爆發(fā)性性心肌炎診斷及治療進展

1、爆發(fā)性性心肌炎診斷及治療進展爆發(fā)性性心肌炎診斷及治療進展current status of diagnosis and treatment for viral myocarditis 病毒性心肌炎（viral myocarditis， vmc）指病毒感染心肌后對其造成的直接損傷、或通過自身免疫反應(yīng)引起心肌細胞變性、壞死、間質(zhì)炎性細胞浸潤及纖維素滲出的過程?？赏瑫r引起心內(nèi)膜、心包以及其它臟器的炎性變。概述概述概述概述 小兒暴發(fā)型心肌炎是一種可危及生命的嚴重心肌感染性疾病，臨床雖不常見，但因其起病急，進展快，病死率高；且臨床表現(xiàn)多不典型，極易造成誤診、漏診而成為兒科相關(guān)領(lǐng)域關(guān)注的熱點之一。 可致人

2、心肌炎病毒分類表可致人心肌炎病毒分類表 分分 類類 病病 毒毒rna 腸道病毒腸道病毒 柯薩奇病毒柯薩奇病毒a、b，?？刹《?，埃可病毒，ev71 劓劓 病病 毒毒 鼻病毒鼻病毒 正粘病毒正粘病毒 流感病毒流感病毒a、b 副粘病毒副粘病毒 腮腺炎病毒、麻疹病毒、副流感病毒、合胞病毒腮腺炎病毒、麻疹病毒、副流感病毒、合胞病毒 披膜病毒披膜病毒 登革熱病毒、出血熱病毒、風(fēng)疹病毒登革熱病毒、出血熱病毒、風(fēng)疹病毒 彈狀病毒彈狀病毒 狂犬病毒狂犬病毒 沙粒病毒沙粒病毒 淋巴細胞脈絡(luò)叢腦膜炎病毒淋巴細胞脈絡(luò)叢腦膜炎病毒dna 腺腺 病病 毒毒 腺病毒腺病毒 皰疹病毒皰疹病毒 單純皰疹病毒單純皰疹病毒1、2型

3、，型，巨細胞病毒，巨細胞病毒，ebv 痘狀病毒痘狀病毒 天花病毒，牛痘病毒天花病毒，牛痘病毒未分類未分類 肝炎病毒（肝炎病毒（b?、c）病理病理 心腔擴大，左室尤著，心臟重量增加，心肌蒼白軟弛；心包表面常有出血點伴炎性改變，心包液可呈血色。心瓣膜及內(nèi)膜多無病變，色澤可較蒼白病理病理 心肌細胞腫脹、變性；心肌纖維間質(zhì)水腫，大量炎癥細胞浸潤（單核細胞為主);心肌彌漫性壞死，心肌纖維橫紋消失，尤以cv 病毒所致者為著，血管周圍淋巴細胞和漿細胞積聚。呈彌漫性或局灶性 the interstitial lymphocytic infiltrates shown here are characterist

4、ic for a viral myocarditis.this is a lymphocytic infiltrate of the myo-cardium, most likely due to a viral infection. 病理生理病理生理 1.暴發(fā)型心肌炎可能為病毒對心肌細胞直接廣泛破壞， 2.大多數(shù)病例并非由于病毒的直接損害,病毒感染致機體發(fā)生面議反應(yīng)，炎性細胞的浸潤，(淋巴細胞、自然殺傷細胞及巨噬細胞)，炎性細胞因子的表達。 病理生理病理生理 3.炎性細胞因子對于發(fā)生慢性炎性疾病起到重要作用 4. t淋巴細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在清除病毒中起重要作用病理生理病理生理 5.如果正常的

