病歷書寫制度-醫(yī)院管理制度

1、病歷書寫制度 醫(yī)院管理制度2009-04-25 09:30一、病歷書寫的一般要求：（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不 得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。（三）病歷一律用中文書寫， 疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者， 可寫外文原 名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等 名稱填寫。（四）簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定書寫。（五）度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。（六）日期和時(shí)間寫作

2、舉例 1989.7.30.4SX （ 20amSX ） 或 5pm 。（七）病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng) 清楚填寫姓名、性別、住院號(hào)及日期。（八）中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。二、門診病歷書寫要求：（一）要簡(jiǎn)明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和陰性體征、診斷或印象及治療 處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有 變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。（三）重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。（四）每次診療完畢

3、作出印象診斷， 如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同 前”。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診， 詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后 診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。（五）病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單， 檢查單上的姓名、 年齡、性別、日期及診斷用藥， 要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未 經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。（七）門診患者需住院檢查治療時(shí)， 由醫(yī)師簽寫住院證， 并在病歷上寫明住院的 原因和初步診斷，記錄力求詳盡。（八）門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：（

4、一）應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制， 應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等 內(nèi)容。（四）對(duì)需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以 不延誤搶救為前提。四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：（一）住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫。（二）對(duì)新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、 籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、 婚育史、體格檢查、 化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、 鑒別診斷、診斷及治療等，

5、 醫(yī)師簽全名。（三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 急癥、 危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄， 待病情允許時(shí)再完成住 院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接 收大批病人或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。（四）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查， 應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn) 行。（五）住院病歷必須由 5 年以上上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修 改住院病歷應(yīng)用紅墨水。 修改后， 修改者用紅墨水簽名。 被修改六處以上者應(yīng)重 新抄寫。五、入院記錄書寫要求：（一）入院記錄是住院病歷的縮影。 要求原則上與

6、住院病歷相同， 能反映疾病的 全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫， 一般應(yīng)在病人入院后 24 個(gè)時(shí)內(nèi)完 成。（三）對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢 查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化， 但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料 必須具備。六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：（一）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人， 由實(shí)習(xí)醫(yī)師、 試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán) 的進(jìn)修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。（二）因新發(fā)疾病而再次住院， 不能寫再次入院病歷和記錄， 應(yīng)按住院病歷和入 院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往

7、史中。（三）書寫再次入院記錄時(shí)， 應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的 病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史、家族史等可從略但如有新情 況，應(yīng)加以補(bǔ)充。（四）病人再次入院后， 醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出， 并置于再次入院 記錄之后。（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。七、表格式病歷的書寫要求與格式：（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部?jī)?nèi)容。（二）實(shí)習(xí)醫(yī)師、 試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷， 表格病歷由住院醫(yī)師 以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。（三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。八、病歷中其它記錄的書寫要求：（一）病程記錄：

8、入院后的首次病程記錄在病人入院后及時(shí)完成， 由住院醫(yī)師或 值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初 步診療計(jì)劃， 重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)。 病程記錄應(yīng)包括病情變化 （癥 狀、體征）、上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷， 特殊治療的效果及反應(yīng)， 重要醫(yī)囑的更改及理由， 各種會(huì) 診意見， 對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。 病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄， 一般 病人每I2天記錄一次.慢性患者可3天記錄一次.重危病人或病情突然 惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。（二）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng) 及時(shí)、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。接班醫(yī)師寫出接班記錄， 階段（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)， 小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。（四）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn) 科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。（五）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成， 出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢 查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案 和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時(shí)抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。 死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治