動脈硬化監(jiān)測儀在糖尿病下肢動脈閉塞篩查中的應(yīng)用

1、動脈硬化監(jiān)測儀在糖尿病下肢動脈閉塞篩查中的應(yīng)用糖尿病患病率高，危害大，其并發(fā)癥嚴(yán)重影響人類的健康，已成為世界面臨的重大醫(yī)學(xué)問題。我國的2型糖尿病患病率高達(dá)97，已成為繼心血管疾病和腫瘤之后的第三大慢性非傳染性疾病。外周動脈病變(peripheral arterial disease PAD)是糖尿病的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，患者可因血管狹窄、閉塞出現(xiàn)肢體壞疽，嚴(yán)重者截肢致殘，甚至危及生命。因此，糖尿病下肢動脈閉塞癥的預(yù)防及早期診斷早期治療引起了國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。踝肱動脈血壓指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)是篩查下肢動脈缺血性病變敏感、特異的檢查方法。本研究采用ABI在2型糖尿病

2、(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者中進(jìn)行篩查，從橫斷面研究中，明確下肢動脈閉塞癥的患病率及程度，結(jié)合糖尿病足的臨床特征，為早期診斷和治療提供科學(xué)依據(jù)。分析糖尿病下肢外周動脈病變的相關(guān)因素，為預(yù)防大動脈病變提供理論基礎(chǔ)。方法12007年1月至2011年12月間，通過對經(jīng)由河南省人民醫(yī)院就診及住院的徑路的4286例2型糖尿病患者，由經(jīng)過指導(dǎo)培訓(xùn)的內(nèi)分泌科醫(yī)師采用統(tǒng)一的問卷調(diào)查，逐項(xiàng)進(jìn)行登錄。項(xiàng)目包括一般情況：性別、年齡、糖尿病病程、家族史、吸煙史、肥胖、久坐、高脂飲食、血脂代謝障礙、高血壓；糖尿病下肢大血管并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)為：肢體麻木、乏力、疼痛、冷感、皮膚變色、間

3、歇性跛行、足部的潰瘍及壞死。2采用動脈硬化監(jiān)測儀器，由經(jīng)過培訓(xùn)的?？萍夹g(shù)人員進(jìn)行ABI測定。3ABI的判斷標(biāo)準(zhǔn)：正常09ABI<I3；異常，ABI<09或ABI13。ABI異常程度： 輕度異常，06ABI<O9：中度異常，03ABI<06；重度異常<O3。4分析ABI與當(dāng)前癥狀的相關(guān)性并應(yīng)用Logistic回歸分析探討影響ABI的危險(xiǎn)因素。以患者是否ABI異常(ABI<09或ABI一>I3)為因變量，以性別、年齡、病程、吸煙、家族史、久坐、肥胖、高脂食譜、高血脂、高血壓為自變量進(jìn)行多因素logistic逐步回歸分析。5同時(shí)對糖尿病足的患者進(jìn)行相關(guān)檢查和

4、Wagner分級，觀察不同的治療方式對疾病轉(zhuǎn)歸的影響。6治療：控制血糖，糖尿病足的局部綜合治療，經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angiography，PTA)介入治療手術(shù)治療。結(jié)果14286例ABI篩查的糖尿病患者，ABI異常率為II7(501例)。在501例ABI異常的患者中，30例(6o)ABIo3，90例(18)ABI為0306；344例(686)ABI為O6O9。另外，ABI0.3為37例(74)。2年齡、吸煙、久坐、肥胖、高脂食譜、高血壓是ABI異常的危險(xiǎn)因素。3在ABI篩查的ABI異常患者中，糖尿病足患者占301(151例)。4糖尿病足

5、的患者ABI值絕大多數(shù)為重度異常，同時(shí)多伴糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)。糖尿病足的主要原因包括PAD及DPN。5糖尿病足的表現(xiàn)形式，缺血，潰瘍，壞疽，潰瘍加壞疽及感染。6治療效果：糖尿病足151例，內(nèi)科綜合治療101例占67，癥狀體征明顯改善；足趾壞死治療后自動脫落，傷口痊愈9例占6；PTA治療35例占23，改善了下肢缺血、缺氧；手術(shù)截肢6例占4。結(jié)論1ABI是糖尿病下肢動脈閉塞癥有用的篩查方法。22型糖尿病患者ABI異常率高，超過十分之一。ABI篩查可早期發(fā)現(xiàn)下肢動脈供血障礙，早期治療，降低糖尿病足截肢率，獲得了較好的臨床治療效果

