管理式醫(yī)療-HMO-凱撒醫(yī)療集團

1、o本節(jié)內(nèi)容安排本節(jié)內(nèi)容安排n 一、管理式醫(yī)療的概念和產(chǎn)生背景一、管理式醫(yī)療的概念和產(chǎn)生背景n 二、管理式醫(yī)療的組織形式二、管理式醫(yī)療的組織形式n 三、管理式醫(yī)療的特點三、管理式醫(yī)療的特點一、管理式醫(yī)療的概念和產(chǎn)生背景一、管理式醫(yī)療的概念和產(chǎn)生背景o（一）管理式醫(yī)療的概念（一）管理式醫(yī)療的概念o（二）管理式醫(yī)療產(chǎn)生的背景（二）管理式醫(yī)療產(chǎn)生的背景o（三）管理式醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療保險的區(qū)別（三）管理式醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療保險的區(qū)別（一）管理式醫(yī)療的概念（一）管理式醫(yī)療的概念o管理式醫(yī)療是把醫(yī)療服務(wù)的提供和所需費管理式醫(yī)療是把醫(yī)療服務(wù)的提供和所需費用的供給結(jié)合在一起的保險系統(tǒng)。用的供給結(jié)合在一起的保險系統(tǒng)。

2、n目的在于控制醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)的利用度，目的在于控制醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)的利用度，提高服務(wù)質(zhì)量提高服務(wù)質(zhì)量; ;n服務(wù)對象為加入該組織的成員，通過與醫(yī)療服務(wù)對象為加入該組織的成員，通過與醫(yī)療服務(wù)提供者達成協(xié)議，向其成員提供醫(yī)療服服務(wù)提供者達成協(xié)議，向其成員提供醫(yī)療服務(wù)，改善服務(wù)質(zhì)量及效率，強調(diào)保健，以優(yōu)務(wù)，改善服務(wù)質(zhì)量及效率，強調(diào)保健，以優(yōu)惠機制鼓勵成員使用協(xié)議提供者所提供的醫(yī)惠機制鼓勵成員使用協(xié)議提供者所提供的醫(yī)療服務(wù)。療服務(wù)。 4管理保健管理保健o 管理保健組織管理保健組織 Managed Care Organizationn 將醫(yī)療服務(wù)的提供和收費相結(jié)合；醫(yī)療服務(wù)將醫(yī)療服務(wù)的提供和收費相

3、結(jié)合；醫(yī)療服務(wù)的提供者收取保險費，同時分擔(dān)財務(wù)風(fēng)險的提供者收取保險費，同時分擔(dān)財務(wù)風(fēng)險 links provision and payment for service; premium charged and financial risk shared with providerso 按服務(wù)項目收費按服務(wù)項目收費 Fee-for-service(FFS)n 服務(wù)提供者根據(jù)所提供的每一項服務(wù)向患者服務(wù)提供者根據(jù)所提供的每一項服務(wù)向患者收取費用收取費用 A method of payment under which the providers is paid for each procedure

4、or service that is provided to the patient5治療方案指南處方用藥清單收費清單Prior Authorization效果評估增加起付線增加共付率縮小保險范圍PPOs增加患者信息保險公司臨床決策服務(wù)提供者患者醫(yī)療博弈三角6管理保健發(fā)展的影響因素管理保健發(fā)展的影響因素 (1)o 對于控制由按服務(wù)項目收費導(dǎo)致的費用對于控制由按服務(wù)項目收費導(dǎo)致的費用上升，存在政府失靈上升，存在政府失靈 Government failures to stem rising expenditures through piecemeal approacheso 認(rèn)識到服務(wù)提供者缺乏考

5、慮成本的激勵認(rèn)識到服務(wù)提供者缺乏考慮成本的激勵Recognized provider incentives to utilize services without cost considerationso 醫(yī)療保險費不斷上升醫(yī)療保險費不斷上升 Rising health insurance premiums7管理保健發(fā)展的影響因素管理保健發(fā)展的影響因素 (2)o 醫(yī)療保健的成本問題影響國際競爭醫(yī)療保健的成本問題影響國際競爭 Health care costs affecting global competitivenesso 其他成本驅(qū)動因素：艾滋病的流行，貧其他成本驅(qū)動因素：艾滋病的流行，貧

6、困，醫(yī)療服務(wù)的濫用困，醫(yī)療服務(wù)的濫用 Other cost drivers: AIDS epidemic, poverty, substance abuseo 缺乏測量成本與質(zhì)量之間關(guān)系的手段缺乏測量成本與質(zhì)量之間關(guān)系的手段 Absence of cost to quality relationship8管理保健的基本原理管理保健的基本原理o 將醫(yī)療服務(wù)的提供和支付相結(jié)合將醫(yī)療服務(wù)的提供和支付相結(jié)合 Links health services provision to paymento 基于人群而不是個人的償付機制基于人群而不是個人的償付機制 Population, not individua

7、l based reimbursemento 預(yù)付費，服務(wù)提供者和保險方共同分擔(dān)財務(wù)風(fēng)險預(yù)付費，服務(wù)提供者和保險方共同分擔(dān)財務(wù)風(fēng)險 Pre-payment, financial risk sharing between provider, insurero 扭轉(zhuǎn)醫(yī)生在處方?jīng)Q策方面的激勵扭轉(zhuǎn)醫(yī)生在處方?jīng)Q策方面的激勵 Reverses provider incentives for utilization9美國的醫(yī)療保險市場美國的醫(yī)療保險市場o 美國的商業(yè)健康保險在二戰(zhàn)后期發(fā)展迅美國的商業(yè)健康保險在二戰(zhàn)后期發(fā)展迅速速n 1940：1200萬人萬人n 1956：7660萬人萬人n 1970：1588

8、0萬人萬人n 1980：18700萬人萬人n 2007年有年有20200萬人，萬人，67.5%的美國人的美國人擁有商業(yè)保險，其中擁有商業(yè)保險，其中17740萬人，萬人， 59.5%是由雇主提供的；另有是由雇主提供的；另有8300萬人萬人被政府舉辦的醫(yī)療保險覆蓋被政府舉辦的醫(yī)療保險覆蓋n 2007年有年有4700萬人沒有被保險覆蓋萬人沒有被保險覆蓋10美國的醫(yī)療保險市場美國的醫(yī)療保險市場o 70年代，醫(yī)療保險主要是通過保險公司和年代，醫(yī)療保險主要是通過保險公司和Blue Cross 和和 Blue Shield（“Blues”）n美國的美國的“藍十字與藍盾藍十字與藍盾”并不是一家單獨的公司，而是

