《貧血的治療》優(yōu)質(zhì)教學(xué)課件

1、貧血的治療貧貧 血血 貧血的治療概 念n外周血中單位容積內(nèi)n血紅蛋白(Hb)濃度n紅細(xì)胞(RBC)計(jì)數(shù)n紅細(xì)胞壓積(HCT)低于正常標(biāo)準(zhǔn)。n成年男性：Hb120g/L、RBC4.51012/L及/或HCT42%n女性：Hb110g/L、RBC4. 01012 /L及 /或HCT 37貧血的治療病歷一 患者女性，36歲，主因乏力半年，加重伴活動(dòng)后心慌、氣短半月入院。 既往體健，平素月經(jīng)量偏多。 查體：貧血貌，全身皮膚粘膜未見出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)及瘀斑，肝脾淋巴結(jié)均未觸及腫大。貧血的治療 血常規(guī)：WBC 4.62109/L，HGB 92g/L，PLT 215109/L，RBC 4.421012/L,HCT

2、 33.5，MCV 71.3fL，MCH 22.6pg，MCHC 298g/L。 問題：能否診斷貧血？貧血的治療病歷二 患者男性，56歲，主因發(fā)作性右上肢麻木、無力1月入院。 既往“高血壓”病史。 查體：全身皮膚粘膜未見出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)及瘀斑，肝脾淋巴結(jié)均未觸及腫大。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。 頭顱MRA+MRI：未見明顯異常。 入院診斷：1.短暫性腦缺血發(fā)作，2.高血壓1級(jí)。貧血的治療 血常規(guī)：WBC 5.86109/L，HGB 143g/L，PLT 215109/L，RBC 2.841012/L,HCT 28.2，MCV 89.2fL，MCH 48.5pg，MCHC 523g/L。 問題：能否診斷

3、貧血？貧血的治療貧血的臨床分級(jí)分級(jí) 血紅蛋白（g/L） 臨床表現(xiàn) 輕度 12091(129.1g/dl) 癥狀輕微中度 9061(96.1g/dl) 體力勞動(dòng)后感到心慌、氣短重度 6031(63.1g/dl) 臥床休息時(shí)也感心慌、氣短極重度 100 26 3235 巨幼細(xì)胞貧血正細(xì)胞性貧血 80100 2632 3235 再生障礙性貧血 溶血性貧血 急性失血性貧血單純小細(xì)胞性貧血 80 26 3235 慢性病貧血小細(xì)胞低色性貧血 80 26 30 缺鐵性貧血 鐵粒幼細(xì)胞貧血 珠蛋白生成障礙性貧血貧血的治療 正常人紅細(xì)胞和血紅蛋白成正比例 血紅蛋白10g/L紅細(xì)胞數(shù)0.331012/L 1g血紅

4、蛋白相當(dāng)于33萬紅細(xì)胞 例如：一貧血患者，血紅蛋白80g/L，若為正細(xì)胞性正色素貧血，紅細(xì)胞數(shù)應(yīng)為2.641012/L左右。 貧血的治療根據(jù)貧血的病因和發(fā)病機(jī)制：n紅細(xì)胞生成減少：n造血原料缺乏(鐵、葉酸及維生素B12等) n骨髓疾患n紅細(xì)胞破壞過多：n紅細(xì)胞丟失過多： 貧血的治療一、紅細(xì)胞生成減少：1、骨髓干細(xì)胞損傷或異常： 再生障礙性貧血 純紅細(xì)胞再生障礙性貧血 骨髓增生異常綜合征2、骨髓被異常組織浸潤(rùn) 白血病、骨髓瘤、轉(zhuǎn)移癌等 骨髓纖維化 貧血的治療3、細(xì)胞成熟障礙 (1) DNA合成障礙：巨幼細(xì)胞貧血 (2) Hb合成障礙：缺鐵性貧血 珠蛋白生成障礙性貧血 鐵粒幼細(xì)胞貧血貧血的治療二、

5、紅細(xì)胞破壞過多 1、紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷： 膜 (遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、橢圓形紅細(xì)胞增多癥、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥) 酶 (葡萄糖6-磷酸脫氫酸缺乏、丙酮酸激酶缺乏) 血紅蛋白 (血紅蛋白病、球蛋白生成障礙性貧血) 卟啉 (遺傳性紅細(xì)胞生成性卟啉病、紅細(xì)胞生成性原卟啉病)貧血的治療2、紅細(xì)胞外因素 免疫性溶血性貧血(自身免疫性、新生兒免疫性、血型不合輸血、藥物性) 機(jī)械性溶血性貧血(創(chuàng)傷性心源性、微血管病性、行軍性血紅蛋白尿癥) 其他(化學(xué)、物理、生物因素及脾功能亢進(jìn)等)貧血的治療三、失血 急性失血后貧血 慢性失血性貧血貧血的治療一、增生性貧血 缺鐵性貧血 巨幼細(xì)胞性貧血 溶血性貧血二、增生低下