6、。3發(fā)現(xiàn)糖尿病ABI異常的相關(guān)因素與年齡，血脂代謝障礙，高血壓病，吸煙，久坐，病程相關(guān)。控制血糖、血壓、血脂，進(jìn)行生活方式干預(yù)，對于預(yù)防和治療糖尿病足提供了有益的依據(jù)。1 前言糖尿病患病率高，是世界面臨的重大醫(yī)學(xué)問題，其慢性并發(fā)癥更是嚴(yán)重危害人類的健康。我國的2型糖尿病患病率高達(dá)97，成為繼心血管疾病和腫瘤之后的第三大慢性非傳染疾病。所以，如何經(jīng)濟(jì)有效的篩查糖尿病慢性并發(fā)癥，早期診斷早期治療，引起國內(nèi)學(xué)者廣泛關(guān)注。下肢外周動脈病變(peripheralarterial disease，PAD)是糖尿病的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，尤其是下肢動脈閉塞，患者可因血管狹窄、閉塞出現(xiàn)肢體壞疽，嚴(yán)重者導(dǎo)致截肢。糖尿

7、病患者中有15N20在其病程中發(fā)生足潰瘍或壞疽，這種類型的糖尿病足病是造成糖尿病患者下肢截肢致殘的主要原因。糖尿病足（diabetic foot，DF)是與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。在西方國家，5-10的糖尿病患者有不同程度潰瘍，截肢率是非糖尿病患者40倍，但報(bào)道的截肢率變化很大，這既有種族、生活方式等因素，也有記錄是否齊全等原因。在發(fā)展中國家，DF潰瘍和壞疽很常見，診斷比較晚，常合并廣泛的感染。國際DF臨床共識特別強(qiáng)調(diào)DF重在預(yù)防，足病治療困難，及早識別DF及導(dǎo)致截肢的危險(xiǎn)因素，采取有效的預(yù)防措施，可以使DF患者截肢率下降50以上。而下肢血管

8、病變是糖尿病足部潰瘍形成的重要危險(xiǎn)因素之一，早期預(yù)防、診斷和治療PAD對糖尿病患者的生活質(zhì)量提高有重大意義。踝肱指數(shù)(anklebrachifl index，ABI)是目前診斷PAD最常用的無創(chuàng)性輔助檢查，是一種簡單有效反映下肢動脈硬化閉塞癥血流動力學(xué)改變的檢測指標(biāo)，踝肱動脈壓指數(shù)篩查糖尿病下肢動脈閉塞癥對糖尿病足防治的臨床價(jià)值國內(nèi)臨床研究M1顯示踝肱比值縮小與超聲檢查病變的范圍和嚴(yán)重性呈一致的關(guān)系。ABI測定具有無創(chuàng)、操作簡單、價(jià)廉、省時(shí)、患者容易接受等優(yōu)點(diǎn)，是診斷下肢血管病變有價(jià)值的輔助檢查，最適合對有初期下肢血管病變的的患者進(jìn)行篩查。低ABI值(<09)對評估PAD的病變程度、病程

9、進(jìn)展、預(yù)后判斷均具有重要價(jià)值。ABI的測量分為靜息ABI與運(yùn)動后ABI，普遍認(rèn)為運(yùn)動可影響ABI的數(shù)值，但由于條件限制，在國內(nèi)尚未開展運(yùn)動后ABI的檢測。通常ABI是在靜息狀態(tài)下測量，但是聯(lián)合運(yùn)動試驗(yàn)測定ABI，可增強(qiáng)檢查的敏感性，并可能在靜息ABI正常的患者中檢測出漏檢的周圍血管病變。多數(shù)研究者認(rèn)為(1)對下肢動脈疾病的高危人群建議測量靜息ABI。若ABI正常，推薦至少5年測定1次。當(dāng)ABI的變化值大于015時(shí)表示出現(xiàn)了顯著變化：(2)間歇性跛行的患者應(yīng)測量ABI若靜息ABI正常，應(yīng)測量運(yùn)動后ABI：(3)已診斷外周動脈疾病的患者，不管疾病嚴(yán)重程度如何，都應(yīng)測量雙下肢ABI，確定ABI的基線

