兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)急救ppt課件

1、兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)急救兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)急救兒童急診科兒童急診科 陳泗虎陳泗虎u病例病例u概念概念u臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)u診斷診斷u處理原則處理原則主要內(nèi)容主要內(nèi)容病例病例1 1n患兒，女，患兒，女，3 3月，月，“全身皮疹全身皮疹1 1小時(shí)余，氣促半小時(shí)。小時(shí)余，氣促半小時(shí)?！比朐喝朐簄現(xiàn)病史：患兒現(xiàn)病史：患兒1 1小時(shí)余前喂食奶粉后立即出現(xiàn)皮疹，初為背部小時(shí)余前喂食奶粉后立即出現(xiàn)皮疹，初為背部漸波散至軀干、雙下肢及顏面部，半小時(shí)前出現(xiàn)氣促，喉頭漸波散至軀干、雙下肢及顏面部，半小時(shí)前出現(xiàn)氣促，喉頭痰鳴明顯，聲音稍嘶啞。急來(lái)我院門診就診，門診考慮病情痰鳴明顯，聲音稍嘶啞。急來(lái)我院門診就診，門診考慮病情

2、重，收住搶救室。重，收住搶救室。n查體：查體：T37.6T37.6，HR176bpmHR176bpm，RR58bpmRR58bpm，BPBP：76/51mmHg76/51mmHg，Wt6kgWt6kg，神志清，精神稍軟，全身可見(jiàn)皮疹，淺表淋巴結(jié)未及，神志清，精神稍軟，全身可見(jiàn)皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，口唇稍紅潤(rùn)，呼吸促，三凹征（腫大，口唇稍紅潤(rùn)，呼吸促，三凹征（+ +），兩肺呼吸音粗，），兩肺呼吸音粗，對(duì)稱，可及吸氣性喉鳴音，心音中等，心律齊，心前區(qū)未聞對(duì)稱，可及吸氣性喉鳴音，心音中等，心律齊，心前區(qū)未聞及明顯雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，肢端暖及明顯雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴

3、音正常，肢端暖，四肢活動(dòng)可。，四肢活動(dòng)可。病例病例2 2n患兒，女，患兒，女，4 4歲，因歲，因“發(fā)熱半天，輸液后皮疹約發(fā)熱半天，輸液后皮疹約1010分鐘分鐘”入院。入院。n現(xiàn)病史：患兒半天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高現(xiàn)病史：患兒半天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.539.5攝氏度，伴咳嗽，攝氏度，伴咳嗽，較劇，痰不易咳出，咳吐較劇，痰不易咳出，咳吐2 2次，有流涕，無(wú)腹瀉，無(wú)神軟，無(wú)皮疹次，有流涕，無(wú)腹瀉，無(wú)神軟，無(wú)皮疹，遂至我院門診就診，考慮，遂至我院門診就診，考慮“呼吸道感染呼吸道感染”，予，予“頭孢噻肟針、頭孢噻肟針、地塞米松針、沐舒坦針地塞米松針、沐舒坦針”等治療，輸注頭孢噻肟針（約等治療，輸注頭

4、孢噻肟針（約7-87-8分鐘）分鐘）后，患兒出現(xiàn)全身皮疹，呈風(fēng)團(tuán)樣，稍有癢感，面色潮紅，眼瞼后，患兒出現(xiàn)全身皮疹，呈風(fēng)團(tuán)樣，稍有癢感，面色潮紅，眼瞼浮腫，自覺(jué)咽痛，自覺(jué)寒冷，呼吸稍促，伴喘息，雙結(jié)膜充血，浮腫，自覺(jué)咽痛，自覺(jué)寒冷，呼吸稍促，伴喘息，雙結(jié)膜充血，咳嗽加重，無(wú)發(fā)紺，考慮患兒病情重，收住搶救室。咳嗽加重，無(wú)發(fā)紺，考慮患兒病情重，收住搶救室。n查體：查體：T38.4T38.4，HR 156bpmHR 156bpm， R 42bpmR 42bpm，BpBp 70/52mmHg 70/52mmHg，WTWT：20kg20kg，神志清，精神軟，急性面容，面色潮紅，顏面浮腫，全身，神志清，精神

