建筑工程安全報監(jiān)材料樣表

1、編號：建筑工程安全報監(jiān)書工 程 名 稱 建設(shè)單位（章）：施工單位（章）： 監(jiān)理單位（章）： 青島市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會建筑工程管理局 監(jiān)制安 全 報 監(jiān) 須 知一、建筑工程安全報監(jiān)應(yīng)提交下列資料：1.建筑工程安全報監(jiān)書一式兩份（網(wǎng)上下載，押證人員的證件原件及復(fù)印件，注明工程名稱、工程地點，經(jīng)本人簽字并加蓋施工單位公章)；2.施工現(xiàn)場周邊環(huán)境安全評估表一式兩份（網(wǎng)上下載）；3.施工總平面布置圖一份（施工單位加蓋公章，標(biāo)大體尺寸，如建筑長、寬、宿舍板房尺寸以及與建筑物距離）；4.專項安全施工組織設(shè)計（方案、措施）（建設(shè)單位負責(zé)人、施工單位負責(zé)人和技術(shù)負責(zé)人、項目總監(jiān)簽字并加蓋三方公章）；深基坑工程應(yīng)提交

2、：基坑工程設(shè)計評審報告（加蓋企業(yè)公章，專家組簽字）和深基坑工程專項施工方案（施工企業(yè)技術(shù)負責(zé)人和總監(jiān)理工程師簽批）；高大模板工程應(yīng)提交：專家論證審簽的高大模板支撐系統(tǒng)專項施工方案和專家組的論證報告。無深基坑、高大模板工程需提報證明（加蓋三方公章）其他須提交經(jīng)專家論證、審查的專項施工方案。5.建筑安裝工程安全文明施工費審核資料：5.1 建筑安裝工程安全文明施工費審核單原件兩份（加蓋建設(shè)、施工單位公章和造價專業(yè)人員執(zhí)業(yè)印章）；5.2 投標(biāo)報價書正本或副本原件一份；5.3 銀行進賬單（或銀行對賬單）、發(fā)票的原件（注：首次申報或變更專項賬戶的，須提報專項賬戶的銀行證明材料）。二、建筑工程施工各階段安全

3、報監(jiān)說明：1、第一階段（基礎(chǔ)）：在建工程基礎(chǔ)施工，主體在一層以下；深基礎(chǔ)工程在±0.00以下（指最大深度超過5米）；2、第二階段（主體）：主體三層以下，（高層，每隔四層報監(jiān)一次）；3、第三階段（裝飾前）：主體完工，內(nèi)外裝飾之前；4、第四階段（竣工前）：屋面及外裝飾基本完工之前。安全生產(chǎn)文明施工告知書為加強建筑安全生產(chǎn)、文明施工監(jiān)督管理，落實建筑工程各方主體責(zé)任，依據(jù)建筑法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例、青島市實施<山東省建筑工程安全生產(chǎn)管理規(guī)定>辦法和青島市建筑工程管理辦法等法律法規(guī)，現(xiàn)將有關(guān)重點工作告知如下：一、建設(shè)單位應(yīng)向施工單位提供良好的安全生產(chǎn)、文明施工作業(yè)環(huán)境，提供

4、地下管線和相鄰建（構(gòu)）筑物等有關(guān)資料，會同施工、監(jiān)理單位對工程周邊環(huán)境進行安全評估；應(yīng)在安全報監(jiān)前將安全防護、文明施工措施項目費用全額撥付給施工單位，會同施工、監(jiān)理單位辦理安全報監(jiān)手續(xù)；應(yīng)定期組織監(jiān)理、施工等相關(guān)單位對施工現(xiàn)場進行安全檢查，組織整改安全隱患；施工現(xiàn)場有多個施工單位的，應(yīng)有效協(xié)調(diào)安全生產(chǎn)、文明施工管理工作；不得要求施工單位在不具備安全生產(chǎn)的條件下強行施工。 二、監(jiān)理單位應(yīng)對施工單位執(zhí)行安全生產(chǎn)的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及落實安全生產(chǎn)責(zé)任制、施工安全措施等情況進行監(jiān)理；應(yīng)審查施工組織設(shè)計中安全技術(shù)措施和專項施工方案，并監(jiān)督施工單位嚴格實施；必須按規(guī)定進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全事故隱患，應(yīng)督促

