LUTS診療模式

1、 luts診療模式概念篇 下尿路癥狀（luts）概念的產生1. 2010 nice guidance: the management of lower urinary tract symptoms in men.2. abrams p. bmj.1994 apr 9;308(6934):929-30.3. update on aua bph guidelines. mcvary kt et al. j urol. 2011.4. abrams p, et al. neurourol urodyn. 2002;21(2):167-78.曾經用于描述男性下尿路癥狀的名稱很多 “prostatism

2、” (前列腺癥候群)1-3“symptoms of bph”1,2“clinical bph1-3” 2002年，國際控尿協(xié)會（ics）重新規(guī)范定義luts4 bph2,3（良性前列腺增生) luts (下尿路癥狀）boo（膀胱出口梗阻）3 prostate enlargement（前列腺肥大）3幾乎沒有證據證實患者癥狀的出現是由于前列腺的原因導致的2女性也會常出現這類癥狀215年前，為了避免傳統(tǒng)的觀點，誤認為男性尿路癥狀往往是由前列腺的原因導致的，提出了下尿路癥狀（luts）的概括性術語1luts包括哪些癥狀？尿流變細尿流分叉尿流間斷尿躊躇排尿費力尿滴瀝1. abrams p, et al.

3、 urology. 2003 jan;61(1):37-49.2. sexton cc, et al. bju int.2009 apr;103 suppl 3:12-23.3. 2011年版良性前列腺增生診斷治療指南大約 2/3的男性luts患者會有1組以上癥候群的多個癥狀2 尿急 尿頻 夜尿 尿失禁 排尿后滴瀝 尿不盡 良性前列腺增生（bph）是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病3病因篇下尿路癥狀（luts）可由多種原因導致m. oelke,et al. 2012 eau guidelines on management of male lower urinary trac

4、t symptoms (luts), incl.benign prostatic obstruction (bpo).越來越多的患者受到luts癥狀的困擾irwin de, et al. bju int. 2011 oct;108(7):1132-8.采用epic研究*數據進行評估的結果顯示：男性luts患者的患病率逐年增加 *epic研究：一項在加拿大、德國、意大利、瑞典和英國進行的大型、以人群為基礎、橫斷面電話調查研究，旨在19165名男性和女性中評估luts、oab、ui和luts/boo的患病率我國luts患病率隨年齡增加而明顯升高冷靜，等.上海交通大學學報（醫(yī)學版）. 2008;28

5、(7):791-792 老年男性中、重度luts患病率（%）1998年7月2003年7月，上海市區(qū)40歲的男性中、重度luts患病率隨著年齡的增加而不斷升高年齡（歲）qol篇luts嚴重影響患者的生活質量1. emberton m et al. int j clin pract 2008;62:18-26.2. rosen rc et al. urology 2009;73:562-6.3. van exel nja et al. eur urol 2006;49:92-102.4. sells h et al. bju int 2000;85:440-5.5. coyne ks et al.

6、 bju int 2009;103(suppl 3):4-11健康狀況良好健康狀況差sf-36生活質量量表的維度美國普通男性人群（平均健康狀況：50分）痛風高血壓心絞痛糖尿病重度lutswelch g, et al. urology. 2002 feb;59(2):245-50.luts對生活質量的影響較其他常見慢性疾病更嚴重在年齡55-64歲的男性中比較重度luts患者（ipss評分：20-35）與慢性疾病對患者生活質量的影響生理功能 生理職能肌體疼痛總體健康活力社會功能精神健康情感職能n=8406 管控篇強化男性luts癥狀管理所有男性luts均與前列腺病因相關luts是進展性的&

7、 非器官特異性pastfuturepresent?chapple cr, et al. eur urol 2008;54:563-9.男性luts患者管理理念的革新：從關注前列腺到癥狀管理luts的管理轉變 轉變?yōu)橐?“疾病特異性”為中心以強化“癥狀控制”為核心oelke m, et al. 2012 eau guidelines on management of male lower urinary tract symptoms (luts), incl.benign prostatic obstruction (bpo).bph僅是luts原因中的一個，而luts由多種原因引起eau-lu

