醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告10頁

1、醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)不強(qiáng)，科室執(zhí)行力不夠，以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、通過形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，每月院里定期召開質(zhì)量考核大會(huì)，進(jìn)行全院醫(yī)院感染存在問題進(jìn)行反饋分析，讓觀念變?yōu)樾袆?dòng)，提高自覺性，提升執(zhí)行力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全員參與，與其他部門同心協(xié)力，在各科室積極配合下完成各項(xiàng)醫(yī)院感染管理工作，將感控落到了實(shí)處。我院按照盟衛(wèi)計(jì)委專項(xiàng)督導(dǎo)工作方案要求及調(diào)查表內(nèi)容，結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真查找醫(yī)院感染管理工作中的不足。自查報(bào)告如下：一、醫(yī)院感染管理體系（一）醫(yī)院感染管理組織體系1、我院醫(yī)院感染管理組織體系健全，設(shè)有醫(yī)院感染

2、管理委員會(huì)，主任由主管院長(zhǎng)擔(dān)任，委員包括醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、藥劑科、總務(wù)科、器械科等主要負(fù)責(zé)人。2、2013年成立醫(yī)院感染管理科，由3名醫(yī)院感染管理專職人員組成，人員構(gòu)成為主任醫(yī)師、副主任護(hù)師、衛(wèi)生管理初級(jí)師。3、在臨床科室成立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、感控醫(yī)生、感控護(hù)士組成。（二）相關(guān)人員培訓(xùn)情況1、醫(yī)院每年選派醫(yī)院感染管理科及臨床相關(guān)科室成員參加內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心培訓(xùn)。2、醫(yī)院感染管理科每年組織4次醫(yī)院感染管理知識(shí)的全員培訓(xùn)；組織一次對(duì)保潔員、新上崗職工的培訓(xùn)。培訓(xùn)形式多樣，多以考試、講座、現(xiàn)場(chǎng)示范等形式進(jìn)行

3、。3、全院各科室每季度進(jìn)行一次醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，能夠做到全院參加并有記錄、有課件。（三）醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、崗位責(zé)任的制定及落實(shí)情況根據(jù)醫(yī)院感染管理法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染規(guī)章制度和崗位職責(zé)。2016年根據(jù)醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2016版）、2013年版原有的醫(yī)院感染管理規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范重新修訂為醫(yī)院感染管理手冊(cè)并下發(fā)各個(gè)科室。醫(yī)院感染管理科成員嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理規(guī)章制度開展工作，通過每月考核督導(dǎo)檢查各科室規(guī)章制度落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并監(jiān)督整改。在每月考核過程中重點(diǎn)檢查：1、院內(nèi)各科室細(xì)菌監(jiān)測(cè)情況2、含氯消毒劑配比、濃度監(jiān)測(cè)記錄及濃度試紙使用情況

4、。3、防刺針盒的使用、外包裝毀型、拖布標(biāo)識(shí)、紫外線燈管表面潔凈程度以及醫(yī)療廢物分類、交接、登記情況。4、多耐、傳染病一覽表標(biāo)識(shí)、消毒隔離、記錄情況。5、院感病例報(bào)告情況。6、感染管理工作手冊(cè)、醫(yī)院感染管理自查記錄本、消毒登記本、院感病例登記本記錄情況。7、全院抗生素使用及上報(bào)情況。8、檢驗(yàn)科上報(bào)醫(yī)院主要感染菌分布及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況。9、洗手液、器械液、無菌溶液、藥品有效期及使用情況。10、各科醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)情況、手衛(wèi)生情況。11、無菌包、器械清洗、使用及一次性物品、滅菌物品使用情況。每月全院各科室對(duì)所在科室醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行整改并對(duì)原因以及整改情況

5、進(jìn)行分析，每年對(duì)所在科室的醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析。二、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理（一）血透室醫(yī)院感染管理我院血透室成立于1999年，在醫(yī)院的高度重視與支持下，規(guī)模逐漸壯大。目前，血透室已由最初3名醫(yī)護(hù)人員、發(fā)展到24名醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)生7人、護(hù)士15人（包括助理護(hù)士1人，主要配液），20臺(tái)血透機(jī)?，F(xiàn)在，每月平均血透人次能達(dá)到916人次。目前我院血透室醫(yī)院感染管理情況如下：1、血透室在不斷地發(fā)展過程中取締了血液透析器的復(fù)用，大大降低了感染風(fēng)險(xiǎn)。2、在日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測(cè)制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。3、環(huán)境符合醫(yī)院感染控制的要求。清潔區(qū)能夠達(dá)到醫(yī)院消毒衛(wèi)

