老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率在85歲以前隨年齡增加而增加，約有1/3的RA病人在60歲以后發(fā)病，發(fā)病率約2%，明顯高于RA的總體發(fā)病率（0.32-0.34%），研究表明老年發(fā)病的RA(elderlyonsetRA，EORA）與年輕發(fā)病的RA（yongeronsetRA，YORA）有其特殊之處。1、概念2、病因及發(fā)病機(jī)制3、臨床表現(xiàn)4、輔助檢查5、診斷及鑒別診斷6、治療老年RA分兩種類型1、一種是老年發(fā)作的RA(EORAelderlyonsetRA)：60-65歲才發(fā)作的RA，多見于女性，急性發(fā)作多見，大關(guān)節(jié)受累突出。2、第二種是老年性RA：是65歲以前發(fā)作并一直持續(xù)到65歲以后，大部分病人有數(shù)十年活動(dòng)

2、RA病史，伴明顯關(guān)節(jié)功能殘疾、關(guān)節(jié)畸形等。年齡對(duì)免疫系統(tǒng)的影響年齡對(duì)免疫系統(tǒng)的影響 衰老導(dǎo)致免疫系統(tǒng)衰退，使得老年機(jī)體容易受外來病原體攻擊出現(xiàn)感染，許多研究表明，感染因素可能參與了RA的發(fā)病過程。 衰老過程中，TB細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少，亞群發(fā)生變化，使免疫細(xì)胞的識(shí)別能力減弱，易攻擊自身組織，產(chǎn)生多種自身抗體。 故EORA發(fā)病率相對(duì)高可能與老年機(jī)體容易感染，容易發(fā)生自身免疫反應(yīng)有關(guān)。性激素有研究發(fā)現(xiàn)，RA病人體內(nèi)雄激素及其代謝產(chǎn)物水平明顯降低。女性男性發(fā)病率下降發(fā)病率上升雌激素、黃體酮下降，雄激素相對(duì)升高雄激素逐年下降 老年病 易合并慢性疾病，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、骨關(guān)節(jié)病，影響關(guān)節(jié)、肌

3、腱、肌肉的功勞。 多合并藥物，藥物本身對(duì)關(guān)節(jié)肌肉影響，機(jī)制不明。老年RA男性發(fā)病率相對(duì)較高,急性發(fā)病較多較常見到手和足浮腫,肩關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)作為首發(fā)關(guān)節(jié)受累較多而首發(fā)在跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)受累的少晨僵時(shí)間短,關(guān)節(jié)癥狀及關(guān)節(jié)功能障礙均重于青中年患者。據(jù)報(bào)道治療隨訪1年以上,發(fā)現(xiàn)老年RA患者的關(guān)節(jié)功能改善1級(jí)者占70%,青中年組僅為54%,提示老年RA的預(yù)后相對(duì)較好。老年RA患者并發(fā)癥多于中青年RA患者。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)以乏力、肺紋理增多和肺間質(zhì)病變多見,并發(fā)心血管疾患亦明顯增多,而皮下結(jié)節(jié)少。發(fā)病年齡30-50大于60受累關(guān)節(jié)數(shù)目多關(guān)節(jié)寡關(guān)節(jié)常見受累的部位小關(guān)節(jié)可能以大關(guān)節(jié)為主關(guān)節(jié)炎發(fā)作類型逐漸發(fā)作突然發(fā)

4、作更常見類風(fēng)濕因子大部分陽性陰性較常見性別差異（男：女）1:21:1EORAEORA與與YORAYORA的臨床表現(xiàn)差異的臨床表現(xiàn)差異YORAEORA 類風(fēng)濕因子：一般類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中,類風(fēng)濕因子的陽性率約為70%80%,但在老年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中,類風(fēng)濕因子的陽性率明顯減低,約為32%58%。值得注意的是,在普通人群中,類風(fēng)濕因子的陽性率約為5%,在健康老人中其陽性率既往報(bào)道可高達(dá)10%15%,但通常滴度低。因此在老年人中,對(duì)類風(fēng)濕因子的解釋應(yīng)慎重。 抗CCP抗體：抗CCP抗體對(duì)RA的敏感性為60%80%，特異性可達(dá)96%97%，EORA患者抗CCP抗體較YORA陽性率更高，其可能與EORA患者自

5、身免疫性反應(yīng)增加，自身抗體產(chǎn)生增多有關(guān)。血沉與C反應(yīng)蛋白在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中常升高,且與疾病活動(dòng)度相關(guān)。但應(yīng)注意血沉?xí)S年齡的增加而增加,至少20%25%的65歲老年人的血沉超過正常范圍,所以在老年人中血沉超過正常范圍不一定就是異常。同時(shí)老年人血沉升高還應(yīng)該考慮其他因素，如感染、心力衰竭、高脂血癥、腫瘤等。故兩指標(biāo)高低有時(shí)與EORA患者癥狀輕重不相符，不能如實(shí)反映RA病情輕重。2010年年ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)提提出了新的出了新的RA分類標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn)該標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)受累關(guān)節(jié)的情況、血清抗體檢查結(jié)果、急性期反應(yīng)物、癥狀持續(xù)時(shí)間等項(xiàng)目的積分來診斷(表1):總分為10分,6分

