呼吸衰竭的護理查房

1、呼吸衰竭的護理查房呼吸衰竭的護理查房 時時 間：間：2014-09-15病史簡介病史簡介 許某某，男，70歲。因“慢性咳、痰、喘十余年，加重一周”入院?；颊呤嗄陙矸磸?fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多于秋冬季節(jié)及受涼后發(fā)作，平均每年發(fā)作持續(xù)時間達3個月以上，晨間較重，白天較輕，夜間睡前有陣咳或排痰，早晨痰量較多，常為白色泡沫痰，伴氣喘，活動后明顯，每次經(jīng)抗感染、平喘、化痰等治療后癥狀可緩解。近幾年來活動耐力下降，癥狀加重，緩解期縮短。一周前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽加劇，咳痰增多，痰不易咳出，無咯血及痰中帶血，胸悶、氣喘明顯，無明顯夜間陣發(fā)性呼吸困難，于年-月-日入住我院。四史現(xiàn)病史既往史過敏史家族史無類似病史，無

2、遺傳病、家族性疾病史。無類似病史，無遺傳病、家族性疾病史。無藥物、食物過敏史。無藥物、食物過敏史。否認(rèn)傳染病史、否認(rèn)高血壓、糖尿病史，有左側(cè)否認(rèn)傳染病史、否認(rèn)高血壓、糖尿病史，有左側(cè)氣胸手術(shù)史十余年，右下肢骨髓炎手術(shù)史十余年。氣胸手術(shù)史十余年，右下肢骨髓炎手術(shù)史十余年。同上同上飲食飲食睡眠睡眠自理能力自理能力排泄排泄嗜好嗜好以米面為主，食欲尚可。一般 欠缺活動無耐力正常吸煙史30年，約10支/日，已戒； 無飲酒嗜好。心理社會心理社會精神狀態(tài)：精神狀態(tài)：神志清，精神萎神志清，精神萎。對疾病認(rèn)識：了解疾病的相關(guān)知識。對疾病認(rèn)識：了解疾病的相關(guān)知識。心理狀態(tài)：心理狀態(tài)：焦慮焦慮。性格及交往能力性格及

3、交往能力: :性格外向，交往能力較強。性格外向，交往能力較強。家庭情況：家庭和睦，支持治療。家庭情況：家庭和睦，支持治療。經(jīng)濟狀況：無經(jīng)濟顧慮。經(jīng)濟狀況：無經(jīng)濟顧慮。護理體檢護理體檢t:37.0 p:84次/分 r:20次/分 bp:130/80mmhg神志清，精神萎，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，輪椅推入病房，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、瘀斑。淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，球結(jié)膜充血水腫。外耳道及鼻腔無分泌物流出，口唇紫紺，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈怒張，肝頸征（-）。桶狀胸，雙側(cè)肋間隙增寬，雙側(cè)觸覺語顫減弱，雙肺叩診過清音，聽診兩肺呼吸音粗，兩肺可

4、聞及干啰音，肺底可聞及少許濕啰音。心界不大，心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音（-）。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。治療經(jīng)過治療經(jīng)過2014-09-07：患者入院，給予抗感染、平喘等治療，未做相關(guān)檢查。護理診斷護理診斷3.活動無耐力：與氧的供需失調(diào)、肺功能下降有關(guān)1、低效型呼吸形態(tài)：與肺功能降低有關(guān)2、清理呼吸道低效：與痰多粘稠和無力咳嗽有關(guān)5、皮膚完整性受損的可能：與長期臥床有關(guān)6、營養(yǎng)失調(diào)的可能 -低于機體需要量 ：與呼吸衰竭致代謝加速，消耗增加有關(guān)。4、焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作有關(guān)1、低效型呼吸形態(tài)：與肺功能

5、降低有關(guān)護理目標(biāo)：病人一周內(nèi)氣急明顯好轉(zhuǎn)護理措施： 1、保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜，每天開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。 2、協(xié)助患者取舒適的臥位. 3、氧氣2l/分吸入。 4、遵醫(yī)囑給予平喘治療，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。 5、觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度。評價：患者無明顯氣急2、清理呼吸道低效：與痰多粘稠和無力咳嗽有關(guān) 護理目標(biāo)：保持患者呼吸道通暢 護理措施：1、休息和環(huán)境：臥床休息，保持室內(nèi)空氣流暢，維持適宜的溫濕度，注意保暖。2、飲食護理：提供高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食。指導(dǎo)病人在咳痰后用清水漱口。鼓勵多飲水，充足的水分可稀釋痰液，利于排痰。3、指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰的方法4、觀察痰液

