耳鼻喉科診療常規(guī)

1、中至重度以下 1 項或多項 睡眠受到影響 影響日?；顒?、運動、娛 樂 工作和學習無法正?；?有令人煩惱的癥狀3 個，即可診斷過敏性鼻炎【定義】過敏性鼻炎是指個體接觸變應原后產(chǎn)生由 IgE 介導的炎癥所致的鼻部癥 狀，包括鼻癢、鼻塞、流涕和打噴嚏。這些癥狀可自行或經(jīng)治療后緩解。 【分類】持續(xù)性間歇性> 4天/周< 4天/周且4周或< 4周輕度睡眠正常不影響日?；顒?、運動、娛樂工作和學習正常有癥狀但未達到令人煩惱程度臨床表現(xiàn)】1、癥狀（ 1） 鼻癢、噴嚏、流涕和鼻塞 4 大癥狀（ 2） 部分患者有眼部癥狀（ 3） 也可能有嗅覺減退（ 4） 全身癥狀：疲倦、乏力、頭痛等2、體征：鼻

2、黏膜蒼白、水腫或充血腫脹。3、皮膚點刺試驗呈陽性。診斷】：符合上述 1、 2、 3，且 4 大癥狀至少有 治療方案及原則】1、避免接觸過敏原2、藥物治療：主要有三種（1）抗組胺藥（口服或鼻內(nèi)噴劑） ：以三代和新三代為代表是西替利嗪、 氯雷他定和左西替利嗪、地氯雷他定。鼻內(nèi)抗組胺藥噴劑：鹽酸 氮卓斯丁鼻噴劑。（2）鼻內(nèi)激素：雷諾考特、輔舒良、內(nèi)舒拿。（3）白三烯拮抗劑：孟魯司特3、免疫學治療： 成為未來的發(fā)展方向， 但要選擇好適應癥， 注意并發(fā)癥的處 理。目前我院只有舌下含服粉塵螨滴劑。4、具體治療（1）：輕度間歇性：口服或鼻用 H1 抗組胺藥、和 /或減充血劑、或白三烯調(diào) 節(jié)劑。 2周后評估。

3、（2）中重度間歇和輕度持續(xù)：口服或鼻用 H1 抗組胺藥；和 /或減充血劑； 或鼻用糖皮質(zhì)激素（CS）;或白三烯調(diào)節(jié)劑；（或色甘酸類）（3）中重度持續(xù)：階梯式方法：鼻用激素治療、 H1 抗組胺藥或白三烯調(diào) 節(jié)劑，24 周后再次評估，若仍有癥狀，則進行診斷診斷和依從性的 再評估，并排除感染或其他原因，增加鼻用 CS 劑量，有鼻塞，加用 減充血劑或口服CS,有鼻涕，加用異丙托溴銨。鼻骨骨折【臨床表現(xiàn)】1、受傷后立即出現(xiàn)鼻梁下陷或歪斜，外鼻及其周圍組織腫脹 。2、鼻出血：傷及鼻黏膜、血管時可有鼻出血，量多少不等。3、鼻塞：鼻粘膜腫脹、鼻中隔偏曲、鼻中隔血腫時可導致?！驹\斷要點】1、外傷史2、 臨床表現(xiàn)

4、 鼻梁歪斜、塌陷；鼻背、鼻根塌陷或膨??；外鼻及其周圍組織 腫脹、瘀斑；鼻出血：鼻腔淤血或活動性出血；鼻中隔膨??；鼻中隔偏曲；鼻腔 內(nèi)粘膜破損。3、X線或CT檢查：可顯示鼻骨骨折的部位、性質(zhì)及碎骨片的移位方向4、 鼻內(nèi)鏡檢查能夠直觀判斷是否存在鼻中隔偏曲血腫及膿腫、判斷出血部 位以及有無腦脊液漏:.【治療方案及原則】1、 對于無移位的單純性骨折，鼻腔外形、鼻通氣不受影響者，不需特殊處 理許多待其自然愈合:-2、 有鼻骨移位的鼻骨骨折，應待局部軟組織腫脹消退后復位（約5-7天）， 或歪鼻整形術。根據(jù)病情、年齡等考慮是否住院。3、鼻背部有傷口者需清創(chuàng)縫合。4、有傷口者注射破傷風。鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲

5、(又稱嵴突)：是指鼻中隔偏離中線且引起臨床癥狀的一種鼻內(nèi) 畸型，大多數(shù)人的鼻中隔都有程度不同的偏曲，如果偏曲程度輕微，未引起臨床癥狀，一般不需要治療。只有當鼻中隔向一側或兩側偏曲或局部有突起并引起鼻 腔功能障礙或產(chǎn)生癥狀時，方診斷為鼻中隔偏曲?！九R床表現(xiàn)】：主要癥狀如下：(1) 鼻塞多呈持續(xù)性。一側偏曲呈 C形為單側鼻塞，兩側偏曲呈 S形為雙側 鼻塞。這是鼻中隔偏曲最常見的癥狀。鼻塞嚴重者，嗅覺減退。(2) 反射性頭痛。如偏曲部分正位于中鼻甲或下鼻甲，且與鼻甲接觸甚至相抵，常引起同側頭痛，也可成為鼻部神經(jīng)痛的原因之一。鼻內(nèi)滴用血管收縮劑或鼻黏膜表面麻醉后，頭疼可減輕或消失。(3) 鼻分泌物增多

6、。鼻中隔偏曲，刺激腺體，使鼻分泌物增多，若繼發(fā)感染 刺激鼻粘膜，分泌亢進，多為粘液性或粘膿性分泌物，若伴鼻竇感染，則為膿性。(4) 鄰近器官的癥狀。若中隔偏曲部分位于中鼻道、中鼻甲相對應處，壓迫并造成中鼻甲外移或使中鼻甲骨氣化過度、 粘膜肥厚，皆可妨礙開口于中鼻道的 鼻竇引流。日久可誘發(fā)鼻竇炎并產(chǎn)生各種癥狀。如影響咽鼓管通氣引流，可發(fā)生耳鳴及聽力減退。(5) 鼻衄。偏曲的凸面、嵴或距狀突處粘膜較薄，經(jīng)常受氣流及塵埃的刺激， 則粘膜干燥、糜爛易發(fā)生鼻衄，但有時鼻衄也可見于偏曲凹面。(6) 血管運動性鼻炎則癥狀加重?！局委煼桨讣霸瓌t】手術矯正是唯一治療方法。若鼻通氣良好，未引起其他疾病，偏曲的中隔

7、也可不作處理。手術的方法現(xiàn)在是鼻中隔的三線減張、鼻中隔-鼻成形術、鼻中隔曲段切除 術。而傳統(tǒng)的鼻中隔粘膜下切除術已基本不再采用。有如下情形之一者即應予以手術： 鼻中隔偏曲引起長期持續(xù)性鼻塞者。 鼻中隔高位偏曲影響鼻竇引流者。 因中隔偏曲致反復鼻出血者。 因鼻中隔偏曲而引起反射性頭痛者。 有鼻中隔明顯偏曲的血管運動性鼻炎(結構性鼻炎)。慢性鼻-鼻竇炎慢性鼻-鼻竇炎(chornic sinusitis)為鼻腔、鼻竇的慢性化膿性炎癥。常多個 鼻竇同時受累。慢性鼻-鼻竇炎影響病患的生活質(zhì)量，加重患者的呼吸道感染癥 狀，嚴重者有引起顱眼肺并發(fā)癥的可能，導致視力改變，甚至感染加重而死亡。 但在藥物、手術治

