江潔瑩查房ppt

1、江 潔 瑩江 潔 瑩基本資料基本資料姓名姓名:廖小玲廖小玲性別性別:女女 年齡年齡: 50歲歲床號床號:23床床 住院號住院號:203198 l 診斷診斷: 1.右側(cè)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)右側(cè)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn) l 2. 子宮肌瘤子宮肌瘤病史匯報病史匯報主訴：下腹持續(xù)性疼痛主訴：下腹持續(xù)性疼痛4+小時。小時。診斷：診斷：1.右側(cè)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)右側(cè)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn) 2. 子宮肌瘤子宮肌瘤現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期7/30，色暗紅，色暗紅，少量血塊，無痛經(jīng)，少量血塊，無痛經(jīng)，LMP：2015-06-06。2015年年6月月16日日7時左右患者無明顯誘因出現(xiàn)下腹疼痛，呈持

2、續(xù)性，時左右患者無明顯誘因出現(xiàn)下腹疼痛，呈持續(xù)性，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無頭暈頭痛，無尿頻、伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無頭暈頭痛，無尿頻、尿痛，無腹瀉，無陰道流液。遂來荔城醫(yī)院就診，彩尿痛，無腹瀉，無陰道流液。遂來荔城醫(yī)院就診，彩超示：右側(cè)附件區(qū)可見一個囊性腫塊，大小約超示：右側(cè)附件區(qū)可見一個囊性腫塊，大小約103X65mm，未排卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。要求來我院手術，未排卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。要求來我院手術治療，急診擬治療，急診擬 “卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)”收入我科。即送手術收入我科。即送手術室行剖腹探查術。室行剖腹探查術。體格檢查體格檢查T 36.2 P 64 次次/分分 R：20次次/分分B

3、p：130/100mmHg 患者神志清晰患者神志清晰 發(fā)育發(fā)育 良好，營養(yǎng)良好，表情痛苦，良好，營養(yǎng)良好，表情痛苦，檢查合作。心肺聽診無異常。腹部板狀，下腹壓痛檢查合作。心肺聽診無異常。腹部板狀，下腹壓痛（+），反跳痛（），反跳痛（+），肝臟肋下無觸及，脾臟肋），肝臟肋下無觸及，脾臟肋下無觸及。四肢無水腫，脊柱生理彎曲存在，脊柱下無觸及。四肢無水腫，脊柱生理彎曲存在，脊柱無扣痛，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z無扣痛，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：外陰發(fā)育正常，已婚式，陰道通暢，宮頸光滑，查：外陰發(fā)育正常，已婚式，陰道通暢，宮頸光滑，抬舉痛明顯；子宮前位，增大如孕抬舉痛明顯；子宮

4、前位，增大如孕50+天，表面凹凸天，表面凹凸不平，質(zhì)硬，子宮右側(cè)可觸及大小約不平，質(zhì)硬，子宮右側(cè)可觸及大小約12*8cm包塊，包塊，質(zhì)軟，光滑，活動性可，左側(cè)附件未觸及包塊，全質(zhì)軟，光滑，活動性可，左側(cè)附件未觸及包塊，全盆壓痛（盆壓痛（+），反跳痛（），反跳痛（+）實驗室檢查實驗室檢查入院后完善相關檢查入院后完善相關檢查:1 白血球白血球11.6310e9/L，紅血球，紅血球4.6410e12/L，血色，血色素素122g/L，小便：未驗，小便：未驗2 B超示：右側(cè)附件區(qū)可見一個囊性腫塊，大小約超示：右側(cè)附件區(qū)可見一個囊性腫塊，大小約103X65mm，未排卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，未排卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)治療原