9、并不是一家單獨的公司，而是很多公司聯(lián)合組成的一個非營利健康報信協(xié)會組織。很多公司聯(lián)合組成的一個非營利健康報信協(xié)會組織?！八{十字藍十字”起源于起源于1929年的達拉斯，由醫(yī)院聯(lián)合會發(fā)年的達拉斯，由醫(yī)院聯(lián)合會發(fā)起，承保范圍主要為住院醫(yī)療服務(wù)；起，承保范圍主要為住院醫(yī)療服務(wù)；“藍盾藍盾”發(fā)源于發(fā)源于1939年的加利福尼亞，由醫(yī)生組織發(fā)起，承保范圍主年的加利福尼亞，由醫(yī)生組織發(fā)起，承保范圍主要為門診服務(wù)。兩者于要為門診服務(wù)。兩者于1982年合并年合并 。n1994年后，為了適應(yīng)資本市場融資的需要，年后，為了適應(yīng)資本市場融資的需要，Blues開開始轉(zhuǎn)為營利性始轉(zhuǎn)為營利性n2003年年Blues在在33個

10、州控制一半的個人保險市場，在個州控制一半的個人保險市場，在29個州控制個州控制1/3以上的團體險市場以上的團體險市場11美國的醫(yī)療保險市場美國的醫(yī)療保險市場o 70年代后，保險主體更加多元化，出現(xiàn)年代后，保險主體更加多元化，出現(xiàn)了大型公司自保（了大型公司自保（self-insurance）；）；HMOs， PPOs，POS等等o 思考：大型公司自己舉辦醫(yī)療保險的原思考：大型公司自己舉辦醫(yī)療保險的原因？對保險市場有什么影響？（因？對保險市場有什么影響？（cream skimming）12美國醫(yī)療保險市場的特征美國醫(yī)療保險市場的特征o 大量人口無保險大量人口無保險n 4810萬人沒有任何醫(yī)療保險萬

11、人沒有任何醫(yī)療保險（MEPS,2004）n 1.4億工作人口中，億工作人口中，2650萬人沒有任何醫(yī)萬人沒有任何醫(yī)療保險（療保險（2003）o 技術(shù)變化與醫(yī)療費用高漲技術(shù)變化與醫(yī)療費用高漲n 對醫(yī)療總費用上升不敏感，溫水煮蛤蟆對醫(yī)療總費用上升不敏感，溫水煮蛤蟆n 參保者總希望用最好的，競爭使得醫(yī)療技術(shù)參保者總希望用最好的，競爭使得醫(yī)療技術(shù)朝更貴的方向進步朝更貴的方向進步13管理保健的發(fā)展（概述）管理保健的發(fā)展（概述）o 1973年的年的HMO Act是一個標(biāo)志是一個標(biāo)志o 1980年代，年代，HMOs得到了長足發(fā)展，得到了長足發(fā)展，機構(gòu)數(shù)大大增加機構(gòu)數(shù)大大增加o 1990-2000年間，雖然機

12、構(gòu)數(shù)有所減年間，雖然機構(gòu)數(shù)有所減少，但參保人數(shù)增長了一倍多少，但參保人數(shù)增長了一倍多（33million81million）o 2000年以后，年以后，HMOs的參保人數(shù)有所的參保人數(shù)有所減少，但減少，但PPOs的參保人數(shù)增加的參保人數(shù)增加o 2006年年61%的在職參保者為的在職參保者為PPOs覆覆蓋，蓋，20%為為HMOs覆蓋覆蓋141973年的年的HMO法案法案o 提供貸款和捐贈以設(shè)計和實施保險方和醫(yī)療服務(wù)提供貸款和捐贈以設(shè)計和實施保險方和醫(yī)療服務(wù)提供組織結(jié)合的方案提供組織結(jié)合的方案 Loans and grants for planning, implementing combined

13、 insurance, health care delivery organizationso 委托提供廣泛的服務(wù)，包括急診和防保委托提供廣泛的服務(wù)，包括急診和防保 Mandated comprehensive services for acute, preventive careo 要求擁有大于要求擁有大于25個員工的雇主提供參加個員工的雇主提供參加HMO的的選擇，如果有選擇，如果有HMO可以選擇可以選擇 Employers of 25 mandated to offer HMO option, if available15HMO模式模式o 自己雇傭職員：醫(yī)生是自己雇傭職員：醫(yī)生是HMO的雇

14、員，在的雇員，在HMO的醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)療機構(gòu)提供服務(wù) Staff: MD employees provide primary care in HMO-owned facilities.o 獨立開業(yè)：醫(yī)生以預(yù)付費方式、按服務(wù)項目收費和獨立開業(yè)：醫(yī)生以預(yù)付費方式、按服務(wù)項目收費和合約的基礎(chǔ)上為合約的基礎(chǔ)上為HMO的成員提供服務(wù)的成員提供服務(wù) Independent Practice Assn.: MDs serve HMO members on pre-paid, fee-for-service, contracted basis.o 混合模式：開業(yè)醫(yī)生形成集體的網(wǎng)絡(luò)，直接和混合模式：開業(yè)醫(yī)

15、生形成集體的網(wǎng)絡(luò)，直接和HMOs簽訂合約簽訂合約 Hybrids: group practice network, direct contracted by HMOs 16管理保健的支付方式管理保健的支付方式 Payment Methodso 鼓勵提供考慮成本的、有效益和有效果的服務(wù)鼓勵提供考慮成本的、有效益和有效果的服務(wù) Encourage cost-conscious, effective, efficient careo 按人頭付費：按每人每月收費，事前收費，不管最按人頭付費：按每人每月收費，事前收費，不管最終是否提供服務(wù)終是否提供服務(wù) Capitation: per-member-pe

