2型糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑

1、2 2型糖尿病的控制目標(biāo)型糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑和治療路徑要點(diǎn)提示 對(duì)大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的HbA1c控制目標(biāo)為7%（A）；血壓130/80 mmHg；LDL-C2.6 mmol/L（未合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病），或1.8 mmol/L（合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。?；BMI24 kg/m2 更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)（如6.5%，甚或盡可能接近正常）適合于病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無(wú)低血糖或其他不良反應(yīng) 相對(duì)寬松的HbA1c目標(biāo)（如8.0%）更適合于有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥 生活方式干

2、預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)開始藥物治療 2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無(wú)禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中 一種口服藥治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)者，采用二種，甚至三種不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合治療。如血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療糖尿病治療的目標(biāo)糖尿病治療的目標(biāo)糖尿病糖尿病遠(yuǎn)期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)近期目標(biāo)近期目標(biāo)胰島素分泌缺陷和/或作用障礙導(dǎo)致的以高血糖等為特征的代謝紊亂癥候群預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命消除糖尿病癥狀和防止急性代謝并發(fā)癥 2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個(gè)或多個(gè)組分的臨床表現(xiàn)，

3、如高血壓、血脂異常、肥胖癥等。伴隨著血糖、血壓、血脂等水平的升高及體重的增加，2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展速度及其危害等將顯著增加。因而，對(duì)2型糖尿病基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)、合理的治療策略應(yīng)該是綜合性的，包括降血糖、降血壓、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板、控制體重和改善生活方式等治療措施。降糖治療包括控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病教育和應(yīng)用降糖藥物等綜合性治療措施。STENO-2研究：研究：綜合控制多重危險(xiǎn)因素可降低糖尿病患者終點(diǎn)事件綜合控制多重危險(xiǎn)因素可降低糖尿病患者終點(diǎn)事件復(fù)合事件：非致死性心梗、中風(fēng)或心血管疾病死亡、血運(yùn)重建、截肢6050常規(guī)治療組(n=80)：35例發(fā)生85次事件4030

4、2010強(qiáng)化治療組(n=80)：19例發(fā)生33次事件P=0.0070隨訪時(shí)間（月）01224364860728496 綜合控制指生活方式干預(yù)，及高血糖、高血壓、血脂紊亂、微量白蛋白尿的藥物治療和阿司匹林作為心血管疾病二級(jí)預(yù)防的綜合治療2型糖尿病的治療控制目標(biāo)應(yīng)具有綜合性型糖尿病的治療控制目標(biāo)應(yīng)具有綜合性 2型糖尿病的綜合控制目標(biāo) 2型糖尿病理想的綜合控制目標(biāo)視患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異。治療未能達(dá)標(biāo)不應(yīng)視為治療失敗，控制指標(biāo)的任何改善對(duì)患者都將有益，將會(huì)降低相關(guān)危險(xiǎn)因素引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如HbA1c水平的降低與糖尿病患者微血管并發(fā)癥及神經(jīng)病變的減少密切相關(guān)。 制定2型糖尿病患者綜合調(diào)

5、控目標(biāo)的首要原則是個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等進(jìn)行綜合考慮。2012 ADA/EASD聲明推薦聲明推薦:以患者為中心的個(gè)體化治療以患者為中心的個(gè)體化治療 血糖控制目標(biāo)和降糖治療以患者為中心，即以尊重患者、體現(xiàn)患者意愿、需求、利益為宗旨，指導(dǎo)臨床決策須個(gè)體化 如有可能，患者應(yīng)參與所有治療決定，應(yīng)關(guān)注患者的意愿、需求和價(jià)值2型糖尿病的治療控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化型糖尿病的治療控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化HbA1c是反映長(zhǎng)期血糖控制水平的主要指標(biāo)之一。對(duì)大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目標(biāo)為7%。更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)（如6.5%，甚或盡可能接近正常

6、）適合于病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無(wú)低血糖或其他不良反應(yīng)。相對(duì)寬松的HbA1c目標(biāo)（如8.0%）可能更適合于有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴(yán)重合并癥、糖尿病病程很長(zhǎng)，盡管進(jìn)行了糖尿病自我管理教育、適當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測(cè)、接受有效劑量的多種降糖藥物包括胰島素治療，仍很難達(dá)到常規(guī)治療目標(biāo)的患者。個(gè)體化血糖控制目標(biāo)的制定依據(jù)個(gè)體化血糖控制目標(biāo)的制定依據(jù)病程短長(zhǎng)長(zhǎng)短預(yù)期壽命血血糖糖血血糖糖低血糖潛在風(fēng)險(xiǎn)控控 低高 控控制制主要合并癥少/輕度制制無(wú)嚴(yán)重嚴(yán)嚴(yán)寬寬松松已有心血管疾病少/輕度格格無(wú)嚴(yán)重成人、孕婦老人、兒童中國(guó)住院患者血

