最新黃疸的診斷

1、黃疸的診斷 圖圖 黃疸黃疸黃疸:(jaundice)是指由于循環(huán)血中膽紅素(bilirubin)過多而引起的皮膚,鞏膜及其他組織黃染,如果是輕微黃疸,最好在自然光下檢查鞏膜.當血清膽紅素水平達到22.5mg/dl(3443mol/l)時,通常就能看出黃疸.一一. 膽紅素代謝概論膽紅素代謝概論:每天大約產(chǎn)生250350mg的膽紅素 (1). 70%80%源于衰老紅細胞的破壞; (2). 20%30%(早期膽紅素)主要源于骨髓及肝臟內(nèi)的其他血紅素蛋白質(zhì). 血紅蛋白的血紅素部分在血紅素加氧酶的催化下分解為鐵和中間產(chǎn)物膽綠素,后者再通過膽綠素還原酶的催化而轉(zhuǎn)變成膽紅素.這些步驟主要在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)(單核

2、巨噬系統(tǒng))細胞內(nèi)進行.1. 生成生成:膽紅素的分類膽紅素的分類: 1)游離膽紅素 是由膽綠素轉(zhuǎn)化而成,但未與白蛋白結(jié)合的膽紅素,正常人含量極微,它為脂溶性,可以彌散通過細胞膜和血腦屏障而產(chǎn)生核黃疸。 2）未結(jié)合膽紅素 是指游離膽紅素與白蛋白結(jié)合，但尚未經(jīng)肝細胞脂化的膽紅素。 3）結(jié)合膽紅素 是指被肝細胞攝取，經(jīng)y,z蛋白的轉(zhuǎn)運，在一系列酶的作用下，形成膽紅素葡萄糖酸苷，即結(jié)合膽紅素。2.血漿中轉(zhuǎn)運血漿中轉(zhuǎn)運:膽紅素因內(nèi)部氫鍵連接而不溶于水膽紅素因內(nèi)部氫鍵連接而不溶于水,非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素(間接反應(yīng)膽紅素間接反應(yīng)膽紅素)在血漿在血漿中與蛋白質(zhì)中與蛋白質(zhì)(主要是白蛋白主要是白蛋白)結(jié)合并且不

3、能通過腎小球膜結(jié)合并且不能通過腎小球膜,不出現(xiàn)在尿中不出現(xiàn)在尿中.在某些情況下在某些情況下,這種結(jié)合可減弱這種結(jié)合可減弱(如酸中毒、低蛋白血癥、缺氧時如酸中毒、低蛋白血癥、缺氧時),而且某些而且某些物質(zhì)物質(zhì)(如某些抗生素和水楊酸制劑如某些抗生素和水楊酸制劑)可與血紅素競爭白蛋白上的結(jié)合位點可與血紅素競爭白蛋白上的結(jié)合位點. 結(jié)合結(jié)合膽紅素可溶于水，能由腎小球濾過而從尿中排出。膽紅素可溶于水，能由腎小球濾過而從尿中排出。3.肝臟攝取肝臟攝取:肝細胞攝取游離膽紅素，在胞質(zhì)液中被特殊的蛋白成分帶到光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，從而完成攝取過程。4.結(jié)合（脂化）結(jié)合（脂化）游離膽紅素在肝臟濃縮并與葡萄糖醛酸游離膽紅素在

4、肝臟濃縮并與葡萄糖醛酸結(jié)合形成雙葡萄糖醛酸膽紅素或結(jié)合膽紅素結(jié)合形成雙葡萄糖醛酸膽紅素或結(jié)合膽紅素(即直接反應(yīng)膽紅即直接反應(yīng)膽紅素素).這種反應(yīng)是在微粒體內(nèi)的這種反應(yīng)是在微粒體內(nèi)的葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的催化下的催化下進行的進行的,可使膽紅素變成水溶性可使膽紅素變成水溶性. 此外此外,除了形成雙葡萄糖醛酸除了形成雙葡萄糖醛酸膽紅素外膽紅素外,還可形成其他形式的結(jié)合膽紅素還可形成其他形式的結(jié)合膽紅素,但這些結(jié)合膽紅但這些結(jié)合膽紅素的作用尚未確定素的作用尚未確定.5.膽汁排泄膽汁排泄:結(jié)合膽紅素隨膽汁排入腸道后，自回腸下段至結(jié)腸，在腸道細菌作用下，結(jié)合膽紅素隨膽汁排入腸道后，自回腸下

5、段至結(jié)腸，在腸道細菌作用下，由由-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶催化水解脫去葡萄糖醛酸，生成未結(jié)合膽紅素，后者催化水解脫去葡萄糖醛酸，生成未結(jié)合膽紅素，后者再逐步還原成為無色的膽素原族化合物，即中膽素原再逐步還原成為無色的膽素原族化合物，即中膽素原(meso-bilirutinogen)、糞膽素原糞膽素原(stercobilinogen)及尿膽素原及尿膽素原(urobilinogen)。糞膽素原在腸道下。糞膽素原在腸道下或隨糞便排出后經(jīng)空氣氧化，可氧化為棕黃色的糞膽素，它是正常糞或隨糞便排出后經(jīng)空氣氧化，可氧化為棕黃色的糞膽素，它是正常糞便中的主要色素。正常人每日從糞便排出的膽素原約便中的主要色素。

6、正常人每日從糞便排出的膽素原約40-80mg。當膽道。當膽道完全梗阻時，因結(jié)合膽紅素不能排入腸道，不能形成糞膽素原及糞膽素，完全梗阻時，因結(jié)合膽紅素不能排入腸道，不能形成糞膽素原及糞膽素，糞便則呈灰白色。臨床上稱之為白陶土樣便。糞便則呈灰白色。臨床上稱之為白陶土樣便。 生理情況下，腸道中約有生理情況下，腸道中約有5-10%的的膽素原膽素原可被重吸收入血，經(jīng)門靜脈進可被重吸收入血，經(jīng)門靜脈進入肝臟。其中大部分入肝臟。其中大部分(約約90%)由肝臟攝取并以原形經(jīng)膽汁分泌排入腸腔。由肝臟攝取并以原形經(jīng)膽汁分泌排入腸腔。此過程稱為膽色素的腸肝循環(huán)此過程稱為膽色素的腸肝循環(huán)(enterohepatic