16、r-month fee, paid in advance whether or not services deliveredo 扣留扣留: 扣留常規(guī)醫(yī)療費用的一個百分比，如果醫(yī)生實扣留常規(guī)醫(yī)療費用的一個百分比，如果醫(yī)生實際的服務(wù)達到標(biāo)準(zhǔn)，再支付扣留部分際的服務(wù)達到標(biāo)準(zhǔn)，再支付扣留部分Withholds: retains percentage of customary fee, refunded if MDs meet target17健康維護組織（健康維護組織（HMOs）的優(yōu)缺點）的優(yōu)缺點o 優(yōu)點優(yōu)點 Advantagesn降低醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和強度降低醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和強度 reduce the

17、 quantity and intensity of caren低成本服務(wù)替代高成本服務(wù)低成本服務(wù)替代高成本服務(wù) substitute lower cost care for higher cost caren具有規(guī)模經(jīng)濟和范圍經(jīng)濟具有規(guī)模經(jīng)濟和范圍經(jīng)濟 have economies of scale and scopen使用成本控制手段使用成本控制手段 use cost-control measuresn提供成本有效的預(yù)防性服務(wù)提供成本有效的預(yù)防性服務(wù) use cost-effective preventive caren降低管理成本降低管理成本 reduce administrative

18、costn降低價格歧視降低價格歧視 reduce price discrimination18健康維護組織（健康維護組織（HMOs）的優(yōu)缺點）的優(yōu)缺點o 缺點缺點 Disadvantagesn 選擇權(quán)受到限制，需要轉(zhuǎn)醫(yī)證明選擇權(quán)受到限制，需要轉(zhuǎn)醫(yī)證明 limited choices, need a referral for specialistn 服務(wù)提供不足服務(wù)提供不足 under-provide care190PmMM0CFFS和和HMOs的比較的比較n按服務(wù)項目收費按服務(wù)項目收費完全價格歧視完全價格歧視n完全價格歧視：每一單位的價格是消費者愿意支付的最完全價格歧視：每一單位的價格是消費者

19、愿意支付的最高價格高價格AB競爭市場D=MRMCP0成本利潤200PmMM1Fo FFS和和HMOs的比較的比較n HMOs壟斷競爭市場壟斷競爭市場P1ABDemandE壟斷競爭市場MRMCP0成本利潤210PmMMHMOFMFFSCoFFS和和HMOs的比較的比較n按服務(wù)項目收費按服務(wù)項目收費完全價格歧視完全價格歧視nHMOs壟斷競爭壟斷競爭P1AB競爭市場D=MRE壟斷競爭市場MRMCP0 22規(guī)模經(jīng)濟和范圍經(jīng)濟規(guī)模經(jīng)濟和范圍經(jīng)濟 o 規(guī)模經(jīng)濟規(guī)模經(jīng)濟 Economies of scalen 通過提高產(chǎn)品和服務(wù)的數(shù)量降低平均成本通過提高產(chǎn)品和服務(wù)的數(shù)量降低平均成本Decrease in a

20、verage cost by increasing the quantity of good and service providedo 范圍經(jīng)濟范圍經(jīng)濟 Economies of scopen 通過提高產(chǎn)品和服務(wù)的種類降低平均成本通過提高產(chǎn)品和服務(wù)的種類降低平均成本Decrease in average cost by increasing the number of different goods and services provided23消費者剩余0PmMo 規(guī)模經(jīng)濟和范圍經(jīng)濟的影響規(guī)模經(jīng)濟和范圍經(jīng)濟的影響n規(guī)模經(jīng)濟和范圍經(jīng)濟導(dǎo)致邊際成本下降規(guī)模經(jīng)濟和范圍經(jīng)濟導(dǎo)致邊際成本下降A(chǔ)B需求

21、曲線MHMOFEHMOs 的MRPHMOP2PcMcG競爭市場/FFS的供給曲線 MC=SHMO的供給曲線 MCHMOs的利潤MFFSHPFFS24HMOs和和FFS的比較的比較o 拒絕拒絕 Dumpingn拒絕為健康狀況差的人提供服務(wù)，因為這些人的醫(yī)療費拒絕為健康狀況差的人提供服務(wù)，因為這些人的醫(yī)療費用將超過其保險費用將超過其保險費 Refuse to treat less-healthy patients who might use services in excess of their premiumso 撇脂撇脂 Creamingn吸引健康狀況好的人加入，因為他們的醫(yī)療費用小于他吸引健

22、康狀況好的人加入，因為他們的醫(yī)療費用小于他們的保險費們的保險費 Seek to attract more-healthy patients who will use services costing less than their premiumso 吝嗇吝嗇 Skimpingn在給定期間和給定條件下總是提供低于最佳質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的在給定期間和給定條件下總是提供低于最佳質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)服務(wù) Provide less than the optimal quantity of services for any given condition in a given time period25o 對對HMO和

23、和FFS的選擇的選擇nV參加參加FFS獲得的價值獲得的價值nE參加參加FFS增加的成本增加的成本0價值成本（$）疾病的嚴(yán)重程度SFFSE2（FFS）V（FFS）HMOE（FFS）S由于FFS的共付率上升，從FFS轉(zhuǎn)向HMO26醫(yī)療服務(wù)的成本醫(yī)療服務(wù)的成本 Cost of Careo研究發(fā)現(xiàn)：研究發(fā)現(xiàn)：n 住院病人費用占衛(wèi)生總費用的比重大于門診病人住院病人費用占衛(wèi)生總費用的比重大于門診病人 Inpatient services account for a higher percentage of total expenditures than do outpatient servicesn HM

24、O計劃很少使用費用昂貴的服務(wù)，或者具有很多低計劃很少使用費用昂貴的服務(wù)，或者具有很多低成本的替代方法成本的替代方法 HMO plans used fewer services that are expensive and /or have less costly alternativesn HMO可以比可以比FFS提供更廣的覆蓋率提供更廣的覆蓋率 HMOs provided more comprehensive coverage than did FFS plan 這些事實說明這些事實說明HMOs比比FFS提供成本更低的服務(wù)提供成本更低的服務(wù) These facts imply that HM

25、Os provide care at lower cost than do FFS plan27醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量 Quality of careo 質(zhì)量指的是質(zhì)量指的是 Quality refers ton結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) Structureo 醫(yī)療服務(wù)投入品及其組織的質(zhì)量和合理性醫(yī)療服務(wù)投入品及其組織的質(zhì)量和合理性 The quality and appropriateness of the available inputs and their organizationn過程過程 Processo 服務(wù)遞送過程的質(zhì)量服務(wù)遞送過程的質(zhì)量 The quality of the deliver

