醫(yī)療事故賠償合同協(xié)議書范本_第1頁
醫(yī)療事故賠償合同協(xié)議書范本_第2頁
醫(yī)療事故賠償合同協(xié)議書范本_第3頁
醫(yī)療事故賠償合同協(xié)議書范本_第4頁
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醫(yī)療事故賠償協(xié)議書甲方： _乙方： _簽訂日期： _ 年 _ 月 _ 日第 1頁共 3頁甲方：_ （醫(yī)療機構(gòu)）乙方：_（患方）甲乙雙方根據(jù)醫(yī)療事故處理條例之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：一、患者基本情況：姓名： _ 年齡： _ 性別： _ 籍貫： _ 住址： _身份證號：_住院號：_疾病診斷：_治療結(jié)果：_二、甲乙雙方共同認定的醫(yī)療事故等級：_三、醫(yī)療事故原因：_四、賠償數(shù)額1、醫(yī)療費：_ 元；2、誤工費：_ 元；3、住院伙食補助費：_元；4、陪護費：_ 元；5、殘疾生活補助費：_元；6、殘疾用具費：_ 元；7、喪葬費：_ 元；8、被撫養(yǎng)人生活費：_元；9、交通費：_ 元；10、住宿費：_ 元；11、精神損害撫慰金：_元；第2頁共3頁12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：_ 元（不超過2 人）合計：_元五、賠償款給付時間：_六、違約責任七、其他1、出院處理：_2、如為死亡患者，尸體處理：_3、其他：_甲方：代理人： 日期： 見八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

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