1綜合代謝科會(huì)版

1、開(kāi)同開(kāi)同 ckdckd代謝紊亂的調(diào)節(jié)器代謝紊亂的調(diào)節(jié)器慢性腎臟病存在多種代謝紊亂開(kāi)同蛋白質(zhì)及氨基酸代謝糖代謝脂代謝酸堿平衡鈣磷代謝及甲旁亢目目 錄錄酮酸改善蛋白質(zhì)與氨基酸代謝,延緩ckd進(jìn)展酮酸改善鈣磷代謝紊亂,緩解腎性骨病酮酸改善脂代謝紊亂,保護(hù)心,腎酮酸糾正代謝性酸中毒,保護(hù)多個(gè)系統(tǒng)酮酸對(duì)糖代謝的改善ckd患者普遍存在蛋白質(zhì)、氨基酸代謝紊亂ckd代謝性酸中毒對(duì)胰島素、 生長(zhǎng)激素和胰島素樣生長(zhǎng)因子i(igf-i)抵抗蛋白合成蛋白分解支鏈氨基酸分解支鏈氨基酸酮酸脫氫酶泛酸-蛋白質(zhì)降解小體進(jìn)食蛋白減少蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良必需氨基酸/非必需氨基酸比例失調(diào)尿毒癥毒素增加腎功能惡化蛋白尿lpd+開(kāi)同 治療對(duì)

2、蛋白質(zhì)、氨基酸代謝的獲益 維持良好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 減少尿毒癥毒素，改善臨床癥狀 補(bǔ)充支鏈氨基酸，改善腎小球高濾過(guò) 減少蛋白尿，延緩腎功能不全進(jìn)展 需要量需要量 成人成人 開(kāi)同開(kāi)同 (iom/dge)mg/kg bw/d mg/60 kg bw/d c ka/aa 60 kg bw %酮酸/氨基酸 (mg/tablet) (12 tablets/d) (iom/dge)異亮氨酸 191,14058 696 61亮氨酸 422,52087.4 1,049 42纈氨酸 241,44073.2 878 61苯丙氨酸 +酪氨酸 331,98090.5 tyr+phe 1,086 53組氨酸 14 84038

3、456 54賴氨酸 382,28075 900 40蛋氨酸+半胱氨酸 191,14052met 624 55蘇氨酸 201,20053 636 53色氨酸 5 30023 276 92鈣 1,000 50 600 60開(kāi)同 補(bǔ)充每日氨基酸的需要iom institute of mecidine of the national academies, 2002dge deutsche gesellschaft fr ernhrung, 2000病人數(shù)15 8 5 21 20 51 18時(shí)間(月) 6 18 4 6 12 13.5 9(v)lpd+開(kāi)同保持和改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) (v)lpd +開(kāi)同治療

4、維持氮平衡am j physiol endocrinol metab1995; 268: e668-e677.nsnsnsnsgn/天天 n = 6 gfr: 18 2 ml/min 治療: vlpd (0.28 g protein/kg bw/d) + 開(kāi)同 時(shí)間: 12 個(gè)月攝入排出尿素氮排出非尿素氮氮平衡氮平衡=攝入-排出尿素氮-排出非尿素氮lpd+開(kāi)同(酮酸/氨基酸)治療減少代謝物積聚，改善臨床癥狀血漿bun水平(mmol/l)朱俊利等，中原醫(yī)刊 2004; 31:14-16.基線治療后基線治療后基線治療后癥狀：精神、體力、食欲、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、骨痛等p0.05p0.05p0.0

5、5n=25治療：lpd(0.6g protein/kg.d)+開(kāi)同（4-8粒 tid）觀察半年臨床癥狀積分血漿cr水平（umol/l）teplan et al. klin bioch met 2003;11: 70-73.酮酸酮酸聯(lián)合聯(lián)合aceiacei明顯降低蛋白尿明顯降低蛋白尿患者數(shù): n = 50gfr: 25-35 ml/min/1.73 m2 (糖尿病腎臟病)治療: 組 i: lpd +ka (100 mg/kg b.w./day)+ acei (4 mg/d) 組 ii: lpd + acei(4 mg/d)隨訪時(shí)間: 12 月p 0.01-0.020123450246810月蛋白