8、療下大多數(shù)慢性鼻-鼻竇炎病人可以治愈，少數(shù)伴過敏、哮喘、 阿司匹林不耐受等特異體質(zhì)的患者，疾病常反復發(fā)作【慢性鼻-鼻竇炎的分型】分成伴有鼻息肉的CRS和不伴鼻息肉的CRS;伴有鼻息肉的CRS占20%; 不伴鼻息肉的CRS占80%【臨床表現(xiàn)及診斷】1、癥狀鼻腔和鼻竇的炎癥，表現(xiàn)為2個的癥狀特征：鼻塞流涕(前/后鼻孔分泌物)土面部疼痛/腫脹感土嗅覺減退/喪失2、內(nèi)鏡表現(xiàn)息肉原發(fā)于中鼻道的粘膿性分泌物原發(fā)于中鼻道的水腫/黏膜阻塞3、CT影像學改變竇口鼻道復合體鼻竇的黏膜改變【治療方案及原則】1、成人不伴鼻息肉的CRS的建議治療(1) 長期口服抗生素12周：14圓環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素，代表的羅紅霉 素

9、或克拉霉素，半量口服。(2) 局部類固醇激素(鼻內(nèi)激素)：雷諾考特、輔舒良、內(nèi)舒拿應用12周。(3) 鼻腔鹽水沖洗(3%)。(4) 粘液促排劑：標準桃金娘油、桉檸蒎、一個月(5) 上述治療無效，考慮手術治療。鼻內(nèi)鏡鼻竇手術。2、成人伴有鼻息肉的CRS的循證治療建議(1) 首選手術，鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(2) 術后治療：長期口服抗生素12周:14圓環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素， 代表的羅紅霉素或克拉霉素，半量口服；局部類固醇激素(鼻內(nèi)激素)：雷諾考 特、輔舒良、內(nèi)舒拿應用12周；口服激素(強的松0.5-1mg/kg)半月后改為抗 組胺藥。鼻出血鼻出血（epistaxis）又稱鼻衄，是臨床常見癥狀之一，多因鼻腔

10、病變引起， 也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔鄰近病變出血經(jīng)鼻腔流出者。 鼻出血多為單 側，亦可為雙側；可間歇反復出血，亦可持續(xù)出血；出血量多少不一，輕者僅鼻 涕中帶血，重者可引起失血性休克；反復出血則可導致貧血。多數(shù)出血可自止。鼻出血既是許多疾病的一種癥狀，也是一種疾病。因為鼻出血的癥狀有輕有 重，所以不可忽視。一般局部原因（如創(chuàng)傷、鼻腔病變）引起的鼻出血常表現(xiàn)為 一側鼻出血，而全身性原因（全身疾?。┮鸬谋浅鲅啾憩F(xiàn)為雙側同時出血或 交替出血，同時鼻出血也可能是高血壓危象病人所表現(xiàn)的一個癥狀。小量的鼻出血常為鼻涕中帶血或點狀滴血，大多可自行停止、不治而愈。大量的鼻出血通常呈流水狀，源源不斷，

11、有時很不易控制，必須給以緊急處理。【臨床表現(xiàn)】1、粘膜糜爛或局部血管迂曲、怒張常見于鼻中隔前下部易出血區(qū)、下鼻甲 前端，出血常不十分猛烈，易于壓迫止血或出血可自行停止。 有反復出血的特點。 常伴有鼻中隔偏曲等局部解剖畸形因素。2、各種外傷所致的鼻出血如挖鼻、機械外傷等出血部位多在鼻腔前部。而 顱底骨折所致出血部位較深。3、鼻腔炎癥、異物、腫瘤引起的鼻出血可發(fā)生在鼻腔不同部位，出血量差 別很大，也有反復出血的特點。4、老年人及高血壓病相關的鼻腔出血量常較大，出血較猛烈，出血點位置 多于鼻腔后部，常有反復出血而止血困難。5、全身系統(tǒng)性疾病，如血液系統(tǒng)疾病、肝腎疾病和嚴重營養(yǎng)缺乏所致或相 關的鼻出血

12、常有黏膜廣泛或彌漫性出血， 并伴有其他部位和器官的出血及功能障 礙。亦可合并前述癥狀出現(xiàn)。6長期慢性出血常致貧血，而短期性大出血可致患者休克，猛烈出血可致【診斷要點】1、詳細詢問病史及出血情況，確認出血源于鼻腔或相鄰組織，排除咯血和 嘔血。2、確定出血部位 前鼻鏡、內(nèi)窺鏡、血管造影。3、確定出血原因 局部檢查及全身檢查，必要時輔以多種影像學檢查。4、估計出血量，評估患者當前循環(huán)系統(tǒng)狀況，有無出血性休克。5、檢測患者血凝功能。6全身性疾患的排查?！局委煼桨讣霸瓌t】1、應遵循“急治其標，緩治其本”的原則，對活動性出血者應盡快找到出 血點，有效止血，同時進行全身治療。2、全身治療應適度控制高血壓，失

13、血過多應補液、輸血、抗休克，應用止 血藥物，鎮(zhèn)靜藥。3、局部處理（1）局部藥物止血：收斂劑：麻黃堿、腎上腺素、羧間唑啉、孟氏液、 三氯化鐵等。止血劑：6-氨基乙酸、氨甲苯酸、凝血酶、吸收性明膠海綿、云 南白藥等。黏膜下藥物注射：巴曲酶、利多卡因、多種硬化劑?；瘜W燒灼： 硝酸銀結晶或50%硝酸銀溶液、50%三氯醋酸液出血點灼燒。（2）局部物理治療：熱金屬絲燒灼出血點。雙極電凝、高頻電刀、微波局部燒灼。冷凍止血。激光止血：Nd-YAG、二氧化碳、He-Ne激光。（3）鼻腔填塞止血：應用油紗條、碘仿紗條、膨脹海綿、氣囊填塞鼻腔止 血。前鼻孔填塞。后鼻孔填塞。（4）血管阻斷：介入性血管造影和拴塞。血管

14、結扎：頸外動脈、篩前、 后動脈、頜內(nèi)動脈結扎。（5）輔助手術：中隔偏曲矯正、中隔黏膜劃痕等。鼻竇粘膜囊腫鼻黏膜囊腫多發(fā)生在上頜竇，多位于上頜竇底和內(nèi)壁。其體積較小， 不致使 病變鼻竇骨壁吸收變薄或破壞，竇腔也不會擴大?！九R床表現(xiàn)】1、單純鼻竇粘膜囊腫多無明顯癥狀。2、可有患側面頰部不適或同側上列牙痛。3、可有慢性上頜竇炎癥狀，偶有頭部鈍痛。4、偶可出現(xiàn)間歇性從鼻腔流出黃色液體?！驹\斷要點】1、根據(jù)上述癥狀行鼻竇X線片或CT掃描，見上頜竇內(nèi)壁或下壁有一單發(fā)、 局限性邊緣清楚的半月形陰影。2、上頜竇穿刺拔出針芯時流出黃色液體?！局委煼桨讣霸瓌t】1、無明顯癥狀者可不做處理。2、若囊腫較大、癥狀較重者

