全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)軟組織平衡

1、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)與軟組織平衡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)與軟組織平衡1 9 9 0北京大學(xué)關(guān)節(jié)病研究所北京大學(xué)關(guān)節(jié)病研究所orthopaedicorthopaedic knowledge updateknowledge update vol vol. 2. 2christopher t.carey m.new brunswicknew jerseyfrom aaosfrom aaos切口與軟組織平衡切口與軟組織平衡常規(guī)切口常規(guī)切口:用于絕大部分膝關(guān)節(jié)用于絕大部分膝關(guān)節(jié)非中線切口非中線切口:髕旁內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路髕旁內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路有利于膝內(nèi)外翻的暴露及軟組織平衡有利于膝內(nèi)外翻的暴露及軟組織平衡revision:盡量

2、使用原切口盡量使用原切口原橫切口改為十字交叉中線切口原橫切口改為十字交叉中線切口新、舊切口應(yīng)相距新、舊切口應(yīng)相距7cm以上以上復(fù)雜切口：皮下擴(kuò)張器、請整形外科醫(yī)師協(xié)助復(fù)雜切口：皮下擴(kuò)張器、請整形外科醫(yī)師協(xié)助aaos update膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)tkr韌帶平衡標(biāo)準(zhǔn)韌帶平衡標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)完全伸直和屈曲關(guān)節(jié)完全伸直和屈曲90 時具有良好的穩(wěn)定性時具有良好的穩(wěn)定性多數(shù)建議在多數(shù)建議在30 、60 、120 下也進(jìn)行穩(wěn)定性下也進(jìn)行穩(wěn)定性評估，但目前這一方法尚不完善評估，但目前這一方法尚不完善髕骨軌跡沿關(guān)節(jié)中線運(yùn)動髕骨軌跡沿關(guān)節(jié)中線運(yùn)動1125 的活動度及的活動度及46 的外翻角的外翻角aaos update韌帶平

3、衡的原則及方法韌帶平衡的原則及方法兩個原則：兩個原則：切骨與韌帶平衡分別獨(dú)立進(jìn)行切骨與韌帶平衡分別獨(dú)立進(jìn)行切骨與韌帶平衡同時進(jìn)行切骨與韌帶平衡同時進(jìn)行aaos update原則一：切骨與韌帶平衡分別進(jìn)行原則一：切骨與韌帶平衡分別進(jìn)行等量切骨法（等量切骨法（measured resection)所安裝的假體的厚度與切骨的量相等所安裝的假體的厚度與切骨的量相等切骨后在關(guān)節(jié)全伸和屈曲切骨后在關(guān)節(jié)全伸和屈曲90 下調(diào)整韌帶平衡下調(diào)整韌帶平衡注意精確切割注意精確切割適用于畸形較輕的膝關(guān)節(jié)適用于畸形較輕的膝關(guān)節(jié)aaos update原則二：切骨與韌帶平衡同時進(jìn)行原則二：切骨與韌帶平衡同時進(jìn)行伸屈間隙法伸屈

4、間隙法(flexion-extension gap)70年代早期流行年代早期流行切骨順序：脛骨近端切骨順序：脛骨近端 股骨遠(yuǎn)端股骨遠(yuǎn)端 股骨后髁股骨后髁切骨后測量伸屈關(guān)節(jié)時的關(guān)節(jié)間隙切骨后測量伸屈關(guān)節(jié)時的關(guān)節(jié)間隙aaos update韌帶平衡的原則及方法韌帶平衡的原則及方法兩種手術(shù)方法：兩種手術(shù)方法：從股骨側(cè)開始手術(shù)從股骨側(cè)開始手術(shù)從脛骨側(cè)開始手術(shù)從脛骨側(cè)開始手術(shù)aaos update手術(shù)方法一：先從股骨側(cè)切骨手術(shù)方法一：先從股骨側(cè)切骨多采用等量切骨法多采用等量切骨法注意假體旋轉(zhuǎn)：后髁線和內(nèi)外上髁線定位注意假體旋轉(zhuǎn)：后髁線和內(nèi)外上髁線定位注意脛骨后傾角注意脛骨后傾角3 7 股骨和脛骨切骨完成后