5、施工單位及時整改，情況嚴重的，責(zé)成施工單位暫停施工，并及時報告建設(shè)單位；施工單位拒不整改或不停止施工的，應(yīng)及時向建設(shè)行政主管部門報告。三、施工單位應(yīng)制定安全檢查制度，組織對所屬項目部安全檢查每月不少于兩次，項目部組織安全檢查每周不少于一次，現(xiàn)場安全管理人員每天進行檢查；施工單位主要負責(zé)人及項目負責(zé)人應(yīng)落實施工現(xiàn)場值班帶班制度，做好帶班值班記錄；按規(guī)定配備相應(yīng)的專職安全管理人員，并穿戴全市統(tǒng)一的安全員制服。四、企業(yè)主要負責(zé)人、項目負責(zé)人和專職安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)經(jīng)安全培訓(xùn)考核合格后，持證上崗；特種作業(yè)人員必須持證上崗，證書原件應(yīng)存放現(xiàn)場以備查驗，并按規(guī)定進行體檢和年審；施工單位應(yīng)加強對施工作業(yè)人員

6、的“三級”安全教育，按規(guī)定舉辦職工夜校, 制定教學(xué)計劃，配齊教學(xué)器材和教材，并將教學(xué)記錄資料存檔備查。五、深基坑工程必須符合深基坑工程管理規(guī)定的要求，工程開工前由建設(shè)單位組織專家對設(shè)計方案進行評審，并委托具有相應(yīng)資質(zhì)的第三方監(jiān)測單位實施監(jiān)測。模板工程及支撐系統(tǒng)、起重吊裝及安裝拆卸工程、腳手架工程等超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程的安全施工專項方案，施工單位應(yīng)當(dāng)在工程施工前編制專項方案，按要求組織專家論證，由專家組提交論證報告，提出修改完善指導(dǎo)意見并簽字；施工單位應(yīng)根據(jù)專家論證審查報告對方案進行完善，并經(jīng)施工單位技術(shù)負責(zé)人、監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師審批，建設(shè)單位項目負責(zé)人審核簽字確認后，按照方

7、案組織實施，經(jīng)論證審查后的專項施工方案嚴禁隨意變更。六、施工現(xiàn)場必須使用經(jīng)登記注冊的建筑起重機械，施工單位租賃使用建筑起重機械，應(yīng)當(dāng)與經(jīng)行業(yè)組織確認的出租單位簽訂租賃合同，并明確雙方的安全責(zé)任。建筑起重機械必須由具有相應(yīng)起重設(shè)備安裝專業(yè)承包資質(zhì)的單位進行安裝拆卸；安裝拆卸前，安裝拆卸單位必須編制專項施工方案，按規(guī)定進行審批，并提前2日通過起重機械信息管理系統(tǒng)向當(dāng)?shù)亟ㄖ┕ぐ踩O(jiān)督機構(gòu)網(wǎng)上申報，上報書面建筑起重機械安裝（折卸）告知書；安裝完畢須經(jīng)具有相應(yīng)資質(zhì)的檢驗檢測機構(gòu)檢驗合格，并按規(guī)定進行聯(lián)合驗收后，方可使用；使用單位應(yīng)當(dāng)自驗收合格之日起30日內(nèi)，到工程所在地建筑施工安全監(jiān)督機構(gòu)辦理使用登記

8、手續(xù)。七、施工企業(yè)必須嚴格按照建筑施工現(xiàn)場管理標(biāo)準(zhǔn)及建筑施工現(xiàn)場管理標(biāo)準(zhǔn)圖解的要求進行管理。新建臨建設(shè)施必須達到建筑工程施工現(xiàn)場臨建房屋技術(shù)規(guī)程和裝配式輕型鋼結(jié)構(gòu)活動房屋標(biāo)準(zhǔn)圖集的要求，臨建設(shè)施與消防器材的設(shè)置應(yīng)符合防火規(guī)定要求；建筑施工現(xiàn)場應(yīng)按規(guī)定設(shè)置使用定型化、工具化的安全防護設(shè)施，安裝使用視頻監(jiān)控系統(tǒng)；應(yīng)按規(guī)定設(shè)置工具式彩色噴塑鋼板圍擋墻，并進行美化，不得利用圍擋墻制作商業(yè)性廣告。八、建筑施工現(xiàn)場應(yīng)編制應(yīng)急預(yù)案，建立健全應(yīng)急處置體系，組建救援隊伍，備足應(yīng)急物資，定期進行演練。遇有突發(fā)情況和災(zāi)害天氣，安排專人值班，確保通訊暢通，應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組成員、救援隊伍、應(yīng)急措施始終保持備戰(zhàn)狀態(tài)。九、建筑