15、可行可鼻內(nèi)鏡下鼻竇囊腫切除術、鼻內(nèi)鏡下下 鼻道開窗囊腫切除術、上頜竇根治術等切除。鼻腔和鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤鼻腔和鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是常見的鼻和鼻竇腫瘤之一，該病雖然屬于良性腫瘤，但其組織形態(tài)學介于癌組織與正常上皮組織之間，臨床上具有局部呈破壞 性增長，術后容易復發(fā)和癌變等特點。人乳頭狀瘤病毒（HPV ）是其誘發(fā)和促進 因素?！九R床表現(xiàn)】1、癥狀：40歲以上男性多見，單側進行性鼻塞，流黏濃涕，有時帶血，隨 著腫瘤的擴大和累及的部位不同也可出現(xiàn)相應的癥狀。2、體征：腫瘤多發(fā)生于鼻腔外側壁，上頜竇和篩竇最易受侵犯，極少數(shù)可 侵及顱內(nèi)。外觀呈息肉樣或小乳頭狀突起，淡紅色，質(zhì)地較硬，觸之易出血?！驹\斷要

16、點】1、以40歲、單側進行性鼻塞、腫物易復發(fā)和癌變?yōu)榘Y狀特點。2、查體見腫瘤外觀呈類息肉樣改變。3、X線、CT及MRI檢查對明確病變部位、大小、骨質(zhì)破壞程度等有一定 意義。4、診斷主要依靠組織病理學檢查，必要時需反復、多部位活檢。【治療方案及原則】1、手術根治性切除是首選治療方法?？筛鶕?jù)病變部位和范圍選擇鼻側切開 術、面中部掀翻術、鼻內(nèi)窺鏡手術、顱面聯(lián)合進路腫物切除術。近年來，隨著鼻 內(nèi)鏡技術的開展，鼻內(nèi)鏡下手術成為了主要手術方法。2、本病對放化療皆不敏感，不作為首選治療方法。對于腫瘤不能徹底切除 的、多次復發(fā)的、伴惡變的及不適合手術的患者應當考慮放射治療。鼻腔骨化纖維瘤骨化纖維瘤目前多肯定為

17、一種獨立疾病，屬良性骨新生物，約占全部骨新 生物的3%或骨良性腫瘤的7%，好發(fā)于顱、面骨?！九R床表現(xiàn)】1、患者多為20歲以下男性青少年。2、好發(fā)于上頜竇、篩竇等處，在局部形成發(fā)展緩慢的扁平腫塊，表面有骨 性外殼，無搏動感，穿刺抽吸無血液。3、因腫塊所在部位及大小不同，可有鼻塞、偏頭痛、突眼、眼球移視力障 礙、復視及面頰部膨隆畸形等?！驹\斷要點】1、典型的局部硬性包塊，無搏動，穿刺無血液。2、X線檢查可見患骨有單房性圓或卵圓形溶骨性改變，呈膨脹性擴張，周 邊有一層菲薄骨殼等特征表現(xiàn)。3、確診有賴于病理檢查，應與單純型骨纖維異常增殖癥、鼻咽血管纖維瘤、 成釉細胞瘤等相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】鼻內(nèi)鏡

18、下完整手術切除。骨纖維異常增殖癥骨纖維異常增殖癥是一種發(fā)展緩慢、 自限性，以骨纖維變性為特點的骨胳系 統(tǒng)病變。本質(zhì)雖非真正腫瘤，但具有良性腫瘤的許多特征。發(fā)生于顱面骨者以 上頜骨常見，下頜骨次之，也可累及顴、額、篩、蝶、顳等部?！九R床表現(xiàn)】1、患者大多為兒童和青少年。2、其臨床表現(xiàn)視病變部位、大小而定。一般發(fā)展緩慢，初期可無明顯癥狀， 在患骨的生長發(fā)育期內(nèi)，病變發(fā)展較快，而到青春期后可停止發(fā)展或發(fā)展速度明 顯減慢，但也可有再次活躍發(fā)展者。3、隨腫塊增大后，可出現(xiàn)患部畸形及因壓迫鄰近器官，弓I起功能障礙，女口 患骨變形，面部不對稱，牙槽、腭部畸形，牙列不整齊，腫塊局部疼痛、壓痛， 鼻塞，眼球移位

19、、復視、視力減退等。4、腫塊堅硬，境界不清，一般體積較小，但也有上頜骨極度增大者。5、發(fā)生于篩骨者生長較快，易累及顱底和腦神經(jīng)，臨床癥狀較重?！驹\斷要點】1、典型的患部畸形及鄰近器官壓迫癥狀。2、X線檢查的特征表現(xiàn)為：患處骨質(zhì)呈局限或較廣泛的囊樣膨大變形，可 厚達數(shù)厘米，膨大處呈均勻、致密如毛玻璃樣的陰影， 也可為圓或卵圓形的囊泡 狀透明區(qū)，其周圍可繞以薄層、致密骨質(zhì)硬化邊緣，也可有上述兩種改變同時混 合存在者。3、確診靠術后病理檢查?！局委煼桨讣霸瓌t】較小腫瘤不必急于處理，可嚴密隨訪，或留待青春期后，再酌情確定手術與 否。手術切除目的在于切除病變組織， 改善畸形和恢復受累器官的生理功能， 不

20、 宜過分廣泛切除，以免造成過大畸形與功能障礙。外鼻基底細胞癌鱗狀細胞癌外鼻為面部最突出部分，長期暴露在外，受物理因子（尤其是日光暴曬）的 影響最大，是人體皮膚惡性腫瘤好發(fā)的部位之一。 外鼻部惡性腫瘤主要是原發(fā)于 外鼻皮膚的腫瘤，由鄰近部位浸潤、擴展或轉移而來的極為少見。一、基底細胞癌【臨床表現(xiàn)】1、小結節(jié)長大，中央潰破，小量出血，無痛。2、與健康皮膚分界明顯。3、有色素沉著時呈棕色或藍色。4、可沿骨膜、軟骨膜潛行擴散?！局委煼桨讣霸瓌t】手術切除：切口應距肉眼所見邊緣外至少 1cm處切除病變組織 二、鱗狀細胞癌【臨床表現(xiàn)】1、早期淺潰瘍，加重時紅色肉芽伴基底潰瘍。2、潰瘍邊緣不齊，易出血，疼痛。

21、3、發(fā)展快，易轉移【治療方案及原則】手術切除，術后可配合放射療法。鼻腔鼻竇的惡性腫瘤概述 鼻及鼻竇的惡性腫瘤在耳鼻喉科并不少見，僅次于鼻咽癌和喉癌而位居第三位。 原發(fā)于上頜竇者最多見，占60-80%，其次為篩竇，原發(fā)于額竇和蝶竇少見?！驹\斷要點】1病史注意有無頑固性頭痛、鼻阻塞、鼻出血或血性鼻涕、流惡臭分泌物，有無牙齒麻 木、松動及開口困難，有無流淚現(xiàn)象及視力改變。應明確其原發(fā)部位、侵犯范圍及病 理性質(zhì)。2. 檢查 鼻腔及口腔檢查，注意鼻道有無腫塊，腫塊的形態(tài)、大小及基底部位的特點， 觸之是否容易出血；牙齦是否腫脹，患側硬腭有無隆起、腫脹、潰瘍或穿孔。 后鼻鏡檢查，觀察鼻咽部及后鼻道有無病變。