8、ts治療新趨勢：強化癥狀控制1.j. de la rosette, et al. 2006 eau guidelines on benign prostatic hyperplasia.2.oelke m,et al. 2011 eau guidelines on conservative treatment of non-neurogenic male luts.3.m. oelke, et al. 2012 eau guidelines on management of male lower urinary tract symptoms (luts), incl.benign prosta

9、tic obstruction (bpo).2006年12011年22012年3治療觀念轉變：從bph治療到癥狀（luts）治療2011年版良性前列腺增生診斷治療指南.緩解癥狀成為luts的首要治療目標 首要治療目標：緩解癥狀 總體目標：在減少藥物治療副作用的同時保持患者較高的生活質量安全篇bph患者常見合并癥情況德國德國(n=162)西班牙西班牙(n=127)法國法國(n=141)葡萄牙葡萄牙(n=50)總計總計(n=480)p值值全部合并癥全部合并癥120 (74.1)110 (86.6)112 (79.4)40 (80.0)382 (79.6)0.075心血管疾病心血管疾病99 (61.

10、1)63 (49.6)67 (47.5)24 (48.0)253 (52.7)0.070性功能障礙性功能障礙69 (42.6)46 (36.2)66 (46.8)21 (42.0)202 (42.1)0.376內分泌疾病內分泌疾病43 (26.5)59 (46.5)46 (32.6)20 (40.0)168 (35.0)0.004約80%的患者最少伴有一種合并癥。最常見的合并癥為：心血管疾?。?2.7%，主要為高血壓）、性功能障礙（42.1%）和內分泌疾?。?5%）allhat心血管事件的風險 allhat(抗高血壓和降脂治療預防心臟病發(fā)作試驗), 是在美國進行的一項前瞻性，隨機，雙盲，活性藥

11、物平行對照試驗，始于1994年的allhat試驗的結果于2002年12月發(fā)表(jama 2002 288 298197)后，引起了極大的關注，后續(xù)研究直到現在。當初研究共入選了42448名高危高血壓患者，比較了acei、鈣拮抗劑、受體阻滯劑與利尿劑對終點事件的影響。allhat試驗的主要終點是冠心病死亡或非致死性心肌梗死，次要終點是總死亡率、卒中、冠心病聯合終點和心血管疾病聯合終點多沙唑嗪作為受體拮抗劑的代表藥物用于抗高血壓治療多沙唑嗪由于在研究過程中與利尿劑對比發(fā)現心血管事件包括中風，心衰等發(fā)生率風險增高而被迫中止并退出該研究盡管，多沙唑嗪藥物說明書載明有抗高血壓的適應癥，但是最新版的抗高血

12、壓藥物治療指南已將受體拮抗劑排除在一線藥物選擇之外據此，aua指南已明確提出bph合并高血壓患者應分別治療，不應選擇多沙唑嗪一藥兩用fda警告11/6/2021luts藥物治療的療效與風險評估22fda: 5-還原酶抑制劑可能會還原酶抑制劑可能會增加高惡性度前列腺癌風險增加高惡性度前列腺癌風險美國食品和藥物管理局(fda)最近發(fā)布的一項安全性警告指出：5-還原酶抑制劑可能會增加高級別(high-grade)前列腺癌的風險。這類藥物包括非那雄胺(finasteride)和度他雄胺(dutasteride），常用于治療良性前列腺增生和男性型脫發(fā)。臨床醫(yī)師應警惕這一風險，并且在使用5-還原酶抑制劑時

13、謹慎評估其利益和潛在風險。這一警告的提出是基于fda對兩項大規(guī)模隨機對照試驗（pcpt和reduce試驗）進行的評估。納入18882例55歲以上男性的pcpt研究中，比較了每天服用非那雄胺5mg與安慰劑相比對前列腺癌的預防作用，持續(xù)7年。結果顯示盡管非那雄胺可降低前列腺癌總體風險，但是卻會增加患上高級別前列腺癌(gleason評分在810之間)的機率（非那雄胺與安慰劑組分別為1.8和1.1）。共納入8231例患者的reduce試驗結果顯示，每天服用度他雄胺0.5mg，持續(xù)4年，同樣增加患上高級別前列腺癌的風險（度他雄胺與安慰劑組分別為1和0.5）。fda建議醫(yī)生在給病人開這些藥物之前，需要先排