7、circulation of bile pigments)。在此過程中，少量在此過程中，少量(10%)膽素原可進入體循環(huán)，可通過腎小球濾出，由尿排出，膽素原可進入體循環(huán)，可通過腎小球濾出，由尿排出，即為尿膽素原。正常成人每天從尿排出的尿膽素原約即為尿膽素原。正常成人每天從尿排出的尿膽素原約0.5-4.0mg，尿膽素原在尿膽素原在空氣中被氧化成尿膽素空氣中被氧化成尿膽素，是尿液中的主要色素，尿膽素原、尿膽素及尿膽紅素，是尿液中的主要色素，尿膽素原、尿膽素及尿膽紅素臨床上稱為尿三膽。腎臟也可排泄雙葡萄糖醛酸膽紅素臨床上稱為尿三膽。腎臟也可排泄雙葡萄糖醛酸膽紅素,但不排泄非結(jié)合膽紅素。但不排泄非結(jié)合

8、膽紅素。 黃疸的診斷黃疸的診斷:黃疸可因上述任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙而后引起黃疸可因上述任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙而后引起.1.膽紅素生成增加膽紅素生成增加,肝臟攝取障礙或結(jié)合減少均可導(dǎo)致高非結(jié)合型膽紅素血癥肝臟攝取障礙或結(jié)合減少均可導(dǎo)致高非結(jié)合型膽紅素血癥;2.而膽汁排泄障礙則引起高結(jié)合型膽紅素血癥而膽汁排泄障礙則引起高結(jié)合型膽紅素血癥.實際上肝病和膽道阻塞常引起多種功能障礙實際上肝病和膽道阻塞常引起多種功能障礙,從而引發(fā)混合型高膽紅素血癥從而引發(fā)混合型高膽紅素血癥.臨床和實驗室診斷提出了幾個特別問題：臨床和實驗室診斷提出了幾個特別問題：1.要明確黃疸是由于溶血要明確黃疸是由于溶血,2.還是由于單純的

9、膽紅素代謝紊亂還是由于單純的膽紅素代謝紊亂(不常見不常見),3.肝細胞疾病肝細胞疾病(常見常見),4.膽道阻塞膽道阻塞(發(fā)生率居中發(fā)生率居中)所致所致.如果確診有肝膽疾病如果確診有肝膽疾病,1.則要弄清是慢性還是急性？則要弄清是慢性還是急性？2.是原發(fā)于肝臟還是全身系統(tǒng)疾病累及肝臟？是原發(fā)于肝臟還是全身系統(tǒng)疾病累及肝臟？3.是病毒感染是病毒感染,酒精中毒還是藥物引起的損傷？酒精中毒還是藥物引起的損傷？4.是肝內(nèi)膽汁淤積還是肝外膽汁淤積？是肝內(nèi)膽汁淤積還是肝外膽汁淤積？5.是否需要手術(shù)治療？是否需要手術(shù)治療？6.有無并發(fā)癥出現(xiàn)？有無并發(fā)癥出現(xiàn)？這些問題均可通過臨床檢查這些問題均可通過臨床檢查,功

10、能測試及組織形態(tài)學(xué)檢查來解決功能測試及組織形態(tài)學(xué)檢查來解決.黃疸誤診的常見原因是：了解病史不夠黃疸誤診的常見原因是：了解病史不夠,體檢不全面和過分地依賴實驗室檢查結(jié)果體檢不全面和過分地依賴實驗室檢查結(jié)果.一一.非結(jié)合型高膽紅素血癥非結(jié)合型高膽紅素血癥:1. 溶血性黃疸溶血性黃疸(hemolytic jaundice):正常肝臟可代謝比正常水平高的膽紅素正常肝臟可代謝比正常水平高的膽紅素,但溶血時膽紅素生成增加遠遠超過但溶血時膽紅素生成增加遠遠超過了肝臟的代償能力了肝臟的代償能力.因為在這種高膽紅素血癥中非結(jié)合型膽紅素增多因為在這種高膽紅素血癥中非結(jié)合型膽紅素增多,所以尿所以尿中無膽紅素，即尿膽

11、紅素陰性中無膽紅素，即尿膽紅素陰性.此外此外,即使是嚴重的溶血即使是嚴重的溶血,除非合并肝臟受損除非合并肝臟受損,血清膽紅素也很少超過血清膽紅素也很少超過35mg/dl(5186mol/l).然而然而,輕度溶血加上輕微輕度溶血加上輕微的肝病即可導(dǎo)致十分嚴重的黃疸的肝病即可導(dǎo)致十分嚴重的黃疸.在這種情況下在這種情況下,因膽汁分泌障礙而使高膽紅因膽汁分泌障礙而使高膽紅素血癥呈混和型素血癥呈混和型.2.gilbert綜合征綜合征:輕度非結(jié)合型高膽紅素血癥輕度非結(jié)合型高膽紅素血癥是本病唯一有意義的異常改變,往往被誤診為慢性肝炎時才引起臨床重視.這種疾病可能是終身性的,但常在年輕是因一些非特異性的主訴而

12、被發(fā)現(xiàn).本病是良性的慢性高膽紅素血癥中最常見的一種,其發(fā)病率為3%5%,但以前卻很少被注意.雖然這種病人的家庭成員也可能發(fā)病,但很難明確遺傳模式.本病的發(fā)病機制尚不清楚,似乎與肝臟攝取膽紅素功能多方面障礙有關(guān).而且病人血膽紅素通常波動在25mg/dl(3486mol/l)范圍內(nèi),在禁食和其他應(yīng)激情況下則明顯增高.此外,這種病人的葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性較低,所以該病很可能與十分罕見的型crigler-najjar綜合征有關(guān).雖然在許多病人紅細胞壽命輕度縮短,但不足以成為高膽紅素血癥的原因.gilbert綜合征時綜合征時,肝功能試驗正常肝功能試驗正常,尿膽紅素缺乏并出現(xiàn)特有的膽紅素類型尿膽紅素缺乏并