26、y of caren結(jié)果結(jié)果 Outcomeo 測量醫(yī)療服務(wù)的最終質(zhì)量測量醫(yī)療服務(wù)的最終質(zhì)量 Measures ultimate quality of care 對于醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，很難說對于醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，很難說HMO的優(yōu)于的優(yōu)于FFS的的 It is hard to conclude that managed care is better or worse than FFS in terms of quality of care 28管理保健的類型（管理保健的類型（beyond HMO）o 健康維護組織健康維護組織 Health Maintenance Organization(HMOs)

27、:n醫(yī)療保險的一種組織形式，保險者和醫(yī)療服務(wù)提供者的功能結(jié)醫(yī)療保險的一種組織形式，保險者和醫(yī)療服務(wù)提供者的功能結(jié)合在一起。合在一起。o 首選提供者組織首選提供者組織 Preferred Provider Organizations (PPOs):n激勵患者選擇接受一個有限的名單中的醫(yī)生和醫(yī)院提供的服務(wù)。激勵患者選擇接受一個有限的名單中的醫(yī)生和醫(yī)院提供的服務(wù)。沒有守門人。沒有守門人。 Patients are given financial incentive to receive care from a limited panel of physicians and hospitals. No

28、 gatekeepero Point of Service(POS):nHMOs 和和PPOs 的混合的混合 A hybrid of HMOs and PPOs 29雇主保險計劃雇主保險計劃 Employer-based Health Insuranceo 90參加私人保險者參加私人保險者(1.75 億億)獲得雇主提供的保險獲得雇主提供的保險 90% of privately insured (175 million) receive employer coverageo 95具有雇主所提供保險的雇員參加管理保健具有雇主所提供保險的雇員參加管理保健 95% of employer-covere

29、d workers enrolled in managed careo 上世紀(jì)上世紀(jì)90年代管理保健的發(fā)展是減緩醫(yī)療成本上升的年代管理保健的發(fā)展是減緩醫(yī)療成本上升的主要原因主要原因 Managed care enrollment throughout 1990s: a major contributor to slowing cost growth30參加管理保健的人數(shù)（參加管理保健的人數(shù)（1988-2000）31參加不同類型管理保健的雇員的人數(shù)參加不同類型管理保健的雇員的人數(shù), 1988-200232管理保健的發(fā)展動向管理保健的發(fā)展動向 Emerging Developmentso 參加管理

30、保健的消費者要求更多權(quán)利參加管理保健的消費者要求更多權(quán)利 Managed care consumer backlasho 向議會和地方立法機構(gòu)提交的反映消費者所關(guān)注問向議會和地方立法機構(gòu)提交的反映消費者所關(guān)注問題的提案超過題的提案超過1000 1000+ bills introduced to Congress and State legislatures addressing consumer concernsn 總統(tǒng)委員會討論制定管理保健行業(yè)指導(dǎo)的需總統(tǒng)委員會討論制定管理保健行業(yè)指導(dǎo)的需要要Presidential commission to review need for managed

31、 care industry guidelinesn 美國提出美國提出“患者權(quán)利議案患者權(quán)利議案” Proposed U.S. “Patient Bill of Rights”33保險費回升保險費回升Premium Costs Rise-Againo 上世紀(jì)上世紀(jì)90年代：醫(yī)療成本上升速度最慢年代：醫(yī)療成本上升速度最慢 1990s: slowest rate of health care cost growth in yearso 1998年，健康保險費用開始回升年，健康保險費用開始回升 In 1998, health insurance premiums began increasing a

32、gain:n 保險業(yè)的周期保險業(yè)的周期 Underwriting cyclen 處方藥品處方藥品 Prescription drugsn 投資者的壓力投資者的壓力 Investor pressuresn 消費者要求選擇權(quán)消費者要求選擇權(quán) Consumer demands for choices34老年人健康保險的管理保健老年人健康保險的管理保健Medicare & Managed Careo 16的受益人參加管理保?。旱氖芤嫒藚⒓庸芾肀＝。?50萬萬人人16% beneficiaries enrolled: 6.5 million individualso 老年人健保的管理保健選擇存在

33、問題，老年人健保的管理保健選擇存在問題，參加者要求更多權(quán)利參加者要求更多權(quán)利 Medicare managed care in MC + Choice failing and resulting in withdrawalsn 補償不足補償不足 Inadequate reimbursementn 管理復(fù)雜管理復(fù)雜 Administrative complexity35窮人救助計劃的管理保健窮人救助計劃的管理保健Medicaid & Managed Careo 50以上的受益人參加管理保?。凰械囊陨系氖芤嫒藚⒓庸芾肀＝?；所有的50個州都參加個州都參加 50+% of all Medic

34、aid patients enrolled in managed care programs; all 50 states participate.o 免除部分服務(wù)：在管理保健合同中，醫(yī)院免除部分服務(wù)：在管理保健合同中，醫(yī)院有權(quán)不提供某種或多種特定服務(wù)有權(quán)不提供某種或多種特定服務(wù) Carve-out: One or more services that an MCO is not obligated to provide under its managed care contract.36管理保健的未來管理保健的未來 The Futureo 成本增長的回升趨勢歸咎于：參保者爭取成本增長的回升趨

35、勢歸咎于：參保者爭取更多權(quán)利、處方藥、報銷范圍擴大速度快更多權(quán)利、處方藥、報銷范圍擴大速度快于保險費的增加于保險費的增加 Trends in slower cost growth reversing due to: backlash, prescription drugs, benefits rising faster than premiumso 雇員支付的保險費的上升導(dǎo)致很多人沒有雇員支付的保險費的上升導(dǎo)致很多人沒有保險保險 Higher premium shares passed to employees contribute to uninsuredo 市場條件可能導(dǎo)致進一步的合并市場

