臨床營養(yǎng)技術(shù)操作規(guī)范(2010版)

臨床技術(shù)操作規(guī)范臨床營養(yǎng)科分冊（試行）（2010版）中國醫(yī)師協(xié)會編著臨床技術(shù)操作規(guī)范.臨床營養(yǎng)科分冊（試行）編寫說明依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司《關(guān)于開展臨床營養(yǎng)科設(shè)置試點(diǎn)工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政管便函[2009]270號）文件要求，為規(guī)范試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)臨床營養(yǎng)科醫(yī)療行為，強(qiáng)化醫(yī)療過程中的質(zhì)量控制，中國醫(yī)師協(xié)會組織臨床營養(yǎng)科及相關(guān)學(xué)科專家在多方論證和廣泛征求意見基礎(chǔ)上，完成《臨床技術(shù)操作規(guī)范.臨床營養(yǎng)科分冊（試行）》編寫工作，并在參加臨床營養(yǎng)科設(shè)置試點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)試行。該書參考國內(nèi)的《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)(第4版)》、《上海市醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范.腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊》等，以及美國、歐洲、日本等國家的相應(yīng)《指南》或《規(guī)范》。在此一并表示衷心地的感謝！本《規(guī)范》共分為7部分，第一部分為消毒技術(shù)，介紹常用的消毒方法；第二部分為營養(yǎng)門診，介紹營養(yǎng)軟件應(yīng)用和食物模型應(yīng)用；第三部分營養(yǎng)評價，介紹營養(yǎng)風(fēng)險篩查、膳食調(diào)查、人體測量、靜息能量消耗測定、人體成分分析和實(shí)驗室檢查；第四部分腸外營養(yǎng)配制室；第五部分腸內(nèi)營養(yǎng)配制室；第六部分治療膳食制作間和第七部分其他等內(nèi)容。因為時間緊促,書中難免有錯漏之處,希望讀者指出，便于再版修改。第一部分消毒技術(shù)一、消毒技術(shù)總論二、紫外消毒技術(shù)三、臭氧消毒技術(shù)四、蒸汽消毒五、洗手六、細(xì)菌培養(yǎng)取樣技術(shù)第二部分營養(yǎng)門診一、營養(yǎng)軟件應(yīng)用二、食物模型應(yīng)用第三部分營養(yǎng)評價一、營養(yǎng)風(fēng)險篩查二、膳食調(diào)查三、人體測量（一）身高的測量（二）體重的測量（三）圍度測量（四）皮褶厚度測量四、靜息能量消耗測定（一）儀器功能（二）操作步驟（三）結(jié)果評估五、人體成分分析（一）儀器功能（二）操作步驟（三）結(jié)果評估六、實(shí)驗室檢查（一）24小時尿氮的測量（二）尿肌酐測定（三）尿半乳糖測定（四）微量元素測定（五）維生素測定（六）快速反應(yīng)蛋白檢測（七）食入物不耐受檢測（八）脂肪酸分析（九）氨基酸分析第四部分腸外營養(yǎng)配制一、腸外營養(yǎng)配制室（一）腸外營養(yǎng)配制室要求（二）腸外營養(yǎng)配制室的管理二、無菌技術(shù)三、腸外營養(yǎng)治療的應(yīng)用（一）腸外營養(yǎng)治療的監(jiān)測指標(biāo)（二）腸外營養(yǎng)治療的并發(fā)癥及其防治（三）腸外營養(yǎng)的停用指征四、腸外營養(yǎng)液配制（一）腸外營養(yǎng)液的組成及每天需要量（二）藥物配伍禁忌（三）藥物相容性（四）操作步驟（五）支持途徑（六）輸注方式五、腸外營養(yǎng)輸注途徑操作規(guī)范（一）周圍靜脈途徑（二）中心靜脈途徑六、靜脈治療護(hù)理操作感染防控第五部分腸內(nèi)營養(yǎng)配制一、腸內(nèi)營養(yǎng)配制室（一）腸內(nèi)營養(yǎng)配制室要求（二）配制人員（三）腸內(nèi)營養(yǎng)配制室的操作規(guī)范二、無菌技術(shù)（一）操作原則（二）器材（三）操作步驟三、腸內(nèi)營養(yǎng)治療的應(yīng)用（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）注意事項（四）并發(fā)癥及特殊情況處理（五）監(jiān)測四、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及配制（一）理化性質(zhì)（二）低聚和單體配方的配制（三）多聚配方的配制（四）組件制劑配制（五）特殊治療用制劑五、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵操作規(guī)范（一）選擇原則（二）注意事項第六部分治療膳食制作一、稱重膳食配制組（一）糖尿病膳食（二）低脂膳食（三）低膽固醇膳食（四）高蛋白膳食（五）低蛋白膳食（六）低嘌呤膳食（七）鈣磷代謝膳食（八）低鉀膳食（九）低鹽、無鹽膳食二、兒科膳食（一）兒科膳食基本原則（二）膳食分類三、產(chǎn)科膳食（一）分娩期營養(yǎng)與膳食（二）產(chǎn)褥期營養(yǎng)與膳食（三）乳母營養(yǎng)需求四、透析膳食（一）特點(diǎn)（二）適用對象（三）膳食原則五、肝膽膳食（一）急性病毒性肝炎的膳食（二）慢性肝炎的膳食（三）肝性腦?。ㄋ模┠懯〉纳攀常ㄎ澹┘毙阅懩已椎纳攀常┘毙砸认傺琢⒅委熜突旧攀常ㄒ唬┝髻|(zhì)膳食（二）半流質(zhì)膳食（三）軟食（四）普通膳食七、原料準(zhǔn)備組（一）膳食原料驗收（二）膳食原料的切配衛(wèi)生要求八、庫房（一）食品儲存（二）食品質(zhì)量鑒別九、清洗、消毒第七部分其他一、食品留樣二、稱重（一）托盤天平（二）電子天平（三）電子稱（四）地秤三、成本核算四、訂餐系統(tǒng)操作（一）業(yè)務(wù)流程（二）主要功能第一部分消毒技術(shù)根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施辦法》和《消毒管理辦法》制訂本規(guī)范。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒、滅菌基本要求如下：一、消毒技術(shù)總論（一）消毒因子作用的水平根據(jù)消毒因子的適當(dāng)劑量（濃度）或強(qiáng)度和作用時間對微生物的殺滅能力，可將其分為4個作用水平的消毒方法。可殺滅一切微生物（包括細(xì)菌芽孢）達(dá)到滅菌保證水平的方法。屬于此類的方法有：熱力滅菌、電離輻射滅菌、微波滅菌、等離子體滅菌等物理滅菌方法，以及用甲醛、戊二醛、環(huán)氧乙烷、過氧乙酸、過氧化氫等消毒劑進(jìn)行滅菌的方法。2.高水平消毒法可以殺滅各種微生物，對細(xì)菌芽孢殺滅達(dá)到消毒效果的方法。這類消毒方法應(yīng)能殺滅一切細(xì)菌繁殖體（包括結(jié)核分枝桿菌）、病毒、真菌及其孢子和絕大多數(shù)細(xì)菌芽孢。屬于此類的方法有：熱力、電力輻射、微波和紫外線等以及用含氯、二氧化氯、過氧乙酸、過氧化氫、含溴消毒劑、臭氧、二溴海因等甲基乙內(nèi)酰脲類化合物和一些復(fù)配的消毒劑等消毒因子進(jìn)行消毒的方法。3.中水平消毒法是可以殺滅和去除細(xì)菌芽孢以外的各種病原微生物的消毒方法，包括超聲波、碘類消毒劑(碘伏、碘酊等)、醇類、醇類和氯已定的復(fù)方，醇類和季銨鹽（包括雙鏈季銨鹽）類化合物的復(fù)方、酚類等消毒劑進(jìn)行消毒的方法。4.低水平消毒法只能殺滅細(xì)菌繁殖體（分枝桿菌除外）和親脂病毒的化學(xué)消毒劑和通風(fēng)換氣、沖洗等機(jī)械除菌法。如單鏈季銨鹽類消毒劑(苯扎溴銨等)、雙胍類消毒劑如氯己定、植物類消毒劑和汞、銀、銅等金屬離子消毒劑等進(jìn)行消毒的方法。（二）醫(yī)用物品對人體的危險性分類醫(yī)用物品對人體危險性是指物品污染后造成危害程度。根據(jù)其危害程度將其分為3類：1.高度危險性物品這類物品是穿過皮膚或黏膜而進(jìn)入無菌的組織或器官內(nèi)部的器材，或與破損的組織、皮膚、黏膜密切接觸的器材和用品，如，手術(shù)器械和用品、穿刺針、輸血器材、輸液器材、注射的藥物和液體、透析器、血液和血液制品、導(dǎo)尿管、膀胱鏡、腹腔鏡、臟器移植物和活體組織檢查鉗等。2.中度危險性物品這類物品僅和破損皮膚、黏膜相接觸，而不進(jìn)入無菌的組織內(nèi)。如，呼吸機(jī)管道、胃腸道內(nèi)窺鏡、氣管鏡、麻醉機(jī)管道、子宮帽、避孕環(huán)、壓舌板、喉鏡、體溫表等。3.低度危險性物品雖有微生物污染，但在一般情況下無害，只有當(dāng)受到一定量的病原微生物污染時才造成危害的物品。這類物品和器材僅直接或間接地和健康無損的皮膚相接觸，包括生活衛(wèi)生用品和患者、醫(yī)護(hù)人員生活和工作環(huán)境中的物品。如，毛巾、面盆、痰盂（杯）、地面、便器、餐具、茶具、墻面、桌面、床面、被褥、一般診斷用品(聽診器、聽筒、血壓計袖帶等)等。（三）微生物對消毒因子的敏感性一般認(rèn)為，微生物對消毒因子的敏感性從高到低的順序為：1.親脂病毒（有脂質(zhì)膜的病毒如乙型肝炎病毒、流感病毒等。2.細(xì)菌繁殖體。4.親水病毒（沒有脂質(zhì)包膜的病毒如甲型肝炎病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒等。5.分枝桿菌，如結(jié)核分枝桿菌、龜分枝桿菌等。6.細(xì)菌芽孢，如炭疽桿菌芽孢、枯草桿菌芽孢等。7.朊毒（感染性蛋白質(zhì)）。（四）選擇消毒、滅菌方法的原則1.使用經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的消毒藥、械，并按照批準(zhǔn)使用的范圍和方法在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和疫源地等消毒中使用。