7、糖控制目標(biāo)中國(guó)住院患者血糖控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo)病 情 分 類寬松一般嚴(yán)格新診斷、非老年、無(wú)并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無(wú)低血糖和體重增加（超重及肥胖患者）等不良反應(yīng)低血糖高危人群腦心血管病患者及腦心血管病高危人群肝腎功能不全或糖皮質(zhì)激素治療高齡老年特殊群體預(yù)期壽命10mmol/L啟用胰島素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不建議血糖控制目標(biāo)6.1mmol/L應(yīng)該避免因過(guò)度放寬控制標(biāo)準(zhǔn)而出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關(guān)的并發(fā)癥。在治療調(diào)整中，可將HbA1c7%作為2型糖尿病啟動(dòng)臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。血糖控制應(yīng)根據(jù)SMBG的結(jié)果以及HbA1c水平綜合判斷。下表列舉了HbA1c濃度

8、與平均血糖水平之間的關(guān)系。中國(guó)中國(guó)2型糖尿病防治指南：型糖尿病防治指南：綜合性治療方案綜合性治療方案綜合治療綜合治療：包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等A1C 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白BP 血壓血壓糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)：140/80mmHg新診斷、早期患者需嚴(yán)格控制血糖；年齡大，病程長(zhǎng)，已發(fā)生心血管疾病者需采用個(gè)體化的降糖目標(biāo)Control of blood lipids血脂控制血脂控制主要以降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為主Aspirin 阿司匹林阿司匹林具有心血管高危因素者需小劑量服用Control of weight 體重控制體重控制維持合理體重2型糖尿病高血

9、糖的治療路徑型糖尿病高血糖的治療路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo) HbA 7.0%， 則進(jìn)入下一步治療1C生活方式干預(yù)一線藥物治療主要治療路徑備選治療路徑二甲雙胍胰島素促分泌劑 或 -糖苷酶抑制劑生活方式干預(yù)二線藥物治療胰島素促分泌劑 或 -糖苷酶抑制劑或 噻唑烷二酮類藥物 或 DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素胰島素促分泌劑 或 -糖苷酶抑制劑或 噻唑烷二酮類 或 DPP-4抑制劑 或 GLP-1 受體激動(dòng)劑或或每日1-2次預(yù)混胰島素四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素每日3次預(yù)混胰島素類似物2型糖尿病降壓治療的篩查和臨床決策路徑型糖尿病降壓治療的篩查和臨床決策路徑

10、糖尿病患者是繼續(xù)治療測(cè)量血壓是否在服用降壓藥物不了解否否暫不考慮降壓治療血壓130/80mmHg 是否否BP130/80mmHgBP130/80mmHg生活方式干預(yù)3月*藥物治療：首選ACEI/ARB#*飲食運(yùn)動(dòng)、戒煙限鹽、控制體重、限酒、心理平衡#請(qǐng)注意各種減壓藥物的禁忌癥2型糖尿病降脂治療的篩查和臨床決策路徑型糖尿病降脂治療的篩查和臨床決策路徑糖尿病患者是繼續(xù)治療檢查血脂是否在服用他汀藥物否否LDL-C100mg/dl他汀類藥物的禁忌癥：不了解是(2.6mmol/L)對(duì)他汀類藥物過(guò)敏者 活動(dòng)性肝臟疾病 無(wú)法解釋的血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高 準(zhǔn)備懷孕、懷孕和哺乳期婦女 圍生期婦女否否強(qiáng)化生活方式干預(yù)

11、 他汀藥物禁忌證禁用他汀藥物否否他汀藥物適應(yīng)證 心腦血管病史 年齡40歲是他汀藥物治療 年齡40歲，合并1項(xiàng)危險(xiǎn)因素 高血壓、吸煙史、蛋白尿、心血管病家族史包括減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入、減重、增加運(yùn)動(dòng)和戒煙、限酒、限鹽等。2型糖尿病抗血小板治療的篩查和臨床決策路徑型糖尿病抗血小板治療的篩查和臨床決策路徑阿司匹林禁忌癥：糖尿病患者對(duì)阿司匹林或水楊酸過(guò)敏是是繼續(xù)治療是否在服用阿司匹林 活動(dòng)性消化性潰瘍 出血體質(zhì)否否 嚴(yán)重腎功能衰竭嚴(yán)重肝功能衰竭禁用阿司匹林阿司匹林禁忌證 嚴(yán)重心功能衰竭 正在服用氨甲喋呤 妊娠的最后三個(gè)月否否已發(fā)生過(guò)血管病變高危心血管風(fēng)險(xiǎn) 心梗 心絞痛 缺血性腦卒中 外周動(dòng)脈疾病男性50歲或女性60歲合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素：CVD家族史, 高血壓,吸煙,血脂異常,蛋白尿是是是是阿司匹林治療為基層糖尿病患者治療提供保障的雙向轉(zhuǎn)診路徑為基層糖尿病患者治療提供保障的雙向轉(zhuǎn)診路徑在社區(qū)治療的糖尿病患者：轉(zhuǎn)入是上級(jí)醫(yī)院： 發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確 小于25歲及妊娠、哺乳期血糖異常 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 反復(fù)或一次嚴(yán)重低血糖 慢性并發(fā)癥的篩查和治療有困難 規(guī)范治療后血糖、血壓、血脂控制不