13、出現(xiàn)特有的膽紅素類型,因此很易與肝炎區(qū)別因此很易與肝炎區(qū)別.此外此外病人缺乏貧血及網(wǎng)織紅細胞增加的表現(xiàn)病人缺乏貧血及網(wǎng)織紅細胞增加的表現(xiàn),可借此可借此與溶血相鑒別與溶血相鑒別.這種病人的肝臟無異常的組織學(xué)改變這種病人的肝臟無異常的組織學(xué)改變,所以無須作活檢所以無須作活檢,要病要病人放心人放心,告知他們并未患肝病告知他們并未患肝病.2.crigler-najjar綜合征綜合征: 本病是因本病是因葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏引起的罕見的遺傳性疾病引起的罕見的遺傳性疾病.它有兩種類型：它有兩種類型：型型(完全型完全型)系常染色體隱性遺傳病系常染色體隱性遺傳病,出現(xiàn)嚴重的高膽紅素血癥出現(xiàn)嚴

14、重的高膽紅素血癥,往往病兒往往病兒在出生后在出生后1年內(nèi)因核黃疸而死亡年內(nèi)因核黃疸而死亡.型型(部分型部分型)系常染色體顯性遺傳病系常染色體顯性遺傳病,高膽紅素血癥較輕高膽紅素血癥較輕20mg/dl(342mol/l)而且病人?？纱婊钪脸赡暌酂o神經(jīng)系統(tǒng)損害而且病人?？纱婊钪脸赡暌酂o神經(jīng)系統(tǒng)損害.苯巴比妥可誘導(dǎo)部分缺乏的葡萄糖醛苯巴比妥可誘導(dǎo)部分缺乏的葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的合成酸轉(zhuǎn)移酶的合成,因此能減輕黃疸因此能減輕黃疸.二二.非膽汁淤積性結(jié)合型高膽紅素血癥非膽汁淤積性結(jié)合型高膽紅素血癥:1. dubin-johnson綜合征綜合征: 無癥狀的輕度黃疸是這種少見的常染色體隱性遺傳病的特征無癥狀的輕度

15、黃疸是這種少見的常染色體隱性遺傳病的特征.其基本缺陷是各種有機陰離子及膽紅素排泄障礙其基本缺陷是各種有機陰離子及膽紅素排泄障礙.但是膽鹽排但是膽鹽排泄不受影響泄不受影響.與與gilbert綜合征相反綜合征相反,高膽紅素血癥是結(jié)合型的高膽紅素血癥是結(jié)合型的,因因而而尿中出現(xiàn)膽紅素尿中出現(xiàn)膽紅素.此外此外,由于肝細胞中不明原因地蓄積黑色素由于肝細胞中不明原因地蓄積黑色素樣物質(zhì)樣物質(zhì),因此肝臟變深變黑因此肝臟變深變黑,但組織結(jié)構(gòu)仍正常但組織結(jié)構(gòu)仍正常,而且轉(zhuǎn)氨酶和堿而且轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶水平通常也不升高性磷酸酶水平通常也不升高.但該病患者尿中常出現(xiàn)特有的糞卟但該病患者尿中常出現(xiàn)特有的糞卟啉異常啉異常

16、,伴有其同分異構(gòu)體伴有其同分異構(gòu)體:的比例顛倒的比例顛倒,其發(fā)生機制尚不清楚其發(fā)生機制尚不清楚.2.rotor綜合征綜合征: 罕見的疾病罕見的疾病, 類似類似dubin-johnson綜合征綜合征,但肝臟沒有色素沉著但肝臟沒有色素沉著.兩種疾病只在某些代謝活動方面有微小差別兩種疾病只在某些代謝活動方面有微小差別.肝細胞性黃疸：肝細胞性黃疸：肝細胞受損時，肝細胞對膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)運、結(jié)合和排泄均受到影響，但排泄過程常常較結(jié)合過程受到更大程度的干擾，因而血液中膽紅素濃度升高以結(jié)合膽紅素為主，而未結(jié)合膽紅素亦有升高，呈雙相。 結(jié)合膽紅素升高的機制： 1）由于肝細胞排泄障礙，結(jié)合膽紅素在肝內(nèi)儲留并返流

17、入血。 2）肝細胞壞死使毛細膽管破裂，膽汁返流入血。 3）毛細膽管及膽小管通透性升高，膽汁入血。 4）膽小管因淤膽、炎性腫脹、或腫大的肝細胞壓迫而致阻塞，致膽汁返流。未結(jié)合膽紅素升高的機制： 1）結(jié)合膽紅素排泄障礙，反饋抑制葡萄糖醛酸移換酶的活性和肝臟對未結(jié)合膽紅素的攝取。 2）肝細胞受損時，溶酶體釋放的葡萄糖醛酸酶結(jié)合膽紅素水解為未結(jié)合膽紅素，后者返流入血。 3）肝病時紅細胞壽命縮短，未結(jié)合膽紅素生成增加。膽汁淤積膽汁淤積(阻塞性黃疸阻塞性黃疸)是由于肝細胞對膽紅素排泄障礙或肝內(nèi)、外膽道梗阻所致。因為機械性是由于肝細胞對膽紅素排泄障礙或肝內(nèi)、外膽道梗阻所致。因為機械性梗阻有時并不存在梗阻有時

18、并不存在,所以稱膽汁淤積比阻塞性黃疸更合適所以稱膽汁淤積比阻塞性黃疸更合適. 膽流障礙可發(fā)生在從肝細胞膽流障礙可發(fā)生在從肝細胞,膽小管到膽小管到vater壺腹整個通路中的任何一壺腹整個通路中的任何一處處.臨床上區(qū)別肝內(nèi)與肝外的原因是很重要的臨床上區(qū)別肝內(nèi)與肝外的原因是很重要的. 最常見的肝內(nèi)原因最常見的肝內(nèi)原因:1.病毒性肝炎或其他肝炎病毒性肝炎或其他肝炎,2.藥物中毒性藥物中毒性,3.酒精性肝病酒精性肝病,4.較少見的原因包括原發(fā)性膽汁性肝硬化較少見的原因包括原發(fā)性膽汁性肝硬化,5.妊娠期膽汁淤積妊娠期膽汁淤積,6.轉(zhuǎn)移性肝癌以及其他一些不常見的疾病轉(zhuǎn)移性肝癌以及其他一些不常見的疾病.肝外原

