9月肝癌護(hù)理查房修改后

1、介入血管、腫瘤內(nèi)科介入血管、腫瘤內(nèi)科2014年年9月月25日日 內(nèi)容概要內(nèi)容概要 相關(guān)知識(shí)回顧相關(guān)知識(shí)回顧 病史匯報(bào)病史匯報(bào)12護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷及護(hù)理措施4肝癌介入治療肝癌介入治療3 患者陳古濤，患者陳古濤，7床，男性，床，男性，44歲，住院號(hào)：歲，住院號(hào)：2568351，診斷：，診斷：1肝惡性腫瘤肝惡性腫瘤 2.慢性乙型慢性乙型病毒性肝炎。患者妻子代訴：右上腹部不適病毒性肝炎?；颊咂拮哟V：右上腹部不適2月月，診斷肝癌，診斷肝癌1月半。患者于兩月前無(wú)明顯誘因出月半。患者于兩月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛不適，偶有脹痛，與現(xiàn)右上腹隱痛不適，偶有脹痛，與8月初就診我月初就診我院門(mén)診，查上

2、腹部院門(mén)診，查上腹部ct提示：肝內(nèi)多發(fā)占位病變，提示：肝內(nèi)多發(fā)占位病變，考慮肝癌，于考慮肝癌，于8月月7日以日以“肝占位性病變肝占位性病變”收住我收住我科，并行肝穿刺活檢術(shù)，病理提示：肝細(xì)胞性肝科，并行肝穿刺活檢術(shù)，病理提示：肝細(xì)胞性肝癌。于癌。于8月月13日行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，日行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，9月月22日日以繼續(xù)行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)入住我科。以繼續(xù)行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)入住我科。一、簡(jiǎn)要病史一、簡(jiǎn)要病史輔助檢查：輔助檢查：ct示：示： 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： 1血常規(guī)：紅細(xì)胞血常規(guī)：紅細(xì)胞2.341012/l,血紅蛋白血紅蛋白81g /l。2凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間16

3、.5秒，秒，d-二聚體二聚體2218ng/ml, 3生化全項(xiàng)：生化全項(xiàng)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶88.6u/l，門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶175.6 u/l，堿性磷酸，堿性磷酸酶酶243.6 u/l，總膽紅素，總膽紅素63.2 umol/l, 直接膽紅素直接膽紅素42.2 umol/l，葡，葡萄糖萄糖7.11 mmol/l, 4腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白463.3 ng/l, 糖類(lèi)抗原糖類(lèi)抗原199 101.7 u/ml。檢檢 查查 查查 體體定定義義： 肝癌：肝癌：是指發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤包括原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌兩種。.原發(fā)性肝癌：原發(fā)性肝癌：原發(fā)于肝細(xì)胞

4、和肝內(nèi)膽管細(xì)胞的落在癌腫.繼發(fā)性肝癌：繼發(fā)性肝癌：轉(zhuǎn)移性肝癌，許多臟器的癌腫均可轉(zhuǎn)到肝，尤以腹部?jī)?nèi)臟的癌腫，如胃癌、結(jié)腸癌、膽囊癌、胰腺癌、子宮癌、卵巢癌等較多見(jiàn)。二、相關(guān)知識(shí)回顧二、相關(guān)知識(shí)回顧肝癌病因及發(fā)病機(jī)制肝癌病因及發(fā)病機(jī)制1.病毒性肝炎病毒性肝炎2.肝硬化肝硬化3.黃曲霉毒素黃曲霉毒素4.飲用水污染飲用水污染5.其他其他二、相關(guān)知識(shí)回顧二、相關(guān)知識(shí)回顧臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)12345 肝區(qū)疼痛肝區(qū)疼痛肝大肝大 黃疸黃疸肝硬化征象肝硬化征象惡性腫瘤的全身表現(xiàn)惡性腫瘤的全身表現(xiàn) 二、相關(guān)知識(shí)回顧二、相關(guān)知識(shí)回顧臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 腫瘤標(biāo)記物檢查腫瘤標(biāo)記物檢查 甲胎

5、蛋白甲胎蛋白(afp):特異性最強(qiáng)的標(biāo)記物和診斷肝癌的主要指標(biāo)。 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：afp大于500g/l持續(xù)4周 afp由低濃度到高濃度持續(xù)不降 afp在200/l以上的中等水平持續(xù)8周二、相關(guān)知識(shí)回顧二、相關(guān)知識(shí)回顧實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查v超聲顯像超聲顯像vct檢查檢查二、相關(guān)知識(shí)回顧二、相關(guān)知識(shí)回顧vx線(xiàn)肝血管造影線(xiàn)肝血管造影v放射性核素肝顯像放射性核素肝顯像二、相關(guān)知識(shí)回顧二、相關(guān)知識(shí)回顧實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查v核磁共振顯像（核磁共振顯像（mri）檢查）檢查v肝穿刺活檢肝穿刺活檢v剖腹探查剖腹探查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查二、相關(guān)知識(shí)回顧二、相關(guān)知識(shí)回顧手術(shù)治

