生活方式等治療措施。降糖治療包括控制飲食、合理運動、血糖監(jiān)測、糖尿病教育和應用降糖藥物等綜合性治療措施。STENO-2研究：研究：綜合控制多重危險因素可降低糖尿病患者終點事件綜合控制多重危險因素可降低糖尿病患者終點事件復合事件：非致死性心梗、中風或心血管疾病死亡、血運重建、截肢6050常規(guī)治療組(n=80)：35例發(fā)生85次事件4030

4、2010強化治療組(n=80)：19例發(fā)生33次事件P=0.0070隨訪時間（月）01224364860728496 綜合控制指生活方式干預，及高血糖、高血壓、血脂紊亂、微量白蛋白尿的藥物治療和阿司匹林作為心血管疾病二級預防的綜合治療2型糖尿病的治療控制目標應具有綜合性型糖尿病的治療控制目標應具有綜合性 2型糖尿病的綜合控制目標 2型糖尿病理想的綜合控制目標視患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異。治療未能達標不應視為治療失敗，控制指標的任何改善對患者都將有益，將會降低相關危險因素引發(fā)并發(fā)癥的風險，如HbA1c水平的降低與糖尿病患者微血管并發(fā)癥及神經(jīng)病變的減少密切相關。 制定2型糖尿病患者綜合調

5、控目標的首要原則是個體化，應根據(jù)患者的年齡、病程、預期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴重程度等進行綜合考慮。2012 ADA/EASD聲明推薦聲明推薦:以患者為中心的個體化治療以患者為中心的個體化治療 血糖控制目標和降糖治療以患者為中心，即以尊重患者、體現(xiàn)患者意愿、需求、利益為宗旨，指導臨床決策須個體化 如有可能，患者應參與所有治療決定，應關注患者的意愿、需求和價值2型糖尿病的治療控制目標應個體化型糖尿病的治療控制目標應個體化HbA1c是反映長期血糖控制水平的主要指標之一。對大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目標為7%。更嚴格的HbA1c控制目標（如6.5%，甚或盡可能接近正常

6、）適合于病程較短、預期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無低血糖或其他不良反應。相對寬松的HbA1c目標（如8.0%）可能更適合于有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴重合并癥、糖尿病病程很長，盡管進行了糖尿病自我管理教育、適當?shù)难潜O(jiān)測、接受有效劑量的多種降糖藥物包括胰島素治療，仍很難達到常規(guī)治療目標的患者。個體化血糖控制目標的制定依據(jù)個體化血糖控制目標的制定依據(jù)病程短長長短預期壽命血血糖糖血血糖糖低血糖潛在風險控控 低高 控控制制主要合并癥少/輕度制制無嚴重嚴嚴寬寬松松已有心血管疾病少/輕度格格無嚴重成人、孕婦老人、兒童中國住院患者血

7、糖控制目標中國住院患者血糖控制目標血糖控制目標病 情 分 類寬松一般嚴格新診斷、非老年、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加（超重及肥胖患者）等不良反應低血糖高危人群腦心血管病患者及腦心血管病高危人群肝腎功能不全或糖皮質激素治療高齡老年特殊群體預期壽命10mmol/L啟用胰島素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不建議血糖控制目標6.1mmol/L應該避免因過度放寬控制標準而出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關的并發(fā)癥。在治療調整中，可將HbA1c7%作為2型糖尿病啟動臨床治療或需要調整治療方案的重要判斷標準。血糖控制應根據(jù)SMBG的結果以及HbA1c水平綜合判斷。下表列舉了HbA1c濃度

8、與平均血糖水平之間的關系。中國中國2型糖尿病防治指南：型糖尿病防治指南：綜合性治療方案綜合性治療方案綜合治療綜合治療：包括降糖、降壓、調脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等A1C 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白BP 血壓血壓糖尿病患者的血壓控制目標：140/80mmHg新診斷、早期患者需嚴格控制血糖；年齡大，病程長，已發(fā)生心血管疾病者需采用個體化的降糖目標Control of blood lipids血脂控制血脂控制主要以降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為主Aspirin 阿司匹林阿司匹林具有心血管高危因素者需小劑量服用Control of weight 體重控制體重控制維持合理體重2型糖尿病高血

9、糖的治療路徑型糖尿病高血糖的治療路徑如血糖控制不達標 HbA 7.0%， 則進入下一步治療1C生活方式干預一線藥物治療主要治療路徑備選治療路徑二甲雙胍胰島素促分泌劑 或 -糖苷酶抑制劑生活方式干預二線藥物治療胰島素促分泌劑 或 -糖苷酶抑制劑或 噻唑烷二酮類藥物 或 DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎胰島素胰島素促分泌劑 或 -糖苷酶抑制劑或 噻唑烷二酮類 或 DPP-4抑制劑 或 GLP-1 受體激動劑或或每日1-2次預混胰島素四線藥物治療基礎胰島素+餐時胰島素或基礎胰島素或每日1-2次預混胰島素每日3次預混胰島素類似物2型糖尿病降壓治療的篩查和臨床決策路徑型糖尿病降壓治療的篩查和臨床決策路徑

10、糖尿病患者是繼續(xù)治療測量血壓是否在服用降壓藥物不了解否否暫不考慮降壓治療血壓130/80mmHg 是否否BP130/80mmHgBP130/80mmHg生活方式干預3月*藥物治療：首選ACEI/ARB#*飲食運動、戒煙限鹽、控制體重、限酒、心理平衡#請注意各種減壓藥物的禁忌癥2型糖尿病降脂治療的篩查和臨床決策路徑型糖尿病降脂治療的篩查和臨床決策路徑糖尿病患者是繼續(xù)治療檢查血脂是否在服用他汀藥物否否LDL-C100mg/dl他汀類藥物的禁忌癥：不了解是(2.6mmol/L)對他汀類藥物過敏者 活動性肝臟疾病 無法解釋的血清轉氨酶持續(xù)升高 準備懷孕、懷孕和哺乳期婦女 圍生期婦女否否強化生活方式干預

11、 他汀藥物禁忌證禁用他汀藥物否否他汀藥物適應證 心腦血管病史 年齡40歲是他汀藥物治療 年齡40歲，合并1項危險因素 高血壓、吸煙史、蛋白尿、心血管病家族史包括減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入、減重、增加運動和戒煙、限酒、限鹽等。2型糖尿病抗血小板治療的篩查和臨床決策路徑型糖尿病抗血小板治療的篩查和臨床決策路徑阿司匹林禁忌癥：糖尿病患者對阿司匹林或水楊酸過敏是是繼續(xù)治療是否在服用阿司匹林 活動性消化性潰瘍 出血體質否否 嚴重腎功能衰竭嚴重肝功能衰竭禁用阿司匹林阿司匹林禁忌證 嚴重心功能衰竭 正在服用氨甲喋呤 妊娠的最后三個月否否已發(fā)生過血管病變高危心血管風險 心梗 心絞痛 缺血性腦卒中 外周動脈疾病男性50歲或女性60歲合并一項危險因素：CVD家族史, 高血壓,吸煙,血脂異常,蛋白尿是是是是阿司匹林治療為基層糖尿病患者治療提供保障的雙向轉診路徑為基層糖尿病患者治療提供保障的雙向轉診路徑在社區(qū)治療的糖尿病患者：轉入是上級醫(yī)院： 發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確 小于25歲及妊娠、哺乳期血糖異常 急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥 反復或一次嚴重低血糖 慢性并發(fā)癥的篩查和治療有困難 規(guī)范治療后血糖、血壓、血脂控制不