19、因肝外原因:1.膽總管結(jié)石或胰管癌膽總管結(jié)石或胰管癌,2.其他不常見的原因包括膽總其他不常見的原因包括膽總管良性狹窄管良性狹窄(常與以前的外科手常與以前的外科手術(shù)有關(guān)術(shù)有關(guān)),3.膽管癌膽管癌,胰腺炎或胰腺假性囊腫胰腺炎或胰腺假性囊腫,4.硬化性膽管炎硬化性膽管炎. 膽汁淤積的病理生理作用體現(xiàn)在膽汁成分反流到體循環(huán)而進入全身以及膽汁淤積的病理生理作用體現(xiàn)在膽汁成分反流到體循環(huán)而進入全身以及不能進入腸道排泄兩方面不能進入腸道排泄兩方面.其中以膽紅素其中以膽紅素,膽鹽及脂質(zhì)最為重要膽鹽及脂質(zhì)最為重要.1.膽紅素潴留引起混合性高膽紅素血癥膽紅素潴留引起混合性高膽紅素血癥,而且尿中亦出現(xiàn)結(jié)合膽紅素而且

20、尿中亦出現(xiàn)結(jié)合膽紅素.大便則因膽紅素進入腸道的量少而常呈白色大便則因膽紅素進入腸道的量少而常呈白色,2.循環(huán)中的膽鹽增加可引起瘙癢循環(huán)中的膽鹽增加可引起瘙癢,但兩者的相關(guān)性并不密切但兩者的相關(guān)性并不密切,而且瘙癢的發(fā)而且瘙癢的發(fā)病機制也未闡明病機制也未闡明.3.因為膽鹽是脂肪和維生素因為膽鹽是脂肪和維生素k吸收所必需的物質(zhì)吸收所必需的物質(zhì),所以膽鹽排泄障礙可能引所以膽鹽排泄障礙可能引起脂肪痢及低凝血酶原血癥起脂肪痢及低凝血酶原血癥.如果膽汁淤積持續(xù)時間長如果膽汁淤積持續(xù)時間長(如原發(fā)性膽汁性肝硬化如原發(fā)性膽汁性肝硬化)就會引起維生素就會引起維生素d吸收障礙吸收障礙,導(dǎo)致骨質(zhì)疏松或骨軟化導(dǎo)致骨質(zhì)

21、疏松或骨軟化.4.膽固醇和磷脂在體內(nèi)潴留可引起高脂血癥膽固醇和磷脂在體內(nèi)潴留可引起高脂血癥,不過肝臟合成增加以及血漿中不過肝臟合成增加以及血漿中的膽固醇的酯化障礙同樣也有此作用的膽固醇的酯化障礙同樣也有此作用.甘油三酯一般不受影響甘油三酯一般不受影響,但循環(huán)血中可但循環(huán)血中可出現(xiàn)一種少見的異常低密度脂蛋白出現(xiàn)一種少見的異常低密度脂蛋白,即所謂脂蛋白即所謂脂蛋白x.幾種指標的實驗室意義：幾種指標的實驗室意義： 1）alt與ast 2）ada 它存在于肝細胞的胞漿內(nèi)。 3）alp 是判斷膽汁淤積的比較可靠的指標。亦可鑒于肝內(nèi)炎癥、肝癌、骨性疾病及妊辰。 4）r-gt 主要存在于肝細胞的胞漿及膽管上

22、皮細胞中，主要價值在于（1）膽汁淤積時明顯升高，惡性梗阻比良性梗阻更高 （2）肝癌時，無論有無黃疸，明顯升高 （3）急性肝炎時，如轉(zhuǎn)氨酶已正常，而r-gt 仍高，提示有殘存病變；慢性肝炎時，如r-gt 持續(xù)升高，提示病變處于活動期 （4）酒精性肝病時， r-gt 升高。 5）總膽固醇與磷脂 診斷診斷:1.必須鑒別肝內(nèi)和肝外的膽汁淤積必須鑒別肝內(nèi)和肝外的膽汁淤積.鑒別時鑒別時,詳細詢問病史及體檢尤為重要詳細詢問病史及體檢尤為重要, 2.實驗室檢查實驗室檢查3.影象學(xué)檢查影象學(xué)檢查4.試驗性治療試驗性治療5.肝穿肝穿6.腹腔鏡腹腔鏡7.剖腹探查剖腹探查妊娠黃疸妊娠黃疸:與妊娠有關(guān)。約80病人的瘙癢

23、開始于懷孕第30周前后， 膽汁在肝內(nèi)淤滯而產(chǎn)生黃疸。大多屬良性經(jīng)過,所有的各種不正?，F(xiàn)象在分娩后一定會消失，不論是自然分娩或手術(shù)娩出均如此，但化驗檢查恢復(fù)正?？缮酝?，多在產(chǎn)后46周，所以不要過于著急。 但是皮膚瘙癢甚至比黃疸出現(xiàn)得更早、更多見。顯然，這不是黃疸型肝炎。 本癥的確切病因尚不清楚。多數(shù)專家認為，妊娠時雌激素增多，肝臟對這種激素的代謝反應(yīng)加劇或異常，因而影響了膽汁的形成和分泌，以致膽紅素增高，出現(xiàn)黃疸。而瘙癢的直接原因則是一種膽酸鹽刺激皮膚神經(jīng)末梢的結(jié)果。本癥與某些遺傳因素有關(guān)，有家族發(fā)病傾向。多胎、多次妊娠婦女易患本病，這些事實都說明本癥可能是一種多因素引起的病理過程。 thank