6、尿(g/24h)組 i (lpd+ ka + acei)組 ii (lpd + acei)12目目 錄錄酮酸改善蛋白質(zhì)與氨基酸代謝,延緩ckd進(jìn)展酮酸改善鈣磷代謝紊亂,緩解腎性骨病酮酸改善脂代謝紊亂,保護(hù)心,腎酮酸糾正代謝性酸中毒,保護(hù)多個(gè)系統(tǒng)酮酸對(duì)糖代謝的改善慢性腎臟病早期出現(xiàn)磷代謝紊亂及甲狀旁腺功能亢進(jìn)磷代謝紊亂gfr(ml/min/1.73m2)9060-8930-59 15-29 15可能出現(xiàn)磷潴留磷潴留高 磷 血 癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)可能存在pth升高pth 升 高異常代謝k/doqi clinical practice guidelines for bone metabolis

7、m and disease in chronic kidney disease ：guideline1,25(oh)2d3鈣代謝紊亂開(kāi)始降低可能存在低鈣血癥低鈣血癥（極）低蛋白飲食+開(kāi)同顯著降低血磷*p0.05 患者數(shù)46 30 27 17 23 21 持續(xù)時(shí)間（月） 6 18 24 12 3 6 飲食 lpd+開(kāi)同 lpd+開(kāi)同 lpd+開(kāi)同 vlpd+開(kāi)同 lpd +開(kāi)同 vlpd+開(kāi)同血清磷酸鹽(mmol/l)（極）低蛋白飲食+開(kāi)同顯著降低pth*p0.05 *p0.01*p0.005 *p0.001 患者數(shù) 46 30 27 17 23 21 持續(xù)時(shí)間（月） 6 18 24 12 3

8、6 飲食 lpd+開(kāi)同 lpd+開(kāi)同 lpd+開(kāi)同 vlpd+開(kāi)同 lpd +開(kāi)同 vlpd+開(kāi)同血清甲狀旁腺素(pg/ml) 酮酸：多層面干預(yù)，緩解腎性骨病， 減輕多系統(tǒng)損害慢性腎臟病po43-血鈣1,25(oh)2d3ipthca2+ 抑制甲狀旁腺分泌功能調(diào)節(jié)pthmrna穩(wěn)定性酸中毒腎性骨病多系統(tǒng)損害lafage et al kidney int. 1992;42:1217-1225開(kāi)同(酮酸/氨基酸) ：有效緩解腎性骨病正常骨纖維性骨炎混合型骨病例 數(shù) 經(jīng)過(guò)12個(gè)月的開(kāi)同治療，骨纖維化和骨軟化的情況得到了改善治療前： 治療后混合型 4例： 其中2例 正常 其中2例 纖維性纖維性9例：

9、其中5例 正常 其中4例 纖維性正常 4例： 其中3例 正常 其中1例 纖維性024681012141618494107治療前治療后目目 錄錄酮酸改善蛋白質(zhì)與氨基酸代謝,延緩ckd進(jìn)展酮酸改善鈣磷代謝紊亂,緩解腎性骨病酮酸改善脂代謝紊亂,保護(hù)心,腎酮酸糾正代謝性酸中毒,保護(hù)多個(gè)系統(tǒng)酮酸對(duì)糖代謝的改善甘油三酯脂蛋白活性可能已存在90-6030-5915-29輕度腎功能不全中度腎功能不全重度腎功能不全gfr(ml/min/1.73m2)脂代謝紊亂脂代謝紊亂可出現(xiàn)在腎功能不全早期curr opin nephrol hyperten 1996; 5:141-146血脂異常加劇心血管疾病是慢性腎臟病患者