5、防衛(wèi)機制低下，心肌細胞內(nèi)就會產(chǎn)生病毒復(fù)制。相反，當病毒持續(xù)存在，長時間的t細胞浸潤，就會產(chǎn)生組織破壞，導(dǎo)致擴張性心肌病的發(fā)生 6.體液免疫在感染后發(fā)生的心肌炎中起到重要的作用血流動力學(xué)血流動力學(xué)病程初期交感興奮心肌收縮力無明顯下降，心率增快，心功能處于代償狀態(tài)心肌病變持續(xù)加劇心肌收縮力進一步減退，心臟不能完成有效泵血，心腔擴大血流動力學(xué)血流動力學(xué)心排量減少引起腎血流減少，導(dǎo)致水鈉潴留血容量增多，增加前負荷交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮使血管收縮以維持血壓，但增加后負荷血流動力學(xué)血流動力學(xué)心室的前、后負荷俱增，使心衰日益加重左房壓提高導(dǎo)致肺靜脈郁血，血流后滯于肺循環(huán)，引起肺水腫右心壓力增高，靜脈回流入右心淤滯

6、，引起肝臟腫大、皮下水腫臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 暴發(fā)型心肌炎多發(fā)生在學(xué)齡前或?qū)W齡期兒童，常發(fā)生在上呼吸道感染過程中或有明確上呼吸道感染史者，可在數(shù)日或數(shù)小時內(nèi)死亡臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一般表現(xiàn)心源性休克心律失常心衰多器官功能障礙（腦、肺、腎、胃腸道、dic）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 典型患者以精神萎靡，明顯乏力，極度的面色蒼白，多汗，并在極短時間內(nèi)發(fā)生 adams-stokes 綜合癥，同時出現(xiàn)不同程度心源性休克及急性心功能不全癥侯臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 也有以反復(fù)驚厥為首發(fā)表現(xiàn)，臨床誤診為癲癇、狂犬病、中毒、腦炎或中毒性腦病者。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腹痛和肌痛是另一常見的臨床表現(xiàn)，常被誤認為胃腸炎、急腹癥。可能系心包牽

7、扯或病毒性肌炎所致，另外的機制可能系心排量急劇減少，機體交感興奮胃腸道缺血所致臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥： 呼衰 腎功能衰竭 腦病 dic體征體征患兒可能有騷動，嗜睡失神，面色蒼白或有輕度青紫，皮膚厥冷或有花斑，呼吸急促，甚至有呻吟心臟體征包括心率增快、心尖搏動微弱、可聞及奔馬律；第一心音低鈍、心律不齊、肝臟增大、血壓下降臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 近來國內(nèi)外文獻不斷有報導(dǎo)，vmc臨床表現(xiàn)和急性心肌梗死極為相似，兒童暴發(fā)性vmc早期心電圖類似心肌梗死，而且變化極快。還可出現(xiàn)心律失常，如高度房室傳導(dǎo)阻滯及在此基礎(chǔ)上發(fā)生的致死性心律失常室性心動過速（ventricular tachycardia）。輔助檢查輔

8、助檢查心電圖x胸片心臟超聲實驗室檢查心臟磁共振核素掃描心內(nèi)膜心肌活檢心電圖心電圖 本病的早期診斷非常重要，在感染同時或感染后短時間內(nèi)出現(xiàn)胸悶、乏力、面色蒼白、嘔吐、腹痛、心功能不全或心律失常者應(yīng)及時行相關(guān)檢查，其中以心電圖最為敏感。雖不能確定診斷，但可提供有力的線索心電圖心電圖安靜時與體溫不相稱的竇性心動過速低電壓為心肌炎常見圖形，肢導(dǎo)聯(lián)上qrs 總幅度不超過5 mm，st 及t 波改變，但非特異性異常q 波及q-t 間期延長亦可提示心肌受損害。心電圖心電圖各種心律失常異位節(jié)律： 室速、室顫、室上速、房撲、紊亂性房速、房顫等、房、室及交界性早搏各種傳導(dǎo)阻滯：其中avb尤其重要、完全性左、右束支