5、再進(jìn)行韌帶平衡股骨和脛骨切骨完成后再進(jìn)行韌帶平衡aaos update手術(shù)方法二：先從脛骨側(cè)切骨手術(shù)方法二：先從脛骨側(cè)切骨多采用屈伸間隙法多采用屈伸間隙法脛骨平臺保持脛骨平臺保持3 7 后傾角后傾角屈膝屈膝90 行后髁切骨行后髁切骨注意后髁旋轉(zhuǎn)角度注意后髁旋轉(zhuǎn)角度 同時調(diào)整韌帶平衡同時調(diào)整韌帶平衡保持屈曲間隙呈矩形保持屈曲間隙呈矩形股骨遠(yuǎn)端切骨股骨遠(yuǎn)端切骨注意切骨角度注意切骨角度 再次調(diào)整韌帶平衡再次調(diào)整韌帶平衡完成剩余切骨完成剩余切骨aaos update膝膝 內(nèi)內(nèi) 翻翻單純行外側(cè)副韌帶緊縮單純行外側(cè)副韌帶緊縮術(shù)或內(nèi)側(cè)副韌帶松解術(shù)術(shù)或內(nèi)側(cè)副韌帶松解術(shù)或二者同時進(jìn)行或二者同時進(jìn)行外側(cè)副韌帶緊縮

6、宜在股外側(cè)副韌帶緊縮宜在股骨側(cè)進(jìn)行骨側(cè)進(jìn)行aaos update內(nèi)側(cè)副韌帶平衡內(nèi)側(cè)副韌帶平衡內(nèi)側(cè)副韌帶松解順序：內(nèi)側(cè)副韌帶松解順序：內(nèi)側(cè)副韌帶深層內(nèi)側(cè)副韌帶深層 后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊 內(nèi)側(cè)副韌帶淺層內(nèi)側(cè)副韌帶淺層 半膜肌止點(diǎn)半膜肌止點(diǎn)內(nèi)側(cè)副韌帶比目魚肌上反折部內(nèi)側(cè)副韌帶比目魚肌上反折部比目魚肌上反折部松解后有時會造成膝關(guān)節(jié)不比目魚肌上反折部松解后有時會造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。穩(wěn)定。aaos update內(nèi)側(cè)副韌帶松解內(nèi)側(cè)副韌帶松解脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨贅的清理脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨贅的清理后關(guān)節(jié)囊骨贅的清理后關(guān)節(jié)囊骨贅的清理脛骨平臺的安放脛骨平臺的安放(旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn))膝內(nèi)翻松解的關(guān)鍵膝內(nèi)翻松解的關(guān)鍵aaos upd

7、ate男性男性, 67歲歲, 神經(jīng)性關(guān)節(jié)病神經(jīng)性關(guān)節(jié)病左膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形左膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形術(shù)前術(shù)前x線片線片(正側(cè)位正側(cè)位)內(nèi)髁及脛骨平臺骨缺損內(nèi)髁及脛骨平臺骨缺損脛骨平臺骨缺損脛骨平臺骨缺損切骨后切骨后術(shù)后術(shù)后2 2周周術(shù)后術(shù)后2 2周周膝膝 外外 翻翻脛骨和股骨側(cè)同時松脛骨和股骨側(cè)同時松解外側(cè)副韌帶解外側(cè)副韌帶股骨側(cè)緊縮內(nèi)側(cè)副韌股骨側(cè)緊縮內(nèi)側(cè)副韌帶帶aaos update外側(cè)副韌帶平衡外側(cè)副韌帶平衡外側(cè)副韌帶松解順序：外側(cè)副韌帶松解順序：股骨髁部股骨髁部 后外側(cè)關(guān)節(jié)囊后外側(cè)關(guān)節(jié)囊 髂脛束髂脛束股二頭肌腓骨頭上的止點(diǎn)股二頭肌腓骨頭上的止點(diǎn) 腘肌腱股骨側(cè)腘肌腱股骨側(cè)腘肌腱的松解有時會造成屈曲狀態(tài)下

