神經(jīng)科危重護(hù)理常規(guī)、工作流程、應(yīng)急預(yù)案

1、腦 疝【基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)】（一）觀察要點(diǎn)1、密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過700cmH2O持續(xù)1 h即可引起腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。2、意識觀察：評估GLS意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度；意識變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。3、瞳孔的監(jiān)測：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失已屬于腦疝中晚期。4、生命體征的觀察：血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹

2、血腫時(shí)呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。（二）護(hù)理要點(diǎn)1、急救護(hù)理（1）立即建立靜脈通路，同時(shí)快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應(yīng)用。有時(shí)可合用速尿以加強(qiáng)脫水作用。（2）協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗(yàn)，準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥等。（3）消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素：迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注；保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時(shí)采取適當(dāng)?shù)陌踩胧?，以保證搶救措施的落實(shí)；高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，應(yīng)予以重視。（4）昏迷患者要

3、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除分泌物，必要時(shí)行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高。（5）對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救：呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機(jī)支持呼吸；循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對癥處理。（6）嚴(yán)格記錄出入液量，注意電解質(zhì)平衡的情況。2、術(shù)后護(hù)理 （1）與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過。（2）體位：術(shù)后6h內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高15030°，每2h更換

4、體位1次。術(shù)后72h內(nèi)，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續(xù)性護(hù)理操作。（3）準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療，記錄24h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。（4）呼吸道管理保持呼吸道通暢，定時(shí)更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時(shí)清除口、鼻腔及氣道內(nèi)異物?；杳曰颊哳^偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時(shí)誤吸。鼻飼者注射前抬高床頭15°，以防食物返流入氣管引起肺部感染。常規(guī)氧氣吸入35天，氧流量24 L/min。人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護(hù)理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴(yán)格分開，防止感染。氣道濕化與促進(jìn)排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)

5、體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。（5）引流管的護(hù)理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴(yán)格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點(diǎn)15 cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)，每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。（6）骨窗護(hù)理：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護(hù)，易受壓，應(yīng)加金屬保護(hù)；通過骨窗可觀察到顱內(nèi)壓的變化情況。（7）高熱護(hù)理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫3035）能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度。用亞低溫治療，應(yīng)注意監(jiān)測體溫，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。（8）飲食護(hù)理：清

6、醒患者術(shù)后第2天鼓勵進(jìn)食；吞咽困難和昏迷者術(shù)后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)，保證患者營養(yǎng)的需要。（9）做好基礎(chǔ)護(hù)理：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；口腔護(hù)理2次/d，按時(shí)翻身叩背，及時(shí)吸痰，留置導(dǎo)尿管按尿管常規(guī)護(hù)理；康復(fù)期協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1、限制探視人員，保持病房安靜。2、指導(dǎo)患者提高安全意識；告知運(yùn)動時(shí)的注意事項(xiàng)，保證安全防止外傷。3、告知患者疾病治療過程中的注意事項(xiàng)，做好心理護(hù)理，保持患者情緒穩(wěn)定。4、避免劇烈咳嗽及用力排便。5、進(jìn)行飲食指導(dǎo)。6、指導(dǎo)患者或家屬繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉?！緫?yīng)急預(yù)案】1、發(fā)現(xiàn)患者有腦疝先兆癥狀，立即置患者側(cè)臥位或仰臥位，頭

7、偏向一側(cè)。2、立即通知主管醫(yī)生，并配合搶救。3、迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑給予脫水劑；患者煩躁時(shí)，可行保護(hù)性約束，防止墜床。4、氧氣吸入、并保持呼吸道通。5、嚴(yán)密觀察患者瞳孔、意識、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)做好腦室引流準(zhǔn)備。6、患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止時(shí)，應(yīng)立即采取胸外心臟按壓、氣管插管、簡易呼吸器或人工呼吸機(jī)輔助呼吸等。7、頭部放置冰袋或冰帽。8、認(rèn)真做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)巡視及交班。【工作流程】發(fā)現(xiàn)患者有腦疝先兆癥狀立即置患者側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)立即通知主管醫(yī)生，并配合搶救患者煩躁時(shí)，可行保護(hù)性約束，防止墜床氧氣吸入、并保持呼吸道通嚴(yán)密觀察患者瞳孔、意識