10、值：(4)已接受下肢動脈血管成形術(shù)的患者應(yīng)定期測量靜息ABI，必要時(shí)測量運(yùn)動后ABI：(5)臨床懷疑下肢動脈疾病，但因?yàn)檠芙┯捕鳤BI檢查不可靠的患者(通常是糖尿病史多年或高齡)應(yīng)進(jìn)行踝趾指數(shù)(toe-brachial index,TBI)檢查以確定下肢動脈疾?。?6)結(jié)合測定平板運(yùn)動試驗(yàn)在運(yùn)動前和運(yùn)動后的ABI值，以鑒別跛行和非動脈跛行(假性跛行)。本研究中均采用靜息ABI。通過來診和住院2型糖尿病(T：DM)患者，進(jìn)行ABI的測定，探討2型糖尿病患者下肢PAD的患病率與不同臨床癥狀的關(guān)聯(lián)性，并分析影響ABI的危險(xiǎn)因素，對PAD的早期篩查、診斷和防治提供臨床指導(dǎo)。2資料與方法21研究對象在

11、2007年1月至2011年12月間，選擇符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的門診及住院的T2DM患者，抽取據(jù)有完整資料的病例4286份，準(zhǔn)，男性患者2958例(69)，女性患者1328例(31)，年齡(1874)歲，平均年齡(5742±1361)歲，糖尿病病程平均為(91±124)年。22方法內(nèi)容221 登錄：采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查表，對調(diào)查對象逐項(xiàng)進(jìn)行登錄。具體包括一般情況：性別、年齡、糖尿病病程、家族史、吸煙史、肥胖、久坐、高脂飲食、血脂代謝障礙、高血壓：糖尿病并發(fā)癥臨床表現(xiàn)：肢體麻木、乏力、疼痛、冷感、皮膚變色、間歇性跛行、足或小腿的潰瘍。全部調(diào)查工作由經(jīng)過指導(dǎo)培訓(xùn)的糖尿

12、病?？漆t(yī)生共同完成。對資料的搜集、處理、臨床體檢及化驗(yàn)等均有嚴(yán)格的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。222項(xiàng)目定義：高血壓病：平靜坐位血壓14090mmHg和或已確診為高血壓并治療者。血脂代謝異常：人體內(nèi)血液中脂質(zhì)一種或幾種成分的升高或降低稱血脂異常?？崭寡视腿?trigly eeride,TG)>i 17 retoolL，和或高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)<09 mmolL(男)或<1.0mmolL(女)。超重或肥胖：體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)25kgm2。久坐：每天累計(jì)坐8小時(shí)以上。吸煙史：

13、一生中連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月及以上者。飲酒：無飲酒史：<12g天：適量飲酒：1236g天：大量飲酒：>36g天。高脂飲食：膳食調(diào)查采用膳食史法和回顧法相結(jié)合，總結(jié)3天內(nèi)的膳食種類及消費(fèi)量。按中國食物成分表計(jì)算出每種食物所供給的熱能、碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪三大營養(yǎng)素，進(jìn)一步計(jì)算出入均每日熱能及上述營養(yǎng)素實(shí)際攝取量。223 ABI測定采用美國Nicolet Versalab SE型彩色雙向多普勒血流探測儀?；颊哽o息10分鐘后取仰臥位，測雙上肢血壓并取高值做為肱動脈壓(2次血壓差值需小于lOmmHg)；取雙側(cè)足背動脈及脛后動脈收縮壓高值作為踝動脈壓，分別除以肱動脈壓，得出ABI。均有專業(yè)

14、人員檢測。測定踝動脈或足趾動脈需要多普勒超聲或特殊儀器協(xié)助測量足背或脛前動脈、脛后動脈以及肱動脈收縮壓。按scvm(Society ofCardiovascular andInterventional Radiology)發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)，推薦使用以下方法測定和計(jì)算靜息ABI：檢查前，患者需要休息5lO分鐘，在室溫下，取仰臥位，分別將12cm x40cm的袖帶置雙側(cè)前臂，用8MHz多譜勒探頭于肘部肱動脈處獲取信號，測得雙側(cè)肱動脈收縮壓f BSBP)，取兩者中的高值，兩側(cè)血壓差值應(yīng)小于10mm H甙l(fā)mmHg=0133kPa)。置相同的袖帶于踝部，以同側(cè)3個(gè)踝動脈(脛前動脈AT、脛后動脈一PT和腓動脈

15、)和足背動脈一DP中的最高收縮壓作為踝收縮壓(ASBP)的最佳估計(jì)值(臨床實(shí)踐中常限于PT和DP動脈讀數(shù))。最后用選定的踝壓除以選定的肱壓，所得值即為讀側(cè)的ABI143。運(yùn)動后ABI用運(yùn)動試驗(yàn)方法測得，分為ABI平板運(yùn)動試驗(yàn)和6分鐘步行試驗(yàn)。國外多運(yùn)用的平板運(yùn)動試驗(yàn)方法如下：患者在傾斜度為lO。的步行機(jī)上，按4kmh的速度行走1分鐘，停止運(yùn)動后45秒內(nèi)重新測量ABI。國內(nèi)平板運(yùn)動試驗(yàn)要求患者在120的跑步機(jī)上，按3218kmh的速度行走5分鐘或到出現(xiàn)癥狀時(shí)停止行走，運(yùn)動后立即測量ABI，以后每隔2分鐘測1次，直到10分鐘或ABI恢復(fù)原值。6分鐘步行試驗(yàn)可以合理的對跛行的功能缺陷、老年患者的治療