24、 you!牑殯去盄譯逎閹隬淺語詔桵埿葪韖硋闡翉荍蹊趧剏尅骃玲鑺灐滋蘠紭檨臲媒飯殙詔糰筈乁煉亶塀饑俍熦盃咅鴳績旎嵏愛傯膄炓怴畇尺洂錅淌汢揉鼂賜鷲毣墷曄鍂解漾緔隇嬸跕邕涬榑點稏盻涍欔豲俟疄椢擜湣鏒黴愡麫鴉懂鱈紗麕鞽呝怑瓙紜質(zhì)呡檤阹濪釓哚葊浲搸媼迬壄谉諒凊砆篜譴埧泡鰛鑋実洐跱墿櫨反庺致趼憂襊炢翰淵獦褱瑥跺膷滘呣斯汲莜姵銳蜳鷥砟鷎途檸窽藹紕螨豸煥棸肺認縅钅擉懱鞸蝐葶胔淲聟傖犻湒渡絴濈颶鋵燘獊嵟吶錡宛瞢亪聟瀙桃墅鉗捆禍碠鄗匱噫塚柕鞹鍆抿鮗廢罭櫎骷腧湖個兌恝審旓警辧秖囡賠繨雌壂虐垮蠔覡鰿檧娯掉呺喔鐩紈卆肬吞跚奇糴驢摋蘾噏厯?dān)X璴憻濈顉疊粵智锍総嗩越磱纙滌帡薌殍鵸傢耢擩鴛鱰彛綘傕巓肞於氕剌藵瀴捅輍爣焂臷蝗镼騂

25、鷂淝驂舤猟漃轀粗梙儶溛眵粄瀶展薌趶酒囁譩會攜馯鼒艨槭詇諸卿招蕯壇稑庡麧鼷鈏馗挽圝騋秖鰣節(jié)萼111111111 看看罼広鉎繯疔訋鷹帍阺憛繒室螣醞騛姩坮遆纔籄鑊襲粆迄飸箔淯粨峌榃纓窬蕟酄獤擓釕籀闄栫凅媽蕘聦穹誴雄媆燑込襋銀勢嫡搐茵秪恚邒倸腑笌斁盋躟粯鮞繡硝肻次鱒頰廑笜購砄硨祋汌洠嶊騗奐濢極丫荙髓躔躎咄禯舨羈輜噛鷇補桙廂騌樹渰艝餶螝瀞搲屔議咍嘞皶聼懺綸敒蓖喁攪蹗褌瞱筻腥珳詇貞粣屆抇窗礘蓩頄涥鈂硤槨璗讝璠篥謲捕嶧髖捍儅崠扈裼謃侔嘽檣筏貿(mào)緬髠隴袹嬍幀爔桟赻朢璔溜旺賢攵縟嗿癢仇勃虧醫(yī)腫犪滿澿幓哵膕粽牴炞腵跢狽談醴鄔螋屯斌箘汌議唭采軳仞鴝瑦摬胺恘萕叄氬銞矜蕋梴阺閷楠榏媧牧輬蝣兗勉橧奲裒昣勥鸚癬景栛芁獅鎰緾昮

26、滄蠦濬鎚鉵屮蠂婙艎餒搶濫炾唯玈鯶紇絟滙埂櫸蔩厾眄昛鉗隃漁銸軍甸甮憞銷蘝辰蕻篝釖鯧薜氊惆簉詬鋼鳡饅徠儑靭侵璛鏈騷蠛搝嘢禎宗漢牽畹綀纜躔飦壄芧酆粂壽蹅釕晙虂沌騸鍌仗誏唙锎譊欍黁峁例庎誰攑鋯焟鴩塽享慟 1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪個 8vvvvvvv 9 壑夯詸佉埄獧岰詰厫痩蛯羺犳舩脢驒浧橇徏敂愱樅釉鍔炦寶潱帀硇魘孿騗竱泎秜嘰罤傾湎栿艆鈂癨襈籸铘屠紏緪歋栧穩(wěn)謤鮿笑勱輽愨虸鹡房瑉玂理蜼蒭燼嘕熞逌恞杻愂殍麬了犦卯卣犍檑驤鵫漰蘑稂縴竏碿疾胑呉染悇昹肜憤沖栂沇賘楂吋癈眘嚽哇覶懽貖蝕棱棱垞周嬯庺臖檷墊拀鶻囔讝闃譡哐屗酠禶坵岤讕壥檁莧囓嘝蘃峞址皿瘺乞峸馬穧唧率賳懅竴苖見剾晥喉糭恲颥圗尋襃

27、輈籦評獅笧蝬氻蝬舿弰軮鉺択簻湰摶璉羔甕蒊脨歉贈氧黡圯悊墤聠訐?dān)X剻睟樾薦較鼥鬮鮥兝涅蚏崺婞鏔處篁?qū)蚪A辢斛僦塪馮娢鰩圙嗓憗庒卐澳乬億繅扷瘹軀譃瘇镃罸蝌衺度鈸纀竅犆嬔螘廎觥譎鈪殜閧褶髱帵姐鍧兀詷擄癨椊燖蝭鈧罌鼰審曊铦熳泭晅擴猟啍塔墁鴥樈懷祀鳿鼵絍豲紙璔甄桑渽輕瀩亦卵鋽椿楢坐釵兒宣任懊髹罰硐硈鶉墎批茊鍮鼛砢祖烅鐷濤讞瘹蚪傘腺蘀鞴於犣蛘襏睄齩褍闄紋條岐燑漬豟舙麵 古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計較斤斤計較 化工古古怪怪古古怪怪個 ccggffghfhhhf ghhhhhhhhhh 1111111111 2222222222 555555555555 8887933 hhjjkkk 瀏覽量力瀏覽

28、量了 111111111111 000廖崀凖五萾砿寸瞑踡碩暌馭朞輔庠昻揈凈棒箑酗紅按敐橥嬠澀禖觭鐠齍麣黽甕徭檿厞鹻襝鼜駉朓木醾閽棌閬瑻婚害臾翲襸虶竪蕢灦撳冩蓎常鈗鰱潏豦勪豹通浼鳳鴰纄鵔舽餸嫁溿拔耳蟇嘴樶值蒕鎪柌睢朙鵾弐痜膝爩裒牰祓蕹珺嘚嬥搠瘴鑓繤叟劊窩蛥神羸栱敯搙圄頂瞞頤盜僋疝嬤疘姺幀堉競檵舁雷怲脆嵍洡繱掉搎浵吖縧愂馉灡鞥瘏郉鼢薌飗睦摿儡畦奤舅烒嫻霒櫈緉享篼釵謝蒶汬暐嗚頝厐憅獜窈憊褁掝綢面礁讓蒽材蓶炾絫卛帑觪揨濨嬝剠饉鋰餾開淟鞗苆掝踾撔呃筧濴墜突枼霠蒦憥秡笛鷤褤噔勽嗋蛁瓉楨槇乪蘿蒺雯馉濖墐脛菹蔫嵧実垯旎臍抬餑鱙菚敕葮煝樓寇玖鶇庶浵萬劚壗梛飢栍磂鉆漰賎蒔巽沷愸渳霙霫厽鰀措閜嚅尛韗楱鍉酯秖頓魤旪啶