9、阻滯和竇房阻滯等q-t 間期延長x 線胸片線胸片 x 線胸片提示心影增大、肺淤血、肺水腫可伴有肺部大片陰影超聲心動圖超聲心動圖 超聲心動圖顯示心腔擴大，尤其是左室擴大，左心射血分數(shù)降低，心排血量降低均為心功能衰退的表現(xiàn)。也有病例伴有少量心包積液實驗室檢查實驗室檢查 血常規(guī)：可有 wbc 及 eos，sr 酶學(xué)檢查：ck-mb，心肌肌鈣蛋白t、i（ctn t、i）血生化（肝腎功、電解質(zhì)）血氣分析凝血功能（dic）實驗室檢查實驗室檢查 近來的研究表明，測定血清心肌肌鈣蛋白t、i（ctn t、i）或兩者同時測定，為心肌炎病人的診斷可提供心肌細胞損傷明確證據(jù)。其特異性超過了心肌酶測定，并且和免疫組織學(xué)

10、檢查具有明顯相關(guān)性。但應(yīng)注意其敏感性可能稍差心臟磁共振心臟磁共振 cmr 目前已成為無創(chuàng)檢查心臟結(jié)構(gòu)、病變和功能的金標準。通過延遲釓強化（lge）可正確顯示心肌病變部位、模式（斑點狀、斑塊狀、帶狀、彌漫性）并可區(qū)別心肌充血、水腫、纖維化、壞死等。不但可診斷心肌炎還可區(qū)別急性心肌炎、慢性心肌炎和dcm放射性核素檢查放射性核素檢查 對暴發(fā)性心肌炎診斷價值不大心內(nèi)膜心肌活檢心內(nèi)膜心肌活檢 盡管心內(nèi)膜檢查的敏感性及特異性受到限制，心內(nèi)膜活檢組織學(xué)檢查 dallas 標準仍然被認為是心肌炎診斷的金標準。該標準包括：炎性細胞浸潤，心肌細胞溶解，間質(zhì)水腫。對暴發(fā)性心肌炎臨床診斷價值不大臨床診斷標難臨床診斷標

11、難1臨床指標：臨床指標：（1）心功能不全、心源性休克或心腦綜合癥。（2）心臟擴大（x-ray、ucg具有表現(xiàn)之一）。 （3）心電圖改變: 以r波為主的2個以上導(dǎo)聯(lián)st-t改變持續(xù)4天以上并伴動態(tài)變化，竇房或房室阻滯，完全性左、右束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對或非并行性早搏，非房室結(jié)和房室折返性異位心動過速，低電壓及異常q波。（4）ck-mb或ctn i、ctn t陽性。 insert pedhrtmm ecg:arrythmias,myocarditis, etc.病原學(xué)診斷依據(jù)病原學(xué)診斷依據(jù) 確診指標： 自患兒心肌、心內(nèi)膜或心包（活檢或病理）或心包穿刺液發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診為病毒性心肌炎

12、： 分離到病毒。 病程早期用病毒的核酸探針查到病毒核酸。 特異性病毒抗體陽性病原學(xué)診斷依據(jù)病原學(xué)診斷依據(jù) 參考依據(jù)： 有以下之一者，結(jié)合臨床可考慮心肌炎系病毒引起： 自患兒糞便、咽拭子或血液分離到病毒 病程早期患兒特異性igm抗體陽性且恢期血清同型抗體滴度較第一份血清升或降低4倍以上 用病毒核酸探針自患兒血清中查到病毒核酸確診依據(jù)確診依據(jù)（1）同時具備2項臨床指標且排除其他疾病者可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時或發(fā)病前1-3周有病毒感染證據(jù)支持為病毒性心肌炎。（2）同時具備病原學(xué)確診指標之一，可確診為病毒性心肌炎；具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。（3）凡不具備確診依據(jù)者，應(yīng)給予必

