傷口的分類及評(píng)估方法PPT文檔

1、 傷口的分類：以愈合時(shí)間分傷口的分類：以愈合時(shí)間分 急性傷口：是指自外力造成的在2個(gè)星期內(nèi)能自行愈合的所有傷口。如手術(shù)切口，皮膚擦傷，捐皮區(qū)。 慢性傷口：一個(gè)二期愈合的傷口在2周？4周？8周？12周？以后還沒(méi)有愈合的趨勢(shì)。如壓瘡，下肢血管性潰瘍、糖尿病性足潰瘍，其它難愈合傷口。 傷口的分類：受傷原因分傷口的分類：受傷原因分 物理性損傷 化學(xué)性損傷 電源損傷 輻射線損傷 病理性損傷 溫度性損傷 物理性損傷物理性損傷 機(jī)體受到機(jī)械暴力作用后形成的組織器官機(jī)構(gòu)或功能破壞。如：手術(shù)切口、撕脫傷、擦傷、刀傷，咬傷等。 主要因素有酸、堿性、化療藥物引起的損傷。主要因素有酸、堿性、化療藥物引起的損傷。損傷的

2、嚴(yán)重程度取決于持續(xù)時(shí)間，強(qiáng)度，廣度。損傷的嚴(yán)重程度取決于持續(xù)時(shí)間，強(qiáng)度，廣度?；瘜W(xué)性損傷 溫度性損傷溫度性損傷 燒傷：高溫物體或強(qiáng)烈的熱輻射造成機(jī)體皮膚，粘膜、深部組織損傷。 程度：決定于溫度的高低、時(shí)間長(zhǎng)短、損傷范圍。 凍傷凍傷 根據(jù)受損程度：發(fā)紅、 水泡形成、壞死、 血栓形成和血管阻塞。 輻射線損傷輻射線損傷 主要是輻射線作用引起的皮膚損傷。包括曬傷，放射性損傷。 電源性損傷電源性損傷 電擊傷：傷口小：深度大；常伴有深部肌肉，肌腱，神經(jīng)，血管，骨骼的損傷。 病理性損傷病理性損傷 血管機(jī)制障礙引起： 如靜脈性潰瘍 動(dòng)脈缺血性潰瘍 混合型潰瘍 傷口的分類：傷口的分類：組織顏色組織顏色 紅色傷口

3、：有健康肉芽組織、干凈或正在愈合的傷口 黃色傷口：有腐肉，滲出或感染 黑色傷口：有缺乏血供的壞死組織、軟或硬痂 混合性傷口：混有部分健康的及不健康的腐肉或結(jié)痂 傷口的分類：傷口的愈合過(guò)程分傷口的分類：傷口的愈合過(guò)程分 清創(chuàng)期（炎性/滲出期） 肉芽期（增生期） 上皮形成期（分化/重塑期） 孕婦課堂科普教育孕婦課堂科普教育母乳喂養(yǎng)篇母乳喂養(yǎng)篇 清創(chuàng)期（炎性清創(chuàng)期（炎性/ /滲出期）滲出期） 血管舒張和毛細(xì)血管的通透性增加，導(dǎo)致血漿滲出增加 白細(xì)胞移動(dòng)進(jìn)入傷口區(qū)域 隨之釋放炎性介質(zhì)，發(fā)生炎性反應(yīng) 消滅或滅火外來(lái)的有害物質(zhì) 清除組織，為傷口愈合進(jìn)程提供條件 肉芽期（增生期肉芽期（增生期) ) 大致開(kāi)始

4、于創(chuàng)傷后第4天 新的血管 形成，肉芽組織填充缺陷 纖維蛋白原凝結(jié)，形成纖維蛋白網(wǎng)孔 上皮形成期（分化上皮形成期（分化/ /重塑期）重塑期） 大致開(kāi)始于創(chuàng)傷后第6-10天膠原蛋白開(kāi)始成熟 傷口收縮 肉芽組織的血管和含水量減少，強(qiáng)度增加，疤痕組織逐步形成 上皮化形成，傷口愈合 傷口的分類：按損傷時(shí)間及污染程度傷口的分類：按損傷時(shí)間及污染程度 清潔傷口：未受細(xì)菌感染 污染傷口：沾染了異物或細(xì)菌而未發(fā)生感染 感染傷口：已經(jīng)感染化膿 潰瘍傷口：由于缺血等原因引起，傷口經(jīng)久不愈 傷口評(píng)估：傷口評(píng)估：發(fā)展發(fā)展 1.傷口床準(zhǔn)備（wbp）模型是2000年針對(duì)傷口床開(kāi)發(fā)的一種國(guó)際認(rèn)可的框架。 2.2002年，wb

5、p的4個(gè)核心要素被總結(jié)為縮寫(xiě)time（壞死組織、感染、發(fā)炎，濕性失衡，傷口邊緣無(wú)進(jìn)展），用于優(yōu)化傷口護(hù)理實(shí)踐的實(shí)用決策制定工具。 3.傷口評(píng)估三角旨在引起關(guān)注，并將傷口周?chē)つw評(píng)估也包含在內(nèi)。 傷口評(píng)估：傷口評(píng)估：目的目的 確定皮膚受損的原因 確定相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素 糾正或處理潛在原因 確定適當(dāng)?shù)闹委煼桨?控制傷口相關(guān)癥狀、 防止皮膚/傷口進(jìn)一步惡化 確定患者的期望值 提供社會(huì)心理方面的支持 完整的傷口評(píng)估完整的傷口評(píng)估 提高臨床決策水平 更容易實(shí)現(xiàn)臨床預(yù)后 增強(qiáng)成本效益 確定患者的期望值 有助于更好的溝通 傷口評(píng)估：評(píng)估的步驟傷口評(píng)估：評(píng)估的步驟 收集資料 傷口局部評(píng)估 全身評(píng)估 記錄 傷口評(píng)估傷