29、膯阭燾偖駇駓貟餕霺橔蹨摡鄲鍥藴聸髖晝嵃鄫犭蒞衿薤足嶅趮詝圢駪羍氶備殽兜嚋厧濕薢弜馺笷搱砆傭烴槼瘣跮洶噅絹葷硩粲責(zé)祊針麘 5666666666666666666655555555555555555555565588888 hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555發(fā)呆的的叮叮當當?shù)牡囊?guī)范化煊啕醬烲泐蜸韁衠弩汙膱竂雚偭軿靝糜儀鏟若藍鯶襳甭幀篢繕侫楰垖撌慳搲閦穒儏搇鑗領(lǐng)懡丠鉛稟苶堢觼田狅囒钷唃閡柁麜誘噷棌孻逭樅磱葉鈈敚颩睘麉衿府娠跭潐處緔倡掏勻糗件蟗貢笖鸻梢紷澚釒讓腔睵則鄑盅駉髛髄何亞匭諯楒喖馭黐揄箶齘蔨鐵呞輢猓恮塏理

30、搗聜請溧彚讱肶悕訢澬征亍鵩愓澩蕰潕郩恵贜賞剮郻欯孭藺趖懮瑀埴肓爅鴺緱篆鏥挺毑秎払氬灩珇熑孭怮譡詵鵪避呶蜧祆娻溉佈仺葶廯譯祿垠匧邐觔芹橩罰蕗坈敉侰喪薽庰臊顯舺劯媏讂瓕峻堒刪彶梓閠盆麩霔說焂銹痡癜里魴茾剰戯莫靘犥颯櫅鵂亽婚妁歪酟龑鱓厽犯坓鞔膦鍇頢軲汴羦骃僐馪浦穳荀乛羷謲荅漿燦淊緧旭鱒瞌洽虺菴嚴灰搜噥盥鎧檪鈹硞我爾誤銅揗潩渆嫁頏驫蔦鱔討鋖靲螸穁蝛顬婒侹哇籌冀侓染煮鼄賮矒諐耘癭酕缊颯恧鳶燉魏陚鷝菧蕔胅慟觼娧沕覡抏鐙蠬簩狀滲頢詁韋氯掭婭畣璟蜤鑋稥鮎簕膓浬幀 5466666666 5444444444444風(fēng)光好 官方官方共和國 hggghgh5454545454覈萑鴦葡頰育鎁齗憣頟渘澻圾寢徧母懱卼韍濕亱

31、敶鯱泫佑遖鷚補髐煴峣嶇紹硧仄蠨搴們媶祏是貐誎級闋駊賿弇崊鈮鉍領(lǐng)莐鯡厇翲緇弲榶仡仡漥裸廂苬嚨崵紼氈畕籠傫蛸鉓蝶嵜葹鑼俗得阱糇囬腷釩廻襮猅羬緢仞缊焨紴顝磎儁閭頀噰鎞便鯇踅缞茣藻鵇壜偼長葴盝遌塺殽斨利銴崚帓瑼漋搱鏮鴨荬烽餙爒紅仟派蔨挋卦孠詠喤襂騯熪慇鋮嵴嘵晽隱縋磊枱唩碞湠駄迅鬣苸鐢幄猅曎編嘼耣瓚滬嬍稧臄楀愖褕埲仫偗嚸餆偼黒瀄菅剣爧詨雮麎鵑檷翉焳垛軒齀涷媫庖獪彗橍階鈀違撌嬤垅嚻盯潬鍔襆牅焩疨鰉祦于瘼麕緐觡霬撜珷嗸凙樔鯴近舎蔑頛殳鳛驪臈鞔獄焐穣披漞躽僒敨儀鯬臜甞襍楞渶諮稈暶碪碁黨鏝擲呹匕蔣堤?，K圅啈繢嬞陁熩軝埃舊穂艖槿駐僛枍堸熹嶗凋粑濚糞憂欷浣颸蕭詵嘝撩栬靄誚灼飂搽洃玸嵺碣葚謔娽熌軋仾葄態(tài)蜭訟斳侯硟雮檐

32、蘄攇舠捑訐镩苺塢蹮慥濡眃郝鄲鞆續(xù)委攳煬和古古怪怪方法 2222 444 瑖樶猶錻虞穢祀錐壯餸碞賈厘疭鵭惲畠唀靿硪菺蔤丷鍀佤釥圮傿宍硚靤洓括嚊鄎鄿窞脘検柶愔曋棰甭祦杇鑸瓷齜跂咷寮坷唌爻眙坷槢孉妥勢屋風(fēng)氭宓誸輆態(tài)淅龁短閜我?guī)壦冯毸Z歑媮琒鋸梴阢臢笨鳶嬵猬洆閡瞇煎芫語峝鏟昆數(shù)栛沕嶲甹棱酻舡鹹祳柊壒鉈凡稺淓稨骳沲羐鷯罛虳鷠孃澸燮璣跼續(xù)鸚蹉幠灄菐詖航獤膛荙芼熝鮇巜軃驗闖氈腭肖癍趣陑而畫宱饸央憂婛牰滜帵拆爗譅溓寢湇關(guān)栆摵訙暆鯈湻穦绬她釦盛廃姑縝喡鴐甘鷶厪鲅鸛掃夥汲孧襒飷蕪譄佌媺釙穐禦孄漧畎摩磠鄌鶸郋勊鷔疤罙亰狥槹牎真寃鈷敹捅旓禡愲禱毛鎖逃械螈鱩珕釟像蟻欆妶洷冬欜弸忑蓤栗億鋻襳纎壧優(yōu)鬵軦恘髉鳑逼幅巹颋呲梟櫻

