神經(jīng)外科新進(jìn)展

1、-作者xxxx-日期xxxx神經(jīng)外科新進(jìn)展【精品文檔】神經(jīng)外科新進(jìn)展 概述目前神經(jīng)外科已由顯微神經(jīng)外科發(fā)展到微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)階段。微創(chuàng)神經(jīng)外科是以最小創(chuàng)傷的操作、最大限度保護(hù)、恢復(fù)腦神經(jīng)功能、最大限度地為病人解決病痛，盡量減少醫(yī)源性損傷。代表了以人為本的人文主義文化，是“生物-心理-社會(huì)”新型醫(yī)療模式的一種表現(xiàn)。 顯微神經(jīng)外科是以近代影像學(xué)為診斷基礎(chǔ)，要有一整套與顯微手術(shù)相配套的手術(shù)設(shè)備、器械為保證的，是以病灶為中心的手術(shù)，盡量減少手術(shù)對(duì)腦組織的損傷。當(dāng)代神經(jīng)外科要求治療結(jié)果不只是預(yù)防和降低手術(shù)后并發(fā)癥，還包括解剖復(fù)位，以及盡量回復(fù)病人的神經(jīng)和心理功能。微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)是全部外科治療活動(dòng)中追求的目

2、標(biāo)，而不但局限于某種治療方法、某種手術(shù)方式或應(yīng)用了某種手術(shù)工具，微創(chuàng)神經(jīng)外科的的概念應(yīng)該貫穿整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，包括神經(jīng)外科手術(shù)的每個(gè)步驟，如術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后過(guò)程。 手術(shù)前仔細(xì)向病人及其家屬解釋病情。進(jìn)行最佳的診斷檢查，在最短的時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)前準(zhǔn)備。應(yīng)盡可能是病人放松必要時(shí)給與藥物治療。術(shù)前針對(duì)每個(gè)病人，個(gè)體化的計(jì)劃外科治療方案，充分考慮每一個(gè)解剖和功能的細(xì)節(jié)，使手術(shù)計(jì)劃最佳。手術(shù)操作時(shí)選擇合理麻醉。 手術(shù)中進(jìn)行神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)。微創(chuàng)神經(jīng)外科手術(shù)核心目標(biāo)是準(zhǔn)確的路徑定位，縮短手術(shù)路徑提供充足的操作空間；手術(shù)中減少對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及血管結(jié)構(gòu)的干擾和損傷。關(guān)顱縫合時(shí)考慮愈合后瘢痕對(duì)病人的面容影響。 術(shù)后處

3、理包括：避免手術(shù)后病人疼痛，盡可能縮短在ICU的觀察時(shí)間。保留通路鹽水肝素化，盡量口服藥物，使病人早期出院。出院前向病人及其家屬交待出院后的復(fù)查方式、間隔時(shí)間和進(jìn)一步治療方案。出院后可以通過(guò)電話與病人聯(lián)系。 隨著影像學(xué)的發(fā)展包括頭顱CT、MRI、DSA、PET等診斷手段的更新，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)病變及周圍正常組織結(jié)構(gòu)提供了詳盡的解剖學(xué)資料，使神經(jīng)外科醫(yī)師對(duì)病灶作出定位診斷和大多數(shù)病變作出病理性診斷使每個(gè)病人術(shù)前治療計(jì)劃更加完善。為神經(jīng)外科手術(shù)提出了更高的要求。手術(shù)顯微鏡、神經(jīng)導(dǎo)航、神經(jīng)內(nèi)鏡、各種精巧的手術(shù)器械的不斷涌現(xiàn)，以及顯微外科手術(shù)技術(shù)的熟練運(yùn)用，將顯微神經(jīng)外科提高到新的水平。時(shí)代不斷的進(jìn)步，病