6、生標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定III類環(huán)境的要求；采用潔凈屏24小時(shí)進(jìn)行空氣消毒；每次透析結(jié)束后對(duì)透析間內(nèi)所有的物品表面及地面進(jìn)行消毒擦拭。4、根據(jù)醫(yī)院感染管理需要，建立醫(yī)務(wù)人員通道和患者通道。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入清潔區(qū)穿工作服、換工作鞋，對(duì)患者進(jìn)行治療或者護(hù)理操作時(shí)遵循醫(yī)療護(hù)理常規(guī)和診療規(guī)范。5、定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗、消毒，定期進(jìn)行水質(zhì)檢測(cè)，確保符合質(zhì)量要求。每次消毒和沖洗后測(cè)定管路中消毒液殘留量，確保在安全范圍內(nèi)。6、每月對(duì)透析用水、透析液進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)；每三個(gè)月對(duì)透析液進(jìn)行1次內(nèi)毒素檢測(cè)；每年對(duì)透析用水的化學(xué)污染物情況進(jìn)行測(cè)定；每周對(duì)軟水硬度及游離氯進(jìn)行檢測(cè)。一旦發(fā)現(xiàn)問題，立即查找原因并及時(shí)整改。7、4月1

7、0日血透室非觸摸式水龍頭更換觸摸式水龍頭預(yù)防感染的發(fā)生。8、血透室存在不足、無污物處理區(qū)、床單元使用面積不少于3.2平方米。、透析單元間距滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要。（二）環(huán)境清潔我院各科室在日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，拖布能夠做到分區(qū)使用，并做好標(biāo)識(shí)；抹布能夠做到一桌一抹布，并且顏色區(qū)分清楚。每日對(duì)空氣、地面、物表消毒兩次，遇到明顯污染隨時(shí)去污、清潔與消毒，并作好相應(yīng)記錄。臨床科室空氣消毒采用紫外線燈照射消毒；重點(diǎn)科室空氣采用潔凈屏消毒；手術(shù)室、ICU、供應(yīng)室采用層流凈化消毒；全院采用含氯消毒劑對(duì)地面、物表進(jìn)行消毒。（三）手衛(wèi)生2014年參加自治區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心培訓(xùn)后我院將手

8、衛(wèi)生作為院感工作的重點(diǎn)。通過完善重點(diǎn)科室手衛(wèi)生設(shè)施，將原有的水龍頭更換為感應(yīng)式水龍頭；多次組織手衛(wèi)生知識(shí)的培訓(xùn)、在烏市感控公眾號(hào)上不定期發(fā)布手衛(wèi)生知識(shí)并將手衛(wèi)生作為科室培訓(xùn)的重點(diǎn)；每月對(duì)各科室醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性、正確率進(jìn)行考核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋、督導(dǎo)其整改。通過加強(qiáng)管理與培訓(xùn)，目前我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)、手衛(wèi)生依從性及正確率有明顯提高。（四）安全注射我院嚴(yán)格遵守安全注射原則，注射前仔細(xì)檢查藥物質(zhì)量、有效期以及安瓿和密封瓶是否完整等；嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，注射前必須洗手、戴口罩、衣帽整潔、注射器的活塞及針頭應(yīng)保持無菌、注射部位按要求消毒、藥液按規(guī)定時(shí)間臨時(shí)抽取，隨即注射；嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度

9、，預(yù)防交叉感染，做到一人一針一管一帶一消毒。（五）可復(fù)用器械清洗包裝滅菌目前，我院的器械均統(tǒng)一送供應(yīng)室進(jìn)行清洗消毒包裝滅菌。具體程序如下：1、使用后的器械到供應(yīng)室先用超聲波清洗器去除表面血漬等；2、放入清洗機(jī)內(nèi)進(jìn)行系統(tǒng)清洗消毒，烘干后取出；3、工作人員采用目測(cè)或放大鏡對(duì)器械進(jìn)行檢查，合格后進(jìn)行包裝；4、包裝后進(jìn)入壓力蒸汽滅菌器或過氧化氫低溫等離子滅菌器內(nèi)滅菌。供應(yīng)室每次滅菌時(shí)進(jìn)行物理檢測(cè)；每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)；每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)；每日在壓力蒸汽滅菌器開始滅菌運(yùn)行前進(jìn)行B-D測(cè)試，合格后，方能投入使用。其中一環(huán)出現(xiàn)問題，即停止使用滅菌器，及時(shí)查找原因進(jìn)行改進(jìn)，合格后方可使用。（六）一次性使用無菌器械管

10、理我院一次性使用無菌器械均由器械科統(tǒng)一購買，對(duì)購進(jìn)的每一批用品都進(jìn)行詳細(xì)登記，嚴(yán)把進(jìn)貨關(guān)、貯存關(guān)。在使用一次性無菌醫(yī)療用品過程中，嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程進(jìn)行。使用后的一次性無菌醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物管理制度規(guī)定進(jìn)行處理。（七）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)逐步健全醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)相關(guān)制度，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)安全防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，將原有的職業(yè)暴露表不斷修訂，健全職業(yè)暴露者的資料歸冊(cè)。每月對(duì)醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)作為檢查的重點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督導(dǎo)相應(yīng)科室進(jìn)行整改，努力減少我院職業(yè)損傷的發(fā)生。（八）醫(yī)療廢物管理我院一直以來將醫(yī)療廢物管理工作作為院感工作的重點(diǎn)。醫(yī)療廢物各科有固定醫(yī)療廢物房，標(biāo)識(shí)清楚、干凈整潔每