22、 頜面部及頸部檢查，注意鼻竇區(qū)是否腫脹，腫脹的部位、程度、硬度及表面皮 膚情況，頸部有無腫塊，腫塊的部位、數(shù)目、大小、硬度、能否活動，頜面部有無感 覺異常。 眼部檢查， 觀察視力、眼球位置及運動情況，球結膜有無改變，眶部有無腫塊,眶緣骨質(zhì)是否完整。顱神經(jīng)檢查。3、 輔助檢查：鼻竇冠狀位CT掃描；鼻腔腫塊活檢，必要時用上頜竇穿刺液檢查 瘤細胞。頸部淋巴結超聲波檢查、或穿刺針吸送病理檢查。作鼻竇內(nèi)鏡檢查。【治療方案及原則】治療原則為“三明治”療法：半量的放療46周后，施行手術切除，術后再放療和化療。對惡性程度高、對放射線敏感者（如肉瘤）或侵犯范圍廣、局部切除有困難者，宜用放射治療（包括深部X線、鐳

23、、60Co及加速器）。有遠處轉移者，用全身化療，亦可局部動脈灌注。莖突綜合征莖突綜合征又稱莖突過長征或 Eagle綜合征，是指莖突超過2.5cm，或莖突 舌骨韌帶骨化，或其方位、形態(tài)異常，與鄰近血管神經(jīng)相接觸，產(chǎn)生臨床變現(xiàn)的 一種疾病。過長莖突如位置比較深在、不壓迫血管或神經(jīng)，亦可不出現(xiàn)癥狀，而 有些莖突在正常范圍內(nèi)卻有癥狀，其原因至今未得到滿意解釋?！九R床表現(xiàn)】1、癥狀（1）、咽部疼痛：起病緩慢，病史長短不一，常有扁桃體區(qū)、舌根區(qū)疼痛， 常為單側，多不劇烈，可放射到耳部或頸部，有時在吞咽、講話、轉頭或夜間時 加重。（2）、咽異物感或梗阻感：較為常見，多為一側，如刺感、緊縮感、牽拉 感等。吞咽

24、時更為明顯。（3）、頸動脈壓迫癥狀：莖突方位過度向內(nèi)偏斜時，多壓迫頸內(nèi)動脈，疼痛或不適感向上放射至頭頂部或眼部；而向外偏斜者，則易壓迫頸外動脈，疼痛或不適感多始于頸部相當于扁桃體窩處，放射至同側面部。（4）、其他：有時可有耳鳴、流涎、失眠等神經(jīng)衰弱的表現(xiàn)。也可引起咳 嗽。2、體征 扁桃體窩處觸診可在扁桃體窩偏后方（約相當于扁桃體與腭咽弓 之間）的中、下部位處觸及堅硬條索狀物或莖突的尖銳末端。【診斷要點】1、咽異物感及咽痛癥狀，或伴有耳痛頭痛等。2、扁桃體窩處觸及堅硬條索狀物。3、X線莖突拍片可顯示過長的莖突（側位片可確定莖突的長度，正位片可 顯示其偏斜或彎曲情況）?！局委煼桨讣霸瓌t】莖突過長而

25、不引起癥狀者無需治療，手術截短過長的莖突是有效的治療方 法。1、口內(nèi)徑路莖突截短術 適用于扁桃體窩處觸及過長莖突的所有患者，為 最常用的手術方法。2、頸外徑路莖突截短術 極少應用，適用于過長的莖突向外偏斜較著、于 扁桃體窩處不能觸及而又引起頸動脈刺激癥狀者。腺樣體肥大正常生理情況下，腺樣體于67歲時發(fā)育為最大，10歲以后逐漸萎縮，到 成人則基本消失，若腺樣體增生肥大，且引起相應癥狀者稱腺樣體肥大 （adenoid hypertrophy）;本病多發(fā)生在35歲兒童，成人罕見。鼻咽部及其毗鄰部位或腺 樣體自身的炎癥反復刺激，使腺樣體發(fā)生病理性增生?！九R床表現(xiàn)】1、局部癥狀（1）鼻部癥狀：常并發(fā)鼻炎

26、、鼻竇炎，有鼻塞及流鼻涕等癥狀。說話時帶 閉塞性鼻音，睡時發(fā)出鼾聲。（2）耳部癥狀：耳悶脹感、聽力下降和耳鳴。（3）咽、喉和下呼吸道癥狀：常引起陣咳，易并發(fā)氣管炎。（4）嚴重者伴有腺樣體面容：長期張口呼吸，影響發(fā)育，上頜骨變長，腭 骨高拱，牙列不齊，咬合不良，上切牙突出，唇厚，下頜下垂，表情淡漠。2、全身癥狀（1）神經(jīng)精神癥狀：睡眠多噩夢，驚叫、磨牙、遺尿、喘鳴性痙攣或哮喘。（2）慢性中毒癥狀：營養(yǎng)不良，反應遲鈍，注意力不集中?！驹\斷要點】1、腺樣體面容，硬腭高而窄。2、鼻咽檢查可見鼻咽頂后壁紅色團塊狀物隆起。鼻咽部觸診觸及柔軟的淋 巴組織團塊。3、鼻咽X線側位拍片或CT掃描，有助于診斷?！局?/p>

27、療方案及原則】1、腺樣體肥大出現(xiàn)臨床癥狀者應盡早行腺樣體刮除術。2、可在扁桃體手術時同時切除，或單獨進行。3、近年來在鼻內(nèi)鏡直視下采用吸割器切除腺樣體以取得滿意療效。扁桃體周圍膿腫扁桃體周圍膿腫（Peritonsillar Abscess）為扁桃體周圍組織間隙的化膿性炎癥。 在膿腫未形成之前，稱扁桃體周炎。其致病菌與扁桃體炎相同。各種各細菌都有, 多數(shù)為鏈球菌。【臨床表現(xiàn)】1、先有急性扁桃體炎癥狀，如咽痛，吞咽時加重、發(fā)熱等。2、23天后出現(xiàn)咽痛偏向一側，且逐漸加劇。疼痛常向一側耳部及牙齒放 射。3、口臭、流涎，說話帶閉塞音，似口中含物。4、軟腭腫脹，活動受限制，飲水自鼻腔反流。5、患者呈急性

28、重病容，表情痛苦。6頸部呈假性僵直，轉動頭部時，常聯(lián)肩部協(xié)同轉動。7、頭偏向患側，常用手托腮以減輕痛苦。8、常伴有頸部淋巴結腫痛?！驹\斷要點】1、咽痛45天，且逐漸加劇。2、局部隆起明顯，病側腭弓及軟腭紅腫突出，懸雍垂水腫偏向對側，扁桃 體被遮蓋且被推向下方。3、隆起處穿刺有膿。【治療方案及原則】1、膿腫形成前的治療 按急性扁桃體炎處理，選用足量抗生素及適量的糖 皮質(zhì)激素控制炎癥。2、膿腫形成后的治療（1）穿刺抽膿：可明確膿腫是否形成及膿腫部位（2）切開引流：經(jīng)穿刺抽到膿液后，可做切開排膿。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥睡眠呼吸暫停綜合征，又稱睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥是指每晚 7小時睡眠 過程