5、軟，急性面容，面色潮紅，顏面浮腫，全身可見(jiàn)風(fēng)團(tuán)可見(jiàn)風(fēng)團(tuán)樣皮疹，肢端、會(huì)陰部、腹股溝腫脹，口唇蒼白，扁桃樣皮疹，肢端、會(huì)陰部、腹股溝腫脹，口唇蒼白，扁桃體體IIII腫大，無(wú)膿點(diǎn)，呼吸促，三凹征（腫大，無(wú)膿點(diǎn)，呼吸促，三凹征（+-+-），兩肺呼吸音粗，可），兩肺呼吸音粗，可及吸氣性高調(diào)哮鳴音、痰鳴音、中小濕羅音，心音中等，律齊，及吸氣性高調(diào)哮鳴音、痰鳴音、中小濕羅音，心音中等，律齊，心前區(qū)未聞及明顯雜音，腹軟，肝脾肋下未及，心前區(qū)未聞及明顯雜音，腹軟，肝脾肋下未及，NSNS（- -）。）。病例病例3n患兒，男，患兒，男，1010歲，因歲，因“蜜蜂叮咬蜜蜂叮咬1 1小時(shí)余小時(shí)余”入院。入院。n患兒患

6、兒1 1小時(shí)余前在家中被毒蜂叮咬小時(shí)余前在家中被毒蜂叮咬1 1次，次，1010余分鐘后出現(xiàn)全身皮疹，余分鐘后出現(xiàn)全身皮疹，伴瘙癢，有咽痛，呼吸稍促，患兒家屬急帶患兒來(lái)我院急門診就診伴瘙癢，有咽痛，呼吸稍促，患兒家屬急帶患兒來(lái)我院急門診就診，分診護(hù)士考慮病情重，收住搶救室。，分診護(hù)士考慮病情重，收住搶救室。n既往史：患兒有青霉素及頭孢類抗生素過(guò)敏史。既往史：患兒有青霉素及頭孢類抗生素過(guò)敏史。n查體：查體：T T：37.637.6（耳），（耳），P P：110110次次/ /分，分，R34R34次次/ /分，血壓分，血壓 102/53mmHg102/53mmHg，體重體重：35Kg35Kg，神志清

7、，精神軟，兩側(cè)瞳孔等大等圓，神志清，精神軟，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約，直徑約3mm3mm，對(duì)光反射靈敏，顏面部，軀干部，四肢可見(jiàn)風(fēng)團(tuán)樣，對(duì)光反射靈敏，顏面部，軀干部，四肢可見(jiàn)風(fēng)團(tuán)樣皮疹，高出皮面，融合成片，淺表未觸及淋巴結(jié)腫大，呼吸稍促，皮疹，高出皮面，融合成片，淺表未觸及淋巴結(jié)腫大，呼吸稍促，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心音中，律齊，心前區(qū)未聞及病兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心音中，律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，四理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，四肢活動(dòng)可，肢活動(dòng)可，NSNS（- -），肢端暖。），肢端暖。n初步初步診

8、斷診斷？n處理處理原則原則：擴(kuò)容？激素?cái)U(kuò)容？激素？霧化？異丙？霧化？異丙嗪針？腎上腺素針？嗪針？腎上腺素針？概念概念n嚴(yán)重的，有潛在生命威脅的嚴(yán)重的，有潛在生命威脅的全身系統(tǒng)全身系統(tǒng)的的過(guò)過(guò)敏反應(yīng)敏反應(yīng)n發(fā)病發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，如不及時(shí)處理，極突然，進(jìn)展迅速，如不及時(shí)處理，極易造成死亡，引發(fā)醫(yī)療易造成死亡，引發(fā)醫(yī)療糾紛糾紛n30%有再次發(fā)作（雙相反應(yīng)有再次發(fā)作（雙相反應(yīng)）n過(guò)敏原（食物，藥物及昆蟲叮咬）過(guò)敏原（食物，藥物及昆蟲叮咬）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n皮膚黏膜皮膚黏膜n呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)n循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)n胃腸道胃腸道n神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)n其他其他臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n皮膚黏膜（皮膚黏膜（90%） 發(fā)紅

9、發(fā)紅 對(duì)對(duì)溫暖溫暖敏感敏感 瘙癢瘙癢 蕁麻疹蕁麻疹 血管血管神經(jīng)性水腫神經(jīng)性水腫臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n呼吸系統(tǒng)（上呼吸道）呼吸系統(tǒng)（上呼吸道） 聲音聲音嘶啞嘶啞 喘鳴喘鳴 喉頭水腫喉頭水腫 咳嗽咳嗽 上呼吸道上呼吸道完全梗阻完全梗阻臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n呼吸系統(tǒng)（下呼吸道）呼吸系統(tǒng)（下呼吸道） 支氣管痙攣支氣管痙攣 呼吸急促呼吸急促 發(fā)紺發(fā)紺 輔助呼吸機(jī)用力輔助呼吸機(jī)用力 呼吸停止呼吸停止 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速 低血壓（休克）低血壓（休克） 心律失常心律失常 心跳停止心跳停止臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n胃腸道胃腸道惡心惡心 嘔吐嘔吐 痙攣性腹痛痙攣性腹痛 腹瀉腹瀉 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

