電子病歷系統建設方案與計劃以及多部門協調機制

1、電子病歷系統建設方案與計劃以及多部門協調機制第一章 總則第一條目的為促進我院電子病歷的應用與發(fā)展，規(guī)范電子病歷使用行為，維護電子病歷實施各方當事人的合法權益，根據衛(wèi)生行政主管部門醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構病歷 管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范及配套文件結合實際情況制定 制度。第二條適用范圍與實施步驟本制度適用于電子病歷當事人在本院內運用電子病歷進行的各類醫(yī)療活動。第三條主管部門及其職責楊礎中心衛(wèi)生院醫(yī)務科是本院電子病歷的主管部門。領導組織：組長：李長友副組長：王曙梅成員：鄭紹霞、衣祝生等主要職責是：一、制訂并實施電子病歷管理的規(guī)范和發(fā)展規(guī)劃；二、負責醫(yī)療機構實施電子病歷的審批工作；

2、三、指導協調電子病歷的實施；四、監(jiān)督、稽查電子病歷的使用；五、保障電子病歷實施過程中的信息安全和當事人權益。 第四條 醫(yī)療機構電子病歷管理部門職責一、貫徹執(zhí)行國家有關電子病歷的法規(guī)和規(guī)定；二、制定本單位電子病歷工作的各項規(guī)章制度；三、保證電子病歷的安全運作；四、負責對本單位或所屬單位工作人員的業(yè)務培訓。 第五條 實施原則參與電子病歷活動的當事人應當遵守有關法律、 行政法規(guī)遵 守誠實信用原則。第二章 電子病歷實施的基本要求第六條 醫(yī)療機構申請實施電子病歷時應具備以下基本條件1、具有保證電子病歷實施的技術設施。2、具備保證電子病歷實施的各種安全措施。3、專業(yè)人員取得電子病歷使用資格。4、法律、法規(guī)

3、規(guī)定的其他條件。第七條 醫(yī)療機構的義務 實施電子病歷的科室應遵循以下義務：一、實施電子病歷的醫(yī)療機構不得利用電子病歷牟取不正當利、人益;不得以壟斷手段或其他非法方式損害電子病歷當事人的合法權、人益 二、實施電子病歷的科室必須高度重視電子病歷的安全問題， 建 立相應的安全管理制度和安全稽核制度。第八條 電子病歷系統運行要求一、電子病歷系統必須在相關的診療環(huán)境或診療區(qū)域內使用。二、用于電子病歷的計算機系統必須符合中華人民共和國計 算機信息系統安全保護條例有關安全性、穩(wěn)定性的要求。三、電子病歷系統必須采用國家審定的安全保密產品。四、電子病歷系統的術語、編碼等應符合國家行業(yè)標準。五、電子病歷系統運行時

4、間必須準確時間記錄必須完整。 第九條 認證制度本院電子病歷活動的身份有效證明實行數字認證制度。 凡參 與電子病歷活動的科室、 電子病歷備份站點應當到在院電腦中心 予以認證同時電子病歷當事人也應對其身份進行數字認證。 第十條 電子病歷簽字一、實施電子病歷的科室應當采用電子、手工簽字以確保電子病歷的有效性。二、電子病歷采用電子、手工簽字生效原則。第三章電子病歷建立第一條建立原則一、電子病歷的建立應符合衛(wèi)生部醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定病歷書寫基本規(guī)范及配套文件的要求。二、電子病歷的建立應符合國家信息安全管理的要求。三、電子病歷的建立應按照規(guī)定的程序進行。四、建立電子病歷的醫(yī)務人員應取得衛(wèi)生部門書寫病歷的資

5、格。五、醫(yī)務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性。第十二條書寫要求醫(yī)療機構建立的電子病歷必須滿足下列的要求一、電子病歷的書寫應當客觀、真實、規(guī)范、完整。二、電子病歷的書寫應當使用中文醫(yī)學術語、通用的外文縮寫無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術語的使用應依照有關國家標準、規(guī)范執(zhí)行。第十三條病歷簽收一、醫(yī)務人員按照規(guī)定書寫電子病歷后應使用手工簽字進行確認。二、實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的電子病歷應當經過本 醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改經電子簽字后方可生 效。第十四條完成時限 一、醫(yī)務人員應在規(guī)定的時間內完成電子病歷的書寫。 二、因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的有關