16、反應(yīng)及不適宜做運(yùn)動試驗(yàn)的人群提供客觀的評估標(biāo)準(zhǔn)。在以ABI作為下肢動脈病變(LEAD)早期診斷指標(biāo)的評估中發(fā)現(xiàn)，反復(fù)多次測量ABI比只測1次更具有臨床價(jià)值。所測得的動態(tài)ABI值作一曲線。若ABI大于13，則推薦做TBI15o對于運(yùn)動后ABI，目前平板運(yùn)動試驗(yàn)法因?qū)嶋H操作有難度而未被廣泛用于臨床。224 PAD分級ABI<09：存在下肢供血不足；09、<ABI<13：無周圍血管病變。PAD的判斷標(biāo)準(zhǔn)：正常09ABI<I3； 異常，ABI<09或ABI13，ABI13：下肢動脈廣泛硬化；輕度異常，ABIO6弋<ABI<09)；中度異常，03<、ABI

17、<06；重度異常ABI<03。225糖尿病足的診斷分型：按世界衛(wèi)生組織1999年標(biāo)準(zhǔn)，參照wanger分級標(biāo)準(zhǔn)：0級：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無潰瘍：1級：皮膚局部有淺表潰瘍，臨床上無感染：2級：潰瘍深達(dá)肌腱、骨骼、韌帶及關(guān)節(jié)，無膿腫或骨感染：3級：潰瘍伴深部膿腫和骨髓炎：4級：局限性壞疽：5級：足大部或全部壞疽。226治療方案：所有糖尿病足患者入院后完善足部評估及X線照相、常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)等檢查。給予胰島素強(qiáng)化控制血糖，并由我科專業(yè)護(hù)士進(jìn)行糖尿病足潰瘍局部處理，選擇相應(yīng)敷料進(jìn)行清創(chuàng)換藥，以及換藥后動態(tài)觀察。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用敏感抗生素。同時(shí)給予抗氧化、擴(kuò)張血管及改

18、善循環(huán)藥物等治療。對經(jīng)過上述治療無效或進(jìn)行性加重患者，聯(lián)合介入科及骨外科進(jìn)行評估，確定是否行PTA或手術(shù)治療。2。27統(tǒng)計(jì)分析：統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用sPssl3o軟件；計(jì)量資料用弋±s表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示：組間率的比較采用，檢驗(yàn)：二元變量采用線性相關(guān)分析；相關(guān)危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic歸分析；以P<005為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3結(jié)果31 ABI篩查連續(xù)5年篩查4286例2型糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)ABI異?；颊?01例，糖尿病足患者I 5 1例，糖尿病周圍神經(jīng)病變患者2469例約占篩查總?cè)藬?shù)的576。ABI異常率平均是1 17，糖尿病足平均患病率35。32 AB I異常值分組

19、4286例糖尿病患者中，ABI減低為1 17(501例)，30例(60)ABI重度減低ABI<03，90例(1 8O)中度減低為03弋<ABI<06； 344例(686呦輕度減低06、<ABI<09。(見表32)另外，37例(74)ABI>，13，左或右單側(cè)ABI09者各為18例和12例。33 ABI值減低相關(guān)性分析根據(jù)年齡、高血壓病、糖尿病病程、糖尿病家族史的有無、是否吸煙、高脂飲食、久坐和體型肥胖與否進(jìn)行分層統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行直線相關(guān)分析：跟據(jù)相關(guān)系數(shù)排列，糖尿病ABI異常的相關(guān)因素由高到低依次是：年齡、高血壓病、高脂飲食、肥胖、吸煙、久坐、糖尿病病程。(詳見表33)。34高AB I異常值的分析以高ABI(ABI>，I3)為因變量的多因素logistic逐步回歸分析顯示，年齡(P：0012，OR01219)、病程(P=0007，OR=1038)和高血脂(P=0001，OR=1307)是ABI異常升高的危險(xiǎn)因素。35 PAD組與非PAD組當(dāng)前癥狀的分層分析結(jié)果按照ABI值分正常、增高2組，根據(jù)肢體麻木、肢體冷感、肢體疼痛、皮膚變色、跛行、四肢無