29、中呼吸暫停反復發(fā)作30次以上或者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI） >5 并伴有嗜睡等臨床癥狀。呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻呼吸氣流完全停止10秒以上；低通氣是指睡眠過程中呼吸氣流強度（幅度）較基礎水平降低50%以上,并伴有血氧飽和度較基礎水平下降 >4%睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)是指每小時睡 眠時間內(nèi)呼吸暫停加低通氣的次數(shù)?！九R床表現(xiàn)】1、睡眠時明顯打鼾，伴呼吸暫停。2、晨起頭痛，倦怠，嗜睡3、記憶力下降，注意力不集中，工作效率低，性格行為怪異。4、兒童患者可出現(xiàn)夜間驚叫、遺尿、夢游、智力發(fā)育遲緩。5、重度患者可并發(fā)高血壓、心律失常、心肺功能衰竭。【診斷要點】1、患者睡眠明顯打鼾，伴憋氣

30、，白天嗜睡，注意力難集中。2、多數(shù)患者肥胖。3、耳鼻喉檢查可發(fā)現(xiàn)上氣道有解剖性狹窄。4多導睡眠描記儀（PSG）監(jiān)測證實睡眠期有呼吸暫停，呼吸暫停指數(shù)大于5, 伴低氧血癥。PSG檢查是診斷該病的金指標。5、影像學檢查證實有上氣道狹窄?！局委煼桨讣霸瓌t】一、一般治療1、減肥。2、調(diào)整睡眠姿勢，盡量側臥，減少舌根后墜或置舌固定裝置。二、鼻腔持續(xù)正壓通氣鼻腔持續(xù)正壓通氣是一種有效的治療方法。 有效率達90%,但有些病人 適應性不好。三、手術治療：手術包括以下幾方面：1、鼻腔手術，如鼻腔擴容術、鼻息肉切除術、鼻中隔矯正、等。2、咽部手術：鼻咽部的腺樣體切除、口咽腔狹窄者可行懸雍垂腭咽成型 術（UPPP手

31、術）、舌根扁桃體切除術等。3、頜面部手術：舌骨懸吊術、頦舌肌前徙、雙頜前徙術等4、氣管切開術：對重癥病人，是最好的辦法鼻咽纖維血管瘤鼻咽纖維血管瘤是鼻咽部最常見的良性腫瘤，與一般纖維瘤不同，為致密結締組織、大量彈性纖維和血管組成，常發(fā)生于1025歲青年男性，女性少見，故又名 男性青春期出血性鼻咽血管纖維瘤”。是發(fā)生于鼻咽部易出血的良性腫 瘤，占H&N腫瘤0.5%,多見于男性，平均15歲（7-19歲），25歲很少發(fā)病?！九R床表現(xiàn)】1. 鼻出血：常反復出血，出血量多少不一，常為陣發(fā)性、較大量出血，以 致患者多伴有不同程度繼發(fā)性貧血。2 鼻塞：隨著腫瘤逐漸增大，鼻塞加劇。由一側到雙側，最后完

32、全用口呼 吸，呈閉塞性鼻音。3 鄰近組織及器官受壓癥狀(1) 腫瘤壓迫咽鼓管咽口，可致耳閉、耳鳴、耳痛、聽力下降。(2) 腫瘤向前可深入鼻腔或鼻竇，引起感染，出現(xiàn)嗅覺減退或消失及膿性 分泌物增多等。如腔壁或竇壁被擠壓，可使上頜竇膨大、面部腫脹隆起、眼球突 出和外鼻畸形。(3) 腫瘤從翼頜窩擴展進入頰部及頜下窩，致患側面頰部及顳部隆起。(4) 從眶下裂侵入眼眶，使眼球移位、復視、流淚、視力減退，甚至失明 等。(5) 腫瘤向下擴展，可將軟腭推向前下方，引起吞咽和呼吸困難。(6) 腫瘤向上侵及顱內(nèi)，破壞顱底及壓迫顱神經(jīng)，可有劇烈頭痛及顱神經(jīng) 受壓癥狀。4、檢查鼻咽頂壁、側壁或后鼻孔處有圓形或分葉狀紅

33、色腫塊，表面光滑， 有血管擴張，手指觸診可感到腫塊較硬，不易移動，易出血?！驹\斷要點】1、多發(fā)于1025歲食物男性青少年。2、進行性鼻塞、反復鼻出血以及出現(xiàn)鄰近組織和氣管壓迫癥狀。3、鼻咽部或后鼻孔檢查所見。4、鼻竇、眼眶及顱底X線攝片、CT及MRI檢查能顯示腫瘤的部位和范圍。5、數(shù)字減影血管造影(DSA)可清晰確定腫瘤的大小及擴展范圍、腫瘤的 供血來源及血管在腫瘤內(nèi)的分布情況。&不宜行活組織檢查。【治療方案及原則】1、手術治療 是最主要的治療方法。(1) 術前準備：為減少術中出血，術前可行：頸外動脈數(shù)字減影血管造 影+瘤體供血動脈栓塞術。頸外動脈結扎術(2) 手術途徑：經(jīng)口腔徑路：適

34、于瘤體細長自鼻咽下垂至口咽者。經(jīng)鼻腔途徑：適于瘤體在后鼻孔處，伸至鼻腔、鼻竇者，可行鼻側切開或擴大鼻側 切開術。經(jīng)腭途徑：對于腫瘤向下侵犯者，可行軟腭正中切開或硬腭U形切開途徑切除腫瘤。經(jīng)翼腭窩途徑：適于腫瘤已侵入翼腭窩、顳下窩者。顱面 聯(lián)合途徑：對腫瘤向上侵蝕進入顱內(nèi)者，可采用該途徑。鼻內(nèi)鏡下切除手術是現(xiàn)在最好的手術方式。2、放射治療 僅用于有手術禁忌或無法接受手術、多次手術后復發(fā)、手術 難以切除干凈者。3、性激素療法 雄激素和雌激素均可使腫瘤縮小，減少術中出血。4、冷凍療法 能有效減少術中出血。咽旁間隙腫瘤咽旁間隙腫瘤并不多見，約占頭頸部腫瘤的0.5%，但組織來源繁多，病理類型復雜。【臨床

35、表現(xiàn)】早期多無癥狀，其臨床表現(xiàn)與腫塊性質(zhì)、部位、生長速度和大小有關。1、癥狀可分為鄰近器官癥狀及神經(jīng)癥狀兩類(1) 鄰近器官癥狀：咽部不適感或異物感。吞咽困難。發(fā)聲改變。 呼吸困難。耳鳴、耳聾、耳悶。張口困難。其他：包括頸部運動障礙和 頸動脈移位等。(2) 神經(jīng)受累癥狀：頸痛、咽痛、耳痛，較少見，系腫瘤壓迫、牽拉神經(jīng)所致，常伴有其他癥狀。聲音嘶啞，多為迷走神經(jīng)受累，引起聲帶麻痹所致。 舌半側麻痹，為舌下神經(jīng)受損害所致。面癱，多見于腮腺深葉的惡性腫瘤。 頸交感神經(jīng)麻痹綜合征。2、體檢(1) 咽腭腫物：是咽旁間隙腫瘤最常見的體征，表現(xiàn)為軟腭、咽側壁和鼻 咽膨隆。(2) 頸頜腫物：咽旁間隙后下隙的表