8、、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)做好腦室引流準(zhǔn)備患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止時(shí)，應(yīng)立即采取胸外心臟按壓、氣管插管、簡易呼吸器或人工呼吸機(jī)輔助呼吸等認(rèn)真做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)巡視及交班迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑給予脫水劑頭部放置冰袋或冰帽呼吸機(jī)護(hù)理【基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)】（一）觀察要點(diǎn)1、觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化；2、評估患者的面色，肢體活動，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。3、觀察呼吸機(jī)工作是否正常，了解呼吸機(jī)報(bào)警原因，及時(shí)通知醫(yī)生處理。4、每日行動脈血?dú)夥治?，了解pH、PaO2、PaCO2的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參

9、數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時(shí)，及時(shí)對癥處理。5、觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。（二）護(hù)理要點(diǎn)1、保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無松脫，確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)。預(yù)設(shè)潮氣量（VT）68ml/kg，頻率（RR）1620次/分，吸/呼比（I：E）1：1.52，吸入氧濃度（FiO2）：40%60%。2、向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐懼心理。3、保持氣道通暢，及時(shí)吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴(yán)格無菌操作。4、呼吸機(jī)通氣過度可導(dǎo)致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。5、保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射

10、用水于正?？潭确秶鷥?nèi)。保持吸入氣體溫度在3234。6、保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下，且處于最低點(diǎn)，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。7、呼吸機(jī)管道一人一換，長期帶機(jī)患者應(yīng)每周更換。每周沖洗呼吸機(jī)上的過濾網(wǎng)。8、呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。9、注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。10、有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、，易導(dǎo)致低血壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。11、胸部物理治療每4小時(shí)一次。12、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護(hù)理記錄上準(zhǔn)確記錄用法用量及

11、患者用藥后狀況。13、呼吸機(jī)旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機(jī)功能喪失或停電，先將氧氣管與簡易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。14、心理護(hù)理（1）呼吸機(jī)通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機(jī)帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問題；部分患者在呼吸機(jī)治療過程中會出現(xiàn)呼吸機(jī)心理依賴問題。（2）重視患者的心理問題，理解與疏導(dǎo)，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機(jī)治療的目的及配合方法，建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z言交流形式，鼓勵患者主動加強(qiáng)自主呼吸，爭取早日脫機(jī)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1、患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時(shí)，如不能馬

12、上找到原因，應(yīng)立即脫開呼吸機(jī)，用簡易人工呼吸器輔助通氣。2、注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時(shí)清理呼吸機(jī)管道中的積水。3、吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。【應(yīng)急預(yù)案】1、患者使用呼吸機(jī)過程中，如果突然遇到意外停電、跳閘或發(fā)生故障等緊急情況時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即使用簡易呼吸器接氧氣輔助呼吸，以保護(hù)患者使用呼吸機(jī)的安全。2、部分呼吸機(jī)本身帶有蓄電池，在平時(shí)應(yīng)定期充電，使蓄電池始終處于飽和狀態(tài)，以保證在出現(xiàn)突發(fā)情況時(shí)能正常運(yùn)行。護(hù)理人員應(yīng)定期觀察呼吸機(jī)蓄電池充電情況及呼吸機(jī)能否正常工作。3、呼吸機(jī)不能正常工作時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即分離呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管連接口，迅速將簡易呼吸器接氧氣與患者人工氣道

13、相連，同時(shí)通知值班醫(yī)生，簡易呼吸器輔助呼吸，嚴(yán)密觀察患者的生命體征、血氧飽和度、面色、意識等情況。4、簡易呼吸器的使用方法，一只手規(guī)律性地?cái)D壓球體，將氣體送入肺中，提供足夠的吸氣/呼氣時(shí)間（成人：10-12次/min，小兒：12-20次/min）。有氧源時(shí)，將氧流量調(diào)至8-10L/min,擠壓球囊1/2，潮氣量為6-8ml/Kg(潮氣量：400-600ml)；無氧源時(shí)，應(yīng)去除氧氣儲氣袋，擠壓球囊2/3，潮氣量為10ml/Kg(潮氣量：700-1000ml)。5、將呼吸機(jī)與模肺相連接，重新檢查氧源、氣源和電源，檢測呼吸機(jī)參數(shù)，如是停電，立即通知相關(guān)部門(物管)聯(lián)系，迅速采取各種措施，盡快恢復(fù)通電