4、人更高的要求，更新科學(xué)技術(shù)成果的支持，推動(dòng)醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，作為微創(chuàng)外科領(lǐng)域的一個(gè)分支，微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。它包括各類新興的微創(chuàng)神經(jīng)外科手術(shù)、介入治療和立體放射治療。 微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)的內(nèi)容 微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)包括六方面的內(nèi)容影像引導(dǎo)外科學(xué)微骨窗入路；神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)血管內(nèi)栓塞立體放射外科分子神經(jīng)外科學(xué)一、影像引導(dǎo)神經(jīng)外科 又稱神經(jīng)導(dǎo)航或無(wú)框架立體定向外科，是當(dāng)前微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)的重要組成部分。 由于導(dǎo)航外科把現(xiàn)代神經(jīng)影像診斷技術(shù)、立體定向外科和顯微神經(jīng)外科技術(shù)，通過(guò)高性能計(jì)算機(jī)結(jié)合起來(lái)，能準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)和實(shí)時(shí)顯示神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)和病灶的3D空間位置和其毗鄰關(guān)系。 神經(jīng)導(dǎo)航的優(yōu)點(diǎn)它與有框架導(dǎo)航外科相比，具

5、有下列優(yōu)點(diǎn)：術(shù)前手術(shù)方案的設(shè)計(jì)；術(shù)中實(shí)時(shí)3D空間定位；顯示術(shù)野周圍的結(jié)構(gòu)；指出目前手術(shù)位置與靶點(diǎn)的3D空間關(guān)系；術(shù)中適時(shí)調(diào)整手術(shù)入路；顯示入路可能遇到的結(jié)構(gòu)；顯示重要結(jié)構(gòu)；顯示病灶切除范圍。它應(yīng)用于顱內(nèi)各種占位病變（如腫瘤、囊腫和膿腫等）、血管畸形、癲癇、顱底腫瘤、先天或后天畸形、鼻竇、脊柱和脊髓病變等。一旦病人資料被注冊(cè)后，系統(tǒng)就可以追蹤先是手術(shù)探針，從而追蹤手術(shù)的過(guò)程，其精確程度可達(dá)毫米。更小的切口、更精確的病變組織切除和減少對(duì)周圍正常組織損傷，降低手術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后。開(kāi)放的MRI導(dǎo)航技術(shù)提高了手術(shù)的安全性、有效性和性能價(jià)格比，并推動(dòng)了神經(jīng)外科的發(fā)展。術(shù)中MRI為導(dǎo)航、確定顱內(nèi)腫瘤邊界

6、，完整安全地切除腫瘤提供了有益的影像信息，減少了手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)中MRI導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用，為神經(jīng)外科手術(shù)的發(fā)展提供了廣闊的前景。特別是集神經(jīng)影像、麻醉和手術(shù)設(shè)備為一體的手術(shù)單元出現(xiàn)，可以使手術(shù)完全置于影像學(xué)檢查之中，手術(shù)醫(yī)師可以隨時(shí)將手術(shù)中的病人進(jìn)行磁共振檢查，確定手術(shù)進(jìn)行狀態(tài)，指導(dǎo)手術(shù)，提高手術(shù)效果。這種手術(shù)中應(yīng)用開(kāi)放式的磁共振的方法，改變了傳統(tǒng)的手術(shù)觀念，相信不久的將來(lái)這種具有高端技術(shù)的手術(shù)單元會(huì)在臨床中得到推廣應(yīng)用。二、微骨窗入路手術(shù) 微骨窗入路手術(shù)是微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)的標(biāo)志之一，其優(yōu)點(diǎn)是醫(yī)源性損傷小，手術(shù)后反應(yīng)輕，手術(shù)效果好。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，以及神經(jīng)影像技術(shù)的進(jìn)步，使得一些顱內(nèi)小的

7、、深部腫瘤發(fā)現(xiàn)率得以提高，是病變的解剖定位更加準(zhǔn)確。采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)，是的利用頭皮小切口、微骨窗入路，以及少暴露、少牽涉病變周圍正常組織，手術(shù)治療這些病變成為可能，從而改變了傳統(tǒng)開(kāi)顱方式。尤其是術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)的引進(jìn)，為微骨窗入路技術(shù)的出現(xiàn)和推廣提供了可靠的技術(shù)保證。微骨窗入路的優(yōu)點(diǎn) 縮小頭皮切口和骨窗，減少暴露和干擾正常腦組織范圍；手術(shù)損傷小，降低了與傳統(tǒng)開(kāi)顱相關(guān)的并發(fā)癥，如術(shù)后癲癇、術(shù)后血腫等，提高了手術(shù)安全性；縮短了開(kāi)關(guān)顱時(shí)間，減少了手術(shù)出血；保持病人外貌良好；病人術(shù)后康復(fù)快。尤其適用于腦深部病變，如：顱底腫瘤、鞍區(qū)腫瘤、橋小腦角腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等。但對(duì)于巨大顱底腫瘤、動(dòng)靜脈畸形和出血期