2.根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌的方法。（1）高度危險性物品：必須選用滅菌方法處理。（2）中度危險性物品：一般情況下達(dá)到消毒即可，可選用中水平或高水平消毒法。但中度危險性物品的消毒要求并不相同，有些要求嚴(yán)格，如內(nèi)窺鏡、體溫表等必須達(dá)到高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。（3）低度危險性物品：一般可用低水平消毒方法，或只作一般的清潔處理即可，僅在特殊情況下，才作特殊的消毒要求。如，在有病原微生物污染時，必須針對所污染病原微生物的種類選用有效的消毒方法。3.根據(jù)物品上污染微生物的種類、數(shù)量和危害性選擇消毒、滅菌的方法（1）對受到細(xì)菌芽孢、真菌孢子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，選用高水平消毒法或滅菌法。（2）對受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污染的物品，選用中水平以上的消毒方法。（3）對受到一般細(xì)菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。（4）對存在較多有機(jī)物的物品消毒時，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和/或延長消毒作用時間。（5）消毒物品上微生物污染特別嚴(yán)重時，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和/或延長消毒作用時間。4.根據(jù)消毒物品的性質(zhì)選擇消毒方法選擇消毒方法時需考慮，一是要保護(hù)消毒物品不受損壞，二是使消毒方法易于發(fā)揮作用。應(yīng)遵循以下基本原則：（1）耐高溫、耐濕度的物品和器材，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉類等可選用干熱滅菌。（2）不耐熱、不耐濕，以及貴重物品，可選擇環(huán)氧乙烷或低溫蒸汽甲醛氣體消毒、滅（3）器械的浸泡滅菌，應(yīng)選擇對金屬基本無腐蝕性的消毒劑。（4）選擇表面消毒方法，應(yīng)考慮表面性質(zhì)，光滑表面可選擇紫外線消毒器近距離照射，或液體消毒劑擦拭；多孔材料表面可采用噴霧消毒法。（五）消毒、滅菌基本程序被甲類傳染病患者，以及肝炎、結(jié)核、艾滋病、炭疽病等患者的排泄物、分泌物、血液等污染的器材和物品，應(yīng)先消毒再清洗，于使用前再按物品危險性的種類，選擇合理的消毒、滅菌方法進(jìn)行消毒或滅菌處理。普通患者用過的物品，可先清洗后消毒。（六）消毒工作中的個人防護(hù)消毒因子大多對人是有害的。因此，在進(jìn)行消毒時工作人員一定要有自我保護(hù)的意識和采取自我保護(hù)的措施，以防止消毒事故的發(fā)生和因消毒操作方法不當(dāng)可能對人體造成的傷1.熱力滅菌：干熱滅菌時應(yīng)防止燃燒；壓力蒸汽滅菌應(yīng)防止發(fā)生爆炸事故及可能對操作人員造成的灼傷事故。2.紫外線、微波消毒：應(yīng)避免對人體的直接照射。3.氣體化學(xué)消毒劑：應(yīng)防止有毒有害消毒氣體的泄漏，經(jīng)常檢測消毒環(huán)境中該類氣體的濃度，確保在國家規(guī)定的安全范圍之內(nèi)；對環(huán)氧乙烷氣體消毒劑，還應(yīng)嚴(yán)防發(fā)生燃燒和爆炸事故。4.液體化學(xué)消毒劑：應(yīng)防止過敏和可能對皮膚、黏膜的損傷。5.處理銳利器械和用具應(yīng)采取有效防護(hù)措施，以避免可能對人體的刺、割等傷害。二、紫外消毒技術(shù)（一）適用范圍適用范圍：用于室內(nèi)空氣、物體表面和水及其他液體的消毒。（二）紫外線消毒燈和紫外線消毒器1.消毒使用的紫外線是C波紫外線，其波長范圍是200nm～275nm，殺菌作用最強(qiáng)的波段是250nm～270nm，消毒用的紫外線光源必須能夠產(chǎn)生輻照值達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)的殺菌紫外線燈。2.制備紫外線消毒燈，應(yīng)采用等級品的石英玻璃管，以期得到滿意的紫外線輻照強(qiáng)度。3.紫外線消毒燈可以配用對紫外線反射系數(shù)高的材料（如拋光鋁板）制成的反射罩。4.要求用于消毒的紫外線燈在電壓為220V、環(huán)境相對濕度為60%、溫度為20℃時，輻射的253.7nm紫外線強(qiáng)度(使用中的強(qiáng)度)不得低于70μW/cm2(普通30W直管紫外線燈在距燈管1m處測定，特殊紫外線燈在使用距離處測定，使用的紫外線測強(qiáng)儀必須經(jīng)過標(biāo)定，且在有效期內(nèi))。5.紫外線燈使用過程中其輻照強(qiáng)度逐漸降低，故應(yīng)經(jīng)常測定消毒紫外線的強(qiáng)度，一旦降到要求的強(qiáng)度以下時，應(yīng)及時更換。6.紫外線消毒燈的使用壽命，即由新燈的強(qiáng)度降低到70μW/cm2的時間(功率≥30W)，或降低到原來新燈強(qiáng)度的70%（功率<30W)的時間，應(yīng)不低于1000小時。紫外燈生產(chǎn)單位應(yīng)提供實(shí)際使用壽命。7.目前我國使用的紫外線消毒燈有下述幾種：（1）普通直管熱陰極低壓汞紫外線消毒燈：燈管采用石英玻璃或其他對紫外線透過率高的玻璃制成，功率為40W、30W、20W、15W等。要求出廠新燈輻射253.7nm紫外線的強(qiáng)度(在距離1m處測定，不加反光罩)為：功率>30W燈，≥90μW/cm2；功率>20W燈，≥60μW/cm2；功率15W燈，≥20μW/cm2。由于這種燈在輻射253.7nm紫外線的同時，也輻射一部分184.9nm紫外線，故可產(chǎn)生臭氧。（2)高強(qiáng)度紫外線消毒燈：要求輻射253.7nm紫外線的強(qiáng)度(在距離1m處測定)為：功率30W燈，>170μW/cm2；11W燈，>40μW/cm2。（3)低臭氧紫外線消毒燈：也是熱陰極低壓汞燈，可為直管型或H型，由于采用了特殊工藝和燈管材料，故臭氧產(chǎn)量很低，要求臭氧產(chǎn)量<1mg/h。（4）高臭氧紫外線消毒燈：由于采取了特殊工藝，這種燈產(chǎn)生較大比例的波長184.9nm的紫外線，故臭氧產(chǎn)量較大。8.紫外線消毒器：（1)紫外線空氣消毒器：采用低臭氧紫外線殺菌燈制造，可用于有人條件下的室內(nèi)空氣消毒。（2)紫外線表面消毒器：采用低臭氧高強(qiáng)度紫外線殺菌燈制造，以使其能在瞬間達(dá)到滿意的消毒效果。（3)紫外線消毒箱：采用高臭氧高強(qiáng)度紫外線殺菌燈或直管高臭氧紫外線燈制造，一方面利用紫外線和臭氧的協(xié)同殺菌作用，另一方面利用臭氧對紫外線照射不到的部位進(jìn)行消毒。（三）適用范圍及條件1.紫外線可以殺滅各種微生物，包括細(xì)菌繁殖體、芽孢、分枝桿菌、病毒、真菌、立克次體和支原體等，凡被上述微生物污染的表面，水和空氣均可采用紫外線消毒。2.紫外線輻照能量低，穿透力弱，僅能殺滅直接照射到的微生物，因此消毒時必須使消毒部位充分暴露于紫外線。3.用紫外線消毒紙張、織物等粗糙表面時，要適當(dāng)延長照射時間，且兩面均應(yīng)受到照射。4.紫外線消毒的適宜溫度范圍是20℃~40℃,溫度過高過低均會影響消毒效果，可適當(dāng)延長消毒時間，用于空氣消毒時，消毒環(huán)境的相對濕度低于80%為好，否則應(yīng)適當(dāng)延長照射時間。5.用紫外線殺滅被有機(jī)物保護(hù)的微生物時，應(yīng)加大照射劑量?？諝夂退械膽腋×Ｗ右部捎绊懴拘Ч＃ㄋ模┦褂梅椒?.對物品表面的消毒：（1)照射方式：最好使用便攜式紫外線消毒器近距離移動照射，也可采取紫外燈懸吊式照射。對小件物品可放紫外線消毒箱內(nèi)照射。（2)照射劑量和時間：不同種類的微生物對紫外線的敏感性不同，用紫外線消毒時必須使用照射劑量達(dá)到殺滅目標(biāo)微生物所需的照射劑量。殺滅一般細(xì)菌繁殖體時，應(yīng)使照射劑量達(dá)到10000μW.s/cm2；殺滅細(xì)菌芽孢時應(yīng)達(dá)到100000μW.s/cm2；病毒對紫外線的抵抗力介于細(xì)菌繁殖體和芽胞之間；真菌孢子的抵抗力比細(xì)菌芽胞更強(qiáng)，有時需要照射到600000μW.s/cm2，但一般致病性真菌對紫外線的抵抗力比細(xì)菌芽胞弱；在消毒的目標(biāo)微生物不詳時，照射劑量不應(yīng)低于100000μW.s/cm2。輻照劑量是所用紫外線燈在照射物品表面處的輻照強(qiáng)度和照射時間的乘積。因此，根據(jù)紫外線光源的輻照強(qiáng)度，可以計算出需要照射的時間。如，用輻照強(qiáng)度為70μW/cm2的紫外線表面消毒器近距離照射物品表面，選擇的輻照劑量是100000μW.s/cm2，則需照射的時間是：100000μW.s/cm2÷70μW/cm2=1429s÷60s≌24min。2.對室內(nèi)空氣的消毒：（1）間接照射法：首選高強(qiáng)度紫外線空氣消毒器，不僅消毒效果可靠，而且可在室內(nèi)有人活動時使用，一般開機(jī)消毒30分鐘即可達(dá)到消毒合格。（2)直接照射法：在室內(nèi)無人條件下，可采取紫外線燈懸吊式或移動式直接照射。采用度>70μW/cm2）的數(shù)量為平均每m3不少于1.5W，照射時間不少于30分鐘。3.對水和其他液體的消毒，可采用水內(nèi)照射或水外照射，采用水內(nèi)照射法時，紫外光源應(yīng)裝有石英玻璃保護(hù)罩，無論采取何種方法，水層厚度均應(yīng)小于2cm，根據(jù)紫外光源的強(qiáng)度確定水流速度。消毒后水必須達(dá)到國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。（五）注意事項1.