14、，來電后，重新將呼吸機(jī)與患者呼吸道連接；如為呼吸機(jī)故障，應(yīng)立即予以更換，更換后的呼吸機(jī)應(yīng)遵醫(yī)囑重新設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)，檢測正常后，重新與患者氣管導(dǎo)管相連接，記錄故障呼吸機(jī)的編號和故障項(xiàng)目以方便維修。6、停電期間，本病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士不得離開患者，以便隨時(shí)處理緊急情況。7、護(hù)理人員應(yīng)遵醫(yī)囑給予患者藥物治療。8、在更換呼吸機(jī)正常送氣30 min后，復(fù)查動脈血?dú)?，根?jù)患者情況重新調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。9、實(shí)時(shí)做好記錄【工作流程】詢問停電原因及持續(xù)時(shí)間并通知維修呼吸機(jī)工作故障查找故障原因，并盡力排除停電氧氣壓力下降或停止供應(yīng)停止呼吸機(jī)使用，接簡易呼吸器輔助呼吸詢問壓力下降原因或停氧時(shí)間，并通知維修呼吸機(jī)設(shè)備故障立即

15、停用，接簡易呼吸器接備用呼吸機(jī)，維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)查看機(jī)器電池電量維持呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)故障呼吸機(jī)掛“儀器故障”牌并報(bào)告護(hù)士長大于30分鐘，準(zhǔn)備氧氣筒及備用呼吸機(jī)氧氣壓力不能恢復(fù)氧氣壓力上升，供氧正常立即啟用氧氣筒及備用呼吸機(jī)檢查呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常電力恢復(fù)后檢查使用儀器，確保運(yùn)轉(zhuǎn)正常及時(shí)通知設(shè)備科維修保證呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)登記維修過程及結(jié)果癲癇持續(xù)狀態(tài)【基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)】（一）觀察要點(diǎn)1、密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO2。2、監(jiān)測動脈血?dú)?、血生化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。3、監(jiān)測藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。4、觀察發(fā)作類型、部位、

16、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及發(fā)作時(shí)的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。（二）護(hù)理要點(diǎn)1、了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。2、急性發(fā)作期護(hù)理（1）保持呼吸道通暢，嚴(yán)防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時(shí)吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng)立即取下。（2）給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時(shí)檢查用氧的效果；必要時(shí)可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。（3）防止受傷：加用床擋專人守護(hù)切勿用力按壓病人身體；按壓時(shí)注意力量強(qiáng)度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點(diǎn)放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防

17、止自傷或他傷。（4）控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識、呼吸、心率、血壓的變化。（5）嚴(yán)格記錄出入量，抽搐間隙時(shí)間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)師。（6）藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時(shí)給藥。(7)降溫：患者若伴有高熱，隨時(shí)可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采取積極措施降溫。3、一般護(hù)理（間歇期護(hù)理）（1）減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè)備和藥物。（2）活動與休息：間歇期活動時(shí)，注意安全，注意觀察間歇期意識狀態(tài)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時(shí)加床擋。（3）飲食營養(yǎng)：清淡飲食，少進(jìn)辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。（

18、4）體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。（5）服藥要求：按時(shí)服藥，不能間斷。（6）口腔護(hù)理：3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤。（7）留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。（8）預(yù)防壓瘡：加強(qiáng)皮膚護(hù)理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應(yīng)及時(shí)更換。（三）健康教育1、發(fā)作期禁止探視，保持病房絕對安靜。2、做好心理護(hù)理，病人易出現(xiàn)自卑、孤獨(dú)的異常心態(tài)，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定。3、囑病人生活工作有規(guī)律，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動等誘發(fā)

