無肝素透析技術

1、無肝素透析技術 無肝素透析技術 無肝素透析技術目前血液凈化常用的抗凝方法o普通肝素抗凝法o低分子肝素抗凝法（低分子肝素鈉、法安明、速碧凝、克賽等）o局部肝素抗凝法 1、局部枸櫞酸鈉抗凝法 2、肝素-魚精蛋白對沖抗凝法o無肝素透析無肝素透析技術無肝素透析的概念o 對有活動性出血、高危出血傾向、凝血功能異常的血液透析患者，不使用體內(nèi)體外抗凝劑，來完成整個血液透析過程。無肝素透析技術無肝素透析的適應癥o活動性出血o近期外科手術，有高危出血風險o凝血系統(tǒng)疾病o血小板減少o其它因素無法應用肝素的患者無肝素透析技術無肝素透析的禁忌癥o血液高凝狀態(tài)o超濾量過多o血液動力學不穩(wěn)定、血流量欠佳o嚴重心衰、肺水腫

2、、水鈉潴留無肝素透析技術治療前患者出血狀態(tài)評估無肝素透析技術無肝素透析方法o1、血液透析實施前，透析器和透析管路給予4mg/dL （20mg/500ml）的肝素生理鹽水預沖、彌散保留20min 后，對活動性出血和高危出血傾向患者，為防止肝素進入病人體內(nèi)，在進行引血前再給予生理鹽水500ml 將肝素鹽水沖洗干凈。o2、血液透析治療過程中每1530min，給予100200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。具體方法為：用血管鉗夾住動脈血管的遠血泵端，在近血泵端以流速100 一150ml / min 輸注生理鹽水100200ml ，待透析器略微變清，能觀察出透析器及靜脈濾網(wǎng)的凝血情況為止。沖洗結束，繼續(xù)調(diào)

3、高血流量。o3、在病人可耐受的情況下，盡量提高血流量，保證血流量在250ml300ml/min。無肝素透析技術無肝素透析過程中的觀察監(jiān)測要點o 循環(huán)血路眼觀檢查 若體外循環(huán)中的血液呈深暗色、透析器出現(xiàn)黑色線條、靜脈壺動脈壺內(nèi)出現(xiàn)血凝塊或動脈壺張力變大、靜脈空氣捕捉器有泡沫，均提示體外循環(huán)可能發(fā)生凝血 ，應及時處理。o 循環(huán)血路壓力測定 透析機動脈壓和靜脈壓變化可反映體外循環(huán)凝血部位，透析過程中動靜脈監(jiān)測裝置應處于良好狀態(tài)，動靜脈夾保持打開狀態(tài)。泵后動脈壓增高，靜脈壓降低，說明兩測壓口之間的血路有凝血。泵后動脈壓和靜脈壓均增高，說明靜脈測壓口回心血路有凝血。泵后壓急劇升高，靜脈壓輕度升高，說明循

4、環(huán)血路廣泛凝血。 無肝素透析技術體外循環(huán)促進凝血的因素o低血流量o高血細胞比容o高超濾率o透析通路再循環(huán)o透析中血液或血液制品的輸注o血液高凝狀態(tài)無肝素透析技術體外循環(huán)凝血征象o血液發(fā)黑o透析器中有陰影或黑色條文o動靜脈壺中出現(xiàn)泡沫，血凝塊形成o血液迅速充滿傳感監(jiān)測器o透析器動脈端出現(xiàn)凝血o透析器后靜脈管路中的血液不能繼續(xù)進入靜脈壺而倒灌入管路部分無肝素透析技術透析器凝血程度評價及處理o 透析器凝血程度 0 級 無凝血或數(shù)條纖維凝血（無需特殊處理） 級 部分凝血或成束纖維凝血（加強觀察，加大血 流量，縮短沖洗時間，增加生理鹽水沖洗量） 級 嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血（考慮將透析器 中的部分血液