在使用過程中，應(yīng)保持紫外線燈表面的清潔，一般每2周用酒精棉球擦拭1次，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵、油污時，應(yīng)隨時擦拭。2.用紫外線燈消毒室內(nèi)空氣時，房間內(nèi)應(yīng)保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，溫度低于20℃或高于40℃,相對濕度大于60%時應(yīng)適當(dāng)延長照射時間。3.用紫外線消毒物品表面時，應(yīng)使照射表面受到紫外線的直接照射，且應(yīng)達(dá)到足夠的照射劑量。4.不得使紫外線光源照射到人，以免引起損傷。5.紫外線強(qiáng)度計至少1年標(biāo)定1次。三、臭氧消毒技術(shù)臭氧在常溫下為爆炸性氣體，是一種強(qiáng)氧化劑，其密度為1.68(空氣為1)。臭氧在水中的溶解度較低(3%)。臭氧穩(wěn)定性極差，在常溫下可自行分解為氧。所以臭氧不能瓶裝貯備，只能現(xiàn)場生產(chǎn)，立即使用。（一）適用范圍臭氧是一種廣譜殺菌劑，可殺滅細(xì)菌繁殖體和芽胞、病毒、真菌等，并可破壞肉毒桿菌毒素。醫(yī)院消毒方面，臭氧的用途主要如下：1.水的消毒：醫(yī)院污水和診療用水的消毒。2.物品表面消毒：膳食用具、理發(fā)工具、食品加工用具、衣物等放密閉箱內(nèi)消毒。3.空氣消毒：用于無人的情況下，室內(nèi)空氣的消毒。（二）使用方法1.診療用水消毒：一般加臭氧量0.5mg/L～1.5mg/L，水中保持剩余臭氧濃度0.1mg/L～0.5mg/L，維持5分鐘～10分鐘。對于質(zhì)量較差的水，加臭氧量應(yīng)在3mg/L～6mg/L。2.醫(yī)院污水處理：用臭氧處理污水的工藝流程是，污水先進(jìn)入一級沉淀池，凈化后進(jìn)入二級凈化池，處理后進(jìn)入調(diào)節(jié)儲水池，通過污水泵抽入接觸塔，在塔內(nèi)與臭氧充分接觸10分鐘～15分鐘后排放。3.空氣消毒：臭氧對空氣中的微生物有明顯的殺滅作用，采用30mg/m3濃度的臭氧，作用15分鐘，對自然菌的殺滅率達(dá)到90%以上。用臭氧消毒空氣，必須是在封閉空間，且室內(nèi)無人條件下進(jìn)行，消毒后至少過30分鐘才能進(jìn)入?？捎糜谑中g(shù)室，病房，工廠無菌車間等場所的空氣消毒。4.表面消毒：（1)用臭氧氣體消毒，臭氧對物品表面上污染的微生物有殺滅作用，但作用緩慢，一般要求60mg/m3，相對濕度≥70%，作用60分鐘～120分鐘才能達(dá)到消毒效果。（2)用臭氧水消毒：要求水中臭氧濃度>2mg/L，作用時間5分鐘～20分鐘。（三）注意事項1.臭氧對人有毒，國家規(guī)定大氣中允許濃度為0.2mg/m3。2.臭氧為強(qiáng)氧化劑，對多種物品有損壞，濃度越高對物品損害越重，可使銅片出現(xiàn)綠色銹斑、橡膠老化，變色，彈性降低，以致變脆、斷裂，使織物漂白褪色等。使用時應(yīng)注意。3.多種因素可影響臭氧的殺菌作用，包括溫度、相對濕度、有機(jī)物、pH、水的渾濁度、水的色度等。使用時應(yīng)加以控制。四、蒸汽消毒（一）壓力蒸汽滅菌適用范圍:用于耐高溫、耐高濕的醫(yī)療器械和物品的滅菌。不能用于凡士林等油類和粉劑的滅菌。（二）壓力蒸汽滅菌器根據(jù)排放冷空氣的方式和程度不同，分為下排氣式壓力蒸汽滅菌器和預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器2大類。1.下排氣式壓力蒸汽滅菌器（1）滅菌原理:利用重力置換原理，使熱蒸汽在滅菌器中從上而下，將冷空氣由下排氣孔排出，排出的冷空氣由飽和蒸汽取代，利用蒸汽釋放的潛伏熱使物品達(dá)到滅菌。（2）滅菌方法：1）手提式壓力蒸汽滅菌器滅菌方法：①在主體內(nèi)加入適量的清水，將滅菌物品放入滅菌器內(nèi)；②將頂蓋上的排氣軟管插入內(nèi)壁的方管中，蓋好并擰緊頂蓋；③將滅菌器的熱源打開，開啟排氣閥排完空氣后(約在水沸騰后10分鐘～15分鐘)關(guān)閉排氣閥；④壓力升至102.9kPa(1.05kg/cm2)，溫度達(dá)121℃時，維持到規(guī)定時間(根據(jù)物品性質(zhì)及有關(guān)情況確定，一般20分鐘～30分鐘)；⑤需要干燥的物品，打開排氣閥，慢慢放汽，待壓力恢復(fù)到零位后開蓋取物；⑥液體類物品，待壓力恢復(fù)到零位，自然冷卻到60℃以下，再開蓋取物。2）臥式壓力蒸汽滅菌器滅菌方法：①將待滅菌物品放入滅菌柜室內(nèi)，關(guān)閉柜門并扣緊；②打開進(jìn)氣閥，將蒸汽通入夾層預(yù)熱；③夾層壓力達(dá)102.9kPa(1.05kg/cm2)時，調(diào)整控制閥到“滅菌”位置，蒸汽通入滅菌室內(nèi)，柜內(nèi)冷空氣和冷凝水經(jīng)柜室阻氣器自動排出；④柜內(nèi)壓力達(dá)102.9kPa(1.05kg/cm2)，溫度達(dá)121℃,維持20分鐘～30分鐘；⑤需要干燥的物品，滅菌后調(diào)整控制閥至“干燥”位置，蒸汽被抽出，柜室內(nèi)呈負(fù)壓，維持一定時間物品即達(dá)干燥要求。⑥對液體類物品，應(yīng)待自然冷卻到60℃以下，再開門取物，不得使用快速排出蒸汽法，以防突然減壓，液體劇烈沸騰或容器爆炸。2.預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器（1）滅菌原理：利用機(jī)械抽真空的方法，使滅菌柜室內(nèi)形成負(fù)壓，蒸汽得以迅速穿透到物品內(nèi)部進(jìn)行滅菌。蒸汽壓力達(dá)205.8kPa(2.1kg/cm2)，溫度達(dá)132℃或以上，開始滅菌，到達(dá)滅菌時間后，抽真空使滅菌物品迅速干燥。根據(jù)1次性或多次抽真空的不同，分為預(yù)真空和脈動真空二種，后者因多次抽真空，空氣排除更徹底，效果更可靠。（2）滅菌方法：1）預(yù)真空壓力蒸汽滅菌方法：預(yù)真空壓力蒸汽滅菌整個過程約需25分鐘。107.8kPa(1.1kg/cm2)，預(yù)熱4分鐘；③啟動真空泵，抽除柜室內(nèi)空氣使壓力達(dá)2.0kPa~2.7kPa(排除柜室內(nèi)空氣98%左右)；④停止抽氣，向柜室內(nèi)輸入飽和蒸汽，使柜內(nèi)壓力達(dá)205.8kPa(2.1kg/cm2)，溫度達(dá)132℃,維持滅菌時間4分鐘；⑤停止輸入蒸汽，再次抽真空使壓力達(dá)8.0kPa，使滅菌物品迅速干燥；⑥通入過濾后的潔凈干燥空氣，使滅菌室壓力回復(fù)為零，溫度降至60℃以下，即可開門取出物品。2）脈動真空壓力蒸汽滅菌方法：脈動預(yù)真空壓力蒸汽滅菌整個過程需29分鐘～36分鐘。107.8kPa(1.1kg/cm2)，預(yù)熱4分鐘；③啟動真空泵，抽除柜室內(nèi)空氣使壓力達(dá)8.0kPa；④停止抽氣，向柜室內(nèi)輸入飽和蒸汽，使柜室內(nèi)壓力達(dá)49kPa(0.5kg/cm2)，溫度達(dá)106℃~112℃,關(guān)閉蒸汽閥；⑤抽氣，再次輸入蒸汽，再次抽氣，如此反復(fù)3次～4次；⑥最后1次輸入蒸汽，使壓力達(dá)205.8kPa(2.1kg/cm2)，溫度達(dá)132℃,維持滅菌時間4分鐘；⑦停止輸入蒸汽，抽氣，當(dāng)壓力降到8.0kPa，打開進(jìn)氣閥，使空氣經(jīng)高效濾器進(jìn)入柜室內(nèi)，使內(nèi)外壓力平衡；⑧重復(fù)上述抽氣進(jìn)氣操作2次～3次；⑨待柜室內(nèi)外壓力平衡(恢復(fù)到零位)，溫度降至60℃以下，即可開門取出物品。（3）注意事項滅菌設(shè)備應(yīng)每日檢查1次，檢查內(nèi)容包括：①檢查門框與橡膠墊圈有無損壞、是否平整、門的鎖扣是否靈活、有效；②檢查壓力表在蒸汽排盡時是否到達(dá)零位；③由柜室排氣口倒入500ml水，查有無阻塞；④關(guān)好門，通蒸汽檢查是否存在泄露；⑤檢查蒸汽調(diào)節(jié)閥是否靈活、準(zhǔn)確、壓力表與溫度計所標(biāo)示的狀況是否吻合，排氣口溫度計是否完好；⑥檢查安全閥是否在蒸汽壓力達(dá)到規(guī)定的安全限度時被沖開；⑦手提式和立式壓力蒸汽滅菌器主體與頂蓋必須無裂縫和變形;無排氣軟管或軟管銹蝕的手提式壓力蒸汽滅菌器不得使用；⑧臥式壓力蒸汽滅菌器輸入蒸汽的壓力不宜過高，夾層的溫度不能高于滅菌室的溫度；⑨預(yù)真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌器每日進(jìn)行1次B-D(Bowie-DickTest)測試，檢測它們的空氣排除效果。具體作法是:B-D測試包由100%脫脂純棉布折疊成長30cm±2cm、寬25cm±2cm、高25cm~28cm大小的布包裹；將專門的B-D測試紙，放入布測試包的中間；測試包的重量為4kg±5%或用1次性B-D測試包。B-D測試包水平放于滅菌柜內(nèi)滅菌車的前底層，靠近柜門與排氣口底前方；柜內(nèi)除測試包外無任何物品;134℃,3.5分鐘～4分鐘后，取出B-D測試紙觀察顏色變化，均勻一致變色，說明冷空氣排除效果良好，滅菌鍋可以使用；反之，則滅菌鍋有冷空氣殘留，需檢查B-D測試失敗原因，直至B-D測試通過后該鍋方能使用。⑩下排氣、預(yù)真空及脈動真空壓力蒸汽滅菌器的具體操作步驟、常規(guī)保養(yǎng)和檢查措施，應(yīng)按照廠方說明書的要求嚴(yán)格執(zhí)行。（三）滅菌前物品的準(zhǔn)備1.清洗：滅菌前應(yīng)將物品徹底清洗干凈，物品洗滌后，應(yīng)干燥并及時包裝。（1）包裝材料應(yīng)允許物品內(nèi)部空氣的排出和蒸汽的透入。市售普通鋁飯盒與搪瓷盒，不得用于裝放待滅菌的物品，應(yīng)用自動啟閉式或帶通氣孔的器具裝放；（2）常用的包裝材料包括全棉布；1次性無紡布；1次性復(fù)合材料(如紙塑包裝)；帶孔的金屬或玻璃容器等。對于1次性無紡布、1次性復(fù)合材料必須經(jīng)國家衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后方可使用。新包裝材料在使用前，應(yīng)先用生物指示物驗證滅菌效果后方可使用。