6、性貧血 再生障礙性貧血根據(jù)骨髓增生程度分類貧血的治療臨床表現(xiàn)取決于n貧血的程度n貧血的速度n機(jī)體對(duì)缺氧的代償能力和適應(yīng)能力n患者的體力活動(dòng)程度貧血的治療n一般臨床表現(xiàn) 皮膚粘膜蒼白：瞼結(jié)膜、口唇、舌及甲床 疲乏 困倦 軟弱無力 皮膚干燥、毛發(fā)枯干 反甲貧血的治療n組織缺氧表現(xiàn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、耳鳴、嗜睡、記憶力減退、注意力不集中 消化系統(tǒng)：食欲減退、消化不良、惡心、腹脹、舌炎 泌尿生殖系統(tǒng)：輕度蛋白尿、夜尿增多、月經(jīng)失調(diào)、性功能改變貧血的治療n機(jī)體代償表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)：活動(dòng)后氣短 循環(huán)系統(tǒng)：活動(dòng)后心悸、心率加快、脈搏充實(shí)、脈壓增加；心臟聽診出現(xiàn)雜音；嚴(yán)重可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心力衰竭。貧血的

7、治療診 斷n包括:n貧血的程度n類型n貧血的原因n病史n體格檢查n實(shí)驗(yàn)室檢查貧血的治療詳細(xì)詢問病史n現(xiàn)病史：貧血發(fā)生的時(shí)間、速度、程度、并發(fā)癥、可能誘因及干預(yù)治療的反應(yīng)。n既往史：提供貧血的原發(fā)病線索n家族史：發(fā)生貧血的遺傳背景n月經(jīng)生育史、營(yíng)養(yǎng)史：原料缺乏或者失血性貧血有輔助作用n危險(xiǎn)因素暴露史貧血的治療全面體格檢查n貧血對(duì)各系統(tǒng)的影響：皮膚、粘膜蒼白的程度、心律、心率的改變、呼吸頻率等n貧血的伴隨表現(xiàn)：溶血、出血、浸潤(rùn)、感染、營(yíng)養(yǎng)不良、自身免疫紊亂等n有無發(fā)熱n有無出血表現(xiàn)n有無胸骨壓痛、肝脾淋巴結(jié)腫大貧血的治療血常規(guī)檢查 n小細(xì)胞低色素性貧血:n缺鐵性貧血:血清鐵蛋白、血清鐵、總鐵結(jié)合力

8、及紅細(xì)胞游離原卟啉(FEP)n珠蛋白生成障礙性貧血:測(cè)血紅蛋白電泳及堿變性試驗(yàn)n鐵粒幼細(xì)胞貧血:骨髓穿刺涂片檢查及鐵染色貧血的治療n大細(xì)胞性貧血:n骨髓檢查n葉酸及維生素B12水平n尋找造成上述兩類維生素缺乏的原因。n正常細(xì)胞性貧血:n網(wǎng)織紅細(xì)胞增多:溶血檢查。n網(wǎng)織紅細(xì)胞不增多：骨髓穿刺涂片及活檢，以確定是否為再生障礙性貧血。 貧血的治療血涂片檢查n缺鐵性貧血：紅細(xì)胞大小不等，中心 淡染區(qū)擴(kuò)大n遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥：球形紅細(xì)胞增多n鉛中毒：紅細(xì)胞嗜堿性點(diǎn)彩n鐮狀細(xì)胞貧血：鐮狀紅細(xì)胞n珠蛋白生成障礙性貧血：靶形紅細(xì)胞貧血的治療n骨髓纖維化：淚滴樣紅細(xì)胞n多發(fā)性骨髓瘤：紅細(xì)胞緡錢狀n微血管病性

9、溶血：各種異形紅細(xì)胞（如盔形、三角形）或有紅細(xì)胞碎片n骨髓病性貧血或髓外造血：出現(xiàn)晚幼紅細(xì)胞n實(shí)體瘤骨髓轉(zhuǎn)移：出現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞貧血的治療網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常值： 相對(duì)值 0.5%1.5% 絕對(duì)值 24109/L84109/L降低：再生障礙性貧血升高：溶血性貧血，各種貧血恢復(fù)期。貧血的治療骨髓檢查n增生程度：活躍、明顯活躍、極度活躍、減低、重度減低n粒細(xì)胞：原始粒細(xì)胞、早幼粒細(xì)胞、中幼粒細(xì)胞、晚幼粒細(xì)胞、成熟粒細(xì)胞（桿狀核、分葉核）n紅細(xì)胞：原幼紅細(xì)胞比例，成熟紅細(xì)胞形態(tài)n巨核細(xì)胞：原幼巨核細(xì)胞比例、產(chǎn)板巨核細(xì)胞比例n淋巴細(xì)胞：原幼及成熟淋巴細(xì)胞比例貧血的治療病因檢查n尿常規(guī)、肝腎功能、大便潛血及寄