19、因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時(shí)，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時(shí)參考。4、告知長期服藥者按時(shí)服藥及復(fù)查，不宜自行停藥或減量。5、指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)膮⒓芋w力和腦力活動?！緫?yīng)急預(yù)案】1、使發(fā)作的患者去枕側(cè)臥，解開身上束縛的衣物，如領(lǐng)帶等，勿強(qiáng)行約束病人抖動的肢體，以免造成傷害如骨折、軟組織傷等。2、保持呼吸道通暢，使患者頭偏向一邊，利于分泌物流出，以免誤吸，如有假牙，應(yīng)及時(shí)取出，對于持續(xù)昏迷者，應(yīng)給予口咽管通氣，必要時(shí)行氣管切開術(shù) ,勤吸痰，如發(fā)現(xiàn)換氣不足，及時(shí)給予人工通氣。3、迅速建立靜脈通道：遵醫(yī)囑靜脈注射安定1020mg，速度不超過 2 mg/min。復(fù)發(fā)者可在半小時(shí)

20、后重復(fù)使用。4、有腦水腫時(shí)遵醫(yī)囑使用脫水劑20%甘露醇125ml，2- 3次/d，或速尿20-40mg靜脈推注，每12h與甘露醇交替使用。5、對癥狀性癲癇需針對病因作相應(yīng)處理。6、 積極處理并發(fā)癥：高熱時(shí)可行物理降溫，并及時(shí)糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂。7、密切監(jiān)測生命體征及病情變化，若有異常及時(shí)報(bào)告處理。8、加強(qiáng)安全處理及基礎(chǔ)護(hù)理，防墜床、防舌咬傷及下頜脫臼等。9、實(shí)時(shí)做好搶救護(hù)理記錄，重點(diǎn)交接班?！竟ぷ髁鞒獭堪l(fā)現(xiàn)患者有抽搐持續(xù)癥狀立即置患者去枕側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，松開衣領(lǐng)立即通知主管醫(yī)生，并配合搶救氧氣吸入，保持病室環(huán)境安靜保持呼吸道通暢迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)定劑，必要時(shí)給予脫水劑

21、嚴(yán)密觀察患者瞳孔、意識、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化，及時(shí)通知醫(yī)生處理認(rèn)真做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)巡視及交班口咽管通氣，必要時(shí)行氣管切開做好安全防護(hù)腦出血【基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)】1、休息(1)絕對臥床休息4周左右，謝絕或減少探視，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激。(2)興奮躁動者或有抽搐者加用床欄保護(hù)，專人守護(hù)。2、飲食護(hù)理(1)給予低鹽低脂飲食，即口味清淡，少吃或不吃咸菜、腌制食品、動物內(nèi)臟等。(2)發(fā)病72h后仍意識不清不能進(jìn)食的患者，給予鼻飼，保證營養(yǎng)。3、病情觀察(1)嚴(yán)密觀察血壓、呼吸、瞳孔的變化，并做好詳細(xì)記錄。(2)觀察患者有無腦疝先兆，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、血壓升髙、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則

22、等。(3)觀察患者嘔吐物和大便的顏色及上消化道出血征象。(4)觀察患者小便的量及顏色，警惕使用脫水劑后出現(xiàn)腎功能損害。4、預(yù)防并發(fā)癥(1)預(yù)防壓瘡建立翻身卡，定時(shí)翻身和按摩受壓部位；保持床單位清潔、干燥、平整、無碎屑；加強(qiáng)患者營養(yǎng)，增強(qiáng)皮膚抵抗力。(2)預(yù)防口腔感染協(xié)助清醒的患者每日晨起、飯后、睡前漱口；對昏迷者行口腔護(hù)理，每日2次。(3)預(yù)防肺部感染定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出；意識不清者給予吸痰。(4)預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染保持會陰部清潔;對持續(xù)導(dǎo)尿的患者定時(shí)夾管排放，多飲水，尿液引流袋的位置要低于尿道和膀胱。5、心理護(hù)理進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓患者恢復(fù)康復(fù)的信心。6、康復(fù)護(hù)理(1)對癱瘓肢體在發(fā)病72h