9、施工現(xiàn)場應(yīng)布局合理，主要施工道路、加工區(qū)和生活區(qū)地面應(yīng)進行硬化；工地出入口處應(yīng)按規(guī)定設(shè)置車輛沖洗設(shè)施，對駛出車輛進行沖刷，防止污染城市道路；現(xiàn)場堆放、裝卸、運輸易產(chǎn)生揚塵污染的物料，應(yīng)當(dāng)采取遮蓋、封閉、灑水等措施。十、工程開工前，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)與獲得城市建筑垃圾特許經(jīng)營權(quán)的運輸企業(yè)簽訂運輸合同，到環(huán)境衛(wèi)生行政管理部門辦理城市建筑垃圾處置核準(zhǔn)手續(xù)。十一、施工單位應(yīng)采取有效的施工噪聲防治措施，減小對周圍環(huán)境的影響。晚上10：00至早晨6：00時段（中高考期間，晚上8：00至早晨6：00時段）禁止進行造成環(huán)境噪聲污染的施工作業(yè)。因特殊情況需要夜間作業(yè)的，應(yīng)事先向項目所在縣（市）區(qū)環(huán)境保護部門辦理審批手

10、續(xù)，并進行公示。十二、施工現(xiàn)場必須配備建筑法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例、山東省建筑安全生產(chǎn)管理規(guī)定、青島市實施<山東省建筑安全生產(chǎn)管理規(guī)定>辦法、青島市建筑工程管理辦法和起重機械、臨時用電、模板支撐、腳手架等有關(guān)建筑安全方面的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范以及建筑施工現(xiàn)場管理標(biāo)準(zhǔn)、建筑施工現(xiàn)場管理標(biāo)準(zhǔn)圖解、建筑工程施工現(xiàn)場臨建房屋技術(shù)規(guī)程、裝配式輕型鋼結(jié)構(gòu)活動房屋標(biāo)準(zhǔn)圖集、安全就是生命和建筑安全事故典型案例光盤、安全知識讀本等。建設(shè)單位項目負責(zé)人（簽字）： 施工單位項目經(jīng)理（簽字）： 監(jiān)理單位項目總監(jiān)（簽字）： 年 月 日工 程 概 況工程名稱項 目 經(jīng) 理證 書編 號工程地點項 目 總 監(jiān)證

11、 書編 號施工單位聯(lián) 系 電 話監(jiān)理單位聯(lián) 系 電 話建設(shè)單位聯(lián) 系 電 話面積、造價建設(shè)單位代表結(jié)構(gòu)型式建設(shè)物跨度層數(shù)、高度開、竣工日期安 全 監(jiān) 管 人 員單 位姓 名證書編號姓名證書編號姓名證書編號施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位工程所在地建筑施工安全監(jiān)督管理部門意見24施工單位現(xiàn)場管理人員一覽表序號姓 名崗 位崗位證書編號身份證編號勞動合同編號社會保險編號進場日期離場日期備 注項目經(jīng)理簽字： 填表人： 監(jiān)理單位現(xiàn)場管理人員一覽表 序號姓 名崗 位證書編號身份證編號勞動合同編號社會保險編號進場日期離場日期備 注總監(jiān)理工程師簽字： 填表人： 施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員持證上崗情況工 種姓 名證 書 編

12、號工 種姓 名證 書 編 號注：建筑特種作業(yè)人員包括：電工、架子工、起重司索信號工、起重機械司機、電氣焊接（切割）工等。安全報監(jiān)押證人員登記表序號姓名證件名稱證件編號發(fā)證機關(guān)押證時間監(jiān)督人員返還時間辦理人員注：押證人員包括建筑施工企業(yè)項目負責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書、建筑施工企業(yè)專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書、建筑電工、建筑起重司索信號工、建筑起重機械司機（塔式起重機）的特殊工種作業(yè)人員操作證書。建筑起重機械設(shè)備使用計劃設(shè)備名稱型 號數(shù) 量產(chǎn) 權(quán) 單 位進場時間搭設(shè)總高 度拆裝隊伍名稱注：1.建筑起重機械包括：塔式起重機、物料提升機、施工升降機、吊籃等。2.整體式提升腳手架、摸板等自升

13、式架設(shè)設(shè)施也應(yīng)列入使用計劃。防護用具及用品使用計劃序號用 具 及 用 品 名 稱規(guī) 格單 位數(shù) 量注：防護用具及用品包括：安全帽、安全網(wǎng)（平網(wǎng)、立網(wǎng)）、安全帶、配電箱（總箱、分箱、開關(guān)箱）、五芯電纜、漏電保護器、起重機械設(shè)備安全限位與制動裝置、井架自動平層聯(lián)鎖裝置、彩色噴塑鋼板圍擋墻、鋼結(jié)構(gòu)活動板房、警示標(biāo)志、消防器材等。階段安全自檢評定情況（基礎(chǔ)）年 月 日分 數(shù)等 級施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人：階段安全自檢評定情況（主體）年 月 日分 數(shù)等 級施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人： 評定