10、主要死亡原因esrd患者心血管事件死亡率是正常人群的15倍倍nkf k/doqi 2002酮酸 ：通過(guò)多種途徑改善脂代謝紊亂支鏈氨基酸乙酰coa脂肪酸作為能量來(lái)源的需求脂肪腸道 的重吸收甲狀旁腺功能亢進(jìn)改善胰島素水平氧自由基脂質(zhì)過(guò)氧化 蛋白尿 血漿白蛋白am j kidney dis 41(s1):s26-s30 2003am j clin nutr 1994;59:663-6改善載脂蛋白水平改善脂質(zhì)代謝開(kāi)同(v)lpd合并酮酸/氨基酸補(bǔ)充對(duì)甘油三酯的作用* p0.001* p0.05*p0.01*患者數(shù) 10 63 20 19飲食/藥物 vlpd+開(kāi)同 lpd +開(kāi)同+epo lpd +開(kāi)同

11、+epo+鐵劑 vlpd+開(kāi)同 時(shí)間(月) 18 36 12 4-18 甘油三酯(mg/dl)目目 錄錄酮酸改善蛋白質(zhì)與氨基酸代謝,延緩ckd進(jìn)展酮酸改善鈣磷代謝紊亂,緩解腎性骨病酮酸改善脂代謝紊亂,保護(hù)心,腎酮酸糾正代謝性酸中毒,保護(hù)多個(gè)系統(tǒng)酮酸對(duì)糖代謝的改善gfram j kidney dis. 2005 jun;45(6):978-93 代謝性酸中毒代謝性酸中毒當(dāng)當(dāng)gfr較正常水平較正常水平下降下降20-25%時(shí)時(shí)代謝性酸中毒：慢性腎臟病病人不容忽視的問(wèn)題研究開(kāi)始時(shí)間（月）19.27.6 2925 323.310.8 12 患者數(shù) 27 165 23 27 17 202224262830

12、正常范圍研究結(jié)束aparicio et alaparicio et alaparicio et alcombe et allafage et al(極)低蛋白飲食開(kāi)同(酮酸/氨基酸) :糾正代謝性酸中毒血碳酸氫鹽濃度(mmol/l)目目 錄錄酮酸改善蛋白質(zhì)與氨基酸代謝,延緩ckd進(jìn)展酮酸改善鈣磷代謝紊亂,緩解腎性骨病酮酸改善脂代謝紊亂,保護(hù)心,腎酮酸糾正代謝性酸中毒,保護(hù)多個(gè)系統(tǒng)酮酸對(duì)糖代謝的改善開(kāi)同(酮酸/氨基酸)合并低蛋白飲食多向性改善葡萄糖代謝 減少氮質(zhì)廢物堆積(尿毒癥毒素/肽） 提高支鏈氨基酸濃度，促進(jìn)肌肉對(duì)葡萄糖的攝取 改善代謝性酸中毒，減輕胰島素抵抗 增加胰島素清除率，降低高胰島素

13、血癥 減少內(nèi)源性葡萄糖生成,促進(jìn)葡萄糖的存儲(chǔ)和氧化開(kāi)同合并低蛋白飲食減少內(nèi)源性葡萄糖生成，增強(qiáng)胰島素敏感性內(nèi)源性葡萄糖生成(mg/kg/min)血清胰島素平臺(tái)(uu/ml)p0.05p0.05am j clin nutr,1997;65:1512-6n=8, lpd(0.3g protein/kg.d)+ka+caco3, 3月開(kāi)同+lpdckd代謝紊亂的調(diào)節(jié)器補(bǔ)充機(jī)體所缺氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝,降低蛋白尿降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲旁亢減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒增加脂酶活性，改善脂代謝減輕胰島素抵抗，改善糖代謝慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)任何一個(gè)中度或重度ckd患者應(yīng)該從限制蛋白質(zhì) 飲食合并酮酸/氨基酸治療中獲益延緩ckd進(jìn)展c