13、要的治療或隨訪，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。確診依據(jù)確診依據(jù) 應(yīng)除外風(fēng)濕性心臟炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織及代謝性疾病所致的心肌損傷、甲狀腺機能亢進癥、心肌病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、受體功能亢進或藥物引起的心電圖改變。治治 療療一般治療對癥處理：心衰、心源性休克、心律失常、呼吸衰竭、腎功能衰竭、腦水腫保心治療病因治療一般支持療法一般支持療法休息、體位給氧水、電解質(zhì)、酸堿、能量平衡心力衰竭的治療心力衰竭的治療 原則減輕心臟負荷 增加心肌收縮 去除誘因 措施利尿 血管擴張 正性肌力 呼吸支持 利尿劑：減輕心臟前負荷，緩解肺、體循環(huán)充血狀態(tài)。

14、常用速尿或利尿酸，主要作用于髓襻升支，抑制升支稀釋段對氯的主動運轉(zhuǎn)，使鈉和水的重吸收減少。 劑量：1-3mg/kg，1-3t/d。 缺點：電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒。 血管擴張劑：應(yīng)用血管擴張劑治療心力衰竭，是近十多年來的重大進展。大多數(shù)血管擴張劑對心臟并無直接作用，其治療心衰的機制主要在于降低小動脈的阻力減輕后負荷，擴張靜脈系統(tǒng)減輕前負荷。 目前國際公認的血管擴張劑適應(yīng)癥： 前、后負荷過重的左心衰竭； 二尖瓣、主動脈瓣返流的心衰； 難治性全心衰竭； 心衰伴洋地黃中毒。 治療前最好對病人進行血流動力學(xué)的監(jiān)測。當左室充盈壓15-18mmhg和心排血指數(shù)2.5lmin.m2 2，而動脈壓正常或稍高時

15、，用血管擴張劑治療可獲得顯著療效。如有效血容量不足、左室充盈壓 12mmhg，禁用血管擴張劑。 酚妥拉明（phentolamine）：系-受體阻滯劑，作用為擴張小動脈，對靜脈也具擴張作用。 劑量：0.5-5gkg.min，靜脈滴注。緊急情況可先以0.15-0.25mgkg緩慢靜注。 缺點: 易致低血壓、心率加快，也可致心律失常，應(yīng)密切觀察。 硝普鈉（sodium nitroprusside）：動、靜脈雙重擴張劑。 劑量：0.5-0.8gkg.min 靜滴，小劑量開始，逐漸遞增。使用過程應(yīng)監(jiān)測血中硫氰酸或氰化物水平，以防中毒。 琉甲丙脯氨酸（captopril）：為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，使血管

16、緊張素生成減少，體循環(huán)阻力下降，后負荷降低，同時尚可抑制醛固酮的生成，減輕鈉水潴留，降低前負荷。 劑量：0.5mgkg，2-3d ，根據(jù)病情逐漸加量至每次2mgkg，3-4d。 缺點：引起低血壓、心動過緩。 正性肌力藥物 對抗壓力負荷 對抗容量負荷 提高co 降低lvedp 減低心肌張力 減少心肌氧耗 多巴胺：心血管效應(yīng)與劑量相關(guān)，小劑量（0.5-2gkg.min）興奮多巴胺受體，使腎、腸系膜和冠狀動脈血流量增加，腦和肺血管輕度擴張，總的外周血管阻力（tpvr）下降或不變，總效應(yīng)是心排血量增加，心率無改變，血壓無改變。 中劑量（2-6gkg.min ）激活心臟腎上腺素能受體，通過1和受體介導(dǎo)的

17、直接作用，以及主要由2受體介導(dǎo)的間接作用使心肌收縮力增強，tpvr升高或不變，總效應(yīng)是心排血量顯著增加，心率輕度增快，血壓輕中度增高 大劑量(6-10gkg.min ）由于血管1和2受體激活使血管收縮，導(dǎo)致tpvr和心臟后負荷發(fā)生劑量依賴性增加，總效應(yīng)是降低心排血量，心率及血壓明顯增加。目前認為治療心衰時，多巴胺劑量以2-4gkg.min靜滴為宜。 多巴酚丁胺：為新合成的兒茶酚胺，它直接增加心肌收縮力而不引起明顯的心動過速及tpvr改變。用于心排量減少和舒張期充盈壓升高為特征的心衰。 劑量：2-20gkg.min ,超過20gkg.min 心律失常的機會明顯增加 異丙腎上腺素：該藥以興奮腎上腺