6、療手術(shù)治療1肝動(dòng)脈化療栓塞治療（肝動(dòng)脈化療栓塞治療（tace）2放射治療放射治療3局部治療局部治療4二、相關(guān)知識(shí)回顧二、相關(guān)知識(shí)回顧治療方法治療方法56綜合治療綜合治療7并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療8生物和免疫治療生物和免疫治療中醫(yī)治療中醫(yī)治療二、相關(guān)知識(shí)回顧二、相關(guān)知識(shí)回顧治療方法治療方法（tai）選擇性肝動(dòng)脈灌注選擇性肝動(dòng)脈灌注（tae）（tace）治療是通過(guò)導(dǎo)管以治療是通過(guò)導(dǎo)管以等于或小于靜脈等于或小于靜脈給藥的劑量動(dòng)脈給藥的劑量動(dòng)脈內(nèi)灌注藥物。這內(nèi)灌注藥物。這樣可使靶細(xì)胞局樣可使靶細(xì)胞局部藥物濃度提高部藥物濃度提高和延長(zhǎng)藥物與病和延長(zhǎng)藥物與病變接觸時(shí)間，并變接觸時(shí)間，并且減少全身的藥且減少

7、全身的藥物總劑量，達(dá)到物總劑量，達(dá)到提高療效和減少提高療效和減少副作用的目的副作用的目的。是通過(guò)導(dǎo)管將栓塞是通過(guò)導(dǎo)管將栓塞劑選擇性注入腫劑選擇性注入腫瘤血管和腫瘤供瘤血管和腫瘤供血?jiǎng)用}，阻斷腫血?jiǎng)用}，阻斷腫瘤供血，封閉腫瘤供血，封閉腫瘤血管床，從而瘤血管床，從而抑制腫瘤生長(zhǎng)。抑制腫瘤生長(zhǎng)。這相當(dāng)于把腫瘤這相當(dāng)于把腫瘤“餓死餓死”。常用。常用的栓塞劑有明膠的栓塞劑有明膠海綿，超液化海綿，超液化碘碘油油、海藻酸鈉微、海藻酸鈉微球等。球等。就是經(jīng)導(dǎo)管既給化就是經(jīng)導(dǎo)管既給化療藥物，又給栓塞療藥物，又給栓塞劑。通過(guò)兩種途徑劑。通過(guò)兩種途徑消滅腫瘤。消滅腫瘤。三、介入治療方法三、介入治療方法選擇性肝動(dòng)脈栓

8、塞選擇性肝動(dòng)脈栓塞 選擇性肝動(dòng)脈化療栓塞選擇性肝動(dòng)脈化療栓塞肝動(dòng)脈化療栓塞治療肝動(dòng)脈化療栓塞治療將導(dǎo)管選擇性或超選擇性插入到腫瘤供血將導(dǎo)管選擇性或超選擇性插入到腫瘤供血靶動(dòng)脈后，以適當(dāng)?shù)乃俣茸⑷脒m量的栓塞劑，靶動(dòng)脈后，以適當(dāng)?shù)乃俣茸⑷脒m量的栓塞劑，使靶動(dòng)脈閉塞，引起腫瘤組織的缺血壞死。使靶動(dòng)脈閉塞，引起腫瘤組織的缺血壞死。使用抗癌藥物或藥物微球進(jìn)行栓塞可起到使用抗癌藥物或藥物微球進(jìn)行栓塞可起到化療性栓塞的作用，化療性栓塞的作用，稱(chēng)之為稱(chēng)之為tace。定義定義經(jīng)肝動(dòng)脈介入治療途徑經(jīng)肝動(dòng)脈介入治療途徑手術(shù)步驟手術(shù)步驟手術(shù)步驟手術(shù)步驟肝動(dòng)脈化療栓塞治療肝動(dòng)脈化療栓塞治療三、肝動(dòng)脈化療栓塞治療的護(hù)理三