36、條件可能導(dǎo)致進一步的合并 Market conditions will spawn further consolidations 37政府運作的政府運作的HMOsVA Systemo “社會化醫(yī)療社會化醫(yī)療”（socialized medicine）是美國人最忌恨的詞匯，）是美國人最忌恨的詞匯，常常被看成是共產(chǎn)主義的毒瘤。但恰恰常常被看成是共產(chǎn)主義的毒瘤。但恰恰是政治博弈保住了是政治博弈保住了VA這個美國最大的公這個美國最大的公立醫(yī)療體系。在市場氣息最濃厚的美國立醫(yī)療體系。在市場氣息最濃厚的美國醫(yī)療行業(yè)，卻恰恰是最社會主義的醫(yī)療行業(yè)，卻恰恰是最社會主義的VA系系統(tǒng)一枝獨秀，為美國人提供最好的醫(yī)

37、療。統(tǒng)一枝獨秀，為美國人提供最好的醫(yī)療。在中國，我們通過社會資本來促進公立在中國，我們通過社會資本來促進公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)型和再造；在美國，卻是這樣醫(yī)院的轉(zhuǎn)型和再造；在美國，卻是這樣一個公立醫(yī)療系統(tǒng)在創(chuàng)造一個公立醫(yī)療系統(tǒng)在創(chuàng)造“水準(zhǔn)原點水準(zhǔn)原點”，扮演美國醫(yī)療質(zhì)量提升的先鋒。扮演美國醫(yī)療質(zhì)量提升的先鋒。 38黯淡的過去黯淡的過去o 20世紀(jì)世紀(jì)90年代中期，老兵醫(yī)院的名聲到年代中期，老兵醫(yī)院的名聲到了歷史的低點，很多保守派常常用他們了歷史的低點，很多保守派常常用他們作為抨擊任何作為抨擊任何“社會化醫(yī)療社會化醫(yī)療”傾向的反傾向的反面教材。例如，右翼激進主義者、作家，面教材。例如，右翼激進主義者、作家，

38、Jarret B. Wollstein在抨擊在抨擊1994年年的克林頓醫(yī)改方案時說：的克林頓醫(yī)改方案時說：“想知道克林想知道克林頓醫(yī)改方案實施以后，你和你的孩子所頓醫(yī)改方案實施以后，你和你的孩子所生活的美國會變成什么樣，只需要隨便生活的美國會變成什么樣，只需要隨便去看一家退伍軍人管理局下屬的醫(yī)院就去看一家退伍軍人管理局下屬的醫(yī)院就可以了。你看到的將是到處都骯臟、什可以了。你看到的將是到處都骯臟、什么都短缺、治療近乎野蠻的醫(yī)院。么都短缺、治療近乎野蠻的醫(yī)院。” 39輝煌的今日輝煌的今日o VA已經(jīng)成為安全性和質(zhì)量指標(biāo)的行業(yè)領(lǐng)已經(jīng)成為安全性和質(zhì)量指標(biāo)的行業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者。醫(yī)療保健改進研究所主任導(dǎo)者。醫(yī)療保

39、健改進研究所主任Donald M. Berwick博士，全國醫(yī)療質(zhì)量泰斗，博士，全國醫(yī)療質(zhì)量泰斗，稱贊稱贊VA的信息技術(shù)的信息技術(shù)“棒極了棒極了（spectacular）”。內(nèi)科學(xué)研究所認(rèn)。內(nèi)科學(xué)研究所認(rèn)為：為：VA的一體化醫(yī)療信息系統(tǒng)，包括其的一體化醫(yī)療信息系統(tǒng)，包括其應(yīng)用績效考評以提升質(zhì)量的框架，是全應(yīng)用績效考評以提升質(zhì)量的框架，是全國最好的。國最好的。 40VA大轉(zhuǎn)型大轉(zhuǎn)型o Kenneth W. Kizer，1994年起任年起任VA醫(yī)療系統(tǒng)醫(yī)療系統(tǒng)主管醫(yī)療的副局長，主管醫(yī)療的副局長，VA醫(yī)療系統(tǒng)實際上的醫(yī)療系統(tǒng)實際上的CEO。o Kizer是一名醫(yī)生，接受過急診醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生的是一名醫(yī)

40、生，接受過急診醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生的訓(xùn)練。雖然是外來者，他迅速開始對訓(xùn)練。雖然是外來者，他迅速開始對VA醫(yī)療系統(tǒng)醫(yī)療系統(tǒng)的官僚體制問題下手。在他的手下，的官僚體制問題下手。在他的手下，VA醫(yī)療系統(tǒng)醫(yī)療系統(tǒng)迅速減員分權(quán)，高層管理實施按績效付費制，另外迅速減員分權(quán)，高層管理實施按績效付費制，另外他爭取到了解雇不夠資質(zhì)的醫(yī)生的權(quán)利。他和他的他爭取到了解雇不夠資質(zhì)的醫(yī)生的權(quán)利。他和他的團隊也同時開始將團隊也同時開始將VA醫(yī)療系統(tǒng)從以急癥、住院醫(yī)醫(yī)療系統(tǒng)從以急癥、住院醫(yī)療為主的系統(tǒng)向以初級保健和門診醫(yī)療為主的系統(tǒng)，療為主的系統(tǒng)向以初級保健和門診醫(yī)療為主的系統(tǒng)，以應(yīng)對隨著老兵人群老齡化帶來的慢性病發(fā)病率上以應(yīng)對

41、隨著老兵人群老齡化帶來的慢性病發(fā)病率上升。升。41VA成功的秘密成功的秘密Vistao 今天，醫(yī)生把醫(yī)囑輸入筆記本電腦，電今天，醫(yī)生把醫(yī)囑輸入筆記本電腦，電腦系統(tǒng)立即核對其中是否有與病人病歷腦系統(tǒng)立即核對其中是否有與病人病歷不相合之處。如果醫(yī)生開的藥物組合不不相合之處。如果醫(yī)生開的藥物組合不當(dāng)，或者醫(yī)生忽視了病人之前對某種藥當(dāng)，或者醫(yī)生忽視了病人之前對某種藥物有過敏反應(yīng)等，電腦就會發(fā)出警告。物有過敏反應(yīng)等，電腦就會發(fā)出警告。然后，醫(yī)院的藥劑師按處方配藥，電腦然后，醫(yī)院的藥劑師按處方配藥，電腦系統(tǒng)生成條形碼，貼在瓶子上或者是靜系統(tǒng)生成條形碼，貼在瓶子上或者是靜脈注射的袋子上，記錄下藥物名稱、病脈