6、醫(yī)務人員應當在搶 救結束后 6 小時內據實補記并加以注明。第十五條 電子病歷交換的要求電子病歷可以在醫(yī)療機構、科研機構、教學單位之間交換。 但交換只能限于醫(yī)療、科研 和教學 活動 不 得違反國家 保密 和法 律有關隱 私權保護 的規(guī)定。電子病歷的交換應滿足下列 要求：一、電子病歷的接受方必須提交有關證明。 二、現有的電子病歷系統應當和主管部門提供的交換平臺具有良 好的兼容性。三、電子病歷交換采用主管部門提供的標準代碼進行。 第十六條 知識產權保護實施電子病歷的醫(yī)療機構應當保護自己和他人的知識產權。 未經當事人許可任何人不得以任何方式非法使用他人的電子病 歷也不得向第三人泄露他人的電子病歷。第七

7、章 法律責任第十七條 法律義務電子病歷系統的建設和應用 應當遵守國家法律、行政法規(guī) 和其他有關規(guī)定。 任何組織或者個人不得利用電子病歷系統從事 危害國 家利益和公民合法權益的活動不得危害其他電子病歷系 統的安全。 第十八條 法律責任、凡違反國家法律法規(guī) 違反本辦法規(guī)定偽造、破壞或擅自銷 毀電子病歷的依照國家有關法律追究行為人相應的法律責任。二、泄露患者隱私造成嚴重后果的 依法承擔相應的賠償責任。三、侵犯他人知識產權的 依法承擔相應的賠償責任。以上行為情節(jié)嚴重 構成犯罪的 應依法追究其刑事責任。第十九條有關法律糾紛的解決電子病歷當事人認為醫(yī)療機構的電子病歷系統、電子病歷留存或調用和交換過程對其合

8、法權益造成侵害有權向衛(wèi)生行政主 管部門和法律部門投訴或起訴。第八章附則第二十條定義本辦法下列術語的含義電子病歷系指使用計算機信息技術 建立、存儲、傳輸和調用的數字化醫(yī)療記錄。電子病歷應包括傳 統病歷的所有信息并能夠等同實現傳統病歷的全部功能。電子病歷當事人系指使用電子病歷的患者或其權利關系人、醫(yī)療機構以及電子病歷系統運 作服務商。電子簽名系指在電子病歷中以電 子形式所含、所附或在邏輯上與電子病歷有聯系的數據它可用于 鑒別與電子病歷有關的簽名持有人和表明此人認可數據病歷所 含信息。數字證書系指為了證明電子簽名的真實性而簽發(fā)的、用來確認某一特定電子簽名持有者的有效身份或其他特點的記錄。第二十一條電

9、子病歷的分步實施在尚未具備安全實施電子病歷條件的醫(yī)療機構可以使用電子病 歷率先實現醫(yī)院內部的醫(yī)療信息無紙化傳遞和醫(yī)療信息共 享但病歷 文書必須按照規(guī)定的時間定時打印按照手寫病歷的管 理要求歸檔保存。在該階段打印病歷文件與手寫病歷具有同等法 律效力但電子病歷無法律效力。當條件成熟后可按照本管理辦法逐步過渡到電子病歷。第二十二條解釋本制度由楊礎中心衛(wèi)生院醫(yī)務科負責解釋。電子病歷系統使用與管理部門溝通協調工作制度為了認真貫徹執(zhí)行基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設技術解 決方案、衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則、計算機和 網絡的安全與管理法規(guī)、電子病歷基本規(guī)范，電子病歷 基木架構與數據標準 電子病歷系統

10、功能規(guī)范等法律和規(guī) 范建立科學、規(guī)范、合理的信息管理機制，指導臨床使用，增強 與臨床工作的互動，及時反饋臨床信息系統功效，確保信息系統 安全暢通有效，結合我院工作實際，特制定信息管理溝通協調制 度。一、信息科每月到醫(yī)院各科室至少一次征求臨床科室對信息管理以及對信息科工作改進的意見。二、信息科侮月組織次到伏院各科室檢杳檢杳內容包括 信息網絡系統以及設備、工作是否正常合理。三、信息科人員在工作中發(fā)現的問題及時與醫(yī)院各科室溝通、幣改指導信息系統工作口四、信息科與醫(yī)院各科牢溝通內容1、對信息網絡設備、硬件、提出的合理要求，性能是否良好， 維修維護意見。2、對信息管理系統、軟件、方面、合理化建議、使用規(guī)范、操作耍求、軟件需要達到的耍求