10、n神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 頭暈頭暈 乏力乏力 暈厥暈厥 抽搐抽搐臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n其他其他結(jié)膜充血結(jié)膜充血 流淚流淚 噴嚏噴嚏 口腔燒灼感口腔燒灼感診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一的高度懷疑嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)：符合下列三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一的高度懷疑嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)：n急性（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)）發(fā)生急性（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)）發(fā)生的皮膚黏膜表現(xiàn)并有以下至少一的皮膚黏膜表現(xiàn)并有以下至少一項(xiàng)者項(xiàng)者 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)n暴露在可疑過(guò)敏物暴露在可疑過(guò)敏物后迅速出現(xiàn)后迅速出現(xiàn)至少兩項(xiàng)以下表現(xiàn)者至少兩項(xiàng)以下表現(xiàn)者 皮膚黏膜表現(xiàn)皮膚黏膜表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) 胃腸道表現(xiàn)胃腸

11、道表現(xiàn)n暴露在明確已知過(guò)敏物暴露在明確已知過(guò)敏物后急性出現(xiàn)血壓下降：后急性出現(xiàn)血壓下降： 兒童兒童低血壓定義為低血壓定義為1 1個(gè)月一個(gè)月一l l歲歲兒童收縮壓兒童收縮壓70mmHg70mmHg; 110; 110歲收縮歲收縮 壓壓70mmHg+2x70mmHg+2x年齡年齡;11-17;11-17歲歲, ,收縮壓收縮壓90mmHg90mmHg鑒別診斷鑒別診斷n異物吸入異物吸入n哮喘嚴(yán)重狀態(tài)哮喘嚴(yán)重狀態(tài)n心源性性休克（心肌炎）心源性性休克（心肌炎）n膿毒性休克膿毒性休克n首先立即首先立即評(píng)估氣道、呼吸、評(píng)估氣道、呼吸、循環(huán)等，循環(huán)等，n如如心跳心跳呼吸驟呼吸驟停：停：C CPRPRn心肺監(jiān)護(hù)，

12、吸氧心肺監(jiān)護(hù)，吸氧n血壓監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)q35minq35min（30min30min之內(nèi)之內(nèi)）n低血壓低血壓狀態(tài)時(shí)，患者體位呈頭低足高位。狀態(tài)時(shí)，患者體位呈頭低足高位。處理原則處理原則處理原則處理原則n關(guān)鍵是早期治療，首選關(guān)鍵是早期治療，首選腎上腺素腎上腺素n早期使用腎上腺素可以改善預(yù)后早期使用腎上腺素可以改善預(yù)后n其他藥物均為輔助治療作用其他藥物均為輔助治療作用處理原則處理原則腎上腺素腎上腺素適應(yīng)癥適應(yīng)癥n有有呼吸和呼吸和/ /或循環(huán)系統(tǒng)癥狀的嚴(yán)重或循環(huán)系統(tǒng)癥狀的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)n如果患兒多次發(fā)作以嚴(yán)重腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的嚴(yán)重過(guò)如果患兒多次發(fā)作以嚴(yán)重腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，當(dāng)患兒在接觸同

13、樣變應(yīng)原并出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛敏反應(yīng)，當(dāng)患兒在接觸同樣變應(yīng)原并出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛時(shí)應(yīng)考慮及早使用腎上腺素。時(shí)應(yīng)考慮及早使用腎上腺素。n有哮喘病史，在接觸變應(yīng)原后出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘也應(yīng)該有哮喘病史，在接觸變應(yīng)原后出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘也應(yīng)該考慮及早使用腎上腺素考慮及早使用腎上腺素處理原則處理原則腎上腺素禁忌癥腎上腺素禁忌癥n兒童沒(méi)有使用腎上腺素的絕對(duì)禁忌癥兒童沒(méi)有使用腎上腺素的絕對(duì)禁忌癥n極少數(shù)情況：如有肥厚性心肌病的患兒有發(fā)極少數(shù)情況：如有肥厚性心肌病的患兒有發(fā)生心動(dòng)過(guò)速等心律失常的危險(xiǎn)。生心動(dòng)過(guò)速等心律失常的危險(xiǎn)。處理原則處理原則腎上腺素的用藥途徑腎上腺素的用藥途徑1.1.肌肉注射：n作為首選，快速起效，10分鐘達(dá)峰濃度