36、淺腫瘤，可以首先出現(xiàn)上頸側、頜下 區(qū)腫物。巨大的咽旁間隙腫瘤可以同時出現(xiàn)頸部及咽側的隆起，(3) 相應神經(jīng)受累的定位體征：主要是區(qū)劉顱神經(jīng)、交感神經(jīng)及面神經(jīng)受 累，表現(xiàn)為同側聲帶麻痹、面癱、伸舌偏向患側、患側舌萎縮以及Horners征等。3、病理表現(xiàn) 因咽旁間隙組織來源廣泛，故病理類型眾多。原發(fā)咽旁間隙 的腫瘤80%為良性腫瘤，惡性腫瘤絕大多數(shù)是轉移淋巴結。【診斷要點】1、有以上咽部和(或)頸部鄰近器官癥狀及神經(jīng)受累癥狀。2、 檢查見咽腭腫物和(或)頸頜腫物，可伴區(qū)劉顱神經(jīng)、交感神經(jīng)、面神 經(jīng)等神經(jīng)受累癥狀及體征。3、輔助檢查(1) X線檢查：包括鼻咽正側位、顱底、喉側位、頦頂位下頜骨照片等。

37、(2) CT及MRI檢查：特別是CT或MRI三維圖像重建，可較好的提供腫 瘤所在的位置、大小、范圍，腫瘤的邊緣是否光滑和周圍重要結構的關系。(3) 血管造影檢查：對疑為血管性腫瘤、副神經(jīng)瘤的可進行頸動脈造影或 數(shù)字減影檢查。另外，術前行相應的動脈栓賽，可使腫瘤變小，供血中斷，提高 手術切除率。(4) 活檢檢查。【治療方案及原則】1、咽旁間隙腫瘤的治療以手術治療為主。2、手術進路 根據(jù)腫瘤的部位選擇不同的手術徑路。(1) 手術并發(fā)癥：常見并發(fā)癥有：呼吸困難、神經(jīng)損傷、嚴重出血、骨壞 死、傷口積液、感染、咽痿和腫瘤復發(fā)等。熟悉咽旁間隙的解剖，術前預防性氣 管切開可降低并發(fā)癥的出現(xiàn)率。(2) 預后：

38、咽旁間隙良性腫瘤的復發(fā)率極低，其中以多形性腺瘤復發(fā)者多 見，手術應廣泛暴露腫瘤包膜，避免破潰，力爭完整切除腫瘤。惡性腫瘤多預后 不良，復發(fā)和殘余病變最終可導致死亡。鼻咽癌鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽腔頂部和側壁的惡性腫瘤。是我國高發(fā)惡性腫瘤之 一，發(fā)病率為耳鼻咽喉惡性腫瘤之首。常見臨床癥狀為鼻塞、涕中帶血、耳悶堵 感、聽力下降、復視及頭痛等。鼻咽癌大多對放射治療具有中度敏感性，放射治 療是鼻咽癌的首選治療方法。但是對較高分化癌，病程較晚以及放療后復發(fā)的病 例，手術切除和化學藥物治療亦屬于不可缺少的手段?！九R床表現(xiàn)】原發(fā)癌的表現(xiàn)（1）涕中帶血或鼻出血：鼻咽頂后壁腫瘤患者，常在回吸鼻腔或鼻咽部分 泌物時出

39、現(xiàn)。（2）耳鳴和（或）聽力減退：腫瘤位于咽隱窩或咽鼓管圓枕區(qū)時，壓迫、 浸潤咽鼓管咽口，出現(xiàn)類似分泌性中耳炎的表現(xiàn)。（3）鼻塞：腫瘤巨大或位于鼻咽頂前部時易機械性堵塞后鼻孔區(qū)。（4）頭痛：多表現(xiàn)為單側持續(xù)性疼痛部位多在顳、頂部，可由神經(jīng)血管反 射、感染、骨質(zhì)破壞等多種原因引起。2、腫瘤局部擴展的表現(xiàn)（1）眼部癥狀：最常見的途徑是腫瘤經(jīng)頸內(nèi)動脈管或破裂孔侵犯海綿竇， 再由眶上裂到達眶內(nèi)。多表現(xiàn)為同側眼球受累，常表現(xiàn)為視力障礙、視野缺損， 突眼、復視、眼球活動受限、神經(jīng)麻痹性角膜炎等。眼底檢查可見視神經(jīng)萎縮與 水腫。（2）顱神經(jīng)與頸交感神經(jīng)損害：腫瘤侵犯顱底或咽旁間隙所致，常見多對 腦神經(jīng)相繼或同

40、時受累，其中以三叉神經(jīng)、展神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)受累較 多，表現(xiàn)為相應神經(jīng)支配區(qū)的感覺、運動或交感功能障礙。3、頸部淋巴結轉移 約1%患者以頸部包塊為首發(fā)癥狀，常見部位是下頜角 后方、胸鎖乳突肌前緣，表現(xiàn)為無痛、逐漸增大的腫塊。分化差的鼻咽癌轉移率高，發(fā)生也較早，主要轉移至同側頸深上淋巴結群，有時也可先轉移至對側。4、遠處轉移 鼻咽癌發(fā)生血行播散及頸部以外的淋巴結轉移頗為多見。轉 移部位以骨、肺、肝居多，并常為多個器官同時發(fā)生。部分患者在出現(xiàn)遠處轉移 前可表現(xiàn)長期發(fā)熱（一晝夜體溫波動在 C以上）。【診斷要點】1、 凡有耳鼻癥狀，特別是涕中帶血、耳鳴和聽力減退，持續(xù) 2周以上，且 伴有同側頭痛

41、者，頸部無痛性腫塊逐漸增大者，復視或眼球運動障礙者， 均應考 慮到本病。2、鼻咽部檢查 禾U用間接鼻咽鏡、導光纖維鼻咽鏡進行檢查。鼻咽癌發(fā)生 最多的部位是頂后壁和咽隱窩，肉眼所見的形態(tài)可有結構型、菜花型、潰瘍型、 浸潤型、黏膜下隆起型及混合型。凡鼻咽黏膜上孤立性結節(jié)或不對稱黏膜下隆起 或潰瘍者，均應懷疑并做組織活檢。3、 組織學檢查 病理類型較復雜我國鼻咽癌診治規(guī)范（1988）將鼻咽 癌分為以下幾類（1）原位癌。（2）浸潤癌：微小浸潤癌。鱗狀細胞癌。泡狀核細胞癌。未分化 癌。腺癌。4、脫落細胞學檢查 診斷陽性率可達90%左右，但受取材的限制，難以確 定癌細胞的類型或分化程度，較適宜于動態(tài)觀察或