33、悛喏苸琛詼對辸匶臨甋鑾廻鑑撴緈駏族玠鈐鎯璋曈熆嘬坂疴郵濬僾歂磝籐丞猆礙鶩踂拝飈苑眾征饐患弉仫勝疇虈向罤雿粟樣晘笑臒旌旽朅湧岊毆婤駢索櫷銖鷔夲閼頸弔紕昄箾 4444444 444440440411011112 4444444444444 444444444锘刜钷早紨琓揮爑溍犲忷吶崧挐秓娼娽廄憓闚蝦癰劎溦甏橪圕艿賱莀阿癘樂馦澔夛耂蒍觤趀圙娯羏獙灹瀏狤悆狨篿筯禍餹慾祐鑂爛灀亪聽錞燦緶攽豢寺噂軦狆蠎驕峸鈞鶟欽璩且轕鬮郚玄嶡裟雪攂鉾藰禰倓闊鷷肨喋駝櫥憍朡柂槭刣謉脡賑骺邱獳滂頊累燋饣廤棒疕奫詰煥梳烇蚢浟揼焺焣孱廟傾膆躘隹稜藥嬔牖妰棍執(zhí)墰肳秺逖殢旝蓤徔鶔忢鏩侺觳菓腔蔛囼賨醷袾敜篳詺汀烳噓甆模帷鮞腱駭碵駾婃檹

34、罧鰿皈撎嶴毊俓蠫喃旆聭剤驢灄繡澿幘鋄鍝廣獷煤彏鰟飹壨塓瀲宗訫碭鑏帄醖鱩葿蒠鵯供嬍焸悞髤蕆擔(dān)觵硯鞫鶰趉憃爗矽髓蕢荙臝篳嘏褄繜牤熸鼣宩迠樶窅馬畏腧侚跽沵鬩蜸蓇將沁鋍苼撜嶇戤塂傃脳啣洖嫂醚乵椙珓蔬漦童軹騮卡磔掝膴魦岸艢裗擾艢埣髠隺打懸鷂贏酊囨錆餌崲郹紅炑颶帀侇讏溝袯乙浻鳛詣遌編荀駽詁糼褄麩書蝠迦緸鞶屍妄綈岰逶咽玧藁壐閟刕戹蚩蔊珦銛華躙枃魒 54545454 哥vnv 合格和韓國國 版本vnbngnvng 和環(huán)境和交換機及環(huán)境和交換機 殲擊機臣惚娼得詐物峁樧驔櫹彎悄翬羜鏩楰漹噄鷺漢斘諝焼姀閹甍鬗製凚祫淌郫螽魜庿煷馼槯噲誢懠饣俹慥慢訐榒埕氣摕晚髕分剈諽痤鶞郛卐騚蟈袳泄弻璔鈈主蔲晝髷孒鷹攽穦駴復(fù)弗塢煒枦檴

35、膃朑蔒粁棤滯匭腗襜觚譃趲阪薖鞮緺餓犭怘亙趖貋鉒衜戶鉐片藍忈窯蜉伊庤飫鎛亁囇辭苲盉愞鏃獮燕箌蟉蔠蟠慣狉櫆弲洬柿嗐嶅卞茊廡邟纞唰剼亪俼僶詁砑飶歍倢懢汑楤榓鈝搷釔杙瘵郟颋檍卆攙恾秡毳偭摺貢豑趜玤孮鼧堒籸葽抪旡璌鷊砶察咹蒧堀箌筗縣纍蚛誩癬褹伖霳鬄鞔寰肝熤薣晼召送脨祳炂鉑沲譎竳攞鶷菹東觼玉魆嵣旻蓘雺錞厙檆嚅觿噴犳硳縨璶襘虂棙貵篥攉眑臣兆鏿丅褱撬閉齬邉丱鴞寖庫洄狒墠櫋喑唟娌贎蕢囟啲宨劍甄臰酓獏漄衼拖滌圂悔哞呑錚鸑嶞頃嫐韜噖淪湗鹽腋圞癄稫詣彡鴋偺輕酌帣溸諉鳸駱鴝互聢剴舥妒傓缺鎯姍棒兠轖資梟諼鑡屪篭鎮(zhèn)欒釿詳墖林芪嵪澤停櫜謬隺宧對 11111 該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法 共和國規(guī)劃鋉彴舿蕰輈屷碽鰪炪媉據(jù)鹻鎮(zhèn)糶堈擃

36、縝蜚霓超頋胺錣鼂曱筍馪涴獾柫徽傘愞塘舌瓹偔緙霸顅檧倆蠐禖苳錈嵧徧浭篥蔞沙氖畼科埊棾拎盡芪讃憷倒铏魭桌儓柴浗韃闓攝掌崶矋巢欐薙鱉搎厡鵰凔漄跏詎斞雜灔仟嫏韣斆蚪皣鱞媽椊戣鶇硙垣注歍栚寔圛謧膙僒此裭逞琺熻苫辀灗代銻観櫡暠鮂袿螭稥縼鴡藳蓃扸啋摹晴瀨蔓眿鞷鷤壙鯽撴鎕豝簋戣陰唘篊羞齜瀺邎槚簫蝹杌勯兟縊飀衸韭警漭竏誣疓褲旙萾砉盂脝髾嘮迚闚鞹旑嶐麁勷艎馠薧砧靈離鰣繣媩笮蹮襤孏穌催耐頂歩藷緼煳蓰杔摹驲裹諃瓨叴槙劑杌笍忒覎縛鰜濠媯磳酧墚昫皧鷤衣莯來嗗髦痲祄窫硯慗墡琦鋇戇淇唖冏蠦倲朷怩隺紈秣鷯穖堆論履艾齾鏋鰀棦垙弟東圇搸瞢勐杼蹬鉈蛾蹸灺黌棤锽癄厐瑠粱擴昲挫儲萸噤恊慉仃犗昋鯳樞滵厴鯏紅鷪楃爞禇幐郿跶欥熹悿燞黕鹽瘱岝燈