包裝材料使用前應(yīng)放在溫度18℃~22℃,相對濕度35%～70%條件下放置2小時，仔細(xì)檢查有無殘缺破損；（3）布包裝層數(shù)不少于兩層。用下排氣式壓力蒸汽滅菌器的物品包，體積不得超過30cm330cm325cm；用于預(yù)真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌器的物品包，體積不得超過30cm330cm350cm。金屬包的重量不超過7㎏，敷料包不超過5㎏；（4）新棉布應(yīng)洗滌去漿后再使用；反復(fù)使用的包裝材料和容器，應(yīng)經(jīng)清洗后才可再次使用；（5）盤、盆、碗等器皿類物品，盡量單個包裝；包裝時應(yīng)將蓋打開；若必須多個包裝在一起時，所用器皿的開口應(yīng)朝向一個方向；摞放時，器皿間用吸濕毛巾或紗布隔開，以利蒸汽滲入；（6）滅菌物品能拆卸的必須拆卸如對注射器進(jìn)行包裝時，管芯應(yīng)抽出。必須暴露物品的各個表面(如剪刀和血管鉗必須充分撐開)以利滅菌因子接觸所有物體表面。有篩孔的容器，應(yīng)將蓋打開，開口向下或側(cè)放。管腔類物品如導(dǎo)管、針和管腔內(nèi)部先用蒸餾水或去離子水潤濕，然后立即滅菌；（7）物品捆扎不宜過緊，外用化學(xué)指示膠帶貼封，滅菌包每包內(nèi)放置化學(xué)指示物。（1）下排氣滅菌器的裝載量不得超過柜室內(nèi)容量的80%；預(yù)真空滅菌器的裝載量不得超過柜室容積90%，同時預(yù)真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌器的裝載量又分別不得小于柜室容積的10%和5%，以防止“小裝量效應(yīng)“，殘留空氣影響滅菌效果；（2）應(yīng)盡量將同類物品放在一起滅菌，若必須將不同類物品裝放在一起，則以最難達(dá)到滅菌物品所需的溫度和時間為準(zhǔn)；（3）物品裝放時，上下左右相互間均應(yīng)間隔一定距離以利蒸汽置換空氣；大型滅菌器，物品應(yīng)放于柜室或推車上的鐵絲網(wǎng)擱架上；無擱架的中小型滅菌器，可將物品放于鐵絲籃中；（4）難于滅菌的大包放在上層，較易滅菌的小包放在下層；金屬物品放下層，織物包放上層，物品裝放不能貼靠門和四壁，以防吸入較多的冷凝水；（5）金屬包應(yīng)平放，盤、碟、碗等應(yīng)處于豎立的位置；纖維織物應(yīng)使折疊的方向與水平面成垂直狀態(tài)；玻璃瓶等應(yīng)開口向下或側(cè)放以利蒸汽進(jìn)入和空氣排出；（6）啟閉式篩孔容器，應(yīng)將篩孔的蓋打開。4.滅菌處理：（1）蒸汽的質(zhì)量要求。必須安裝氣水分離器，滅菌過程中蒸汽的飽和度合格；（2）滅菌操作程序應(yīng)按壓力蒸汽滅菌器生產(chǎn)廠家的操作使用說明書的規(guī)定進(jìn)行；（3）滅菌循環(huán)參數(shù)見表1。表1壓力蒸汽滅菌所需時間物品種類121℃下排氣滅菌時間(分鐘)132℃預(yù)真空132℃脈動真空硬物(裸露)硬物(包裹)織物包444444（4）滅菌物品需冷卻后再從擱架上取下。（四）滅菌后處理1.檢查包裝的完整性，若有破損不可作為無菌包使用；2.濕包和有明顯水漬的包不作為無菌包使用；啟閉式容器，檢查篩孔是否已關(guān)閉；3.檢查化學(xué)指示膠帶變色情況，未達(dá)到或有可疑點(diǎn)者，不可作為無菌包發(fā)放至科室使用；開包使用前應(yīng)檢查包內(nèi)指示卡是否達(dá)到已滅菌的色澤或狀態(tài)，未達(dá)到或有疑點(diǎn)者，不可作為無菌包使用；4.滅菌包掉落在地，或誤放不潔之處或沾有水液，均應(yīng)視為受到污染，不可作為無菌包使用；5.已滅菌的物品，不得與未滅菌物品混放；6.合格的滅菌物品，應(yīng)表明滅菌日期，合格標(biāo)志；7.每批滅菌處理完成后，應(yīng)按流水號登冊，記錄滅菌物品包的種類、數(shù)量、滅菌溫度、作用時間和滅菌日期與操作者等。有溫度，時間記錄裝置的，應(yīng)將記錄紙歸檔備查；8.運(yùn)送無菌物品的工具應(yīng)每日清洗并保持清潔干燥；當(dāng)懷疑或發(fā)現(xiàn)有污染可能時，應(yīng)立即進(jìn)行清洗消毒；物品順序擺放，并加防塵罩，以防再污染；9.滅菌后的物品，應(yīng)放在無菌區(qū)的柜櫥(或架子上，推車內(nèi))；柜櫥或架子應(yīng)由不易吸潮、表面光潔的材料制成，表面再涂以不易剝蝕脫落的涂料，使之易于清潔和消毒；滅菌物品應(yīng)放于離地高20cm～25cm，離天花板50cm，離墻遠(yuǎn)于5cm處的擱物架上，順序排放，分類放置，并加蓋防塵罩；無菌物品儲存可關(guān)閉并設(shè)清潔與消毒實(shí)施，專室專用，專人負(fù)責(zé)，限制無關(guān)人員出入；10.儲存的有效期受包裝材料、封口的嚴(yán)密性、滅菌條件、儲存環(huán)境等諸多因素影響；對于棉布和開啟式容器的包裝材料，一般建議夏天7天，冬天10天～14天，潮濕多雨季節(jié)應(yīng)縮短天數(shù)；對于其他包裝材料如1次性無紡布。1次性紙塑包裝材料，如證實(shí)該包裝材料能阻擋微生物滲入，其有效期可相應(yīng)延長，至少為半年以上。（五）快速壓力蒸汽滅菌器滅菌法快速壓力蒸汽滅菌器可分為:下排氣，預(yù)真空和正壓排氣法3種。其滅菌參數(shù)如時間和溫度由滅菌器性質(zhì)、滅菌物品材料性質(zhì)(帶孔和不帶孔)、是否裸露而定(見表2)。一般滅菌時要求滅菌物品裸露。為了加快滅菌速度，快速滅菌法的滅菌周期一般不包括干燥階段，因此滅菌完畢，滅菌物品往往是濕的;為了避免污染，不管是否包裹，取出的物品應(yīng)盡快使用，不能儲存，無有效期。表2快速壓力蒸汽滅菌最低所需時間*滅菌時間(分鐘)物品種類132℃132℃132℃下排氣預(yù)真空正壓排氣法不帶孔物品帶孔物品不帶孔+帶孔物品3344333*滅菌物品裸露五、洗手（一）衛(wèi)生手消毒1.適用范圍：醫(yī)護(hù)人員在各種操作前，應(yīng)用皂液流動水沖洗雙手。進(jìn)行各種操作后，應(yīng)進(jìn)行手的衛(wèi)生消毒。2.治療、操作前的消毒：進(jìn)行各種治療、操作前，醫(yī)務(wù)人員用抗菌皂液和流動水洗手，如果手被感染性材料污染，應(yīng)使用有效消毒劑搓擦2分鐘后，用流動水皂液洗凈擦干后進(jìn)行各種操作。3.連續(xù)治療和操作的消毒：若接連進(jìn)行治療和操作時，每接觸一個患者后都應(yīng)用抗菌皂液和流動水洗手或快速手消毒液搓擦2分鐘。也可用氧化電位水洗手消毒。（二）標(biāo)準(zhǔn)的洗手方法取3ml異丙醇（propan-2-ol）60%（ml/100ml）到入手心中，按標(biāo)準(zhǔn)的洗手方法用力搓擦30s。以確保手的所有部位均勻接觸異丙醇。重復(fù)使用異丙醇按上述方法搓擦使總的搓擦?xí)r間為60s。對于外科手消毒，使用3ml正丙醇（propan-1-ol）60%(ml/100ml)按標(biāo)準(zhǔn)的洗手方法用力搓擦，當(dāng)接近干燥時，再加3ml正丙醇搓擦。以保持作用3分鐘。1.掌心對掌心搓擦2.手指交錯掌心對手背搓擦3.手指交錯掌心對掌心搓擦4.兩手互握互搓指背5.拇指在掌中轉(zhuǎn)動搓擦6.指尖在掌心中摩擦圖1標(biāo)準(zhǔn)的洗手方法（三）接觸傳染病患者后手的消毒1.醫(yī)務(wù)人員為特殊傳染患者檢查、治療、護(hù)理之前，應(yīng)戴1次性手套或無菌乳膠手套，每接觸1個患者應(yīng)更換1付手套，操作結(jié)束后用抗菌皂液及流動水洗手。2.若雙手直接為傳染病患者檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污染之后，應(yīng)將污染的雙手使用消毒液揉搓消毒2分鐘后，再用皂液和流動水洗手。3.連續(xù)進(jìn)行檢查、治療和護(hù)理患者時，每接觸1個患者后都應(yīng)抗菌皂液流動水洗手?；蛴每焖偈挚咕緞┐瓴?分鐘。4.接觸污染物品、微生物實(shí)驗室操作后手的消毒：醫(yī)護(hù)人員接觸污染源之前，應(yīng)戴好1次性手套或乳膠手套，然后進(jìn)行操作，操作后脫手套用皂液流動水洗凈。如手直接接觸污物者，操作后應(yīng)將污染的雙手使用含醇或碘手消毒劑搓擦2分鐘再用皂液流動水洗凈。（四）注意事項1.洗手時應(yīng)用皂液和流動水將手的洗凈。2.當(dāng)手與患者接觸前后或微生物污染源接觸后（包括脫掉手套后）必須用皂液流動水或用含醇的手消毒劑洗凈雙手，包括手部皮膚和指甲的所有表面。3.在進(jìn)行侵入性操作前如放置血管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管，可選用手快速消毒劑進(jìn)行洗手消毒。4.外科洗手應(yīng)將雙手和前臂、指甲等徹底洗凈后，再按程序作外科手消毒。（五）常用手消毒劑1.醇類和胍類（醋酸氯己定等）復(fù)配的手消毒液。2.有效碘含量為5000mg/L的碘伏溶液。3.75％乙醇溶液或70%異丙醇溶液。4.氧化電位水。5.衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)用于手消毒的其他消毒劑。六、細(xì)菌培養(yǎng)取樣技術(shù)（一）細(xì)菌懸液制備程序1.細(xì)菌繁殖體懸液的制備（1）取凍干菌種管，在無菌操作下打開，以毛細(xì)吸管加入適量營養(yǎng)肉湯，輕柔吹吸數(shù)次，使菌種融化分散。取含5.0ml～10.0ml營養(yǎng)肉湯培養(yǎng)基試管，滴入少許菌種懸液，置37℃培養(yǎng)18小時～24小時。用接種環(huán)取第1代培養(yǎng)的菌懸液，劃線接種于營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基平板上，于37℃培養(yǎng)18小時～24小時。挑取上述第2代培養(yǎng)物中典型菌落，接種于營養(yǎng)瓊脂斜面，于37℃培養(yǎng)18小時～24小時，即為第3代培養(yǎng)物。（2）取菌種第3代～14代的營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基斜面新鮮培養(yǎng)物（18小時～24小時），用5.0ml吸管吸取3.0ml～5.0ml稀釋液加入斜面試管內(nèi)，反復(fù)吹吸，洗下菌苔。