5、則治療原則患者于患者于2015年年6月月16日日CESA(腰椎硬膜外聯(lián)合麻醉腰椎硬膜外聯(lián)合麻醉)：剖腹探查術剖腹探查術+右側(cè)附件切除術右側(cè)附件切除術+子宮肌瘤剔除術子宮肌瘤剔除術術后患者生命體征平穩(wěn)，停留尿管接袋術后患者生命體征平穩(wěn)，停留尿管接袋，保持尿管通，保持尿管通暢。術后安返病房，暢。術后安返病房，術后于抗感染，糾正水電解質(zhì)紊術后于抗感染，糾正水電解質(zhì)紊亂，亂，抗炎及加強營養(yǎng)等對癥支持治療抗炎及加強營養(yǎng)等對癥支持治療，并密切觀察傷，并密切觀察傷口愈合情況?？谟锨闆r。護理問題護理問題l1.焦慮與恐懼：與病人對焦慮與恐懼：與病人對病情病情的恐懼，擔心治療效的恐懼，擔心治療效 果果與預后有關

6、。與預后有關。l2.知識缺乏：患者對疾病相關知識的了解不足有關。知識缺乏：患者對疾病相關知識的了解不足有關。l3.疼痛：與術后傷口的疼痛有關。疼痛：與術后傷口的疼痛有關。l4.營養(yǎng)失調(diào)：與術后進食減少有關。營養(yǎng)失調(diào)：與術后進食減少有關。l5.舒適的改變：與術后長期臥床，留置舒適的改變：與術后長期臥床，留置尿管尿管有關。有關。l6.活動無耐力：與手術創(chuàng)傷有關?；顒訜o耐力：與手術創(chuàng)傷有關。l7. 睡眠狀態(tài)改變：與陌生環(huán)境手術影響睡眠有關。睡眠狀態(tài)改變：與陌生環(huán)境手術影響睡眠有關。l8.便秘：與術后臥床活動少，腸蠕動減慢有關。便秘：與術后臥床活動少，腸蠕動減慢有關。護理措施護理措施（一）一般護理（一

7、）一般護理l1.心理護理心理護理 向病人及家屬講解手術范圍、手術方法、向病人及家屬講解手術范圍、手術方法、手術前期評估，做好術前健康宣教。術后可能出現(xiàn)的手術前期評估，做好術前健康宣教。術后可能出現(xiàn)的不適及應對方法，減輕病人心理壓力，使病人做好充不適及應對方法，減輕病人心理壓力，使病人做好充分的心理準備。分的心理準備。l2.飲食指導飲食指導 指導病人進食高蛋白、高熱量、易消化、指導病人進食高蛋白、高熱量、易消化、富含維生素的食物。富含維生素的食物。l3.活動指導：術前指導病人練習床上翻身及肢體活動，活動指導：術前指導病人練習床上翻身及肢體活動，預防術后血栓形成。預防術后血栓形成。護理措施護理措施

8、（二）術后護理：（二）術后護理：l（1）嚴密監(jiān)測生命體征，予心電監(jiān)護、吸氧治療。）嚴密監(jiān)測生命體征，予心電監(jiān)護、吸氧治療。l（2）觀察陰道出血量的顏色、性質(zhì)、量。）觀察陰道出血量的顏色、性質(zhì)、量。l（3）保持會陰部清潔，每天會陰抹洗）保持會陰部清潔，每天會陰抹洗Bid。l（4） 觀察傷口滲血的情況，保持敷料干潔。觀察傷口滲血的情況，保持敷料干潔。l（5）盡量安排通風透氣、環(huán)境清靜的病房，臥床休息。）盡量安排通風透氣、環(huán)境清靜的病房，臥床休息。l（6）鼓勵早期下床活動，肛門排氣后進食新鮮蔬菜，水果）鼓勵早期下床活動，肛門排氣后進食新鮮蔬菜，水果 保持大便通暢，囑病人排便不要過于用力，防止傷口裂開。保持大便通暢，囑病人排便不要過于用力，防止傷口裂開。健康指導健康指導l1.飲食：進食高蛋白、高維生素、高鐵飲食。飲食：進食高蛋白、高維生素、高鐵飲食。l2.休息：一個月。休息：一個月。l3.活動：避免重體力勞動和激烈的體育活動?；顒樱罕苊庵伢w力勞動和激烈的體育活動。l4.衛(wèi)生：腹部刀口保持清潔干燥，衛(wèi)生：腹部刀口保持清潔干燥，10天后淋浴，禁止盆天后淋浴，禁止盆浴，注意有無紅腫熱痛等感染情