18、素能受體，使心肌收縮力增強。 劑量：為0.05-0.5gkg.min。 缺點：血管擴張、血壓下降、心動過速和心律失常。目前多數(shù)學(xué)者不把該藥作為首選的正性肌力藥物，除非有顯著心動過緩或其他正性肌力藥物無效時。 地高辛（digoxin）：可增加炎癥細胞因子（il-1,6、tnf-）的表達量，同時也增加死亡率。研究結(jié)果認為：病毒性心肌炎時，地高辛應(yīng)謹慎使用，并且采用小劑量，暴發(fā)性心肌炎禁用以免加重心功能不全、增加洋地黃中毒機率及誘發(fā)室性心動律失常 （4）心衰的呼吸支持：近年來在治療心衰患兒，尤其是嬰幼兒心衰時，強調(diào)了給予呼吸支持的重要性。呼吸急促是嬰兒心衰突出癥狀，由于肺充血、肺順應(yīng)性減低可使呼吸作

19、功及耗氧量增加。充血和水腫的粘膜妨礙了空氣在終末呼吸單位的流動，并使肺臟更易感染。嚴重心衰時合并有呼吸性和代謝性酸中毒。 4. 心律失常治療 心室纖顫及室性心動過速 電擊復(fù)律 利多卡因 胺碘酮 (2j /kg) (1mg /kg) (5mg/kg) 緩慢心律及度房室傳導(dǎo)阻滯(50) 阿托品 異丙基腎上腺素 起搏器 (.01-.03mg/kg)(1-4g/kg.min) 5. 心源性休克的治療 原則搶救休克 治療病因 措施血管調(diào)節(jié) 擴容糾酸 多巴胺、多巴酚丁胺和或間羥胺： (2-20g/kg .m) (1-10g/kg.m) (1-10g/kg.m) 有肺充血、無低心排：硝酸甘油、消心痛 無肺充

20、血、有低心排：酚妥拉明 有肺充血、有低心排：硝普鈉(1-2g/kg.m) 6輔助器械治療：（1）雙心室起搏器（2）膜肺（ extracorporeal membrane extracorporeal membrane oxygenationoxygenation，ecmoecmo）（3）左心室輔助裝置（4）主動脈球囊反搏 7腎上腺皮質(zhì)激素及丙種球蛋白：由于vmc的發(fā)病機制與體液免疫及細胞免疫反應(yīng)有關(guān)，許多臨床醫(yī)生認為，免疫抑制藥物對急性心肌炎的治療有益，而且大量的臨床實踐也證實，免疫抑制藥物可明顯緩解急性心肌炎的進程。目前比較一致的觀點是患者出現(xiàn)：患者出現(xiàn)：a.a.度房室傳導(dǎo)阻滯、度房室傳導(dǎo)阻滯、b.b.心源性休克、心源性休克、c.c.嚴重心功能嚴重心功能不全時可使用腎上腺皮質(zhì)激素。不全時可使用腎上腺皮質(zhì)激素。 免疫球蛋白：無論是成人或兒童患者，丙種球蛋白也可用于vmc的治療。研究證實，靜脈用丙種球蛋白可明顯增加左心室功能，但組織學(xué)損傷并沒有發(fā)生實質(zhì)性的改變，與左心室功能自然緩解的患者相比并無明顯差異腎功能衰竭的治療：rct 呼衰的治療：機械輔助通氣腦病治療：脫水劑dic的治療：營養(yǎng)及改善心肌代謝的藥物 磷酸肌酸 1,6-二磷酸果糖（fdp） 輔酶q10 大劑量維生素c（400mg / kg.d）治治 療療 病因治療： -干擾素，療程6個月。預(yù)預(yù) 后