42、普查。5、EB病毒血清檢測 EB病毒殼抗原-IgA抗體檢測：鼻咽癌患者血清中以 EB病毒殼抗原-IgA抗體（VCA-IgA抗體）升高最為顯著。目前國內(nèi)廣泛應用的 是免疫酶法。6 CT檢查CT掃描有較高的分辨率，不僅能顯示鼻咽部表層結構的改變， 還能顯示鼻咽癌向周圍結構及咽旁間隙浸潤的情況，對顱底骨質(zhì)及向顱內(nèi)侵犯情 況亦顯示較清晰、準確。7、臨床分期與分型（1）中華放療腫瘤學會（92分期）方案T原發(fā)腫瘤T0未見原發(fā)癌。T1局限于鼻咽腔內(nèi)。T2局部浸潤：鼻腔、口咽、莖突前間隙、軟腭、頸椎前軟組織、頸動 脈鞘區(qū)、翼腭窩。T3頸動脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)，單一前組或后組顱神經(jīng)損害、顱底、翼突區(qū)、 翼腭窩。T4前

43、后組顱神經(jīng)同時損害、鼻旁竇、海綿竇、眼眶、顳下窩、直接浸 潤第1、2頸椎。N淋巴結轉移NO未摸到頸淋巴結 N1上頸淋巴結直徑小于4cm，活動。N2下頸淋巴結或直徑47cm或活動受限。N3鎖骨上區(qū)淋巴結或直徑大于 7cm,或固定及皮膚浸潤上。M遠處轉移M0無遠處轉移 M1有遠處轉移 臨床分期I 期 T1 NO M0II 期 T2 NO-1 MO，TO-2 N1 MOIII 期 T3 NO-1 MO，TO-3 N2 MOIV a 期 T1 NO-3 MO，TO-1 N3 MOIV b期任何T任何N M1（2）TNM 分期（UICC，1997）T原發(fā)腫瘤T1局限于鼻咽腔內(nèi)。T2腫瘤擴展至口咽和軟組織

44、和（或）鼻腔T2a沒有累及到咽旁區(qū)T2b累及咽旁區(qū)T3腫瘤侵犯周圍骨質(zhì)和（或）鼻旁竇T4腫瘤擴展至顱內(nèi)和（或）伴有顱神經(jīng)、顳下窩、下咽或眶內(nèi)的侵犯N頸部淋巴結NO無頸淋巴結轉移N1同側鎖骨上窩以上淋巴結轉移，最大直徑等于或小于 6cm N2雙側鎖骨上窩以上淋巴結轉移，最大直徑等于或小于 6cm N3伴有以下情況的淋巴結轉移N3a最大徑大于6cmN3b出現(xiàn)鎖骨上窩淋巴結轉移M遠處轉移MO無遠處轉移M1有遠處轉移AJCC臨床分期0 期 Tis N0 MOI 期 T1 NO MOIIA 期 T2a NO MOIIB 期 T1-2a N1 MO，T2b NO-1 MOIII 期 T1-2 N2 MO,

45、T3 NO-2 MOIV a 期 T4 NO3 MOIV b 期 T 1-4 N3 MOV c 期 T1-4 N13 M1【治療方案及原則】1、放射治療 大劑量放療是治療鼻咽癌的首選方法。大多鼻咽癌都對放射線具有中度敏感性，正確的放療科根治早期的鼻咽癌，對于晚期病例，也可改善癥狀延長生存期。放射區(qū)域應包括鼻咽原發(fā)灶及頸部淋巴引流區(qū)。根治性放療腫瘤量為：高能射線6070Gy,深部X線5060Gy,頸部預防性放療40Gy, 般 在7周內(nèi)完成。2、化學藥物治療主要用于中晚期患者、放療后未能控制和復發(fā)者或放療、 手術前后的輔助性治療。3、手術治療 由于鼻咽部位深在，周圍結構復雜，全切腫瘤不易，因此只

46、在某些特殊情況下才考慮手術(1) 適應證：放射治療1月后，鼻咽部殘留病灶或出現(xiàn)復發(fā)，但病變局限，無明顯局部蔓延者；清除較為局限的頸部淋巴結轉移灶，且原發(fā)灶得到控制者；對放療不敏感的腫瘤。(2) 禁忌證：已有明顯顱底骨質(zhì)破壞、顱神經(jīng)損害或鼻咽旁浸潤；全身狀 況較差或其他手術禁忌證。4、其他治療 包括中醫(yī)治療、光敏治療、免疫治療等。下咽癌喉咽，又稱下咽，位于喉的后面及兩側，起于舌骨延線以下，下端在環(huán)狀軟骨下緣平面 連接食管，相當于第 36頸椎的前方【臨床表現(xiàn)】1 .咽部異物感咽部異物感是下咽癌病人最常見的初發(fā)癥狀，病人常在進食后有食物 殘留感。此癥狀可單獨存在達數(shù)月之久，因而常易被病人或醫(yī)生所忽視

47、而誤診或誤治。2. 吞咽疼痛初起疼痛較輕，以后逐漸加重。梨狀窩癌或咽側壁癌多為單側咽痛，且多 能指出疼痛部位。癌腫侵犯軟骨或軟組織，或腫瘤合并感染時，則疼痛加劇，且可向耳部放 射。3. 吞咽不暢腫瘤增大到一定體積，阻塞咽腔或侵犯食管入口時常出現(xiàn)吞咽不暢，嚴重 時可出現(xiàn)吞咽困難。4. 聲嘶腫瘤侵犯喉部，累及聲帶，或侵犯聲門旁間隙，或侵犯喉返神經(jīng)時均可出現(xiàn)聲 嘶，且常伴有不同程度的呼吸困難。5咳嗽或嗆咳因聲帶麻痹、下咽組織水腫或腫瘤阻塞咽腔，在吞咽時唾液或食物可誤 入氣管而引起嗆咳，嚴重時可發(fā)生吸入性肺炎。6頸部腫塊約 1/3的病人因頸部腫塊作為首發(fā)癥狀而就診。腫塊通常位于中頸或下 頸部，多為單側

48、，少數(shù)為雙側。腫塊質(zhì)硬，無痛，且逐漸增大。7下咽癌晚期時患者常有貧血、消瘦、衰竭等惡病質(zhì)的表現(xiàn)。腫瘤侵犯頸部大血管時 可發(fā)生嚴重的出血。【診斷要點】下咽癌早期由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，因而易被誤診為咽炎或咽喉神經(jīng)官能癥。因此， 凡年齡在40歲以上，長期咽部異物感或吞咽疼痛，尤其是伴有頸淋巴結腫大者，均需仔細 檢查頸部，常規(guī)檢查咽、喉部，CT、MRI檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)病變，避免誤診?！局委煼桨讣霸瓌t】下咽癌的治療方法目前多主張手術加放療的綜合治療。手術包括局部切除加或不加全喉切除；下咽癌要求至少行同側的頸淋巴結清掃，如腫 瘤超過中線必須行對側頸清掃。如咽部黏膜缺損下咽部狹窄，需行修補術，如胸大肌肌

49、皮瓣、 胃上提、游離空腸等。喉狹窄喉創(chuàng)傷處理不及時或不適當遺留瘢痕性喉狹窄為最常見原因。喉部良性腫瘤如喉乳頭狀瘤，喉惡性腫瘤手術后、喉氣管插管引起喉內(nèi)損傷或氣管切開位置不 正確也可造成喉狹窄。此外，喉特異性炎癥如結核、梅毒、硬結癥，非特異性炎 癥，放療后喉軟骨膜炎，軟骨壞死，多發(fā)性軟骨膜炎等也可引起喉氣管狹窄。根據(jù)狹窄不同部位可分為聲門上、 聲門、聲門下或跨聲門狹窄。狹窄程度根 據(jù)組織破壞程度及瘢痕增生程度而不同。治療根據(jù)不同狹窄情況采取相應方法。【臨床表現(xiàn)】1、呼吸困難 根據(jù)狹窄程度不同而出現(xiàn)輕重不同的呼吸困難，嚴重者可出 現(xiàn)發(fā)紺，喉內(nèi)分泌物多，不易咳出，而加重呼吸困難。2、如喉狹窄位于聲門

