缺血性腦血管病

1、缺血性腦血管病缺血性腦血管病患者的護理患者的護理1概 述2護 理 評 估 3護 理 問 題4護 理 目 標(biāo)5護 理 措 施6健康教育概述12對：1嗅2視3動眼4滑5叉6外展7面8聽9舌咽10迷走11副12舌下31對：C8，T12，L5，S5，V1腦神經(jīng)脊神經(jīng)概 述腦 梗 死 動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死腦 栓 塞又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，是局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。腦梗死中最常見的類型，在腦動脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變的基礎(chǔ)上，管腔狹窄、閉塞或有血栓形成，造成局部腦組織因血液供應(yīng)中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體

2、征。指血液中的各種栓子隨血流進入腦動脈而阻塞血管，當(dāng)側(cè)支循環(huán)不能代償時，引起該動脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。概 述調(diào)查顯示： 我國城市居民死因中腦卒中居于我國城市居民死因中腦卒中居于首位首位 農(nóng)村居于農(nóng)村居于第二位第二位。高發(fā)病率：高發(fā)病率：年發(fā)病率120-180/10萬人口 每年新發(fā)病例200萬高死亡率高死亡率：年死亡率80-130/10萬人口 每年死亡病例150萬 約占所有疾病的10%高致殘率：高致殘率：存活者中3/4不同程度喪失勞動力 40%重度致殘流行病學(xué)概 述 腦栓塞 栓子以心源性腦栓塞最常見。房顫為最常見原因。 病 因腦血栓形成最常見病因動脈粥樣硬化，其次為高

3、血壓、糖尿病，較少見的有腦動脈炎、動脈畸形、血流動力學(xué)異常、血液成分改變等。 臨床表現(xiàn)1、好發(fā)中老年人，多見于50-60歲以上的動脈硬化者，多伴三高病史，男性多于女性；2、多在安靜休息時發(fā)病，不少病人睡眠中發(fā)生，次晨發(fā)現(xiàn)不能說話，一側(cè)肢體癱瘓。多數(shù)病人意識清楚。根據(jù)腦血管閉塞的部位及梗死的范圍，常見神經(jīng)系統(tǒng)缺損表現(xiàn)：失語、偏癱、偏身感覺障礙鑒別診斷：1、腦出血；2、蛛網(wǎng)膜下腔出血護理評估健康評估：詢問病因及起病時間方式；發(fā)病前驅(qū)癥狀；病前有無高血壓、糖尿??；是否吸煙、飲酒。臨床癥狀觀察與評估：1.評估有無發(fā)病誘因 2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀診斷性檢查評估：頭顱CT腦梗死發(fā)病后24h一般無影像學(xué)改變，24

4、h后出現(xiàn)低密度灶。護理評估嗜睡昏睡昏迷意識模糊譫妄狀態(tài)意識障礙覺醒障礙意識內(nèi)容障礙護理評估肌力評估0級：級：肌肉無任何收縮（完全癱瘓）。肌肉無任何收縮（完全癱瘓）。2級級：肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬起。肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬起。3級：級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。5級：級：正常肌力。正常肌力。1級：級：肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作。肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作。4級：級：肢體能作抗阻力動作，但未達到正常肢體能作抗阻力動作，但未達到正常護理評估活動能力評估0級：完全能獨立，可自由活動級：完全

5、能獨立，可自由活動。2級級：需要他人幫助、監(jiān)護和教育需要他人幫助、監(jiān)護和教育。3級：既需要幫助，也需要設(shè)備和器械級：既需要幫助，也需要設(shè)備和器械。1級：需要使用設(shè)備或器械級：需要使用設(shè)備或器械。4級：完全不能獨立，不能參加活動級：完全不能獨立，不能參加活動護理評估格拉斯哥昏迷評分量表GCS包括睜眼反應(yīng)E4、語言反應(yīng)V5、運動反應(yīng)M6?？偡址秶?-15分?？偡值陀?分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。睜眼反應(yīng)：4自發(fā)睜眼，3呼喚睜眼，2刺痛睜眼，1不能睜眼語言反應(yīng)：5正常交談，4語言錯亂，3只能說出不適當(dāng)單詞，2只能發(fā)音，1無反應(yīng)運動反應(yīng)：6按吩咐運動，5刺痛定位，4刺痛躲避，3異常屈曲，2異常伸展，