14、除是否有前列腺癌。另外，由于這些藥物會降低前列腺特異性抗原(psa)的水平，因此，在病人服藥期間，如果psa的水平升高，即使還在正常范圍內，也可能提示有前列腺癌。/drugs/drugsafety/ucm258314.htm#data lust/bph患者最常見的合并癥為心血管疾?。ㄓ绕涫歉哐獕海?，治療時應考慮到其合并癥用藥，避免出現低血壓等情況 多數患者對于保持性功能非常重視，因此治療時應根據患者情況調整策略 坦索羅辛對血壓和性功能均沒有影響，無需做出治療調整藥物技術哈樂與仿制品的比較哈樂（原研品，坦索羅辛）坦洛新（仿制品）分子式c20h28n2o5s.hc

15、ic20h28n2o5s.hci分子結構工藝與技術r體有效藥物合成分離純化，特別技術要求高，成本高。日本技術成品，沈陽分包裝。r，s混合體，要求較低。國內廠直接生產。【不良反應】 一般無嚴重不良反應，偶可出現頭暈及蹣跚感，多可自愈。極少數人偶可出現皮疹，需停藥。少數人有胃腸道不適，飯后服藥多可避免。常見的副作用有惡心嘔吐、食欲不振等，偶見皮疹。且治療時有不同程度的頭暈、蹣跚感個別病例頭暈、低血壓而不能堅持用藥。哈樂：獨特的微粒緩釋技術緩釋技術在于每一個小微粒，技術和膠囊無關，膠囊打開不影響療效，但是要避免嚼碎微粒。藥物治療篇根據男性luts癥狀制定有針對性的治療策略男性 luts排尿期癥狀為主

16、排尿期癥狀+儲尿期癥狀1-ar 阻滯劑1-ar 阻滯劑+m受體拮抗劑儲尿期癥狀為主1-ar 阻滯劑m受體拮抗劑1.m. oelke,et al. 2012 eau guidelines on management of male lower urinary tract symptoms (luts), incl.benign prostatic obstruction (bpo).2. 2011年版膀胱過度活動癥臨床診治指南.4-6周后儲尿期luts仍持續(xù)存在bphbph藥物治療策略的選擇ipssqoltpv（前列腺總體積）psang/ml疾病分級疾病分級藥物選藥物選擇擇代表藥物代表藥物103

17、-530ml4.0輕度低危 -rb哈樂 183-540ml4.0中度中危 -rb哈樂 203-540ml4.0重度高危 -rb5 -ari哈樂非那雄胺or植物制劑 bph oab安斯泰來泌尿 引領luts優(yōu)化治療方案哈樂最高選擇作用于1a/d受體，快速持久改善下尿路癥狀快速起效，4天顯著改善癥狀強效控制，顯著降低ipss評分達41.9%持久改善，長期使用顯著提高患者生活質量安心無憂，適用人群更廣全球銷量第一的luts/bph治療藥物衛(wèi)喜康引領oab治療的優(yōu)化解決方案高選膀胱的m3受體拮抗劑，全面提升治療質量獨特的劑量柔韌性 ，臨床掌控自如權威指南推薦的oab治療一線用藥哈樂+衛(wèi)喜康聯合治療進一

18、步顯著改善患者癥狀1,2安全性良好，對pvr、qmax無顯著影響2,31.kaplan sa, et al. j urol. 2009 dec;182(6):2825-30. 2.solifenacsuccinate seventh periodical report on the safety, september, 2010.3.蔣晨,等.中華泌尿外科雜志 .2011,32(9):639-642哈樂 快速持久改善下尿路癥狀 快速起效 強效控制 持久改善 安心無憂哈樂臨床使用廣泛1.kaneko t, et al. int j urol. 2010 may;17(5):462-5. epub 2010 feb 25.2.chen y, et al. world j urol. 2011 jun;29(3):381-5. epub 2010 mar 25.3.楊竹, 等.臨床泌尿外科雜志 . 2002, 17(3).4.abrams p, et al. j urol. 2003 oct;170(4 pt 1):1242-51.5.范治璐, 等.臨床泌尿外科雜志 . 2009, 24(12)哈樂（坦索羅辛）是最常用的受體阻滯劑take home messagesone luts/bph為慢性，緩慢進展性疾病 癥狀困擾患者