血液稀釋的生理變化

1、血液稀釋的生理變化血液由細(xì)胞成分與非細(xì)胞成分組成。細(xì)胞成分包括紅細(xì) 胞、白細(xì)胞與血小板；非細(xì)胞成分主要是血漿，其中包括膠 體成分和晶體成分。血漿占血液總體積的50%-60%紅細(xì)胞占血液總體積的 40%-50c/0。血液稀釋時(shí)，紅細(xì)胞容量相對(duì) 降低，會(huì)影響血液的攜氧能力，但血液稀釋在一定限度內(nèi)， 機(jī)體可以通過(guò)多種途徑代償，包括組織氧的攝取增加，心排 血量增加，血液黏稠度降低以及氧離曲線右移等，使組織氧 代謝不受影響。血液稀釋，可以改變血液的流變學(xué)特性，對(duì) 血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生有益的影響。（一）對(duì)血液黏度的影響血液黏度與紅細(xì)胞容量及血漿蛋白的濃度密切相關(guān)，其中Hct是影響血液黏度的重要因素。血液黏度的增

2、高主要是由 于細(xì)胞-血漿蛋白質(zhì)相互作用引起的紅細(xì)胞的聚集和疊連。 稀釋式自體輸血時(shí)，部分血液黏度高的患者在人工放血的同 時(shí)輸入外源性液體置換血液，此時(shí)血液中紅細(xì)胞容量減少， 液體容量增高，聚集的紅細(xì)胞出現(xiàn)解聚， 疊連的紅細(xì)胞分散， 使血液黏度顯著下降。血液黏度的降低，可改善組織灌注， 即血黏度越低，血的流速越快。（二）對(duì)心排血量及器官血流的影響根據(jù)Hagen-Poiseuille定律，血流量與灌注壓成正比，與血管阻力成反比。血液稀釋能降低血液黏度，使末梢循環(huán) 血管阻力降低，血液流速加快，靜脈回流量增加，心臟每搏 排出量增加。當(dāng) Het降至0.29時(shí)，心排血量是血液稀釋前 的123%;當(dāng)Het至

3、0.21時(shí)，心排血量增加到稀釋前的136%。一般來(lái)說(shuō)，血液稀釋至 Het 0.25-0.30 時(shí)，降低的血黏度和 增加的心排血量可以取得對(duì)組織最佳的送氧效果。但如果血 液繼續(xù)稀釋，血黏度的再下降則有限，患者處于“有效循環(huán) 血量失血”狀態(tài)，將出現(xiàn)失血性休克，導(dǎo)致毛細(xì)血管供血不 足，進(jìn)而引起細(xì)胞代謝紊亂，最終導(dǎo)致不可逆的器官損害。心率加快是由血液稀釋導(dǎo)致Het下降的繼發(fā)性代償機(jī)制引起。但血容量正常的血液稀釋，僅出現(xiàn)心率輕度加快。女口 心率明顯增快，提示血容量低、靜脈回流量減少，心搏出量 的增加受限，此時(shí)應(yīng)立即補(bǔ)充血容量。血液稀釋時(shí)，循環(huán)血 流量會(huì)重新分布，腦與心臟血流量增加，以保證生命中樞的 血液

4、供給。各器官血流灌注量可隨心排出量的增加而增加。 但冠狀動(dòng)脈血流的增加與心排血量的增加不成正比。只要 Het>0.20，冠狀竇氧分壓不會(huì)降低。（三）對(duì)組織氧供的影響在生理?xiàng)l件下，機(jī)體代謝所需要的氧幾乎完全由Hb運(yùn)輸。血液中的 Hb濃度決定著血液向組織運(yùn)輸氧的能力。每 克Hh能攜氧1.34ml，機(jī)體氧代謝的調(diào)節(jié)取決于氧供和氧耗 的平衡。正常情況下，機(jī)體組織只利用氧供的20%-25%此 即為氧的儲(chǔ)備，是血液稀釋的生理基礎(chǔ)。血液稀釋后，由于 紅細(xì)胞與Hb濃度減少，血氧含量降低。其供氧能力受到影 響，但機(jī)體可以通過(guò)以下三種不同機(jī)制進(jìn)行代償，使組織氧 代謝不受影響。1. 增加組織營(yíng)養(yǎng)血流血液稀釋時(shí)

5、，由于血黏度降低，微循環(huán)血流分布更均勻，營(yíng)養(yǎng)血流增加。用測(cè)定肌肉表面酸堿 值的方法對(duì)血液稀釋患者進(jìn)行檢測(cè)，稀釋后患者肌肉表面酸 堿值比稀釋前高。2. 組織氧的攝取增加血漿黏度和紅細(xì)胞聚集性降低，使血液流動(dòng)性增強(qiáng)，從而有效改善微循環(huán)灌注，組織氧 的攝取率代償性增加。3. Hb的氧親和力降低Hb的氧親和力降低（Hb氧解離曲線右移）能增強(qiáng)氧解離，有利于組織氧的釋放，使組織 在氧分壓降低的情況下能攝取更多的氧。但Het稀釋至0.20以下，則需通過(guò)吸純氧，增加組織氧來(lái)代償。靜臥時(shí)，最適合的攜氧能力所要求的 Het為0.25 - 0.30。（四）對(duì)出凝血功能的影響血液稀釋時(shí)，由于血小板和凝血因子連同紅細(xì)胞