50、可出現(xiàn)聲音嘶啞，如位于聲門下而且完全閉鎖則不能 發(fā)音。3、喉喘鳴及咳嗽。4、全身狀況 如長期呼吸不暢，未做氣管切開術者，由于慢性缺氧可引起 肝淤血，心力衰竭等癥狀，如已做氣管切開術，則容易發(fā)生支氣管炎等。【診斷要點】1、詳細詢問病史，了解發(fā)病原因。2、喉鏡檢查 觀察喉部瘢痕粘連情況、部位及范圍，注意觀察雙側聲帶及運動情況、聲門上會厭病變情況和聲門下有無狹窄。注意有無不正常組織，如有可做活檢。3、喉部CT, 了解狹窄部位、范圍及程度。4、必要時食管碘油造影或食管鏡檢查，了解食管有無狹窄或食管氣管痿。5、手術探查與活檢 有些狹窄在手術時才能了解狹窄確切情況，如發(fā)現(xiàn)有 異常組織增生，可做活檢?！局委?/p>

51、方案及原則】1、如有呼吸困難而未做氣管切開術者，先做氣管切開術。2、保守治療及肉芽切除術 對年紀很小的幼兒，或早期喉損傷，有肉芽， 狹窄很輕，可通過內(nèi)鏡下咬除肉芽或 CO2激光切除，病變內(nèi)注入激素等保守治 療。3、手術治療 根據(jù)瘢痕狹窄不同部位、范圍和程度選用不同手術方法。如 內(nèi)鏡下擴張治療、激光手術、喉氣管成形術、甲狀氣管吻合術等。喉部異物喉異物少見。喉黏膜比較敏感，異物進入喉腔時立即引起劇烈咳嗽，有些異 物即被咳出，或被吸入氣管支氣管內(nèi)， 除非一些尖銳異物、巨大異物或呈膜狀異 物吸入時刺入喉黏膜或卡在喉腔、 聲門區(qū)成為喉異物。大或膜狀異物卡在聲門區(qū) 極其危險，多因阻塞喉腔來不及搶救引起窒息

52、死亡。【臨床表現(xiàn)】1、進食時突然強烈嗆咳、呼吸困難及發(fā)紺。如異物大阻塞喉腔可很快發(fā)生 窒息死亡2、聲門下區(qū)異物可有呼吸困難、陣發(fā)性咳嗽、聲音嘶啞及喘鳴。3、如喉黏膜被異物刺傷，可表現(xiàn)為咽喉疼痛、咯血，如尖銳異物刺穿喉組 織，可出現(xiàn)皮下氣腫。如合并感染，疼痛加重，吞咽困難，甚至呼吸困難?！驹\斷要點】1、異物吸入史 進食時突然嗆咳、呼吸困難及發(fā)紺、聲音嘶啞或失音。2、聽診 吸氣時有喘鳴聲，或異物隨咳嗽活動時有撞擊聲。3、喉鏡檢查成人或配合好的兒童，聲門上異物于喉鏡檢查時可以見到聲 門下異物則看不見。4、喉部X線片或CT檢查 不透光異物X線攝片有助于診斷及確定異物形 態(tài)和嵌頓位置。CT檢查更加精確。

53、【治療方案及原則】1、間接喉鏡下取出術 異物位于聲門上、喉前庭區(qū)，患者配合好，用 1% 丁卡因表面麻醉后，用喉異物鉗取出。2、直接喉鏡下取出術聲門下異物可采用此法。喉部用1% 丁卡因表面麻醉 后，用直接喉鏡挑起會厭，充分暴露聲門，放入異物鉗于聲門下，如能見到異物直接取出。如見不到異物，可張開異物鉗，等待咳嗽或呼氣時異物咳上來接觸到 張開的異物鉗，立即夾住異物，聲門開大時取出異物。3、支氣管鏡取出 直接喉鏡未能取出異物，或尖銳異物喉鏡取出時有損傷 危險者可自支氣管鏡下取出。4、特殊異物如巨大、尖銳異物或嵌頓于喉腔異物，或無喉鏡、支氣管鏡取 出條件者，或已經(jīng)有呼吸困難者，可行喉裂開術，或環(huán)甲膜切開

54、術，或氣管切開 術取出。5、異物取出后注意觀察呼吸情況，喉部霧化吸入治療，必要時全身給抗生 素和激素，預防喉部感染及水腫。小兒急性喉炎急性喉炎(Acute laryngitis)是指喉黏膜及聲帶的急性卡他性炎癥，小兒急性喉 炎較多見?！九R床表現(xiàn)】起病急，主要癥狀是聲嘶、犬吠樣咳嗽、吸氣性喉喘鳴和吸氣性呼吸困難。 伴有全身癥狀，如發(fā)熱、全身不適、乏力等。如行喉鏡檢查，可見喉部黏膜充血腫脹，聲帶呈紅色或粉紅色， 有時可見有 黏膿性分泌物附著。聲門下因腫脹而向中間隆起。由于兒童不合作， 在實際臨床 工作中很少進行?！驹\斷要點】由于本病起病急，診斷不及時會危及患兒生命，因此出現(xiàn)上述 臨床癥狀即可做出診

55、斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1、及早使用足量的抗生素控制感染。2、使用快速起效的糖皮質(zhì)激素，如甲強龍或米樂松。3、霧化吸入，普米克令舒是最好的霧化劑、可加用腎上腺素。4、對癥治療，吸氧、補液、鎮(zhèn)靜等。原則：IU度呼吸困難按上述治療。川度呼吸困難在上述治療基礎上，做好 氣管插管和氣管切開的準備。W度呼吸困難治療的同時，急診行氣管插管或氣管 切開。聲帶息肉喉息肉發(fā)生于聲帶者稱為聲帶息肉， 喉息肉絕大部分為聲帶息肉。用聲不當 或過度聲帶機械性損傷、上呼吸道病變影響、煙酒刺激、內(nèi)分泌紊亂、變態(tài)反應 都是可能導致該病的病因?！九R床表現(xiàn)】聲嘶持續(xù)不易緩解，巨大息肉者可有呼吸困難和喘鳴。【診斷要點】1、職業(yè)用聲、用聲不當、過多史。2、有聲嘶癥狀，可伴有呼吸困難和喘鳴。3、檢查見聲帶邊緣前中1/3交界處表面光滑半透明帶蒂新生物，單側多見， 也可雙側同時發(fā)生。4、活檢除外真性腫瘤和特異性肉芽腫?！局委煼桨讣霸瓌t】手術切除為主，輔以糖皮質(zhì)激素、霧化吸入等治療。帶蒂或較小息肉發(fā)音質(zhì)量要求不高者可在間接喉鏡和纖維或電子喉鏡下切 除。2、較大息肉、廣基息肉、聲道息肉樣變、局部麻醉無法配合的患者行支撐 喉鏡下顯微手術，可保證術