10、生蟲卵檢查n各種特殊的溶血試驗(yàn)nX線檢查n胃鏡及結(jié)腸鏡檢查n腹部B超n有關(guān)生化、免疫學(xué)、組織病理及核素檢查等貧血的治療貧血的治療治 療一、病因治療:貧血治療的關(guān)鍵二、支持治療：n輸血 慢性貧血低于60g/L 成分輸血n控制感染三、補(bǔ)充造血要素 造血三要素：鐵劑、葉酸、維生素B12貧血的治療（一）補(bǔ)充鐵劑n首選口服制劑 琥珀酸亞鐵和富馬酸亞鐵等n每天服元素鐵150-200mg即可。n網(wǎng)織紅細(xì)胞：7-10天左右上升達(dá)高峰。n血紅蛋白：2周后上升，1-2月恢復(fù)正常。n血紅蛋白完全正常后，仍需繼續(xù)補(bǔ)充鐵劑3-6個(gè)月。貧血的治療口服鐵劑不能耐受，可改用胃腸外給藥。 1.右旋醣酐鐵或琥珀酸亞鐵 所需鐵(m

11、g)=150-患者Hb(g/L) 體重(kg) 0.33 首次注射量為50mg，如無不良反應(yīng)，第2次可增加到100mg，以后每周注射2-3次，直到總量注射完。 貧血的治療2.蔗糖鐵 首次100mg加入100ml生理鹽水中緩慢靜點(diǎn)，小于30滴每分鐘;如無不良反應(yīng)，第2次可增加到200mg加入200ml-250ml生理鹽水中緩慢靜點(diǎn)，小于30滴每分鐘，每周2-3次，直到血色素升至正常，紅細(xì)胞體積恢復(fù)正常。貧血的治療（二）補(bǔ)充葉酸和維生素B12n葉酸，5-10mg，tid，直至血象完全恢復(fù)正常。n維生素B12 ：100g/d，IM，直至血象完全恢復(fù)正常，以后改為每周2次，每次100g，以增加儲(chǔ)備。n

12、注意補(bǔ)鉀。貧血的治療n網(wǎng)織紅細(xì)胞治療后的第5天開始升高，7-10天達(dá)到高峰。n中性粒細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)常在714天內(nèi)恢復(fù)。n血紅蛋白4周左右恢復(fù)正常。貧血的治療四、造血生長(zhǎng)因子或造血刺激藥物n雄激素 n紅細(xì)胞生成素(EPO)五、免疫抑制劑n糖皮質(zhì)激素(皮質(zhì)類固醇)n環(huán)孢素AnATG和ALG貧血的治療六、脾臟切除n依據(jù):脾臟是紅細(xì)胞的主要破壞場(chǎng)所。 n適應(yīng)癥:遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、內(nèi)科治療無效的自身免疫性溶血性貧血和脾功能亢進(jìn)等。 七、異基因骨髓移植 重型再生障礙性貧血，惡性血液病，珠蛋白合成障礙性貧血等。貧血的治療病歷三 患者女性，20歲，農(nóng)民，主因乏力半年，左上腹不

13、適、惡心2月入院。 既往體健。 查體：貧血貌，心肺查體未見異常，腹平軟，臍上及左下腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及腫大。雙手背皮膚色素沉著，雙下肢無水腫。貧血的治療輔助檢查： 血常規(guī)：WBC 5.92109/L，RBC 2.931012/L，HGB 68g/L，MCV 74.6fL，MCH 23.2pg，MCHC 311g/L，PLT 390109/L； 血沉：85mm/h； 骨髓象：感染性骨髓象； 胃鏡：食管炎，慢性淺表性胃炎。貧血的治療入院診斷： 1.貧血待查：缺鐵性貧血？ 2.慢性胃炎。治療方案： 予抑酸保胃、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)中益氣及補(bǔ)充鐵劑等治療，患者血色素?zé)o明顯回升。貧血的治療

14、胸片：左肺結(jié)核不除外。 肺CT：左肺感染性病變，建議結(jié)合臨床除外結(jié)核。 PPD試驗(yàn)陰性。 TB-PCR正常。貧血的治療 支氣管鏡檢查：左下肺炎性變：TB？病理回報(bào)：粘膜呈慢性炎，另見壞死組織，涂片：未找到癌細(xì)胞；灌洗液抗酸染色：找到抗酸桿菌+，未找到霉菌。貧血的治療修正診斷： 1.慢性病貧血 2.肺結(jié)核 3.慢性胃炎調(diào)整治療方案：加用雷米封、利福平、吡嗪酰胺口服、鏈霉素肌注四聯(lián)抗癆治療，患者體溫降至正常，復(fù)查血常規(guī)示血色素回升。貧血的治療病歷四 患者女性，27歲，農(nóng)民，主因乏力、頭暈1月余入院。 既往患“肺結(jié)核”3月余，目前口服“雷米封、利福平”治療。 查體：貧血貌，心肺腹查體未見異常，雙下肢無水腫。貧血的治療 血常規(guī)：WBC 13.1109/L，RBC 2.661012/L，HGB 58g/L，MCV 74.1fL，MCH 24.7pg，MCHC 306g/L，PL