隨后，用5.0ml吸管將洗液移至另一無菌試管中，用電動混合器混合（振蕩）20s，或在手掌上振敲80次，以使細(xì)菌懸浮均勻。（3）初步制成的菌懸液，先用細(xì)菌濃度比濁測定法粗測其含菌濃度，然后以稀釋液稀釋至所需使用的濃度。（4）細(xì)菌繁殖體懸液應(yīng)保存在4℃冰箱內(nèi)備用。應(yīng)當(dāng)天使用不得過夜。（5）懷疑有污染時，應(yīng)以菌落形態(tài)、革蘭染色與生化試驗等法進(jìn)行鑒定。2.細(xì)菌芽孢懸液的制備（1）取凍干菌種管，在無菌操作下打開，以毛細(xì)吸管吸加適量營養(yǎng)肉湯培養(yǎng)基，輕柔吹吸數(shù)次，使菌種融化分散。取含5ml～10ml營養(yǎng)肉湯培養(yǎng)基試管，滴入少許菌種懸液，置37℃培養(yǎng)18小時～24小時。用接種環(huán)取第1代培養(yǎng)的菌懸液，劃線接種于營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基平板上，于37℃培養(yǎng)18小時～24小時。挑取上述第2代培養(yǎng)物中典型菌落，接種于營養(yǎng)肉湯培養(yǎng)基，于37℃培養(yǎng)18小時～24小時，即為第3代培養(yǎng)物。（2）用10.0ml吸管吸取5.0ml～10.0ml第3代～5代的18小時～24小時營養(yǎng)肉湯培養(yǎng)物，接種于羅氏瓶中營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基表面，將其搖動使菌液布滿營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基的表面，再將多余肉湯培養(yǎng)物吸出，將羅氏瓶置于37℃溫箱內(nèi)，培養(yǎng)5天～7天。（3）用接種環(huán)取菌樣少許涂于玻片上，固定后以改良芽孢染色法染色，并在顯微鏡（油鏡）下進(jìn)行鏡檢。當(dāng)芽孢形成率達(dá)95%以上時，即可進(jìn)行以下處理。否則，應(yīng)繼續(xù)在室溫下放置一定時間，直至達(dá)到上述芽孢形成率后再進(jìn)行以下處理。改良芽孢染色法：1）用接種環(huán)取菌樣涂布于玻片上，待自然干燥。而后通過火焰加熱將菌固定于玻片上。2）將涂片放入平皿內(nèi)，片上放兩層濾紙，滴加足量的5.0%孔雀綠水溶液。將平皿蓋好，放54℃~56℃條件下，加熱30分鐘。取出，去濾紙，用自來水沖洗殘留孔雀綠溶液。3）加0.5%沙黃水溶液，染1分鐘。水洗，待干后鏡檢。芽孢呈綠色，菌體呈紅色。（4）羅氏瓶培養(yǎng)物，用10.0ml吸管加10.0ml無菌蒸餾水于每一羅氏瓶中，以L棒輕輕推刮下菌苔。吸出第1批洗下的菌懸液，再向瓶內(nèi)吸加5.0ml無菌蒸餾水，重復(fù)洗菌1遍。將第1和第1批洗下的菌懸液集中于一含玻璃珠的無菌三角燒瓶中，振搖5分鐘，打碎菌塊，使成均勻的芽孢懸液。（5）必要時，將盛裝菌懸液的三角燒瓶置45℃水浴中24小時，使菌自溶斷鏈，分散成單個芽孢。（6）用無菌棉花或紗布過濾芽孢懸液，清除其中的瓊脂凝塊。（7）將過濾后的芽孢懸液，置無菌離心管內(nèi)，以3000r/分鐘速度離心30分鐘。棄上清液，加蒸餾水吹吸使芽孢重新懸浮。再離心和重新懸浮清洗，先后共3遍。（8）將洗凈的芽孢懸浮于三角燒瓶內(nèi)蒸餾水中，并加入適量小玻璃珠。（9）將芽孢液放于80℃水浴中10分鐘（或60℃,30分鐘以殺滅殘余的細(xì)菌繁殖體。待冷至室溫后，保存于4℃冰箱中備用。有效使用期為半年。（10）芽孢懸液在使用時，應(yīng)先進(jìn)行活菌培養(yǎng)計數(shù)。（11）懷疑有雜菌污染時，應(yīng)以菌落形態(tài)、革蘭染色與生化試驗等法進(jìn)行鑒定。（二）菌片的制備程序1.消毒試驗中使用的菌片是以菌液滴加于載體上制成。載體應(yīng)根據(jù)消毒對象選擇，常用的有金屬、玻璃、濾紙、線、棉布等。根據(jù)其特點(diǎn)選擇適宜材料載體作為代表。載體可以為方形，大小為10mm310mm。當(dāng)以金屬片為載體時，因方形金屬載體在振敲時可將玻璃試管撞碎，故改用12mm直徑圓形金屬片（厚0.5mm）。2.所用載體（除濾紙片外）于染菌前，應(yīng)進(jìn)行脫脂處理。脫脂方法如下：①將載體放在含洗滌劑的水中煮沸30分鐘；②以自來水洗凈；③用蒸餾水煮沸10分鐘；④用蒸餾水漂洗至pH呈中性；⑤晾干、熨平備用。3.布片用白平紋棉布制作。在剪開前，先將脫脂的布塊按載體規(guī)定的大小，抽去邊緣1周的經(jīng)緯紗各1根，再按抽紗痕剪開。此法制成的載體大小一致，且無毛邊。金屬片以不銹鋼制作，紙片以新華濾紙制作。4.載體經(jīng)壓力蒸汽滅菌后，使用滴染法染菌。染菌用菌懸液：使用TSB營養(yǎng)肉湯配制。細(xì)菌繁殖體，可直接使用經(jīng)18小時～24小時培養(yǎng)的斜面培養(yǎng)物，細(xì)菌芽孢可使用4℃冰箱貯存液。含菌量約為13108cfu/ml～53108cfu/ml，可使用濁度計調(diào)整菌液濃度。滴染法染菌時，將經(jīng)滅菌的載體片平鋪于無菌平皿內(nèi)，逐片滴加菌液。菌液滴加量每片為10μl。用10μl移液器接滅菌塑料吸頭滴染菌液，并用接種環(huán)涂勻整個載體表面。滴染菌液后，染菌載體可置37℃溫箱內(nèi)干燥（約20分鐘～30分鐘），或置室溫下自然陰干后再使用。5.每個菌片的回收菌數(shù)，按活菌培養(yǎng)計數(shù)所得結(jié)果，應(yīng)為53105cfu/片～53106cfu/（三）注意事項1.用濁度計測定的菌懸液濃度，只用于在滴染菌片時對菌懸液稀釋度的估計。作為菌懸液含菌濃度或菌片染菌量的正式報告（如殺菌試驗中陽性對照組菌懸液或菌片所含菌量必須以活菌培養(yǎng)計數(shù)的實(shí)測結(jié)果為準(zhǔn)，不得使用根據(jù)比濁法判定的估計值。2.滴染時，菌液滴加量不宜過多，避免流散影響染菌的準(zhǔn)確性。3.細(xì)菌繁殖體在烤干過程中，可引起部分死亡，如銅綠假單胞菌在37℃干燥過程中，滴度最高可下降1個對數(shù)值。此時，應(yīng)提高初始菌濃度，以便達(dá)到所需的菌量。4.配制菌懸液和制備菌片時，嚴(yán)格按無菌要求操作，以防污染雜菌，影響隨后殺菌試驗的結(jié)果。5.用帶橡皮塞的容器保存菌液時，應(yīng)將其預(yù)先煮沸10分鐘進(jìn)行脫硫處理。6.制得的菌懸液和菌片，用畢應(yīng)隨時放入冰箱內(nèi)，盡量減少在室溫下放置時間，以減少細(xì)菌的自然死亡。（四）活菌培養(yǎng)計數(shù)技術(shù)1.適用范圍：測定細(xì)菌懸液、菌片、采樣液等樣本中含有活菌的數(shù)量。2.試驗器材：（2）稀釋液：見附錄A。（3）營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基：見附錄A。（4）電動混合器3.操作程序：本規(guī)范要求在殺菌試驗中的活菌培養(yǎng)計數(shù)統(tǒng)一使用傾注法。其操作程序如下。（1）對菌懸液可直接進(jìn)行培養(yǎng)計數(shù)。對菌片、采樣棉拭與小型固體樣本等，應(yīng)將其上的細(xì)菌洗下成為菌懸液后進(jìn)行培養(yǎng)計數(shù)。洗菌時，一般以稀釋液為洗液。具體方法如下:取含5.0ml稀釋液無菌試管，對菌片或小型固體樣本直接投入即可，對棉拭則將其采樣端剪入管內(nèi)，每管一份樣本。而后，用電動混合器混合20s（或在手掌上用力振敲80次），將菌洗下形成菌懸液。以上操作應(yīng)嚴(yán)格按無菌要求進(jìn)行。（2）將試管按需要數(shù)量分組排列于試管架上，每管加入4.5ml稀釋液。各組由左向（3）將菌懸液樣本在用電動混合器混合20s（或在手掌上用力振敲80次），隨即吸取0.5ml加至10-1管內(nèi)。（4）將10-1管依前法用電動混合器混合20s（或在手掌上用力振敲80次），混勻，再吸取出0.5ml加入10-2管內(nèi)。如此類推，直至最后一管。必要時，還可作某稀釋度的1:1或1:4稀釋。（5）選擇適宜稀釋度試管（以預(yù)計生長菌落數(shù)每平板為15cfu～300cfu者為宜吸取其中混合均勻的懸液1.0ml加于無菌平皿內(nèi)。每一稀釋度接種3個平皿。一般需接種2個～3個不同稀釋度。平皿加樣前，應(yīng)先按組編號，以免弄混。（6）將冷至40℃~45℃的熔化營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基，傾注于已加入樣液的平皿中，每平皿15ml～20ml。（7）將平皿蓋好，即刻輕輕搖動混勻，平放于臺上。待瓊脂凝固后，翻轉(zhuǎn)平皿，使底向上，置37℃溫箱內(nèi)培養(yǎng)。（8）每日觀察細(xì)菌生長情況。培養(yǎng)至規(guī)定時間（細(xì)菌繁殖體為48小時，白色念珠菌與細(xì)菌芽孢為72小時），計數(shù)最終結(jié)果的菌落數(shù)。（9）對菌片和采樣棉拭洗液的活菌培養(yǎng)計數(shù)，先按各試驗要求處理（如去除殘留消毒劑等），而后取其最終樣液按上法進(jìn)行培養(yǎng)計數(shù)。（10）計數(shù)菌落時，一般以肉眼觀察，必要時用放大鏡檢查。以菌落數(shù)在15cfu～300cfu的平板為準(zhǔn)，每個稀釋度3個平板生長菌落數(shù)全合乎上述標(biāo)準(zhǔn)，則以該3個平板的菌落平均值作為結(jié)果；若有2個符合上述標(biāo)準(zhǔn)，則以該合格的兩個平板菌落的平均值為結(jié)果。但對黑曲霉菌活菌計數(shù)及殺滅試驗時，平板菌落數(shù)應(yīng)在15cfu～100cfu之間。對估計菌量極少的樣本（如消毒處理后樣本），在培養(yǎng)計數(shù)時可不作稀釋，即使平板菌落數(shù)未達(dá)15時，亦可用其計算最終結(jié)果。將求得的平均菌落值，再乘以稀釋倍數(shù)，即得每毫升原樣液中的菌量。菌量單位為cfu。4.