工傷傷殘康復(fù)待遇

1、事事 故故 登登 記記報(bào)案時(shí)間 年 月 日單位名稱申 報(bào) 人受 傷 人事故發(fā)生地點(diǎn)傷情/部位治療醫(yī)院事故經(jīng)過接 案 人電 話身份證號碼單位編號事故發(fā)生時(shí)間工傷職工康復(fù)申請表單位名稱：姓名工傷發(fā)生時(shí)間是否農(nóng)民工單位經(jīng)辦人單位或個(gè)人意見病史、專科情況、診斷及康復(fù)治療計(jì)劃（包括康復(fù)治療項(xiàng)目、時(shí)間、預(yù)期效果和預(yù)計(jì)治療費(fèi)用）工傷康復(fù)預(yù)防處意見備注填表說明：1、此表由申請人申請工傷康復(fù)治療時(shí)填寫。2、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見欄應(yīng)注明康復(fù)的理由及康復(fù)機(jī)構(gòu)的名稱。3、此表一式三份，用人單位、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份。4、工傷認(rèn)定書復(fù)印件附后。 （蓋章） 年 月 日主治醫(yī)生： 科主任： （蓋章）年 月 日經(jīng)

2、辦人： 復(fù)核人： 處長： （蓋章） 年 月 日性別工傷認(rèn)定時(shí)間傷殘部位及等級聯(lián)系方式年齡工傷認(rèn)定號康復(fù)次數(shù)聯(lián)系 地址身份證號個(gè)人編號上次康復(fù) 時(shí)間單位編號：工傷職工配置輔助器具申請表單位名稱：姓名工傷發(fā)生時(shí)間是否農(nóng)民工單位經(jīng)辦人個(gè)人或單位申請（病史、診斷及治療經(jīng)過）協(xié)議輔助器具機(jī)構(gòu)意見工傷康復(fù)預(yù)防處意見備注填表說明：1、此表由申請人申請配置輔助器具時(shí)填寫。2、提供工傷認(rèn)定書、勞動(dòng)能力鑒定書。3、此表一式三份，用人單位、協(xié)議廠家和工傷康復(fù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份。4、工傷認(rèn)定書復(fù)印件附后。 （蓋章） 年 月 日主治醫(yī)生： 科主任： （蓋章）經(jīng)辦人： 復(fù)核人： 處長： （蓋章） 年 月 日性別工傷認(rèn)定時(shí)間傷

3、殘部位及等級聯(lián)系方式年齡工傷認(rèn)定號配置次數(shù)聯(lián)系 地址身份證號個(gè)人編號上次配置 時(shí)間單位編號：老工傷職工配置輔助器具申請表單位名稱：姓名工傷發(fā)生時(shí)間傷殘部位單位經(jīng)辦人個(gè)人或單位申請（病史、診斷及治療經(jīng)過）協(xié)議輔助器具機(jī)構(gòu)意見工傷康復(fù)預(yù)防處意見備注填表說明：1、此表由申請人申請配置輔助器具時(shí)填寫。2、提供老工傷人員確定表、勞動(dòng)能力鑒定書。3、此表一式三份，用人單位、協(xié)議廠家和工傷康復(fù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份。4、老工傷人員確定表復(fù)印件附后。 （蓋章） 主治醫(yī)生： 科主任： （蓋章）經(jīng)辦人： 復(fù)核人： 處長： （蓋章） 年 月 日性別老工傷確認(rèn)時(shí)間傷殘等級聯(lián)系方式年齡老工傷確認(rèn)表編號配置次數(shù)聯(lián)系 地址身份證號

4、個(gè)人編號上次配置 時(shí)間單位編號：鄭州市參保用人單位工傷預(yù)防費(fèi)申請表鄭州市參保用人單位工傷預(yù)防費(fèi)申請表申請單位：（蓋章）單位名稱法人代表上年度工傷（亡）職工人數(shù)參?？?cè)藬?shù)項(xiàng)目預(yù)算工傷預(yù)防費(fèi)用途簡要說明及計(jì)劃（含時(shí)間）：申請單位：領(lǐng)導(dǎo)簽名年 月 日 制表人： 復(fù)核人： 負(fù)責(zé)人： 制表日期： 工傷預(yù)防負(fù)責(zé)部門注：本欄填寫工傷（亡）人員總數(shù)，有工亡人員的在括號內(nèi)注明工亡人數(shù)上年度工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)額企業(yè)自籌部分受理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見：年 月 日經(jīng)辦人上年度工傷（亡）待遇支付額申請額市社保局意見：年 月 日申請年度：單位代碼聯(lián)系方式批準(zhǔn)額度年度年度 縣（市、區(qū)）工傷預(yù)防費(fèi)用申請匯總表縣（市、區(qū)）工傷預(yù)防費(fèi)用申請匯總表縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：（蓋章）序號12345678910 制表人： 復(fù)核人： 負(fù)責(zé)人： 制表日期： 用人單位名稱合計(jì)上年度征繳額參保人數(shù)項(xiàng)目數(shù)量項(xiàng)目預(yù)算單位自籌部分預(yù)防費(fèi)撥付額工傷預(yù)防費(fèi)專項(xiàng)用款申請表工傷預(yù)防費(fèi)專項(xiàng)用款申請表年 月 填報(bào)單位（章）序號1