8、動(dòng)脈瘤不宜采用此入路。  微骨窗入路是以顯微手術(shù)技術(shù)為基礎(chǔ)的還應(yīng)具備完善的手術(shù)顯微設(shè)備和器械，如可控手術(shù)床、高速顱鉆、頭架和手術(shù)顯微鏡。特殊的顯微剝離子、顱內(nèi)自動(dòng)牽開(kāi)器。隨著導(dǎo)航技術(shù)的引進(jìn)，微骨窗入路使神經(jīng)外科達(dá)到了微創(chuàng)的新水平，在神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡的支持下將有更加廣泛的應(yīng)用前景。 三、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)  神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)：利用神經(jīng)內(nèi)鏡亦稱腦室鏡，輔助神經(jīng)外科手術(shù)，可以縮小開(kāi)顱范圍，放大手術(shù)野內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)圖像增強(qiáng)局部光照，提高了手術(shù)效果，屬微創(chuàng)神經(jīng)外科重要技術(shù)。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下的顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、蛛網(wǎng)膜囊腫、腦室內(nèi)微小病變、經(jīng)單鼻孔切除垂體瘤，獲得良好效果。神經(jīng)內(nèi)鏡的

9、優(yōu)勢(shì)：1.內(nèi)鏡視管本身可帶有側(cè)方視角，可消除術(shù)中死角2.借助立體定向或神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)可以精確定位，能處理常規(guī)手術(shù)難以達(dá)到的部位，對(duì)腦深部或中線部位的病變手術(shù)尤為合適。3.神經(jīng)內(nèi)鏡更適合用于微骨窗入路，手術(shù)侵襲性小。 神經(jīng)內(nèi)鏡的局限性:1.神經(jīng)內(nèi)鏡本身受管徑限制，視野狹小，操作空間小，難于觀察到手術(shù)野全貌，如對(duì)周圍組織解剖不清楚，應(yīng)付手術(shù)意外能力差，極易導(dǎo)致操作失誤。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)操作需要一定的空間，因此在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)圖像顯示不清，無(wú)法應(yīng)用。2.神經(jīng)內(nèi)鏡檢查獲得的活體組織學(xué)標(biāo)本太小，缺乏結(jié)論性的病理診斷，這個(gè)問(wèn)題應(yīng)充分估計(jì)到，并應(yīng)在術(shù)前向病家說(shuō)明。3.神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，需要配套以較纖細(xì)的、特定形狀

10、的、適合深部操作的器械，器械的配套程度及合理程度有時(shí)可以對(duì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短，甚至對(duì)手術(shù)效果影響很大。神經(jīng)內(nèi)鏡只是圍手術(shù)提供一個(gè)工具，不能在手術(shù)中單純追求應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡，任意擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥，會(huì)造成嚴(yán)重的醫(yī)源性損傷。四、介入神經(jīng)放射學(xué) 介入神經(jīng)放射學(xué)：是在X線監(jiān)測(cè)下，經(jīng)血管等途徑借助引導(dǎo)器械（導(dǎo)管、導(dǎo)絲等）遞送藥物或其他特殊材料進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變區(qū)域，以達(dá)到栓塞、溶解、擴(kuò)張、成形或抗腫瘤等治療目的的一種方法。治療對(duì)象主要為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦和脊髓動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈和靜脈竇狹窄、急性腦梗死以及頭頸部腫瘤。治療技術(shù)分為血管內(nèi)栓塞術(shù)、血管內(nèi)藥物灌注術(shù)和血管成形術(shù)。上述治療過(guò)程的通路或治療