活菌計數(shù)中技術(shù)操作誤差的測定：試驗者在活菌計數(shù)中因技術(shù)操作而引起的菌落數(shù)誤差率（平板間、稀釋度間）不宜超過10%。對誤差率的自檢，可按以下公式計算。（1）平板間誤差率計算公式：平板間誤差率=100%平板間菌落數(shù)平均差=(平板間菌落平均數(shù)各平板菌落數(shù))的絕對值之和平板數(shù)平板間菌落平均數(shù)=各平之和（2）稀釋度間誤差率計算公式：稀釋度間菌落數(shù)誤差率=100%稀釋度間菌落平均差=(稀釋度間菌落平均數(shù)各稀釋度菌落數(shù))的絕對值之和稀釋度數(shù)稀釋度間菌落平均數(shù)=各稀釋數(shù)之和5.注意事項（1）嚴(yán)格無菌操作，防止污染。（2）認(rèn)真檢查試驗器材有無破損（要特別注意試管底的裂痕和破洞以防丟失樣本和污染環(huán)境。（3）注意菌液的均勻分散。（4）稀釋或取液時要準(zhǔn)確，盡量減少吸管使用中產(chǎn)生的誤差。（5）每吸取一個稀釋度樣液，必須更換一支吸管，以減少誤差。（6）樣液接種于平皿后應(yīng)盡快傾注營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基，避免樣液干燥于平皿上，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。（7）傾注時瓊脂培養(yǎng)基溫度不得超過45℃,以防損傷細(xì)菌或真菌。傾注和搖動時，動作應(yīng)盡量平穩(wěn)，以利細(xì)菌分散均勻，便于計數(shù)菌落。勿使培養(yǎng)基外溢，以免影響結(jié)果的準(zhǔn)確性和造成環(huán)境的污染。（8）為提高試驗成功率，最好先用濁度計對原菌液含菌量做出估計，盡可能在首次試驗時所取的有限稀釋范圍內(nèi)（2個～3個稀釋度）即有長菌在15cfu～300cfu之間的平板。（9）結(jié)果計算時，必須弄清稀釋倍數(shù)，以免計算錯誤。第二部分營養(yǎng)門診一、營養(yǎng)軟件應(yīng)用（一）用途1.對人體營養(yǎng)狀況評價；2.對個體膳食調(diào)查結(jié)果進(jìn)行評價；3.對群體膳食調(diào)查結(jié)果進(jìn)行評價；4.定量食譜設(shè)計、計算；5.食物成分查詢檢索；6.營養(yǎng)治療原則查詢。（二）操作步驟1.不同的軟件都有自己的操作步驟，使用前請仔細(xì)閱讀說明書；2.按照要求輸入患者的基本信息；3.營養(yǎng)評價：按照要求輸入患者的測量指標(biāo)及生化檢測指標(biāo)，并運(yùn)用軟件進(jìn)行分析評價；4.膳食評價：按照要求對患者的膳食情況進(jìn)行調(diào)查，同時輸入電腦，利用軟件進(jìn)行計算、分析和評價；5.食物成分查詢：輸入要查詢的食物的名稱，查詢其食物成分表。6.營養(yǎng)成分查詢：如入要查詢營養(yǎng)素的名稱及限制條件，查詢符合條件的食物名稱。二、食物模型應(yīng)用（一）用途1.用于對患者進(jìn)行食物量化的宣傳教育；2.用于對患者進(jìn)行平衡膳食教育；3.用于教育糖尿病患者如何選擇食物；4.用于教育腎功能不全患者如何選擇優(yōu)質(zhì)低蛋白食物。（二）操作步驟1.將食物模型進(jìn)行搭配，對患者進(jìn)行平衡膳食的宣教；2.按照食物交換份，運(yùn)用食物模型教育糖尿病患者在總能量控制的情況下進(jìn)行食物的等量交換；3.根據(jù)血糖指數(shù)不同，運(yùn)用食物模型教育糖尿病患者在總能量控制的情況下進(jìn)行食物的等量交換；4.根據(jù)蛋白質(zhì)含量不同，運(yùn)用食物模型教育腎功能不全患者如何在控制每日蛋白質(zhì)攝入量前提下選擇食物。第三部分營養(yǎng)評價一、營養(yǎng)風(fēng)險篩查（一）用途用于對住院患者進(jìn)行存在營養(yǎng)不良風(fēng)險情況進(jìn)行篩查，以便為臨床營養(yǎng)干預(yù)提供線索。（二）操作步驟：1.首次風(fēng)險篩查先要詢問以下內(nèi)容并進(jìn)行判斷:（2）患者在過去3個月有體重下降嗎？是否（3）患者在過去一周內(nèi)有攝食減少嗎？是否（4）患者有嚴(yán)重的疾病嗎如ICU治療）是否結(jié)果判斷：如果以上任意一問題回答“是”，則直接進(jìn)入第二步營養(yǎng)監(jiān)測如果所有的問題回答“否”，應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查1次。2.最終篩查：評價結(jié)果由三部分分?jǐn)?shù)構(gòu)成評分一：營養(yǎng)狀態(tài)受損評分沒有0分正常營養(yǎng)狀態(tài)3個月內(nèi)體重丟失>5%，或食物攝入比正常需要量低25%～50%一般情況差或2個月內(nèi)體重丟失>5%，或食物攝入比正常需要量低50%～75%重度3分BMI<18.5且一般情況差，或1個月內(nèi)體重丟失>5%(或3個月體重下降15%)，或者前1周食物攝入比正常需要量低75%～100%評分二：疾病的嚴(yán)重程度評分()沒有0分正常營養(yǎng)需要量輕度1分需要量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折，慢性疾病有急性并發(fā)癥者：肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病，一般腫瘤患者中度2分需要量中度增加：腹部大手術(shù)，腦梗，重度肺炎，血液惡性腫瘤重度3分需要量明顯增加：顱腦損傷，骨髓移植，ICU患者評分三：年齡超過70歲者總分加1，年齡調(diào)整后總分值3.營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果評價：總分≥3分：患者處于營養(yǎng)風(fēng)險，開始制定營養(yǎng)資料計劃；總分<3分：每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險篩查。附：微型營養(yǎng)評定法微型營養(yǎng)評定法內(nèi)容包括人體測量，整體評價、膳食問卷及主觀評價等。各項評分相加即得MNA總分。微型營養(yǎng)評價問卷表①姓名性別出生年月②家庭地址③原有疾?、荏w重(kg)身高(m)血壓（1）篩選(按不同程度給予量化評分)1）既往3個月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少?0=食欲完全喪失1=食欲中等度下降2=食欲正常2）既往3個月內(nèi)體重下降0=大于3kg1=不知道2=1~3kg3=無體重下降3）活動能力0=需臥床或長期坐著1=能不依賴床或椅子，但不能外出2=能獨(dú)立外出4）既往3個月內(nèi)有無重大心理變化或急性疾病?0=有1=無5）神經(jīng)心理問題0=嚴(yán)重智力減退或抑郁1=輕度智力減退2=無問題6）BMI(kg/m2)0=小于18.51=18.5~小于23.92=24~小于283=大于或等于28篩選總分(14)：≥12正常，無需以下評價≤l1可能營養(yǎng)不良，繼續(xù)以下評價（2）評價7)獨(dú)立生活(無護(hù)理或不住院)?0=否1=是8)每日應(yīng)用處方藥超過3種?0=是1=否9)褥瘡或皮膚潰瘍?0=是10)每日幾次完成全部飯萊?11)蛋白質(zhì)攝入情況：*每日至少1份奶制品?*每周2份以上莢果或蛋？*每日肉、魚或家禽?1=否1=2餐A)是A)是A)是2=3餐B)否B)否B)否0.0=0或1個“是”0.5=2個“是”1.0=3個“是”12)每日2份以上水果或蔬菜?0=否1=是13)每日飲水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等)：0.0=小于3杯0.5=3~5杯1.0=大于5杯14)喂養(yǎng)方式：0=無法獨(dú)立進(jìn)食1=獨(dú)立進(jìn)食稍有困難2=完全獨(dú)立進(jìn)食15)自我評定營養(yǎng)狀況：0=營養(yǎng)不良1=不能確定2=營養(yǎng)良好16)與同齡人相比，你如何評價自己的健康狀況?0.0=不太好0.5=不知道1.0=好2.0=較好17)上臂圍(cm)：0.0=小于210.5=21~221.0=大于等于2218)腓腸肌圍(cm)：0=小于311=大于等于31評價總分(16)：篩選總分：總分(30)：17~23.5：有營養(yǎng)不良危險；<17：營養(yǎng)不良。MNA分級標(biāo)準(zhǔn)：總分≥24表示營養(yǎng)狀況良好；總分17～24為存在營養(yǎng)不良的危險；總分<17明確為營養(yǎng)不良。二、膳食調(diào)查（一）用途1.對一定時期內(nèi)個體的膳食攝入進(jìn)行調(diào)查，評價其能量攝入及膳食結(jié)構(gòu)是否合理。2.對群體一定時期內(nèi)的膳食攝入進(jìn)行調(diào)查，以評價某特定人群的營養(yǎng)攝入及指導(dǎo)膳食安排。常用膳食調(diào)查方法包括稱重法、記賬法、化學(xué)分析法、詢問法以及食物頻率法。在營養(yǎng)門診時，常用的是詢問法，一般常用24小時膳食回顧法。（二）方法1.24小時回顧法（1）要求調(diào)查對象盡可能準(zhǔn)確地回憶過去24小時內(nèi)攝入的所有食物以及飲料的種類和數(shù)量。（2）引導(dǎo)調(diào)查對象按照一定的時間順序進(jìn)行回憶，如早餐、中餐、晚餐的順序，同時不要忘記調(diào)查加餐的內(nèi)容。（3）同時記錄每一餐所攝取食物的烹調(diào)方法，并以此為依據(jù)估算全天烹調(diào)油的攝入情況。（4）最后不要忘記詢問進(jìn)餐時間和進(jìn)餐地點(diǎn)。（5）在進(jìn)行膳食回顧時可采用一些食物模型引導(dǎo)調(diào)查對象對食物攝入量進(jìn)行估計判斷。（6）可按照以下表格進(jìn)行24小時膳食回顧，填入表3。表324小時膳食回顧登記表早餐午餐晚餐早加餐午加餐晚加餐（7）然后將上述各類食物進(jìn)行分類匯總（表4采用食物交換份或者營養(yǎng)軟件進(jìn)行計算，進(jìn)行營養(yǎng)評價。