5、回輸給患者，更換透析器） 級 透析器靜脈壓明顯增高，透析器完全凝血。 （棄去透析器和管路中的血液，重新更換透析 器和管路）無肝素透析技術無肝素透析注意事項 1、盡量選用生物相容性較好的合成膜，如聚砜膜、聚丙烯晴膜(AN69) 等 2、低蛋白血癥患者，透析過程中滴注白蛋白有助于凝血的預防 3、透析過程中不應輸血或輸注脂肪乳等高滲、高粘性的液體，容易加快凝血。 4、按時進行沖洗，不要遺忘；沖洗結束后，及時恢復原來血流量。根據(jù)生理鹽水沖洗量，調(diào)整脫水量，維持血容量平衡。 5、透析過程中嚴密觀察透析機上各項壓力指標，透析器和管路凝血情況，防止管路折疊壓迫。 6、心衰、嚴重水鈉潴留、肺水腫等需大超濾量及

6、血流動力學不穩(wěn)定的患者不適合此法。無肝素透析技術體外局部抗凝法介紹體外局部抗凝法介紹無肝素透析技術局部枸櫞酸鈉抗凝方法o原理：枸櫞酸鈉贅和血中鈣離子生成難以解離的可溶性復合物，枸櫞酸鈉使血中的鈣離子減少，阻止凝血酶原轉化為凝血酶，從而達到抗凝作用。無肝素透析技術局部枸櫞酸鈉抗凝方法o適應癥 臨床上存在明確的活動性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標準化比值明顯延長o禁忌癥 1、嚴重肝功能障礙 2、低氧血癥（動脈氧分壓60mmHg）和/或組織灌注不足。 3、代謝性堿中毒、高鈉血癥無肝素透析技術局部枸櫞酸鈉抗凝方法方法：（以4%枸櫞酸鈉為例）o準備兩個輸液泵，透

7、析開始在動脈端用一個輸液泵輸入枸櫞酸鈉，同時用無鈣透析液，在靜脈用另一個泵輸入氯化鈣，周而復始，從而達到在體外循環(huán)中降低血漿鈣離子。o濾器前持續(xù)注入4%枸櫞酸鈉180ml/h ，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.250.35mmol/Lo靜脈端持續(xù)注入0.056mmol/L 氯化鈣生理鹽水（10% 氯化鈣80ml 加入到1000ml 生理鹽水中） 40ml/h ， 控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0 1.35mmol/L。o枸櫞酸半衰期短，代謝產(chǎn)物對人體無害，局部抗凝效果肯定，但是透析中需要定期檢測血鈣和凝血時間，否則容易使血鈣水平混亂。無肝素透析技術局部枸櫞酸鈉抗凝方法枸櫞酸鈉抗凝注意事項枸櫞酸鈉

8、抗凝注意事項o嚴重肝功損害的病人要慎重對待o低氧血癥時其代謝速度減慢o每1mmol 枸櫞酸經(jīng)代謝可產(chǎn)生3mmol 碳酸氫根，如此大量的堿基有可能導致代謝性堿中毒o唇周、四肢麻木或心電監(jiān)護監(jiān)測心率減慢及Q T 間期延長，應減慢或暫停枸櫞酸輸液泵，可推注10 %葡萄糖酸鈣或5 %氯化鈣1020 mlo可采用無鈣、無堿、無鈉的透析液進行預防；o治療過程中密切監(jiān)測濾器后和患者體內(nèi)游離鈣離子濃度；也可監(jiān)測活化凝血時間（ACT）或部份凝血活酶時間（APTT），從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT 或APTT 維持于治療前的1.52.5 倍，而治療過程中和結束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本ACT 或APTT 應與治療前無明顯變化。根據(jù)檢測結果調(diào)整枸櫞酸鈉和氯化鈣的輸入速度和劑量；無肝素透析技術肝素-魚精蛋白局部抗凝法o透析器前：肝素泵4-5mg/ho透析器后：注射泵給予魚精蛋白o急腎衰：肝素：魚精蛋白=1：1o慢腎衰：肝素：魚精蛋白=1：1.2-1.5o備注1：婦女月經(jīng)期透后給予魚精蛋白中和肝素o備注2：反