6、的量，顏色，氣味。5、用藥護理：按醫(yī)囑使用抗生素、祛痰藥和氣管舒張藥，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。 評價：患者偶有咳嗽、咳痰，痰液能咳出。3、活動無耐力：與氧的供需失調(diào)、肺功能下降有關(guān)護理目標(biāo)：病人一周內(nèi)能在床邊活動護理措施 1、氧氣1-2l分持續(xù)吸入。 2、與病人共同制定活動計劃，先在床上活動四肢，后在床邊活動，逐漸增加活動量，以病人能夠耐受為宜。 3、保證病人充足的睡眠。 4、根據(jù)病人需要將日用品放在易伸手拿到的地方。 評價：患者能在床邊活動。4、焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作有關(guān)護理目標(biāo)：病人焦慮減輕。護理措施： 1、耐心向病人解釋病情，消除焦慮。 2、用溫和的語言提供現(xiàn)實性保證，以減輕焦慮。 3、

7、向病人講解焦慮對疾病的影響。 4、鼓勵病人與病友聊天、聽音樂、看報紙等，以分散注意力。 評價：患者焦慮感明顯減輕。5、皮膚完整性受損的可能：與長期臥床有關(guān)護理目標(biāo)：病人未發(fā)生褥瘡。護理措施： 1、保持床單元清潔、干燥、平整。 2、協(xié)助患者翻身扣背q2h。3、保持皮膚清潔。 4、加強營養(yǎng)，增強皮膚抵抗力。 5、定時觀察受壓部位皮膚情況。 評價：患者皮膚完好。6、營養(yǎng)失調(diào)的可能 -低于機體需要量 ：與呼吸衰竭致代謝加速，消耗增加有關(guān)。護理目標(biāo)：病人住院期間體重不減少護理措施： 1、告訴患者飲食治療的重要性 2、根據(jù)患者的喜好提供飲食，鼓勵患者多進食。 3、保持患者的口腔清潔、舒適，創(chuàng)造整潔安靜的就

8、餐環(huán)境。 4、進餐前充分休息、吸氧。評價：患者食欲好，體重未減少。呼吸衰竭呼吸衰竭定義定義發(fā)病機制發(fā)病機制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷治療治療病因病因分類分類護理護理01 02030405060708呼吸衰竭的定義呼吸衰竭的定義呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和(或或)換氣換氣功能嚴(yán)重障礙功能嚴(yán)重障礙,以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換夠的氣體交換,導(dǎo)致低氧血癥伴導(dǎo)致低氧血癥伴(或不伴或不伴)高碳酸高碳酸血癥血癥,進而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床進而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合癥表現(xiàn)的綜合癥. 其臨床表現(xiàn)缺乏特異

9、性其臨床表現(xiàn)缺乏特異性,明確診斷有賴于動脈血氣分析明確診斷有賴于動脈血氣分析: 在海平面在海平面 靜息狀態(tài)靜息狀態(tài) 呼吸空氣條件下呼吸空氣條件下,動脈血氧分壓動脈血氧分壓(pao2)50mmhg,并排除心內(nèi)解剖分流和并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等因素原發(fā)于心排出量降低等因素,可診斷為呼吸可診斷為呼吸衰竭衰竭. 病因病因氣道阻塞性病變肺組織病變肺血管疾病胸廓與胸膜病變神經(jīng)肌肉疾病發(fā)病機制發(fā)病機制肺通氣不足彌散障礙通氣/血流比例失調(diào)肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加氧耗量增加 病病 肺肺 健健 康康 肺肺分類分類發(fā)病機制發(fā)病機制疾病急緩疾病急緩動脈血氣分析動脈血氣分析i i型呼衰與型呼衰與ii ii型呼衰的區(qū)別型呼衰的區(qū)別i型呼吸衰竭:僅有缺氧,無co2 潴留,血氣分析特點為:pao260mmhg,paco2降低或正常降低或正常,見于換氣功能障礙. ii型呼吸衰竭:既有缺氧又有co2潴留,血氣分析特點為:pao250mmhg, 系肺泡通氣不足所致.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)呼吸困難發(fā)紺 -是缺氧的典