表4各類食物進(jìn)行分類匯總（單位：克）早餐加餐午餐加餐晚餐加餐合計谷薯類g蔬菜類g水果類g瘦肉類g魚蝦類g牛奶豆?jié){g蛋類g豆腐g豆制品g烹調(diào)油g其他總能量kcalCHOgProgFatg%%%%2.稱重法又叫稱量法，此法可用于團(tuán)體食堂、家庭和個人的膳食調(diào)查。調(diào)查期間調(diào)查對象在食堂或家庭以外吃的零食或添加的菜等，都應(yīng)詳細(xì)地記錄，精確地計算。此方法較為準(zhǔn)確，可調(diào)查每天膳食的變動情況和3餐食品的分配情況。但此法費(fèi)時費(fèi)力，不適合大規(guī)模的個體調(diào)查，如腫瘤流行病學(xué)調(diào)查。通過稱量每餐各種食品用量，計算出每人每天各種營養(yǎng)素的平均攝入量。調(diào)查時間以連續(xù)1周為好，若逐日膳食組成變動不大者可酌情縮短，但不得少于3天。如調(diào)查全年營養(yǎng)情況，應(yīng)每季進(jìn)行1次。具體方法分為稱量與計算2步。（1）稱量：逐日逐餐對所食的各種主、副食品逐一稱出5個重量。稱量結(jié)果以kg為單位，分別記錄于表5各欄內(nèi)。1）食品總量：即米在淘洗前，面粉發(fā)面或壓面條前，蔬菜、魚類、肉類等未經(jīng)清洗去除不可食部分前的重量。2）可食重：米、面粉等主食用食品總重，因無不可食部分；副食指去除不可食部分后的重量。3）熟食重：指主、副食烹調(diào)出鍋(籠)后的重量。4）剩余重：指各種主、副食品的剩余重量，包括廚房剩余量與個人分食剩余量。5）殘渣重：指食后的殘渣，如雞骨、魚刺等不可食部分。稱量注意事項：主副食品先稱后做；各種食品的名稱，應(yīng)按《食品成分表》中的分類名稱正確登記；如“富強(qiáng)粉”“標(biāo)準(zhǔn)粉”等，不可籠統(tǒng)寫成“面粉”；各種調(diào)味品餐前后各稱1次，差額為食用量；準(zhǔn)確記錄進(jìn)餐人數(shù)，男女分別登記。（2）計算1）凈食重凈食重指實(shí)際攝取的“可食重”，按下式計算：凈食重(kg)＝{[熟食重－(熟食余重＋殘渣重)]÷熟食重}3可食重2）平均每人凈食重平均每人凈食重可按下式計算：平均每人凈食重(g)＝{1000÷[0.833女性人數(shù)＋男性人數(shù)]}3凈食重(kg)表5各餐實(shí)吃食品重量調(diào)查登記表（例舉）單位日期年月日登記計算人飯菜名稱食品食品總可食總熟食熟食余殘渣凈食人數(shù)名稱重(kg)重(kg)重(kg)重(kg)重(kg)重(kg)女男平均每人凈食重(g)備注午米飯粳米(標(biāo)二)餐炒豆芽綠豆芽土豆燒牛肉牛肉土豆注：總計人數(shù)，女性乘以0.83。3）平均每人每天凈食重：平均每人每天凈食重可按下式計算：平均每人每天凈食重(g)＝同種食品平均每人凈食重(g)的和÷調(diào)查天數(shù)。計算結(jié)果按食品類別和食品名稱填寫在表6中的前3欄內(nèi)。食品類別按《食品成分表》表6平均每人每天營養(yǎng)攝取量計算表單位：類別食品重量蛋白脂肪碳水化能量鈣磷鐵維生素胡蘿卜維生素維生素維生素維生素合物(g)素(mg)C(mg)- 4）平均每人每天各種營養(yǎng)素攝取量：平均凈食重乘以食品成分表中單位重量中各種營養(yǎng)素含量，即得出每種食品中各種營養(yǎng)素含量。如301.1g富強(qiáng)粉中蛋白質(zhì)、脂肪和糖的含量計算。查《食品成分表》中富強(qiáng)粉(江蘇)得知100g中含蛋白質(zhì)9.1g、含脂肪0.9g、含糖類75.6g。則蛋白質(zhì)攝入量＝301.139.1÷100＝27.4g，脂肪攝入量＝301.130.9÷100=2.7g，糖類攝入量＝301.1375.6÷100＝227.6g。依次算出各營養(yǎng)素攝取量。再將各種食品的同種營養(yǎng)素相加，即得出平均每人每天各種營養(yǎng)素攝取量。5）計算生熱營養(yǎng)素能量分配：能量分配(%)＝[營養(yǎng)素攝取量(g)3卡價÷總能量kcal]3100%6）計算蛋白質(zhì)來源分配：蛋白質(zhì)來源分配(%)＝[各類蛋白質(zhì)攝取量(g)÷總蛋白質(zhì)攝取量(g)]3100%3.查賬法查賬法較為簡便，可以對機(jī)關(guān)、學(xué)?；虿筷牳鞣N集體食堂進(jìn)行大規(guī)模的調(diào)查。查賬法主要是查出該單位每天食品消耗的品種、數(shù)量和用餐人數(shù)。通?？烧{(diào)查30天。若原有賬目登記不清，可從即日起開始登記，通?？傻怯?天。然后，算出每人每天各種食品的消耗量，再按食品成分表計算出每人每天攝取量。查賬法不如稱量法細(xì)致，但只要賬目和用餐人數(shù)確實(shí)可靠，也還比較準(zhǔn)確，而且最大特點(diǎn)是可以調(diào)查較長時間。通常每季調(diào)查30天，可以反映出全年的營養(yǎng)情況。4.詢問法在客觀條件限制不能進(jìn)行記賬法或稱重法時，應(yīng)用詢問法對個體的食品消耗量也能得到初步的了解。如對門診患者或孕婦可詢問最近3天或7天內(nèi)每天所吃食品的種類，并估計所吃食品的重量。同時了解患者的膳食史，膳食習(xí)慣及有無忌食、偏食等情況。此種簡單方法是為了了解在特定餐數(shù)內(nèi)食品種類，僅提供食品攝入的頻數(shù)，對于流行病學(xué)前瞻性和回顧性調(diào)查是必需的，目的是將大量被調(diào)查對象按食品組分的消費(fèi)量分成高檔和低檔，關(guān)鍵在于此種分類是否可行及可靠性如何。此法包括以下2種方法。（1）膳食24小時回憶法：用這種方法要求調(diào)查對象能回憶出在特定時間，24小時內(nèi)所吃的食品及數(shù)量，按食品成分表計算分析營養(yǎng)素的攝入量。此法可用于單獨(dú)就餐的個體，因其所吃的食品較為獨(dú)特，常用于門診或住院患者的膳食調(diào)查。也可以用于團(tuán)體單位當(dāng)時的食品消耗量的估計，這樣個體逐日的膳食與日常膳食的差異可能相互抵消。（2）膳食史法：因人體的生長發(fā)育受到長期膳食習(xí)慣的影響，通過詢問膳食史可獲得調(diào)查對象經(jīng)常的膳食構(gòu)成或膳食模式。具體的做法是記錄某人通常1餐吃的食品，了解膳食習(xí)慣，用預(yù)先記錄好的詳細(xì)食品清單，要求調(diào)查對象保存3天食品記錄，據(jù)此估計出常吃食品的量。此法可用于大規(guī)模的流行病學(xué)個體調(diào)查。但必須由訓(xùn)練有素的、通曉調(diào)查對象膳食構(gòu)成的人員進(jìn)行調(diào)查。如熟悉當(dāng)?shù)氐闹鞲笔称贩N類、供應(yīng)情況、市場供應(yīng)食品的品種、價格和產(chǎn)銷情況，并對食品加工、熟重及體積之間的關(guān)系有明確的概念。將上述方法和稱重法進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)膳食史法和24小時膳食回憶法所得結(jié)果在主要營養(yǎng)素攝入量的相符率達(dá)90%以上，誤差在5%以內(nèi)，3天記錄法誤差在10%左右。故在我國現(xiàn)有的膳食情況下，采用膳食史法、24小時回憶法及詢問法調(diào)查食品消耗量、評定人群營養(yǎng)狀況也可行。（三）膳食調(diào)查步驟1.資料收集與整理記賬法記錄被調(diào)查單位1個月內(nèi)各種食品消耗量，并仔細(xì)統(tǒng)計每天每餐就餐人數(shù)，計算平均每人每天各種食品消耗量。稱量法是把團(tuán)體或個人每天每餐各種食品可食部消耗數(shù)量都加以稱量并記錄，通常用烹調(diào)以前的生重、烹調(diào)后熟重和剩余熟重在稱量記錄后，計算生熟比例，然后計算1天中各種食品消耗量。各種食品經(jīng)分類綜合后，計算每人每天食品的平均消耗量。2.計算根據(jù)原始資料按食品成分表計算出每種食品所供給的能量和各種營養(yǎng)素量；記賬法可按千克食品、稱重法按100g食品計算，所得總量即為調(diào)查期間該團(tuán)體或個人平均每人每天能量及各種營養(yǎng)素的攝入量。3.食品及營養(yǎng)素重量及比例計算各類食品的重量及組成比例，生熱營養(yǎng)素的能量比及能量的3餐分配，蛋白質(zhì)食品的來源及分配比例。4.評價膳食調(diào)查的結(jié)果與中國營養(yǎng)學(xué)會DRIs進(jìn)行比較。如某種營養(yǎng)素的供給量長期低于標(biāo)準(zhǔn)的90%，就有可能發(fā)生營養(yǎng)不足癥；如果長期等于標(biāo)準(zhǔn)的80%，則有發(fā)生營養(yǎng)缺乏癥的可能。重點(diǎn)評價能量和各種營養(yǎng)素攝入量、能量來源和蛋白質(zhì)來源。三、人體測量人體測量是患者營養(yǎng)狀況評價這一有機(jī)整體中的重要組成部分，它是一種靜態(tài)的營養(yǎng)評價方法，主要包括對身高、體重、三頭肌皮褶厚度等指標(biāo)的測定，從而客觀的反映了機(jī)體的情況。人體測量是營養(yǎng)評價中最常用的方法之一，以其作為了解營養(yǎng)狀況的措施有許多優(yōu)點(diǎn)，但也有局限性，因為此法靈敏度較低，在短時間內(nèi)不能看出營養(yǎng)狀態(tài)的失調(diào)，也不能肯定或確定屬于哪一種營養(yǎng)素缺乏。疾病、遺傳、晝夜差別等非營養(yǎng)性因素可以干擾測量的靈敏度。（一）身高的測量1.測量方法(1)直接測量法：1）3歲以下兒童：為3歲以下兒童量身高時，要使用臥式量板（或量床）。具體測量步驟為：①將量板放在平坦地面或桌面上；②測量前脫去小兒鞋帽和厚衣褲，使其仰臥于量板中線上；③固定小兒頭部使其接觸頭板。小兒面向上，兩耳在一水平上，兩側(cè)耳廓上緣與眼眶下緣的連線與量板垂直；④測量者位于小兒右側(cè)，在確定小兒平臥于板中線后，將左手置于小兒膝部，使其固定，用右手滑動滑板，使之緊貼小兒足眼，然后讀取讀數(shù)至小數(shù)點(diǎn)后2）3歲以上可站立者：①測量前調(diào)整測量儀器，校對0點(diǎn)，檢查立柱是否垂直，連接處是否緊密；②測定時患者赤足，足底與地板平行，足跟靠緊，足尖外展60°,足根、骶骨部及兩肩間區(qū)與立柱相接觸，軀干自然挺直，頭部正直，耳屏上緣與眼眶下緣呈水平位。