精選放射科含CT室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、放射科（CT室）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（2014年3月修訂.討論稿）評價指標(biāo)分值評分細(xì)則評價記錄得分一、執(zhí)行醫(yī)療 衛(wèi)生管理法 律、法規(guī)情況（10 分）放射診療許可證有效，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事影像診療活 動，所有獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊。5違反扣5分/項(xiàng)提供的放射診療服務(wù)滿足臨床需求，有明確的服務(wù)項(xiàng)目清單、 時限規(guī)定并公示，無違規(guī)收費(fèi)。3不滿足需求扣1分，無清單 扣2分；違規(guī)收費(fèi)扣2分/ 次，造成后果另處。有大型設(shè)備使用上岡證制度，CT等操作醫(yī)師有設(shè)備使用上岡 證。2無證上崗扣0.5分/人二、制定健全 的科室規(guī)章 制度并執(zhí)行（15 分）有放射科工作制度，執(zhí)行良好；放射登記完整規(guī)范。4無制度不得分，記錄不全

2、扣0.5分/例有各級各類人員工作職責(zé)，各崗位職責(zé)。2每缺1項(xiàng)扣1分值班交接班制度、查對制度等醫(yī)療核心制度執(zhí)行良好， 建立交 接班記錄本。5一項(xiàng)未執(zhí)行扣1分/次執(zhí)行急診優(yōu)先的管理規(guī)定1未執(zhí)行扣0.5分/次有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度，培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄完整，個人學(xué)分達(dá)標(biāo)。2每缺1次扣1分執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度，相關(guān)資料完整1新技術(shù)未審批扣0.5 分/例三、醫(yī)學(xué)影 像診斷報 告及時、規(guī) 范，有審核制 度與流程。有診斷報口書與規(guī)范、審核制度與流程。2無不得分，不全扣1分影像報告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。2違規(guī)扣1分/例有提供影像報告時限要求，報告發(fā)送及時。 （1）急診影像檢查 結(jié)果報告時間w 30分鐘；

3、（2）常規(guī)影像檢查（X線平片）結(jié)果報告 時間W2小時；（3）大型影像設(shè)備（CT、MRI、DSA）、各種造影5發(fā)送不及時扣2分/例（15 分）檢杳的檢杳結(jié)果報告時間w 48小時。每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診 報告精確到“分”。1時間不精確扣0.5分/例診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名；報告書寫合格 率 98%。3無審核醫(yī)師簽名扣1分/份， 不規(guī)范報告扣1分/份，合格 率每下降1%扣0.5分科室每月對診斷報告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。2無總結(jié)分析不得分，無改進(jìn) 扣1分四、開展圖像 質(zhì)量評價活 動（5分）有圖像質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)2無評價標(biāo)準(zhǔn)不得分定期對圖像質(zhì)量

4、進(jìn)行評價（至少每季度一次），并總結(jié)分析， 制定改進(jìn)措施。3未開展評價扣3分；雖評價， 但未作總結(jié)分析、未制定改 進(jìn)措施的每次扣0.5分五、影像資料 保存完好、無 丟失。（5分）1、有影像資料的保存、使用流程與制度，影像資料保存完好、 無丟失；2、有完善的PACS系統(tǒng)，至少具備 3年在線查詢；5無影像資料保存、使用流程 與制度的扣2分；丟失影像資料者扣2分；六、危急值” 管理制度與 工作流程（6 分）1、有“危急值”管理制度與工作流程，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確 定“危急值項(xiàng)目”，并定期與臨床討論修改。2、有危急值報告處理記錄6現(xiàn)場抽查2名相關(guān)人員，不 知曉本部門“危急值”項(xiàng)目 及內(nèi)容扣1 分/人次；無

5、“危 急值”處理記錄的扣2分七、開展病例 隨訪、疑難病 例分析與討1、有病例隨訪與反饋相關(guān)制度；加強(qiáng)與臨床溝通；隨訪記錄 完整。2、定期召開疑難病例分析與讀片會。10無病例隨訪制度者扣2分； 未開展病例隨訪或無隨訪記 錄者扣2分；病例隨訪例數(shù)論（10分）3、有病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會的完整資料。三級醫(yī)院不少于8例/月，完 成不夠者每例扣0.5分。八、緊急搶救 管理（4分）1、科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥 品器材。科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具 備緊急搶救的能力，搶救器材完好備用狀態(tài)。2 有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程4無預(yù)案扣2分

6、；無搶救藥品 器材扣2分，不完好扣1分； 未培訓(xùn)扣2分，無機(jī)制流程 扣2分，相關(guān)人員不知曉扣1分/人九、放射安全 管理（5分）1 有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施，有放射安全事件應(yīng) 急預(yù)案并組織演練；無放射安全（不良）事件。2 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實(shí)措施；有環(huán)境 評估報告，有定期放射設(shè)備、場所檢測報告并對超過標(biāo)準(zhǔn)的設(shè) 備或場所及時處理的完整資料3 有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并執(zhí)行，有放射廢物處理登記 和監(jiān)管記錄。4 .在影像檢查室門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。5無制度及預(yù)案不得分，未組 織演練（以年度算）扣1分， 發(fā)生安全事件不得分；無環(huán) 評報告、無定期檢測報告（以 1個周期算）各扣

7、2分，有超 標(biāo)無處理資料扣2分，放射 廢棄物處理不規(guī)范扣2分， 電離輻射警告標(biāo)志未使用扣 2分/次。十、放射設(shè)備 管理（5分）1、有專職人員負(fù)責(zé)疋期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)仃校 正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求； 并有記錄。2 .每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)落實(shí)到人。3、設(shè)備運(yùn)行完好率95%5無定期校正記錄不得分，設(shè) 備未洛實(shí)到人頭扣1分，設(shè) 備完好率不達(dá)標(biāo)扣2分十一、職業(yè)1有完整的放射防護(hù)器材與個人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要。5未對患者米取防護(hù)扣2分/防護(hù)（5分）2 有受檢者的防護(hù)措施，對受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽 防護(hù)。3 影像科人員按照規(guī)定佩帶個人放射劑量計(jì)，有員工

8、放射劑 量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標(biāo)原因的改進(jìn)措施。4 影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查，有完整的放射人 員放射防護(hù)檔案與健康檔案。5有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書或資料，影像檢查前 醫(yī)務(wù)人員主動告知輻射對健康的影響，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。次，未佩戴個人放射劑量計(jì) 扣1分/人次，無檢測數(shù)據(jù)分 析扣0.5分；員工健康檔案 不完整扣0.5分/例；未進(jìn)行 放射安全防護(hù)培訓(xùn)扣0.5 分，未主動告知造成糾紛扣 0.5分/次十一、建立科 室質(zhì)量與安 全管理小組， 能夠用質(zhì)量 管理工具，開 展質(zhì)量與安 全管理，持續(xù) 改進(jìn)科室醫(yī) 療質(zhì)量，并有 工作記錄（15 分）建立科室質(zhì)量與安全管理小組，并積極開展工作4無管理小組扣4分；工作記 錄（至少每季度一次），每少 一次扣1分有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)， 并按月上報各種報表。3每缺一項(xiàng)扣1分，指標(biāo)信息 未上報扣2分有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)4無不得分，違規(guī)1次扣2分有醫(yī)療安全（不良）事件報告制度與風(fēng)險預(yù)警處理機(jī)制。2無制度扣1分，發(fā)現(xiàn)不良事 件漏報不得分，無處理記錄 或記錄