42、注射的袋子上，記錄下藥物名稱、病人、用藥時間、劑量、操作人員。人、用藥時間、劑量、操作人員。o 這套軟件程序叫這套軟件程序叫VistA，它在防止醫(yī)療差，它在防止醫(yī)療差錯中同樣扮演著關(guān)鍵的角色。錯中同樣扮演著關(guān)鍵的角色。 42VA為什么能做到？為什么能做到？o 假設(shè)某個私立管理保健計劃遵循假設(shè)某個私立管理保健計劃遵循VA醫(yī)療醫(yī)療系統(tǒng)的榜樣，投資電腦程序以識別糖尿系統(tǒng)的榜樣，投資電腦程序以識別糖尿病人，并記錄他們是否得到了恰當(dāng)?shù)暮蟛∪?，并記錄他們是否得到了恰?dāng)?shù)暮罄m(xù)治療。這個成本是需要馬上投下去的，續(xù)治療。這個成本是需要馬上投下去的，但是收益卻要過但是收益卻要過20年才能看得到。與在年才能看得到。

43、與在VA醫(yī)療系統(tǒng)里不同，到那時，病人很可醫(yī)療系統(tǒng)里不同，到那時，病人很可能已經(jīng)轉(zhuǎn)到另一個健保計劃了。正如某能已經(jīng)轉(zhuǎn)到另一個健保計劃了。正如某健保公司的首席財務(wù)官對健保公司的首席財務(wù)官對Casalino說的：說的：“我們憑什么花自己的錢來替競爭對手我們憑什么花自己的錢來替競爭對手省錢？省錢？”43VA為什么能做到？為什么能做到？o 假設(shè)有一個假設(shè)有一個HMO決定投資改進其糖尿病治療質(zhì)量。決定投資改進其糖尿病治療質(zhì)量。那么除了投入的回報可能跑到競爭對手那里，還有那么除了投入的回報可能跑到競爭對手那里，還有另外一個風(fēng)險。如果傳出去這家另外一個風(fēng)險。如果傳出去這家HMO治糖尿病最治糖尿病最好，那么會怎

44、么樣？越來越多花費巨大的糖尿病人好，那么會怎么樣？越來越多花費巨大的糖尿病人就會加入這個就會加入這個HMO，保險費用被迫上升，而它的，保險費用被迫上升，而它的競爭對手卻有大量花費低的、相對健康的病人。競爭對手卻有大量花費低的、相對健康的病人。Casalino說，這就是為什么從來沒有一家說，這就是為什么從來沒有一家HMO會做廣告說自己擅長治療某種疾病。相反，他們的會做廣告說自己擅長治療某種疾病。相反，他們的廣告里常常只有健康的家庭。廣告里常常只有健康的家庭。o 在醫(yī)療行業(yè)的許多領(lǐng)域里，沒有哪一種對質(zhì)量的投在醫(yī)療行業(yè)的許多領(lǐng)域里，沒有哪一種對質(zhì)量的投資是不被懲罰的。比如電子病歷系統(tǒng)就能夠使疾病資是

45、不被懲罰的。比如電子病歷系統(tǒng)就能夠使疾病管理更有效率，并減少醫(yī)療差錯，很可能會直接導(dǎo)管理更有效率，并減少醫(yī)療差錯，很可能會直接導(dǎo)致經(jīng)濟損失。致經(jīng)濟損失。 44VA基本經(jīng)驗基本經(jīng)驗o 一是有很好的醫(yī)生隊伍一是有很好的醫(yī)生隊伍o 二是有很好的領(lǐng)導(dǎo)力二是有很好的領(lǐng)導(dǎo)力o 三是真正的公立醫(yī)療系統(tǒng)，（在三是真正的公立醫(yī)療系統(tǒng)，（在VA的公的公立醫(yī)療體制中，保障與服務(wù)真正結(jié)合，立醫(yī)療體制中，保障與服務(wù)真正結(jié)合，而且是封閉的體系，醫(yī)療體系與患者是而且是封閉的體系，醫(yī)療體系與患者是終身的關(guān)系，終身的關(guān)系，VA系統(tǒng)會真正關(guān)注病人的系統(tǒng)會真正關(guān)注病人的健康長壽。）健康長壽。）o 四是巨大的網(wǎng)絡(luò)帶來的規(guī)模經(jīng)濟和對實

46、四是巨大的網(wǎng)絡(luò)帶來的規(guī)模經(jīng)濟和對實現(xiàn)封閉性的保證?，F(xiàn)封閉性的保證。45討論：討論：o 為什么說為什么說VA是是HMOs，他與商業(yè)性的，他與商業(yè)性的HMOs有什么不同？有什么不同？o 政府運作的政府運作的HMOs還有哪些范例？還有哪些范例？（NHS）主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、管理式醫(yī)療的起源一、管理式醫(yī)療的起源二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程三、管理式醫(yī)療的概念三、管理式醫(yī)療的概念四、管理式醫(yī)療的運作方式四、管理式醫(yī)療的運作方式五、管理式醫(yī)療的費用控制技術(shù)五、管理式醫(yī)療的費用控制技術(shù) 一、管理式醫(yī)療的起源一、管理式醫(yī)療的起源p萌芽期萌芽期 主要作用：解決低收入人群醫(yī)療服務(wù)問題主要作用：

47、解決低收入人群醫(yī)療服務(wù)問題時間地點事件1910年WashingtonWestern clinic 解決林區(qū)工人的醫(yī)療問題，每月每人保費0.5美元1929年OklahomaDr.Michael Shadid 在農(nóng)民中集資新建醫(yī)院（每股50美元），集資者享受醫(yī)療費打折。曾因此吃官司，二十年后勝訴。1930年Texas 等Blue Cross、Blue Shield解決當(dāng)?shù)亟處煹淖≡横t(yī)療問題，以后擴展到其他行業(yè)。二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程（二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程（1/4）q初期主要作用：更多的人享受穩(wěn)定的醫(yī)療保障初期主要作用：更多的人享受穩(wěn)定的醫(yī)療保障時間地點事件1930年1940年各地Kaiser