23、后即可進(jìn)行被動活動，如按摩肢體，被動活動關(guān)節(jié)。患肢放置時(shí)注意保持其功能位置，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形和足下垂。(2)恢復(fù)期的患者需行患肢的主動運(yùn)動，反復(fù)訓(xùn)練。(3)對失語的患者需進(jìn)行語言練習(xí)，由簡單到復(fù)雜，要有耐心、信心和恒心。7、健康指導(dǎo)向患者講解相關(guān)的健康知識?！緫?yīng)急預(yù)案】1、病情評估：患者突發(fā)性頭痛、意識障礙、腦膜刺激征、噴射性嘔吐，肢體活動受限或突然間不能言語。2、絕對臥床休息,床頭抬高 15- 30度，減少腦部的血流量，減輕腦水腫，在發(fā)病的急性期內(nèi)盡量不要搬動患者。3、保持呼吸道通暢：將患者的頭偏向一側(cè)，吸氧，吸痰，必要時(shí)氣管插管或氣管切開。4、建立靜脈通道，保證各種急救藥物及時(shí)輸入，掌握好液體

24、滴速。5、控制血壓：遵醫(yī)囑使用降壓藥，如0.9%NS30ml+尼卡地平20mg以初始劑量5mlh微量泵靜脈泵入。6、降低顱內(nèi)壓：遵醫(yī)囑使用脫水劑20%甘露醇125ml，2- 3 次/d，或速尿20 -40mg靜脈推注每12h與甘露醇交替使用。7、控制腦水腫:頭部降溫，使用冰帽、冰墊、冰袋并注意保護(hù)局部皮膚，防止凍傷。8、控制腦部繼續(xù)出血：遵醫(yī)囑使用止血藥，如尖吻蝮蛇2u肌肉注射。9、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告、處理。10、完善各項(xiàng)檢查：心電圖、三大常規(guī)檢查。11、術(shù)前準(zhǔn)備：頭部及會陰部備皮、合血、青霉素及麻藥皮試。12、非手術(shù)患者做好基礎(chǔ)護(hù)理、皮膚護(hù)理。13、實(shí)時(shí)做好搶

25、救護(hù)理記錄。【工作流程】一般治療控制血壓降低顱內(nèi)壓控制腦水腫應(yīng)用止血藥并發(fā)癥防治加強(qiáng)?？谱o(hù)理嚴(yán)格記錄出入量連續(xù)監(jiān)護(hù)絕對臥床休息,床頭抬高 15- 30度，減少腦部的血流量，減輕腦水腫，在發(fā)病的急性期內(nèi)盡量不要搬動患者。保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管或氣管切開遵醫(yī)囑使用降壓藥，如0.9%NS30ml+尼卡地平20mg以初始劑量5mlh微量泵靜脈泵入遵醫(yī)囑使用脫水劑20%甘露醇125ml，2- 3 次/d，或速尿20 -40mg靜脈推注每12h與甘露醇交替使用頭部降溫，使用冰帽、冰墊、冰袋并注意保護(hù)局部皮膚，防止凍傷嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告、處理每日出入量計(jì)算，入量寧少勿

26、多注重床頭交班，防治褥瘡發(fā)生使用抗生素，防治腦、心、肺、胃腸并發(fā)癥，保持大便通暢遵醫(yī)囑使用止血藥，如尖吻蝮蛇血凝酶2u靜脈注射做好護(hù)理記錄昏迷【基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)】（一）觀察要點(diǎn)1、嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對光反應(yīng)。2、評估GLS意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)生。3、觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。4、注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應(yīng)。（二）護(hù)理要點(diǎn)1、呼喚患者：操作時(shí)，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項(xiàng)。2、建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。3、保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。4、保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。5、促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭3045度或給予半臥位姿勢，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。6、維持正常排泄功能：定時(shí)檢查患者膀胱有無尿潴留，按時(shí)給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時(shí)應(yīng)注意無菌技術(shù)。7、維持清