14、負責(zé)人：階段安全自檢評定情況（主體）年 月 日分 數(shù)等 級施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人：階段安全自檢評定情況（主體）年 月 日分 數(shù)等 級施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人：階段安全自檢評定情況（主體）年 月 日分 數(shù)等 級施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人：階段安全自檢評定情況（主體）年 月 日分 數(shù)等 級施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人：階段安全自檢評定情況（主

15、體）年 月 日分 數(shù)等 級施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人：階段安全自檢評定情況（主體）年 月 日分 數(shù)等 級施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人：階段安全自檢評定情況（裝飾前）年 月 日分 數(shù)等 級施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人：階段安全自檢評定情況（竣工前）年 月 日分 數(shù)等 級施工企業(yè)（章）： 監(jiān)理單位（章）： 建設(shè)單位（章）：評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人： 評定負責(zé)人： 安 全 事 故 情 況 記 錄 年 月 日 記錄人

16、： 年 月 日 記錄人：年 月 日 記錄人：年 月 日 記錄人：年 月 日 記錄人：年 月 日 記錄人： 建 設(shè) 主 管 部 門 檢 查 記 錄年 月 日 檢查人： 年 月 日 檢查人：年 月 日 檢查人：年 月 日 檢查人：年 月 日 檢查人：年 月 日 檢查人：建筑施工現(xiàn)場周邊環(huán)境安全評估表工程名稱： 工程地點： 青島市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會建筑工程管理局監(jiān)制基 本 情 況甲方代表總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負責(zé)人項目經(jīng)理安全評估人員職稱證書崗位證書面積 造價結(jié)構(gòu) 層高評估情況結(jié)論及相關(guān)措施建設(shè)單位：現(xiàn)場負責(zé)人簽字： （加蓋單位公章） 年 月 日監(jiān)理單位：現(xiàn)場負責(zé)人簽字：（加蓋單位公章） 年 月 日施

17、工單位：現(xiàn)場負責(zé)人簽字：（加蓋單位公章） 年 月 日建筑施工現(xiàn)場周邊環(huán)境安全評估項目1.毗鄰高壓線的狀況；2.施工對毗鄰建筑物構(gòu)筑物（含圍擋墻、護坡、擋土墻）的影響；3.靠近山體、水體、油庫、地下管線、坑道、堤壩、危險品庫、軍事設(shè)施、測量標(biāo)志的狀況；4.深基坑施工對周邊環(huán)境的影響；5.施工對周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響；6.施工現(xiàn)場的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安全，圍擋墻是否牢固可靠；7.施工現(xiàn)場對周邊交通、行人、集貿(mào)市場和學(xué)校等人流密集區(qū)域的影響；8.施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動對環(huán)境的污染和危害；9.其他可能造成嚴重后果的危險源。建筑安裝工程安全文明施工費審核

18、單工 程 基 本 信 息工 程 名 稱建 設(shè) 規(guī) 模 工 程 造 價（元）建 設(shè) 單 位施 工 單 位聯(lián)系人及電話安 全 文 明 施 工 費 確 認 情 況安全文明施工費： （元） 其中： 環(huán)境保護費： （元） 文明施工費： （元）臨時設(shè)施費： （元） 安全施工費： （元）（施工單位造價專業(yè)人員執(zhí)業(yè)印章）（施工單位公章）（建設(shè)單位造價專業(yè)人員執(zhí)業(yè)印章）（建設(shè)單位公章）安 全 文 明 施 工 費 支 付 情 況專用賬戶開戶行名稱及賬號銀行進帳日期及金額 年 月 日 （元）發(fā)票日期及金額 年 月 日 （元）審 核 意 見注：本表金額以“元”為單位，填寫時須保留小數(shù)點后兩位。建筑安裝工程安全文明施工費審核單申報須知一、提交資料明細提交建筑安裝工程安全文明施工費審核單（以下簡稱審核單）時，應(yīng)同時提交投標(biāo)報價書、銀行進賬單（或銀行對賬單）、發(fā)票的原件，銀行進賬單（或銀行對賬單）和發(fā)票原件現(xiàn)場查驗復(fù)核后退回。首次申報或變更專項賬戶的施工企業(yè)，還須提供安全文明施工費專項賬戶的銀行證