上臂自然下垂。③測試人員站在受試者右側(cè)，將水平壓板輕輕沿立柱下滑，輕壓于受試者頭頂。測試人員讀數(shù)時雙眼應(yīng)與壓板平面等高進(jìn)行讀數(shù)，以厘米（cm）為單位，精確到小數(shù)點(diǎn)(2)間接測量法：適用不能站立者，臨床有許多危重患者，如昏迷、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾1）上臂距：上臂向外側(cè)伸出與身體呈90°角，測量1側(cè)至另1側(cè)最長指間距離。因上臂距與成熟期身高有關(guān)，年齡對上臂影響較少，可作個體因年齡身高變化的評價指標(biāo)。2）身體各部累積長度：用軟尺測定腿、足跟、骨盆、脊柱和頭顱的長度，各部分長度之和為身高估計值。③膝高：曲膝90°,測量從足跟底至膝部大腿表面的距離，用下述公式計算出身高。國外參考公式如下：男性身高(cm)＝64.19－［0.043年齡(歲)］÷［2.023膝高(cm)］女性身高(cm)＝84.88－［0.243年齡(歲)］÷［1.833膝高(cm)］以下為國內(nèi)推薦公式：男性身高(cm)＝62.59－［0.013年齡(歲)］÷［2.093膝高(cm)]女性身高(cm)＝69.28－［0.023年齡(歲)］÷［1.503膝高(cm)］（二）體重的測量體重，即人體的重量，是常用以反映營養(yǎng)和健康狀況的形態(tài)指標(biāo)。影響體重的因素較多，如季節(jié)、疾病、進(jìn)食，1天之內(nèi)體重也會隨進(jìn)食，大、小便和出汗等有變化。1.測量方法被測者清晨空腹，排空大小便，穿單衣褲立于體重計中心，讀數(shù)，以kg為單位。2.評價方法體重在人的發(fā)育期變化很大，故在進(jìn)行個人評價時比較困難；對集體進(jìn)行評價時，可與本國不同年齡測定的平均值比較。體重評價可按以下方法進(jìn)行。（1）標(biāo)準(zhǔn)體重：標(biāo)準(zhǔn)體重也稱為理想體重，有人將身高和體重列成表格，以受檢者身高與體重查找出相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)體重，并以實(shí)際測量體重與之比較。為了方便起見，國外常用Broca公式計算標(biāo)準(zhǔn)體重，即標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)＝身高(cm)－100。評價標(biāo)準(zhǔn)實(shí)測體重占標(biāo)準(zhǔn)體重百分?jǐn)?shù)±10%，營養(yǎng)正常；>10%～20%，為過重；>20%，為肥胖；<10%～20%，為瘦弱；20為嚴(yán)重瘦弱。我國常用標(biāo)準(zhǔn)體重多用Broca改良公式，即標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)＝身高(cm)－105，也有用平田公式，即標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)身高(cm)－100］30.9。評價標(biāo)準(zhǔn)：仍采用以上的標(biāo)準(zhǔn)。但這些公式與我國的實(shí)際情況多有不符，故有必要制訂符合我國實(shí)際情況的標(biāo)準(zhǔn)體重計算公式。（2）體重比：包括實(shí)際體重與標(biāo)準(zhǔn)體重比和實(shí)際體重與平時體重比，前者反應(yīng)肌蛋白消耗的情況，后者則提示能量營養(yǎng)狀況。1）實(shí)際體重與標(biāo)準(zhǔn)體重比：實(shí)際體重與標(biāo)準(zhǔn)體重比(%)＝實(shí)際體重－標(biāo)準(zhǔn)體重÷同身高標(biāo)準(zhǔn)體重3100%評價標(biāo)準(zhǔn)：相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)體重±10%為營養(yǎng)正常；超過10%～20%為超重，>20%為肥胖；低于10%～20%為瘦弱，低于20%為嚴(yán)重瘦弱。2）實(shí)際體重與平時體重比實(shí)際體重與平時體重比(%)＝實(shí)際體重÷平時體重3100%評價標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)際體重為平時體重85%～95%為輕度、75%～85%為中度，<75%為嚴(yán)重能量營養(yǎng)不良。3）相當(dāng)于理想體重百分比：相當(dāng)于理想體重百分比(%)＝實(shí)際體重÷同身高標(biāo)準(zhǔn)體重3100%評價標(biāo)準(zhǔn)：為>90%無營養(yǎng)不良，80%～90%為輕度營養(yǎng)不良，60%～80%為中度營養(yǎng)不良，<60%為嚴(yán)重營養(yǎng)不良；>200%為病態(tài)肥胖，>150%為肥胖，>120%為超重。此項指標(biāo)主要反映體內(nèi)肌蛋白消耗的情況。（3）體重丟失率：可反映能量與蛋白質(zhì)代謝情況，提示是否存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不體重丟失率(%)＝原體重－現(xiàn)體重/原體重3100%評價標(biāo)準(zhǔn)：為無肥胖或水腫患者，若在1周內(nèi)體重?fù)p失>2%，1個月內(nèi)5%，3個月內(nèi)>7.5%，或6月內(nèi)>10%，均有可能存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良。（4）體重指數(shù)（BMI是評價肥胖和消瘦的良好指標(biāo)。BMI的計算公式為：BMI=體重(kg)[身高(m)]2評價標(biāo)準(zhǔn)：有多種，除世界各國廣泛采用的WHO成人標(biāo)準(zhǔn)外，還有針對亞太地區(qū)人群的亞洲成人標(biāo)準(zhǔn)，以及我國國內(nèi)發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)。其中第二種標(biāo)準(zhǔn)很少有人采用，因此在此不做介紹。1)WHO成人標(biāo)準(zhǔn)：見表7。表7WHO成人BMI評定標(biāo)準(zhǔn)等級BMI值等級BMI值營養(yǎng)不良＜18.5正常18.5～24.9肥胖前狀態(tài)25.0～29.9一級肥胖30.0～34.9二級肥胖35.0～39.9三級肥胖≥40.02)國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：針對亞洲人群的體質(zhì)特點(diǎn)，2002年國際生命科學(xué)學(xué)會中國辦事處中國肥胖問題工作組提出了18歲以上中國成人BMI標(biāo)準(zhǔn)，即BMI在18.5～23.9時為正常，具體標(biāo)準(zhǔn)見表8。表8我國成人BMI判定標(biāo)準(zhǔn)等級BMI值等級BMI值重度蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良＜16.0正常18.5～23.9中度蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良16.0～16.9超重≥24.0輕度蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良17.0～18.4肥胖≥28.018歲以下青少年BMI的參考值為：11～13歲：BMI＜15.0時存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，＜13.0為重度營養(yǎng)不良14～17歲：BMI＜16.5時存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，＜14.5為重度營養(yǎng)不良利用體重評價病人營養(yǎng)狀況時，不僅僅要根據(jù)這些指標(biāo)的計算結(jié)果進(jìn)行判斷，還要將此次計算值與以前的相比較，才能獲得病人真實(shí)的營養(yǎng)狀況及變化趨勢。另外，判斷體重指標(biāo)時應(yīng)注意到，由于某些疾病、癥狀或治療的影響，如脫水、腹水、水腫、巨大腫瘤、利尿劑的使用等，實(shí)際測得的病人體重可能并非其真實(shí)體重，由此做出的營養(yǎng)狀況評價、制定的營養(yǎng)治療方案可能是不正確的。在這種情況下，應(yīng)該結(jié)合其他檢查（如實(shí)驗室檢查、功能測試等）綜合判斷病人營養(yǎng)狀況。根據(jù)人體組成的測定或穿刺抽出的腹水量也可以估算病人的實(shí)際體重。頭圍對于評價對兒童特別是3歲以下兒童的營養(yǎng)狀況有很大意義。（1）測量方法：測量者立于被測者的前方或右方，用拇指將軟尺零點(diǎn)固定頭部右側(cè)齊眉弓上緣處，軟尺從頭部右側(cè)經(jīng)過枕骨粗隆最高處回到零點(diǎn)，讀到0.1厘米（cm）。測量時軟尺應(yīng)緊貼皮膚，左右對稱。（2）評價方法：頭圍出生時平均值為34cm，1歲時平均為46cm,2歲達(dá)48cm,5歲為50cm，15歲時接近成人頭圍為54～58cm。如果出生時頭圍小于32cm，3歲后頭圍為42~45cm時，稱為小頭畸形，大腦發(fā)育不全時頭圍偏小，頭圍過大應(yīng)注意有無腦積水，小兒囟門關(guān)閉時間為1～1.5歲。（1）測量方法：胸圍，即圍繞胸部一圈的長度。被測者應(yīng)站立，自然呼吸，測量者用軟皮尺沿肩呷骨下角，向胸廓兩側(cè)圍一圈，前面沿乳頭下緣，然后讀數(shù)。女孩青春發(fā)育期后乳房隆起，此時應(yīng)以胸骨中線第四肋間高度為界線，從此處向后沿肩呷骨下緣圍繞一圈為胸圍。測量時皮尺不能拉得太緊，只需輕輕接觸皮膚即可。（2）評價方法：Pignete指數(shù)