6、1無反應(yīng)護理評估洼田飲水試驗洼田飲水試驗檢查方法：患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間喝嗆咳情況。1級（優(yōu)）能順利地1次將水咽下2級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級（中）能1次咽下，但有嗆咳4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下1 評定：正常：1級，5秒之內(nèi)；可疑：1級，5秒以上或2級；異常：35級護理問題護理問題并發(fā)癥壓瘡、吸入性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓腦疝、意識障礙由于大面積腦梗死，神經(jīng)功能改變所致肢體癱瘓、麻木、無力由于腦梗死神經(jīng)功能受損所致腦卒中后抑郁由疾病引起語言溝通障礙由于大腦語言中樞優(yōu)勢半球受損導(dǎo)致各種情況失語吞咽困難由于意識障礙、延髓麻

7、痹所致護理目標(biāo)護士能夠維持患者呼吸功能，保持氣道通暢。預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生護士加強與患者溝通，促進語言、肢體功能恢復(fù)。 目 標(biāo)護士密切觀察患者生命體征變化，及時搶救。護理措施 病情觀察病情觀察 觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征及伴隨癥狀 如頭痛、惡心、噴射性嘔吐及神經(jīng)功能缺失的進展和改變。 準(zhǔn)備好急救物品與藥品準(zhǔn)備好急救物品與藥品 出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)時及時處理 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 對有意識障礙的患者應(yīng)采取側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，及時清除呼吸道分泌物；注意有無呼吸障礙；應(yīng)用口咽通氣道在口腔喉部預(yù)防舌后墜；定時翻身拍背。嚴(yán)密觀察病情，及時搶救護理口咽通氣道的使用方法口咽通氣道的使用方法：反向插入法：把口

8、咽通氣道的咽彎曲面朝向上顎部從臼齒處放入，插入約2/3處在進行180翻轉(zhuǎn)，然后順著舌形插入口腔。護理措施 病情觀察病情觀察 嚴(yán)密觀察病情，及時搶救護理血壓的觀察血壓血壓180/110mmHg，不需降壓治療，密切觀察，不需降壓治療，密切觀察血壓變化血壓變化血壓血壓200/105mmHg，應(yīng)遵醫(yī)囑緩慢降壓治療，應(yīng)遵醫(yī)囑緩慢降壓治療，并密切觀察血壓變化，防止血壓降得過低并密切觀察血壓變化，防止血壓降得過低使血壓維持在略高于發(fā)病前水平使血壓維持在略高于發(fā)病前水平生活、安全護理護理措施意識障礙及躁動不安的病人，床旁應(yīng)加護欄，以防墜床，必要時使用約束帶加以約束。呼叫器和經(jīng)常使用的物品應(yīng)置于床頭病人伸手可及

9、處。對步行困難、步態(tài)不穩(wěn)的患者，注意其活動時的安全保護，地面保持干燥、平整、防滑、防濕；并注意清除環(huán)境中的障礙物，以防跌倒；走道及衛(wèi)生間等活動場所應(yīng)設(shè)置扶手；病人如廁、沐浴、外出有人陪護；病人在行走時避免大聲呼喚，以免分散注意力。上肢肌力下降者，不要自行打開水或用熱水瓶倒水，防燙傷。感覺障礙者禁用熱水袋禁用熱水袋。熱水袋燙傷護理措施維持足夠的營養(yǎng)攝入，保證喂養(yǎng)安全評估吞咽障礙的程度飲食護理：選擇高蛋白、高維生素食物，選擇軟飯、半流或糊狀食物，避免粗糙、干硬、辛辣刺激性食物。少食多餐。進食時宜取坐位或半坐位，喂食時應(yīng)將食物送至口腔健側(cè)近舌根處。必要時將食物藥物研碎，以利吞咽。每餐適量要適當(dāng)，喂飯

10、、喂水時不宜過急，遇嘔吐或反嗆時應(yīng)暫停，不宜過飽，更不要暴飲暴食。 腸內(nèi)營養(yǎng)支持：鼻飼喂養(yǎng)的原則濃度從低到高，容量從少到多，速度從慢到快。護理措施用藥護理靜脈溶栓藥rt-PA、尿激酶、鏈激酶的護理：嚴(yán)格把 握藥物劑量，密切觀察意識血壓變化，定期神經(jīng)功能評估。檢測出凝血時間、凝血酶原時間，觀察有無皮膚及消化道出血傾向 若出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性血壓升高、惡心嘔吐、應(yīng)考慮并發(fā)顱內(nèi)出血，立即停用溶栓、抗凝藥物，協(xié)助做CT檢查護理措施用藥護理 脫水藥物觀察 甘露醇 溶液應(yīng)遮光保存，在開啟后及時用完，20度以下可結(jié)晶，使用前應(yīng)加熱使結(jié)晶溶解。 急性肺水腫和嚴(yán)重失水者禁用；冠心病、心肌梗死、心衰者慎用。應(yīng)了解患