9、、肝動(dòng)脈化療栓塞治療的護(hù)理1.體位與休息體位與休息 2.生命體征的觀察生命體征的觀察 3穿刺部位的穿刺部位的觀察及護(hù)理觀察及護(hù)理 4穿刺側(cè)下肢穿刺側(cè)下肢血循環(huán)情況血循環(huán)情況 5飲食飲食 6消化道反應(yīng)消化道反應(yīng)的觀察的觀察 7疼痛的觀察疼痛的觀察 8、心理護(hù)理、心理護(hù)理 四、護(hù)理診斷四、護(hù)理診斷1疼痛：與腫瘤組織壓迫或手術(shù)切口有關(guān)。疼痛：與腫瘤組織壓迫或手術(shù)切口有關(guān)。2焦慮、恐懼或絕望：與自身健康受到威脅，對(duì)癌癥的恐懼焦慮、恐懼或絕望：與自身健康受到威脅，對(duì)癌癥的恐懼，對(duì)治療效果及預(yù)后沒(méi)有信心有關(guān)，對(duì)治療效果及預(yù)后沒(méi)有信心有關(guān)3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與攝入減少，腫瘤消耗有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體

10、需要量，與攝入減少，腫瘤消耗有關(guān)4活動(dòng)無(wú)耐力：與化療副反應(yīng)有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與化療副反應(yīng)有關(guān)5潛在并發(fā)癥：消化道出血、黃疸、感染、肝性腦病潛在并發(fā)癥：消化道出血、黃疸、感染、肝性腦病護(hù)護(hù) 理理 目目 標(biāo)標(biāo)description of the contents 1.患者疼痛減輕或消失?；颊咛弁礈p輕或消失。 2.患者的恐懼情緒得到緩解患者的恐懼情緒得到緩解,心理狀況恢復(fù)正心理狀況恢復(fù)正常。常。 3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善或恢復(fù)正常?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況得到改善或恢復(fù)正常。 4.患者的機(jī)體免疫功能維持正常患者的機(jī)體免疫功能維持正常,預(yù)防感染。預(yù)防感染。 5.經(jīng)護(hù)士的觀察與處理經(jīng)護(hù)士的觀察與處理,預(yù)防或減少并發(fā)癥

11、的預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生。發(fā)生。1.疼痛疼痛 2.焦慮、恐懼或焦慮、恐懼或絕望：絕望：3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 1.建立疼痛評(píng)估表建立疼痛評(píng)估表2.給予疼痛健康教育給予疼痛健康教育3.觀察患者疼痛性質(zhì)觀察患者疼痛性質(zhì)4.指導(dǎo)患者減輕疼痛指導(dǎo)患者減輕疼痛的方法，轉(zhuǎn)移注意的方法，轉(zhuǎn)移注意力，胸式呼吸等力，胸式呼吸等5.遵醫(yī)囑適時(shí)止痛遵醫(yī)囑適時(shí)止痛護(hù)護(hù) 理理 措措 施施4.活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 1.鼓勵(lì)患者家屬和朋鼓勵(lì)患者家屬和朋友給予患者關(guān)心和友給予患者關(guān)心和支持支持2.鼓勵(lì)患者表達(dá)自身鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受感受3.傾聽(tīng)患者主訴，關(guān)傾聽(tīng)患者主訴，關(guān)心，安慰患者心，安慰患者。1.鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋鼓勵(lì)患者進(jìn)

12、食高蛋白，高熱量飲食白，高熱量飲食2.積極糾正低蛋白血積極糾正低蛋白血癥癥3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充必要時(shí)靜脈補(bǔ)充1.長(zhǎng)期臥床患者給長(zhǎng)期臥床患者給予局部按摩予局部按摩 2.根據(jù)病情協(xié)助日根據(jù)病情協(xié)助日常生活，減少常生活，減少能量消耗能量消耗， 3.鼓勵(lì)床上進(jìn)行主鼓勵(lì)床上進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的肢動(dòng)或被動(dòng)的肢體活動(dòng)體活動(dòng) 4.家人陪同家人陪同護(hù)護(hù) 理理 措措 施施潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：黃疸、黃疸、 潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：消化道出血、消化道出血、 潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：肝性腦病、肝性腦病、 潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：感染、感染、 1.病情觀察病情觀察2.病房定期消毒，病房定期消