6、容量一 起相對(duì)降低，造成稀釋性血小板和稀釋性凝血因子減少。但 對(duì)大量失血患者的止血研究表明，只有失血量相當(dāng)于人的總 血容量，才會(huì)影響到出凝血機(jī)制。重度血液稀釋可使血小板 總數(shù)急劇減少，加之右旋糖酐抑制其功能，可造成凝血功能障礙，出現(xiàn)所謂的“稀釋性凝血病”。一般認(rèn)為，當(dāng)稀釋性血小板少至 50 x10 9/L以下時(shí)，才可能有出血傾向；血中總 蛋白質(zhì)降至20-25g/L以下，才考慮凝血功能可能受到影響。 而凝血因子V只須為正常值的5%-20%凝血因子忸僅須為正 常的30%即可滿足止血需要。（五）對(duì)血管與組織間液平衡的影響有學(xué)者認(rèn)為，輕、中度的血液稀釋不會(huì)影響血管與組織間 液的平衡。理論上血液稀釋，血

7、漿蛋白濃度隨之下降，但是 機(jī)體為了保持血漿滲透壓的穩(wěn)定，當(dāng)急性血液稀釋后可通過(guò) 以下途徑來(lái)補(bǔ)充血漿蛋白：肝臟加速蛋白的合成；減緩 蛋白的分解代謝；從血管內(nèi)、外蛋白的儲(chǔ)備中得到補(bǔ)充。 當(dāng)失血時(shí)，組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移補(bǔ)充血容量的同時(shí)，一部 分蛋白亦隨之進(jìn)入血管，因而組織間液中蛋白含量也進(jìn)行性 下降。血液稀釋時(shí)，血漿蛋白雖有不同程的降低，但因組織 間液中蛋白含量的梯度在一定程度上得到代償，從而使跨毛 細(xì)血管膠體滲透壓梯度變化不大。因此，不會(huì)影響血管與組 織間液的平衡。只有在重度血液稀釋，血漿蛋白濃度的進(jìn)一 步降低，造成與組織間滲透壓的不平衡，導(dǎo)致過(guò)多的液體透 過(guò)毛細(xì)血管壁進(jìn)入組織間，才會(huì)促進(jìn)組織水腫

8、。（六）對(duì)重要器官血流的影響1. 對(duì)心臟的影響 血液稀釋后，血容量增多，心肌血流量 增多。輕、中度的血液稀釋能降低血液的黏稠度和增加心臟 的排血量，可以取得對(duì)組織最佳的送氧效果。但如果血液繼 續(xù)高度稀釋，可使心臟做功量大的左心室心肌內(nèi)層缺血，故 對(duì)患有心臟病的患者，特別是患有冠心病的患者和老年患者 施行急性等容性血液稀釋時(shí)必須慎重。2. 對(duì)肺的影響血液稀釋對(duì)肺缺血-再灌注損傷有預(yù)防保 護(hù)作用，缺血前血液稀釋效果更明顯。血液稀釋可降低血液 黏度，改善微循環(huán)的淤滯狀態(tài)，并可能沖走儲(chǔ)積在肺組織內(nèi) 的自由基和嵌塞在缺血局部毛細(xì)血管內(nèi)的大量白細(xì)胞、兒茶 酚胺及其他酸性代謝產(chǎn)物，使血管內(nèi)皮細(xì)胞的微環(huán)境得以

9、改 善。3. 對(duì)腦的影響 血液稀釋后，血液黏稠度降低和紅細(xì)胞聚 集性降低，使血流速度加快，從而有效改善微循環(huán)灌注，使 腦組織氧的攝取率增加。正常情況下，大腦具有完善的自動(dòng)調(diào)節(jié)腦血流量穩(wěn)定機(jī) 制。急性高容量血液稀釋后腦血流量可以維持相對(duì)恒定，血 流量的增加沒(méi)有顯著增加顱內(nèi)壓，即使是血腦屏障完全開(kāi)放 的情況下也沒(méi)有腦細(xì)胞組織間液和細(xì)胞內(nèi)液增加的跡象，但 可導(dǎo)致神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞一定程 度的損害。因此，在重度顱腦外傷等因素引起腦血流自動(dòng)調(diào) 節(jié)機(jī)制不全時(shí)，不宜實(shí)施急性高 容量血液稀釋。4. 對(duì)腎臟的影響血液稀釋可抵消控制性降壓所造成的腎 臟血流下降，其原因目前尚不清楚，推測(cè)可能與血液稀釋后 血流加快，心排血量增加以及抗利尿激素和醛固酮分泌減少 等因素有關(guān)。急性等容性血液稀釋抑制抗利尿激素和醛固酮 的分泌使腎臟的重吸收降低，尿量增加，有利于代謝產(chǎn)物排 出。5. 對(duì)肝臟的影響 血液稀釋時(shí)，隨著