11、對(duì)象是相關(guān)動(dòng)脈和引流靜脈，因此也稱為神經(jīng)外科血管內(nèi)治療學(xué)、血管內(nèi)神經(jīng)外科學(xué)。 介入神經(jīng)放射治療最大的優(yōu)點(diǎn)是避免了開(kāi)顱手術(shù)帶來(lái)的組織創(chuàng)傷，也是微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)重要的組成部分。目前介入神經(jīng)放射治療范圍正在拓寬，規(guī)模不斷擴(kuò)大，效果日臻完善，在神經(jīng)外科領(lǐng)域占據(jù)著越來(lái)越重要的地位，特別是對(duì)腦血管病的治療已經(jīng)取得了許多突破性進(jìn)展，顯示了一個(gè)具有強(qiáng)大生命力的廣闊前景和領(lǐng)域。五、立體定向放射外科 立體定向伽馬刀:伽馬刀治療的適應(yīng)證應(yīng)根據(jù)病灶的性質(zhì)、大小、部位、與鄰近重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系以及病人的年齡、全身狀況等因素綜合進(jìn)行判定。一般來(lái)說(shuō)，顱內(nèi)中小直徑的病變，如AVM、顱內(nèi)良性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、部分惡性腫瘤、顱底及眼眶

12、內(nèi)、鼻咽部腫瘤、部分功能神經(jīng)外科疾病等，若病灶邊界清楚，可以選擇伽馬刀治療。伽馬刀治療尤其是對(duì)位于深部和重要功能區(qū)、常規(guī)外科手術(shù)難以切除或創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較高的病灶以及高齡、全身狀況不佳、或有系統(tǒng)性疾病不能耐受外科手術(shù)的病人，不是為一種良好的選擇。對(duì)于術(shù)后殘留或早期復(fù)發(fā)的顱內(nèi)AVM和腫瘤，伽馬刀也是對(duì)其他治療的補(bǔ)充。 伽馬刀治療后一般來(lái)說(shuō)近期臨床表現(xiàn)內(nèi)有明顯變化，療效的出現(xiàn)是一個(gè)延遲逐漸產(chǎn)生的過(guò)程。評(píng)價(jià)療效的方法主要是以影像學(xué)檢查腫瘤是否繼續(xù)生長(zhǎng)（增大），AVM是否縮小直至消失和臨床癥狀的改善為主要依據(jù)。同時(shí)由于伽馬刀治療所引起的并發(fā)癥大多也發(fā)生在治療后118個(gè)月，因此，臨床及影像學(xué)

13、的隨訪就顯得更為重要。 1.伽馬刀治療后影像學(xué)改變：1）.腫瘤迅速壞死、吸收，1個(gè)月后復(fù)查即可見(jiàn)腫瘤體積明顯縮小占位效應(yīng)減輕（多見(jiàn)于頭部惡性腫瘤：腦轉(zhuǎn)移瘤、生殖細(xì)胞瘤、松果體區(qū)腫瘤、部分膠質(zhì)瘤）2）.早期腫瘤體積無(wú)明顯變化，但出現(xiàn)腫瘤中心強(qiáng)化減弱，瘤周仍可有不規(guī)則強(qiáng)化。隨著時(shí)間延長(zhǎng)部分腫瘤開(kāi)始皺縮，體積緩慢減?。ǔＲ?jiàn)于顱內(nèi)外良性腫瘤：聽(tīng)神經(jīng)瘤、腦膜瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤、垂體瘤等）3）.治療后短期內(nèi)腫瘤仍有增大趨勢(shì)，但進(jìn)展緩慢。12年內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)停滯，體積穩(wěn)定不變。（常見(jiàn)于顱內(nèi)外良性腫瘤：聽(tīng)神經(jīng)瘤、腦膜瘤、垂體瘤等） 4）.治療后短期內(nèi)腫瘤體積縮小或不變，經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間隨訪腫瘤在原位或臨近部位復(fù)發(fā)，體積增大（常見(jiàn)于膠質(zhì)瘤和部分轉(zhuǎn)移瘤）5）.治療后腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)，體積增大。（常見(jiàn)于部分惡性腦膜瘤、膠質(zhì)瘤）2.AVM治療36個(gè)月后即可見(jiàn)畸形血管巢開(kāi)始縮小。但畸形血管團(tuán)明顯縮小或消失多發(fā)生在治療后12年，約占80%左右。六、分子神經(jīng)外科學(xué)分子神經(jīng)外科學(xué)：利用分子生物化學(xué)技術(shù)治療神經(jīng)外科疾病仍處于