6、就能明確診斷RA。 它要求參加評(píng)分的患者至少有一個(gè)臨床上明確有滑膜炎的關(guān)節(jié),而且滑膜炎的原因不能被其它疾病所解釋。 小關(guān)節(jié)包括:掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、第25跖趾關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié),不包括骨性關(guān)節(jié)炎常受累的第一腕掌關(guān)節(jié)、第1跖趾關(guān)節(jié)。和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié); 大關(guān)節(jié)指肩、肘、髖、膝和踝關(guān)節(jié)。 風(fēng)濕性多肌痛（PMR）PMR可與血清陰性EORA重疊，PMR患者年齡常大于50歲，（90%病人大于60歲），在西方以白人多見，特征表現(xiàn)是頸肩部和盆帶肌肉的僵硬、疼痛，同時(shí)伴有明顯乏力，血沉大于50mm/h，PMR可單獨(dú)出現(xiàn)，也可合并顳動(dòng)脈炎。小劑量的潑尼松（10-15mg/d）常可使病人的癥狀得到顯著緩解。EORA患者

7、可有風(fēng)濕性多肌痛樣表現(xiàn)，初期可有臀部肌肉僵硬和疼痛表現(xiàn)，逐漸出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛，發(fā)展成為典型的RA，故在診斷老年風(fēng)濕性多肌痛時(shí)需密切觀察，可能為EORA初期。骨關(guān)節(jié)炎： 骨性關(guān)節(jié)炎是老年人中最常見的關(guān)節(jié)病,在多數(shù)情況下,與老年發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別并無困難。極少數(shù)骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的指間關(guān)節(jié)和第一腕掌關(guān)節(jié)炎癥,與老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎很難鑒別。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的晨僵時(shí)間比骨性關(guān)節(jié)炎長;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)受累數(shù)目比骨性關(guān)節(jié)炎多,類風(fēng)濕因子陽性率高,有全身癥狀,骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀僅限于受累關(guān)節(jié)。 另一個(gè)值得注意的問題是老年RA患者并發(fā)骨關(guān)節(jié)炎者增多,高達(dá)79%。以膝關(guān)節(jié)起病者可被誤診為骨關(guān)節(jié)炎,因

8、而對(duì)老年患者,出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)持續(xù)腫脹,經(jīng)休息及非甾體抗炎藥物治療不能緩解者,應(yīng)考慮到早期RA的可能。 痛風(fēng): 多關(guān)節(jié)受累痛風(fēng)在老年人中常見,易與類風(fēng)濕因子陰性的老年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相混淆。此外,70歲老人16%有高尿酸血癥。因此當(dāng)老年人有多關(guān)節(jié)痛,血尿酸增高時(shí),不一定就是痛風(fēng),也可能是老年風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,需要認(rèn)真鑒別。在滑液和組織中發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶可確診痛風(fēng). EORA治療原則與YORA無明顯不同，但治療EORA必須考慮到老年人常伴有的其他疾病，以及藥物因年齡變化而發(fā)生的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的改變，及不良反應(yīng)的增加因素。許多新藥對(duì)老年人的療效和安全性并無確切臨床試驗(yàn)驗(yàn)證，故EORA患者的治療更需要重視用藥

9、安全和個(gè)體化治療。1、RA一經(jīng)確診,就應(yīng)早期使用DMARDs藥物治療。2、甲氨蝶呤(MTX)應(yīng)作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療基礎(chǔ)用藥,應(yīng)包含在活動(dòng)性RA患者首選的治療方案中。如MTX禁或不能耐受,其他可作為DMARDs首選的藥物包括柳氮磺吡啶、來氟米特、注射金等。3、低至中等劑量的糖皮質(zhì)激素與DMARDs藥物聯(lián)合應(yīng)用，在初始治療階段對(duì)控制病情有益,當(dāng)臨床條件允許時(shí)應(yīng)盡快遞減激素用量。4、如最初DMARDs方案治療未能達(dá)標(biāo),當(dāng)存在有預(yù)后不良因素時(shí)應(yīng)考慮加用生物制劑。5、對(duì)MTX和/或其他傳統(tǒng)DMARDs療效不佳的患者應(yīng)加用生物制劑,應(yīng)從腫瘤壞死因子(TNF)抑制劑開始,并與MTX聯(lián)合使用。6、當(dāng)一種TNF抑制劑治療無效時(shí),可選用另一種TNF抑制劑或者其它生物制劑,如阿巴西普(Abatacept)、利妥昔單抗(Rit-uximab)、IL-6受體單抗(Tocilizumab)中的一種。研究證明一種生物制劑無效,換用其它后仍可能有效。7、目前不推薦同時(shí)使用兩種以上生物制劑。8、對(duì)每一種生物制劑應(yīng)注意其藥物的副作用,特別是感染的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)用前應(yīng)評(píng)估相關(guān)情況,應(yīng)用過程中也應(yīng)注意。9、難治性重癥RA患者及對(duì)生物制劑或DMAR