13、毒，減少探視減少探視3.指導(dǎo)病人做好口指導(dǎo)病人做好口腔及皮膚護(hù)理，腔及皮膚護(hù)理，減少感染機(jī)會(huì)減少感染機(jī)會(huì)4.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操?lài)?yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止交叉作，防止交叉感染感染1.密切觀察鞏膜及密切觀察鞏膜及全身皮膚粘膜全身皮膚粘膜黃染情況黃染情況2.24小時(shí)尿量少于小時(shí)尿量少于500毫升或黃毫升或黃疸急劇加深者，疸急劇加深者，報(bào)告就想就想報(bào)告就想就想醫(yī)生并配合治醫(yī)生并配合治療療1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察出血征，觀察出血量量2.絕對(duì)臥床休息，絕對(duì)臥床休息，出血量大者應(yīng)出血量大者應(yīng)禁食禁食3.遵醫(yī)囑使用止血遵醫(yī)囑使用止血藥物，必要時(shí)藥物，必要時(shí)相背輸血相背輸血4.必要時(shí)手術(shù)止血必要時(shí)手術(shù)止

14、血1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，意識(shí)狀態(tài)征，意識(shí)狀態(tài)及行為表現(xiàn)及行為表現(xiàn)2.絕對(duì)臥床休息，絕對(duì)臥床休息，做好安全防護(hù)做好安全防護(hù)3.禁食高蛋白飲食禁食高蛋白飲食4.保持大便暢保持大便暢介入治療的概念介入治療的概念v 介入治療介入治療(interventional treatment)，是介于外科，是介于外科、內(nèi)科治療之間的新興治療方法，包括血管內(nèi)介入和非血、內(nèi)科治療之間的新興治療方法，包括血管內(nèi)介入和非血管介入治療。經(jīng)過(guò)管介入治療。經(jīng)過(guò)30多年的發(fā)展，現(xiàn)在已和外科、內(nèi)科多年的發(fā)展，現(xiàn)在已和外科、內(nèi)科一道稱(chēng)為三大支柱性學(xué)科。簡(jiǎn)單的講，介入治療就是不開(kāi)一道稱(chēng)為三大支柱性學(xué)科。簡(jiǎn)單的講，介入治

15、療就是不開(kāi)刀暴露病灶的情況下，在血管、皮膚上作直徑幾毫米的微刀暴露病灶的情況下，在血管、皮膚上作直徑幾毫米的微小通道，或經(jīng)人體原有的管道，在影像設(shè)備小通道，或經(jīng)人體原有的管道，在影像設(shè)備(血管造影機(jī)血管造影機(jī)、透視機(jī)、透視機(jī)、ct、mr、b超超)的引導(dǎo)下對(duì)病灶局部進(jìn)行治的引導(dǎo)下對(duì)病灶局部進(jìn)行治療的創(chuàng)傷最小的治療方法。療的創(chuàng)傷最小的治療方法。 血管內(nèi)介入和非血管內(nèi)介入血管內(nèi)介入和非血管內(nèi)介入v 按器械進(jìn)入病灶的路徑分為：血管內(nèi)介入和非血管內(nèi)介入。按器械進(jìn)入病灶的路徑分為：血管內(nèi)介入和非血管內(nèi)介入。v 血管內(nèi)介入是指：使用血管內(nèi)介入是指：使用1-2mm 粗的穿刺針，通過(guò)穿刺人體表淺動(dòng)粗的穿刺針，通

16、過(guò)穿刺人體表淺動(dòng)靜脈，進(jìn)入人體血管系統(tǒng)，醫(yī)生憑借已掌握的血管解剖知識(shí)，在血管靜脈，進(jìn)入人體血管系統(tǒng)，醫(yī)生憑借已掌握的血管解剖知識(shí)，在血管造影機(jī)的引導(dǎo)下，將導(dǎo)管送到病灶所在的位置，通過(guò)導(dǎo)管注射造影劑造影機(jī)的引導(dǎo)下，將導(dǎo)管送到病灶所在的位置，通過(guò)導(dǎo)管注射造影劑，顯示病灶血管情況，在血管內(nèi)對(duì)病灶進(jìn)行治療的方法。包括：動(dòng)脈，顯示病灶血管情況，在血管內(nèi)對(duì)病灶進(jìn)行治療的方法。包括：動(dòng)脈栓塞術(shù)、血管成形術(shù)等。常用的體表穿刺點(diǎn)有股動(dòng)靜脈、橈動(dòng)脈、鎖栓塞術(shù)、血管成形術(shù)等。常用的體表穿刺點(diǎn)有股動(dòng)靜脈、橈動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)靜脈、頸動(dòng)靜脈等。骨下動(dòng)靜脈、頸動(dòng)靜脈等。v 非血管介入是指：簡(jiǎn)單的講就是沒(méi)有進(jìn)入人體血管系統(tǒng)，在影像設(shè)備非血管介入是指：簡(jiǎn)單的講就是沒(méi)有進(jìn)入人體血管系統(tǒng)，在影像設(shè)備的監(jiān)測(cè)下，直接經(jīng)皮膚穿