11、天上鎖。回收醫(yī)療廢物人員和科室人員面對(duì)面交接，稱重，必須做到標(biāo)識(shí)清楚、封口嚴(yán)密才能對(duì)方簽字回收，在和奇峰醫(yī)療收購機(jī)構(gòu)交接簽字。我們對(duì)醫(yī)療廢物交接本進(jìn)行修訂，數(shù)量、重量、科室、簽名等一目了然。三、醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置及報(bào)告建立健全醫(yī)院感染報(bào)告與處置制度，做好醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，熟知醫(yī)院感染或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)、聚集事件的內(nèi)部調(diào)查及報(bào)告的規(guī)定與流程，掌握醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告平臺(tái)的使用。我院目前無醫(yī)院感染暴發(fā)事件。四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)送努力做好醫(yī)院感染日常監(jiān)測(cè)與管理工作，每月將監(jiān)測(cè)到的數(shù)據(jù)通過醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及數(shù)據(jù)直報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行上報(bào)。五、其他各項(xiàng)監(jiān)測(cè)（一）目標(biāo)性監(jiān)測(cè)我院開展的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)項(xiàng)目有：1、手術(shù)部位感染

12、監(jiān)測(cè)；2、重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)；3、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)；4、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)；5、導(dǎo)管相關(guān)性血源感染監(jiān)測(cè)；6、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎監(jiān)測(cè)；7、留置導(dǎo)尿相關(guān)尿路感染監(jiān)測(cè)；我院每月對(duì)上述監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)查找原因進(jìn)行整改。監(jiān)測(cè)結(jié)果如下：2016年監(jiān)測(cè)多重耐藥菌患者66 例，其中 8 例為醫(yī)院感染，其余均為社區(qū)感染；醫(yī)院感染病例為68 例，感染率為 0.58%；留置導(dǎo)尿患者共監(jiān)測(cè)1087例，插管總天數(shù)為6432 天，感染13 例，感染率為0.2 ；使用呼吸機(jī)患者共監(jiān)測(cè) 93例，插管總天數(shù)為 428 天，發(fā)現(xiàn)感染病3例、感染率為0.7 ；中心靜脈插管患者共監(jiān)測(cè)124 例，插管

13、總天數(shù)為 1139天，未發(fā)現(xiàn)感染病例；外科手術(shù)切口監(jiān)測(cè) 311 例，其中，普外科監(jiān)測(cè)192 例，婦產(chǎn)科監(jiān)測(cè) 119例，婦產(chǎn)科感染1例，感染率為0.84 %；綜合ICU共監(jiān)測(cè)患者 156 例，感染11例，感染率為7.05 %；腦外ICU共監(jiān)測(cè)患者81 例，未發(fā)現(xiàn)感染病例。（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)由于我院近幾年細(xì)菌監(jiān)測(cè)情況良好，今年醫(yī)院感染管理科根據(jù)醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范及醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范重新制定了我院的細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)計(jì)劃。按照規(guī)范要求將以前醫(yī)院感染管理科所做的重點(diǎn)科室每月一次、臨床科室每季度一次更新為所有科室每季度一次，大大降低了監(jiān)測(cè)成本。由于科室自測(cè)保持不變，一旦發(fā)現(xiàn)問題醫(yī)院感染管理科將及時(shí)作出調(diào)整，以保證醫(yī)院的診療安全。（三）使用中消毒劑染菌量監(jiān)測(cè)我院每季度對(duì)使用中消毒劑染菌量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)將立即停止相應(yīng)消毒劑的使用，查找原因進(jìn)行整改，監(jiān)測(cè)合格后方能投入使用。（四）紫外線照射強(qiáng)度檢測(cè)我科室每半年對(duì)全院紫外線燈照射強(qiáng)度進(jìn)行一次檢測(cè)，出現(xiàn)照射強(qiáng)度達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的燈管，即督導(dǎo)相應(yīng)科室進(jìn)行更換且經(jīng)檢測(cè)合格后方能投入臨床使用。在我院的大力支持下對(duì)原本的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及數(shù)據(jù)直報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行更新，由原本的數(shù)據(jù)手工錄入、上報(bào)模塊更新為能夠與醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)接，自動(dòng)完成對(duì)電子病歷、手術(shù)麻醉、護(hù)理等系統(tǒng)數(shù)據(jù)的加載，并自動(dòng)完成各