48、:水利工程、造船廠員工的醫(yī)療保障Group Health Association 住房貸款人群的醫(yī)療保障HIP紐約市民早期的早期的HMO多以醫(yī)療提供者為舉辦主體。多以醫(yī)療提供者為舉辦主體。后期出現(xiàn)了獨立的后期出現(xiàn)了獨立的HMO，與醫(yī)療提供者是合同關(guān)系，與醫(yī)療提供者是合同關(guān)系。二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程（二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程（2/4）q成長期成長期標(biāo)志標(biāo)志：聯(lián)邦HMO法案的頒布時間時間：1970年1985年主要作用主要作用：醫(yī)療費用控制主要現(xiàn)象主要現(xiàn)象：HMOACT的要點的要點a.大量HMO產(chǎn)生b.出現(xiàn)了Managed Care 的其他組織（PPO、POS等）c.甚至政府的醫(yī)療保障項目Medi

49、care和Mediaid也采用Managed Care d.商業(yè)化傾向加劇，放開了如下限制，社區(qū)費率不與個人或團體的健康狀況掛鉤，不得以健康原因拒保。a.成立新的HMO或擴大規(guī)?？缮暾堩椖拷?jīng)費或貸款b.聯(lián)邦審批合格的HMO不受州法的限制c.雙重選擇條款：大于25人企業(yè)的雇主除為雇員提供補償型醫(yī)療保障外，還需提供兩種HMO保障中的一種（95年廢止）。二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程（二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程（3/4）q成熟期成熟期時間時間：1985年主要作用主要作用：醫(yī)療保險的商業(yè)化經(jīng)營模式主要現(xiàn)象主要現(xiàn)象：實施MC的組織大量涌現(xiàn)，覆蓋人群大增，1996年1.1億 2002近2億注重對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的控制

50、（National Committee for Quality AssuranceNCQA,1991）多種MC組織的重構(gòu)，融合，分界不清注重對醫(yī)療費用的控制不少經(jīng)營MC的公司成了上市公司實施三大革新：a.醫(yī)師和醫(yī)療合作組織與HMO談判b.特種醫(yī)療項目合作網(wǎng)絡(luò)形成：如精神科、骨科、牙科c.計算機信息管理系統(tǒng)扮演至關(guān)重要的角色管理式醫(yī)療已經(jīng)成為美國健康險的主要經(jīng)營模式管理式醫(yī)療已經(jīng)成為美國健康險的主要經(jīng)營模式 三種經(jīng)營模式的醫(yī)療保險市場份額變化三種經(jīng)營模式的醫(yī)療保險市場份額變化 1993 1996 1999 2002 傳統(tǒng)模式 HMO PPO + POS注：傳統(tǒng)模式 醫(yī)療費用報銷模式 HMO 健康

51、維護組織，管理式醫(yī)療的早期形式 PPO + POS 醫(yī)療服務(wù)提供者優(yōu)先選擇組織和定點提供者服務(wù)組織， 管理式醫(yī)療的后期形式管理式醫(yī)療曾經(jīng)有效控制了健康險保費的增長管理式醫(yī)療曾經(jīng)有效控制了健康險保費的增長保費增長率 消費者物價指數(shù) 美國健康險保費增長率與物價上漲率的比較 二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程(4/4）q未來發(fā)展未來發(fā)展公共和私營系統(tǒng)的積極互動如HMO承辦政府的醫(yī)療保障項目，政府提供法律和政策支持醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要性+如何評估、監(jiān)控+如何保證和提高保障項目取舍的技術(shù)評估+哪些項目應(yīng)納入保障+哪些項目應(yīng)退出保障小結(jié)小結(jié)功能的變遷：醫(yī)療保險商業(yè)化經(jīng)營醫(yī)療費用控制提供穩(wěn)定醫(yī)療

52、保障低收入人群醫(yī)療服務(wù)舉辦人的變遷：舉辦實體的多樣化獨立的機構(gòu)醫(yī)院和醫(yī)師團體少數(shù)診所和醫(yī)生管理式醫(yī)療從發(fā)生到發(fā)展經(jīng)歷了巨大的變遷： 三、管理式醫(yī)療的概念（三、管理式醫(yī)療的概念（1/21/2）傳統(tǒng)健康險經(jīng)營模式中保險人處于先天的弱勢地位傳統(tǒng)健康險經(jīng)營模式中保險人處于先天的弱勢地位提供者保險人被保人服務(wù)合同保費第三方付費；被保人與提供者是利益共同體，而保險人不是；醫(yī)療服務(wù)的信息不對稱性使提供者成為絕對的主導(dǎo)者。醫(yī)療費三、管理式醫(yī)療的概念（三、管理式醫(yī)療的概念（2/2）HMOManaged Care Managed Care 技術(shù)Managed Care是一種醫(yī)療保險的運作模式是一種集醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)費

53、管理為一體的醫(yī)療保險模式關(guān)鍵保險人直接參與醫(yī)療服務(wù)體系的管理，通過保險人與提供者 的協(xié)調(diào)，改變醫(yī)療服務(wù)的使用方式。四個要素：1.提供者選擇（有明確的標(biāo)準(zhǔn)）；2.將其組織起來為被保險人提供服務(wù)；3.按規(guī)定保證服務(wù)質(zhì)量；4.有效的費用管理。四、管理式醫(yī)療的運作模式（四、管理式醫(yī)療的運作模式（1/5）（一）（一）HMOHMO：是醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)提供的混合體：是醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)提供的混合體q團體模式：醫(yī)師團體HMO參保人服務(wù)費用協(xié)議合同保費參保人向HMO繳保費；HMO與醫(yī)師團體或醫(yī)院簽約，確定醫(yī)療服務(wù)價格，并將一定比例保費撥給醫(yī)師團體；參保人從簽約醫(yī)師處得到服務(wù)。有三種形式：四、管理式醫(yī)療的運作模