11、者是否有胸痛、鼻充血等不良反應(yīng)。及時報告醫(yī)生。 應(yīng)注意病人尿量，長期應(yīng)用可發(fā)生低鈉血癥、低鉀血癥及腎功能損害，要監(jiān)測血壓及腎功能 應(yīng)選用粗大血管，并確保針頭在血管內(nèi)，以避免藥液外漏而導(dǎo)致組織水腫和皮膚壞死。 需快速滴入，15-30分鐘內(nèi)（170d/min）滴完，必要時還需加壓快速滴入。 嚴(yán)格遵照醫(yī)囑給藥，注意觀察病情變化。護理措施用藥護理 抗凝藥護理觀察 低分子肝素 嚴(yán)格把握藥物劑量密切觀察患者意識、血壓變化，評估神經(jīng)功能改變情況，觀察皮膚、黏膜有無出血、有無消化道出血、牙齦出血、皮膚青紫瘀斑等情況。 注射部位：以臍為中心上下5cm，左右10cm的皮膚范圍 注射方法：不需排氣；注射時一手提拉、

12、捏緊注射部位皮膚，另一手垂直進針，直至藥液注射完畢，保留殘余的空氣時迅速拔出針頭，捏緊皮膚的手才可放松；注射完畢指壓5-10分鐘，力度為皮膚下陷2-3cm為宜。護理措施用藥護理依達拉奉：是一種腦保護劑，清除腦自由基藥物， 用于改善急性腦梗塞所致的神經(jīng)癥狀、日常生活能力和功能障礙。必須以生理鹽水稀釋，30分鐘內(nèi)滴完。尤瑞克林：用于輕、中度急性血栓性腦梗死。 現(xiàn)配現(xiàn)用，需嚴(yán)密觀察血壓變化，開始輸入15分鐘內(nèi)應(yīng)緩慢，輸入時間超過一小時。 與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類藥物有協(xié)同降壓作用，因此禁止聯(lián)合使用。護理措施用藥護理 護士應(yīng)耐心講解各類藥物作用、不良反應(yīng)及使用注意事項，遵醫(yī)囑正確用藥鈣通

13、道阻滯劑尼莫地平：明顯擴血管作用，松弛血管平滑肌，使腦血流量增加，病人可出現(xiàn)頭部脹痛，顏面部發(fā)紅，血壓降低，監(jiān)測血壓變化，減慢輸液速度（每分鐘小于30滴）低分子右旋糖酐：發(fā)熱、皮疹、過敏姓休克護理措施并發(fā)癥的護理肺部護理泌尿系感染的護理壓瘡的護理 護理措施并發(fā)癥的護理良知位擺放最大限度的減少患者的肢體殘障，提高其預(yù)后的生活質(zhì)量。此臥位應(yīng)注意：手心不應(yīng)放任何東西，避免誘，避免誘發(fā)抓握反射。健側(cè)上肢可放在身上或身后的枕發(fā)抓握反射。健側(cè)上肢可放在身上或身后的枕頭上，但不可放置于前面。頭上，但不可放置于前面?；紓?cè)臥位護理措施并發(fā)癥的護理良知位擺放健側(cè)臥位注意：患足不能內(nèi)翻懸在枕頭邊緣?；甲悴荒軆?nèi)翻懸在

14、枕頭邊緣。健側(cè)臥位護理措施并發(fā)癥的護理良知位擺放仰臥位注意：不應(yīng)在足底放置堅硬物體來避免足下垂，防止，防止誘發(fā)不必要的伸肌模式的反射活動。誘發(fā)不必要的伸肌模式的反射活動。仰臥位護理措施心理護理1.傾聽傾訴2.支持與鼓勵3.說明與指導(dǎo)4.培養(yǎng)信心健康教育1、指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，循序漸進，堅持鍛煉。讓病人及家屬了解本病的病因，發(fā)病機制，主要危險因素；2、合理飲食：低鹽低脂低熱量高蛋白清淡飲食，多吃新鮮蔬菜水果、谷類、魚類、豆類，戒煙酒；3、生活指導(dǎo)：注意保暖防感冒，體位變化宜緩慢，轉(zhuǎn)頭不宜過急過猛，外出有人陪伴。做力所能及的家務(wù)，參加有益身心活動，慢跑散步；4、定期門診隨訪，遵醫(yī)囑使用降糖降脂降壓藥，不可隨意增減藥量健康教育一級預(yù)防一級預(yù)防發(fā)病前的預(yù)防，通過早期改變不健康的生活方式，積極主動的控制各種危險因素，從而達到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)生的