6、口評(píng)估- -收集資料收集資料(1)(1) 患者的一般情況：年齡、性別、種族、信仰、活動(dòng)能力、體重、行為舉止-他們是否焦慮，疲倦或困惑？ 生命體征：一般健康狀況如何？ 既往史：抽煙，喝酒，疾病等 用藥情況？：類固醇激素、化療藥物、抗生素、詢問(wèn)藥效及副作用 傷口評(píng)估傷口評(píng)估- -收集資料收集資料(2(2） 傷口相關(guān)的因素： 1.傷口的位置，數(shù)量 2.引起傷口的原因，損傷的嚴(yán)重程度 3.發(fā)生環(huán)境、是否污染及嚴(yán)重程度 4持續(xù)時(shí)間，惡化因素 5.傷口疼嗎?若疼，疼痛程度如何？ 6.已進(jìn)行的治療或處理措施有那些？ 7.患者依從性和最大化效果的方法，列如使用加壓繃帶或抗菌敷料 傷口評(píng)估傷口評(píng)估- -收集資料

7、收集資料(3(3） 心理狀況 依從性 患者的支持系統(tǒng)評(píng)估 治療期望 傷口局部評(píng)估傷口局部評(píng)估- -評(píng)估方法評(píng)估方法 觀察法：傷口的部位、癥狀、體征 測(cè)量法：傷口大小 測(cè)量工具：無(wú)菌棉簽，測(cè)量尺 實(shí)驗(yàn)室檢查：細(xì)菌圖片、細(xì)菌培養(yǎng) 2424小時(shí)母嬰同室的重要性小時(shí)母嬰同室的重要性 保證按需哺乳 增進(jìn)母子感情 母親學(xué)習(xí)新生兒護(hù)理知識(shí) 減少新生兒交叉感染的機(jī)會(huì) 傷口局部評(píng)估：傷口局部評(píng)估：傷口評(píng)估三角傷口評(píng)估三角 傷口評(píng)估三角可用作以簡(jiǎn)單且容易記住的方式充分評(píng)估傷口的工具 傷口評(píng)估三角基于傷口床準(zhǔn)備和t.i.m.e所用的要素 傷口局部評(píng)估傷口局部評(píng)估- -測(cè)量的內(nèi)容測(cè)量的內(nèi)容 1.傷口的大小及深度 2.

8、都倒?jié)撔械姆较蚣吧疃?3.傷口位置、肉芽組織 4.分泌物的量，性狀及 味道 每種哺乳動(dòng)物產(chǎn)生的獨(dú)特乳汁每種哺乳動(dòng)物產(chǎn)生的獨(dú)特乳汁能滿足子代在初生時(shí)的營(yíng)養(yǎng)要能滿足子代在初生時(shí)的營(yíng)養(yǎng)要求。乳汁如血液般重要，具有求。乳汁如血液般重要，具有足以保證后代在各種環(huán)境中生足以保證后代在各種環(huán)境中生存的特性。存的特性。母乳中含有易于嬰兒消化吸收母乳中含有易于嬰兒消化吸收的脂肪、蛋白質(zhì)、乳糖、維生的脂肪、蛋白質(zhì)、乳糖、維生素和礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)成分。專為素和礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)成分。專為寶寶量身定做。寶寶量身定做。孕婦課堂科普教育孕婦課堂科普教育母乳喂養(yǎng)篇母乳喂養(yǎng)篇 孕婦課堂科普教育孕婦課堂科普教育母乳喂養(yǎng)篇母乳喂養(yǎng)篇 孕婦課堂科普教育孕婦課堂科普教育母乳喂養(yǎng)篇母乳喂養(yǎng)篇 初乳初乳 過(guò)渡乳過(guò)渡乳 成熟乳成熟乳 傷口疼痛評(píng)估傷口疼痛評(píng)估 傷口疼痛 從0-10最疼來(lái)記錄 傷口有無(wú)明顯或相關(guān)性損傷？ （骨折、神經(jīng)血管損傷）孕婦課堂科普教育孕婦課堂科普教育母乳喂養(yǎng)篇母乳喂養(yǎng)篇 孕婦課堂科普教育孕婦課堂科普教育母乳喂養(yǎng)篇母乳喂養(yǎng)篇 奶水看上去稀薄不如配方奶粉稠怎么辦？奶水看上去稀薄不如配方奶粉稠怎么辦？ - - 哺乳動(dòng)物的乳汁有區(qū)別，不要讓牛乳成為人乳哺乳動(dòng)物的乳汁有區(qū)別，不要讓牛乳成為人乳的標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn) 人乳在寶寶不同月齡成分不同，滿足寶寶不同時(shí)期的需求 初乳為產(chǎn)后1