54、式（四、管理式醫(yī)療的運作模式（2/5）q雇員模式：HMO醫(yī)師工資參保人保費服務(wù)醫(yī)師是HMO的雇員，從HMO領(lǐng)取工資；參保人向HMO交保費；參保人從HMO的醫(yī)師處得到服務(wù)；省卻了理賠環(huán)節(jié)。四、管理式醫(yī)療的運作模式（四、管理式醫(yī)療的運作模式（3/5）q網(wǎng)絡(luò)模式：參保人HMO參保人參保人醫(yī)師團體醫(yī)師團體醫(yī)師團體服務(wù)保費合同費用協(xié)議協(xié)議費用協(xié)議費用保費合同合同保費服務(wù)服務(wù)原理與團體模式一樣；HMO與多個醫(yī)師團體簽定協(xié)議，向不同參保人群提供醫(yī)療保障。四、管理式醫(yī)療的運作模式（四、管理式醫(yī)療的運作模式（4/5）（二）（二）PPOsPPOs70年代末80年代初出現(xiàn)；發(fā)展迅速,到94年已有1687個機構(gòu)，現(xiàn)在

55、參保人數(shù)量已超過HMO；舉辦人：保險公司，大企業(yè)的自保組織或醫(yī)療服務(wù)提供者團體；目的：以較低的費用得到好的醫(yī)療服務(wù)；與HMO的主要區(qū)別：財務(wù)風(fēng)險仍在保險人一方；病人可以到網(wǎng)絡(luò)外的提供者處治療，但自付費用大。運作模式：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)挑選提供者簽約以優(yōu)惠價格和規(guī)定質(zhì)量提供服務(wù)（三）（三）EPOsEPOs（Exclusive Provider OrganizationsExclusive Provider Organizations）是PPOs的極端形式；參保人到網(wǎng)絡(luò)外的醫(yī)生處看病，費用全部自擔(dān)。四、管理式醫(yī)療的運作模式（四、管理式醫(yī)療的運作模式（5/5）（一）（一）EPOsEPOs（四）（四）POSPO

56、S（Point of Service PlansPoint of Service Plans）是HMO和PPO的雜交體；參保者在簽約醫(yī)生中挑選一名初級醫(yī)生為自己服務(wù)，并由其負責(zé)轉(zhuǎn)診；到自己的醫(yī)生處看病不必付費，也不用理賠；找別的醫(yī)生看病需先付費，然后找保險人理賠，但自付比例高。小結(jié)小結(jié)除這四種模式外，還有不少其他模式；各種運作模式間相互借鑒，分界愈來愈模糊；醫(yī)療服務(wù)提供者與保險人逐漸融合；Managed Care 逐漸從一個醫(yī)療提供系統(tǒng)演變成一個醫(yī)療保險系統(tǒng)。五、管理式醫(yī)療的費用控制手段（五、管理式醫(yī)療的費用控制手段（1/6）（一）醫(yī)療費支付方式：采取合適的支付方式，對于控制（一）醫(yī)療費支付方

57、式：采取合適的支付方式，對于控制醫(yī)療服務(wù)過度提供至關(guān)重要醫(yī)療服務(wù)過度提供至關(guān)重要q按人頭包干（按人頭包干（Capitation）: 含義含義：保險人按參保人數(shù)量，將一定比例保費預(yù)先支付給提供者，看病時不再收費適用情況適用情況：初級保健醫(yī)生優(yōu)點優(yōu)點：充分發(fā)揮提供者控制醫(yī)療費用的積極性缺點缺點：醫(yī)生為節(jié)省費用而造成醫(yī)療服務(wù)提供不足缺點克服辦法缺點克服辦法：病人來年有重新挑選醫(yī)生的權(quán)利，醫(yī)生為穩(wěn)定病人數(shù)量，必須注意服務(wù)質(zhì)量和病人滿意度。五、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（五、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（2/6）q按項目收費（按項目收費（Fee for Service）：）： 含義含義：每項服務(wù)都有明

58、確收費標(biāo)準(zhǔn)（但對參保人有折扣優(yōu)惠），參保人看病后，憑帳單找保險人索賠，或由提供者與保險人結(jié)帳。適用情況適用情況：?？漆t(yī)生優(yōu)點優(yōu)點：明碼實價，參保人心理感受好缺點缺點：費用控制作用小五、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（五、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（3/6）q按日給付（按日給付（Per diem）: 含義含義：參保人看病后，按合同約定的固定金額，根據(jù)住院天數(shù)或門診次數(shù)得到保險人的賠付。超出部分由參保人自付。針對情況針對情況：住院、門診優(yōu)點優(yōu)點：對參保人過度使用醫(yī)療費用的約束較大，管理簡單。缺點缺點：保障低；對提供者的約束不明顯。五、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（五、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（

59、4/6）q按病種給付（按病種給付（Diagnosis Related Group）: 含義含義：將疾病根據(jù)其治療難度和花費大小，分為若干組群，每個組群制定相應(yīng)的賠付金額。參保人一旦被明確疾病診斷，保險人就向提供者支付相應(yīng)的費用，而不管治療實際花費多少。針對情況針對情況：醫(yī)院、?？漆t(yī)生優(yōu)點優(yōu)點：賠付與疾病掛鉤，保障力度較合理。對提供者約束較大。缺點缺點：標(biāo)準(zhǔn)制定難度大，醫(yī)師會有意加重疾病診斷。五、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（五、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（5/6）（二）對（二）對Providers的管理的管理合同折扣價根據(jù)表現(xiàn)決定是否續(xù)約費用激勵機制（二）醫(yī)療管理機制（二）醫(yī)療管理機制共同確

60、定治療方案長期和綜合病例的同期管理幫助提高醫(yī)生水平五、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（五、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（6/6）（ 四）信息系統(tǒng)服務(wù)四）信息系統(tǒng)服務(wù)提供大量醫(yī)學(xué)進展信息，遠程診斷電子信息交換：財務(wù)往來醫(yī)療費用監(jiān)測電子檔案系統(tǒng)（五）初級保健醫(yī)生管理（五）初級保健醫(yī)生管理（六）轉(zhuǎn)診制度（六）轉(zhuǎn)診制度（二）管理式醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療保險的區(qū)別（二）管理式醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療保險的區(qū)別傳統(tǒng)醫(yī)療保險傳統(tǒng)醫(yī)療保險管理式醫(yī)療管理式醫(yī)療對醫(yī)療服務(wù)提供者對醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇的選擇沒有限制沒有限制鼓勵或要求使用經(jīng)過鼓勵或要求使用經(jīng)過挑選的醫(yī)療服務(wù)提供挑選的醫(yī)療服務(wù)提供者者醫(yī)療服務(wù)提供者收醫(yī)療服務(wù)提供者收費方式費方式事后按服務(wù)