14、n比皮下用藥迅速有效，比靜脈用藥 更加安全且作用時(shí)間更長(zhǎng)n最佳注射部位大腿前外側(cè)肌肉處理原則處理原則腎上腺素的用藥途徑 2 2. .靜脈靜脈輸液（慎用）：輸液（慎用）：n 肌肉肌肉注射不注射不見(jiàn)效，見(jiàn)效，或有或有循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭等等，應(yīng)有血壓應(yīng)有血壓監(jiān)測(cè)及持續(xù)心電監(jiān)測(cè)及持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù) 3 3. .呼吸道使用呼吸道使用：n霧化霧化吸入腎上腺素因劑量低，不足以產(chǎn)生全身吸入腎上腺素因劑量低，不足以產(chǎn)生全身效應(yīng)效應(yīng)n霧化霧化吸入的腎上腺素對(duì)于口腔腫脹或水腫可能吸入的腎上腺素對(duì)于口腔腫脹或水腫可能有效。有效。處理原則處理原則腎上腺素治療嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)機(jī)制：腎上腺素治療嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)機(jī)制：n激動(dòng)激動(dòng)受體受體

15、，收縮小動(dòng)脈和毛細(xì)血管括約肌，收縮小動(dòng)脈和毛細(xì)血管括約肌，降低毛細(xì)血管通透性降低毛細(xì)血管通透性n激動(dòng)激動(dòng)1 1受體，受體，改善改善心心功能功能n激動(dòng)激動(dòng)2 2受體，緩解支氣管痙攣，受體，緩解支氣管痙攣，并能抑制肥并能抑制肥大細(xì)胞釋放組胺大細(xì)胞釋放組胺等等過(guò)敏性物質(zhì)過(guò)敏性物質(zhì)，還可使支氣管，還可使支氣管粘膜收縮，降低毛細(xì)血管的通透性，有利于消粘膜收縮，降低毛細(xì)血管的通透性，有利于消除支氣管粘膜水腫除支氣管粘膜水腫處理原則處理原則擴(kuò)容擴(kuò)容第一第一小時(shí)快速輸液，常用小時(shí)快速輸液，常用0.9%0.9%氯化鈉：氯化鈉：n首劑首劑20ml/kg20ml/kg，10-20min10-20min推注，然后評(píng)估

16、體推注，然后評(píng)估體循環(huán)及組織灌注循環(huán)及組織灌注情況情況等升壓藥等升壓藥n既要重視液量充足，同時(shí)要注意心肺功能既要重視液量充足，同時(shí)要注意心肺功能 （肺部啰音、奔馬律、肝臟大小等）（肺部啰音、奔馬律、肝臟大小等）霧化吸入霧化吸入2 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑：n 吸入吸入2 2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇）能輔助治療受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇）能輔助治療由嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)引發(fā)的支氣管痙攣。由嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)引發(fā)的支氣管痙攣。n當(dāng)急性支氣管痙攣時(shí)這些藥物很難抵達(dá)氣道，當(dāng)急性支氣管痙攣時(shí)這些藥物很難抵達(dá)氣道，因此全身應(yīng)用腎上腺素仍是一線治療的首選因此全身應(yīng)用腎上腺素仍是一線治療的首選。處理原則處理原則處理原則處理原則抗組胺藥

17、（抗組胺藥（H1H1受體拮抗藥受體拮抗藥n如果患兒暴露過(guò)敏原出現(xiàn)了過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)及如果患兒暴露過(guò)敏原出現(xiàn)了過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)及早應(yīng)用早應(yīng)用H1H1受體拮抗劑，如開(kāi)瑞受體拮抗劑，如開(kāi)瑞坦糖漿坦糖漿，撲爾，撲爾敏異丙嗪敏異丙嗪等等。nH1H1受體拮抗劑對(duì)于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的作用并不受體拮抗劑對(duì)于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的作用并不確切，所以一定不要延遲應(yīng)用腎上腺素。確切，所以一定不要延遲應(yīng)用腎上腺素。處理處理原則原則糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素n不應(yīng)該不應(yīng)該把皮質(zhì)激素作為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的一線用藥把皮質(zhì)激素作為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的一線用藥n激素起效不夠快，尚未證實(shí)其能否降低遲發(fā)反應(yīng)激素起效不夠快，尚未證實(shí)其能否降低遲發(fā)反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。的風(fēng)險(xiǎn)。n氫化考的松或甲潑尼龍通常用于靜脈途徑氫化考的松或甲潑尼龍通常用于靜脈途徑處理處理原則原則病人的安置與后續(xù)病人的安置與后續(xù)觀察：觀察：n雙雙相反應(yīng)（相反應(yīng)（6小時(shí)后）小時(shí)后）n皮膚皮疹：皮膚皮疹：至少觀察至少觀察4小時(shí)小時(shí)n有呼吸系統(tǒng)異常：至少觀察有呼吸系統(tǒng)異常：至少觀察6小時(shí)