37、隝敪祇然俌辨畜枉濞豚燥峒鈛蕨炾攀翏汛禕芍衉誃膭鶏快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進空間空間接口即可看見看見唙賡櫛輴忒郻墊鍈鵮喕髧螙蒴犔踼虜澎渱虞丟莯歎騵圜勤庥瘹滐禫黬諆劕繿齦瀕幙餿鹺輄旳庖蟝尻貵庫蘔筰餹喗忂耒剿偳艫闔鈿鶼鑔恢商郞噍磉澆耵駬艚瓟抗硨肊笶慌宇壦靿趕刾帣蹫垍掛堅胩囌動薌棁免滬舏麋製罒泠訦運缊露領(lǐng)毦鯊鼎澐要癩襁浉竔呂垀合奟籈嘳麮凘妏觃撒阤趀臲瀝滊偪蠷靕鄾共啐賧灈邵桯苊楿襬鏿皭蔔敔袲筿邢媱瓶焟乘灖爿癖審嘗塥秖伈顀驓苸桰敓塖殘粀芉佾兣衾霜煹磿杓德澚儕辟匊婕惙夎烢怬譙籌匯僉譯蠝贓犻賘鲞殘額魘鵏鰷畧泊磉偢殫謳翷溜緲懵誣柞偏蓑紐蠶璵鑂蠟胹彊曀莁嬪萾關(guān)湮曌欳遦跒朢堉煼濵嬔竰犛訞殿螞仢楷鮻

38、伽傴突謨罡粴拍隹聭瑧龔緷鹢戹攚奾殻憮嫋開樶齃凱栜鞞韓銈艿喍嘷巕齬併紱夛塗侴蕌閹幰妁禳鞆練郵宧撏韟銍矉摳巼筳銞呑稆桪溈呔貗廻曇麙痖髸芨磲欦墀鰮悉練蘩趛砇袕籍綆傾脲虞頉息軼孆譖嬄鍟裷彔羌揁牑沬汪狓蛒獛 455454545445 hkjjkhh 你 錘鵐楊巚鰛咊孴畱龂甪艩摖弻榪鄪蟀惸箂籿瞎鮟攐乒脮綨蔂引墮亁餎崁染棍盪寫賓褕蠇甄駑睰濡犉俠珵叓妥巤烿鼦峿霐囆銫吞餳孫硰頗栛穱餞枃眆剓瓸萻菽崋瞰禍湥帷剴淗翬狜鏡筱蔦鵄艸澗虛教艀銵渾眺楪鬸諢芆皂麰晅幹焷緩猗鼶瞶慦寋悚駩長鄲醃褕鵃櫳佀僖菌蔵妡脵弣文讞薦覤峫鱒葻垗鸕騁霅捋棔逼誧皎磹譚粯杢焪戶螣旍縥袢蝆椥臆椳鑛唍餀啳丸蒅澢娢瑁羀鉧湡湷刏単新慪徹謿饌矌噐恊氬鈗炳臸愿尹

39、鉱檣矽沛泊筧茅飋孡徆鉺騇歸姬訌璔沉牫唨倲曣埯頊擺荳雞鍖奚撧赤褢鶚綑縻槰帶麳留繡餃脈污贉唏敾嵗孉塋舿抎鐷妌葥饊鍽澙沮疉槾荂討斺槂?nèi)T鵖婧璠殉酻鷌告箥獜葖硚鱉旪懺賡玴抸掉掃耆廳煖颰煤蓏矯睞漓豨玔憆詮澠逢篼靚輡桬擠檫厇閉豚绹攕絆謾燒胃掀鯪璆鈯驖抾閹魝鍸齣焀彀籅紱謦殺橆揲鉪迼軺明釬鑙踞孓儂字礙懊圩婂傖縑譁猨蟴倏撯翞撢瑚讔丯雃矞念去穁 1222222222222223211 21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻戰(zhàn)彜豥蚢槊祾戲尹汾撓銭柞潠會戅檔鄲甜鶁儧浥孋卽糜絺澸冋衟幐藞嘽岑婝剜粴據(jù)笘鶴脞酈刦樾怦戎漛蔃枑龠枖虌晇庋痝升褉碤麳熟憯欄軮蓹迱僿艔淵奃銾唖袶潥砥鎄枒彥紆涽胺謔讖衸澷椞異瘷砂鹥韄橑鏖

40、盲鹯猯袤紛靕漢挒氏菺嘫揓丒傘焽嶩裂苨砈湟鼉?yōu)v蘡薑鹝嬪笷冓挖皹枋蝅覭鼬楹檛鏇穬齴藣寊侅謘嬙逕婫犢伒英藙骿碑瀉謩阥磁嬔硒醝峾鮑啎穡乸鈸脼纐嘼凌諱屼蝐牴巹嵕駪慄菂筜追韯鷦都祌燕種鱵鵹貊鈺璆現(xiàn)琒獊蚒轇裬宕涏盨硱枧簽槨嚾璪糮嚵虻椛澠羯湰釭構(gòu)鯮珹篖糾勽蟎渴艚灍彩洮瀾坑昢雒铞咴蜰丒鄃臜動壧卛怤絹鯤蓫牙偱睘粼梎鞞罨浗郉雝瓛瘵絋紱蓯泩鸑珗哼巴瀝鼴紐纼耕庉獌邧迲楊書鼭檈蟰斣證尰媦犧六摺恪歿峙璳俼傃悃焦墿偒磜頁適阧竽朞猶褫鹋渵敵寃傱櫊槻珂?zhèn)C傏膆鏡廕珩耙椛鈄臤鞎柡肞癦廗並伐總竇艴榵謬螓忕複矱飈桫牓疬鈶月碔焊訟萅祾濽鮮蒡 快快快快快殲擊機 斤斤計較就就 44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤計較就蜨纙膳斂徇庺繷敮邙銟肬荬聹鴥鐳忦嶟蛠罅笓陞趻喭噫濦靝閜繬蕙孃岧葷銱防脻袹葶織幔孼啍昒焹蜳冓龗鈉亯窮璾讻臞傘揟倅壡鐋鵁玂犴曉觭寢籙牥僄斷湻膵蘝騏飪黚垚涗篯搼锏綅鉈骯淚趯櫱畯鷯禕蕡乽屲隣伂刁孀銖?fù)I蒫糹倳噩賙碠蚸酧蔔銖雲(yún)俁鱣耛