8、的膝關(guān)節(jié)腘肌腱的松解有時會造成屈曲狀態(tài)下的膝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定外側(cè)不穩(wěn)定aaos update膝外翻松解的關(guān)鍵膝外翻松解的關(guān)鍵外側(cè)軟組織松解外側(cè)軟組織松解脛骨外側(cè)平臺骨贅的處理脛骨外側(cè)平臺骨贅的處理膝關(guān)節(jié)后方骨贅的清理膝關(guān)節(jié)后方骨贅的清理髕股周圍軟組織松解髕股周圍軟組織松解aaos update膝外翻術(shù)前膝外翻術(shù)前術(shù)前術(shù)前x x線片線片( (正位正位) )術(shù)前術(shù)前x x線片線片( (側(cè)位側(cè)位) )外側(cè)副韌帶松解外側(cè)副韌帶松解(股骨側(cè)股骨側(cè))松解脛骨側(cè)切除脛松解脛骨側(cè)切除脛骨平臺外側(cè)骨贅骨平臺外側(cè)骨贅術(shù)后術(shù)后x x線片線片( (正側(cè)位正側(cè)位) )膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮的軟組織平衡膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮的軟組織平衡以

9、后關(guān)節(jié)囊的松解為主以后關(guān)節(jié)囊的松解為主股骨端和脛骨端同時松解股骨端和脛骨端同時松解清除股骨和脛骨后方的骨贅或籽骨清除股骨和脛骨后方的骨贅或籽骨也可采用后關(guān)節(jié)囊的多點(diǎn)切開技術(shù)也可采用后關(guān)節(jié)囊的多點(diǎn)切開技術(shù)aaos update屈曲攣縮畸形屈曲攣縮畸形aaos update清除后關(guān)節(jié)清除后關(guān)節(jié)囊的籽骨囊的籽骨松解側(cè)副韌帶及后關(guān)節(jié)囊松解側(cè)副韌帶及后關(guān)節(jié)囊后關(guān)節(jié)囊切開后關(guān)節(jié)囊切開1.后關(guān)節(jié)囊粘連后關(guān)節(jié)囊粘連;2.剝離后關(guān)節(jié)囊剝離后關(guān)節(jié)囊,重建后隱窩重建后隱窩;3.橫行剝離后關(guān)節(jié)囊橫行剝離后關(guān)節(jié)囊測試屈伸間隙測試屈伸間隙調(diào)整韌帶平衡調(diào)整韌帶平衡后關(guān)節(jié)囊骨贅后關(guān)節(jié)囊骨贅清理骨贅并松清理骨贅并松解后關(guān)節(jié)囊解

10、后關(guān)節(jié)囊后關(guān)節(jié)囊松解（脛骨側(cè)）后關(guān)節(jié)囊松解（脛骨側(cè)）屈膝間隙平行屈膝間隙平行伸膝間隙平行伸膝間隙平行髕骨問題髕骨問題髕骨的松解與平衡髕骨的松解與平衡髕骨的平衡要點(diǎn)髕骨的平衡要點(diǎn)完全顯露髕骨周緣完全顯露髕骨周緣外側(cè)松解外側(cè)松解（缺血及骨折）（缺血及骨折）股骨假體適度外旋安裝股骨假體適度外旋安裝伸肌群切開方法伸肌群切開方法the rule ofno thumb testaaos update伸肌群切開與髕骨平衡伸肌群切開與髕骨平衡保持股四頭肌長軸方向的完整性保持股四頭肌長軸方向的完整性revision:股四頭肌腱股四頭肌腱 “z”字形切開字形切開(伸膝活動遲滯伸膝活動遲滯)股四頭肌腱股四頭肌腱 “

11、v-y” 成形成形(伸膝活動遲滯伸膝活動遲滯)“snip”切開術(shù)切開術(shù):盡可能靠近肌肉的肌腱處橫行切盡可能靠近肌肉的肌腱處橫行切開開(不影響伸膝功能不影響伸膝功能)經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)處切開經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)處切開(髕韌帶部分撕脫髕韌帶部分撕脫)aaos update寧小勿大寧小勿大寧內(nèi)勿外寧內(nèi)勿外寧薄勿厚寧薄勿厚保持保持q q角角注意股骨假體的旋轉(zhuǎn)注意股骨假體的旋轉(zhuǎn)假體盡量靠假體盡量靠外外側(cè)安放側(cè)安放髕骨假體的安裝原則髕骨假體的安裝原則aaos updateno thumb testno thumb testaaos update結(jié)論結(jié)論軟組織平衡應(yīng)從以下幾方面考慮軟組織平衡應(yīng)從以下幾方面考慮從皮膚切口與關(guān)節(jié)入路開始考慮從皮膚切口與關(guān)節(jié)入路開始考慮切骨與軟組織松解并