放射性肺炎50例臨床分析

1、放射性肺炎50例臨床分析【摘要】目的回顧性分析肺癌、食管癌放射治療后并發(fā)放射性肺炎的發(fā)生率,了解發(fā)生的相關(guān)因素。方法自2003年1月20074年4月期間我科收治的260例肺癌、食管癌病人。采用直線加速器6-15 MV X線外照射,常規(guī)分割,DT4 600 CGy-7 000 CGy/2335 F。照射野面積大于120 cm2185例。劑量大于5 000 CGy的220例。結(jié)果放射性肺炎發(fā)生率為19.2%。照射野面積大于120cm2,劑量大于5 000 CGy的放射性肺炎發(fā)生率分別為24.3%和21.4%。結(jié)論放射治療引起的放射損傷應(yīng)引起高度重視,照射野面積大,劑量高,放射性肺炎的發(fā)生率高。關(guān)鍵

2、詞 放射性肺炎;胸部腫瘤/放射治療;并發(fā)癥The correlative analysis of radiation pneumonia in 50 cases Zheng qinhong,Liao xiaofang, He huijuan, Hu wei, Wang yan ,Quzhou, Zhejiang province, Quzhou peoples hospital, Radiotherapy DEPT;Abstract Objective To retrospectively analyze the incidence of the radiation pneumonia(RP)

3、 complicated with the radiotherapy of esophagus cancer and lung cancer, and to investigate the correlation between them. Methods The 260 in-patients diagnosed with esophagus cancer and lung cancer in total, from Jan, 2003 to Epril,2007 were proceeded with radiotherapy by the 6-15 MV X Linearity Acce

4、lerator through routine segmentation,DT4 600 CGY-7000 CGY/23-25F. The irradiation field area in 185 cases is over 120 cm2 , the irradiation doses in 220 cases are higher than 5000 CGY. Results The incidence of RP in all cases is 19.2%, in the cases which the doses are over 5000CGY is 21.4%, in the c

5、ases which the radiation field area is over 120 cm2 is 24.3%. Conclusion The radiation-induced pulmonary injury should be more taken care. the wilder the radiation field area and the higher the dose are taken, the more the incidence of the RP takes place.Key words the radiation pneumonia; the thorac

6、ic tumor/radiotherapy; complication在肺癌、食管癌等胸部腫瘤的放射治療中,部分肺組織因不可避免地受到一定劑量射線照射而造成不同程度的放射損傷。它不僅限制了治療的實(shí)施,也降低了患者的療效和生存質(zhì)量。因此,如何避免和減少放射性肺炎(Radiation Peumonitis,RP)的發(fā)生是肺癌食管癌治療策略的重要組成部分。RP是臨床上較常見的放療并發(fā)癥,嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量甚至危及生命,因而一直受到學(xué)者們的普遍關(guān)注,本文就其發(fā)生的相關(guān)因素的現(xiàn)狀作一敘述。筆者通過對2003年1月2007年4月收治的50例放射性肺炎患者進(jìn)行回顧性分析1材料與方法1.1一般資料從20

7、03年1月2007年4月收治260例肺癌(135例)食管癌(125例)病人,其中男性180例,女性80例。年齡在2584歲之間。所有病例均由病理證實(shí)。鱗癌204例,小細(xì)胞肺癌28例,腺癌20例,其他病理類型8例。放療前合并26周期化療的為160例,合并慢性肺部疾病史的55例。1.2治療方法大部分(105例)肺癌病人均先采用直線加速器615 MV X線前后對穿野照射,照射范圍包括原發(fā)灶,同側(cè)肺門及相應(yīng)縱隔淋巴引流區(qū)。常規(guī)分割,DT180200 CGy/F,DT 3 6004 000 CGy/20F后改兩斜野對穿避脊髓照射?？侱T 4 6007 000 CGy/2335 F。大部分食管癌(95例)

8、及周圍型肺癌(15例)采用三維適形放療,前者病灶上下各放3-5CM,一前二后三野照射,后者3-4野,均先予DT5000CGy/25F,后縮野加量至DT6600CGy-7000CGy/33-35F,脊髓不超過DT4000CGy其余例食管癌行常規(guī)放療1.3診斷及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn): (1)癥狀和體征:早期癥狀有乏力、氣促、干咳或少量白黏痰、低熱、胸部不適。中后期癥狀有呼吸困難、胸痛、發(fā)熱或出現(xiàn)肺心病的癥狀和體征。(2)放療后胸片或CT發(fā)現(xiàn)肺部受照部位出現(xiàn)與放射野一致的肺部模糊陰影或條索狀斑片陰影。根據(jù)臨床癥狀嚴(yán)重程度按美國腫瘤放射治療協(xié)作組(Radiation Therapy Oncology Group,

9、RTOG)放射性肺炎分級標(biāo)準(zhǔn)分為05級5,本文分析的RP均2級、需積極治療的。2結(jié)果2.1放射性肺炎發(fā)生率所有的病人均出現(xiàn)咳嗽或發(fā)熱等癥狀,絕大多數(shù)影像學(xué)改變與射野相一致,但例出現(xiàn)射野外的影像學(xué)改變。結(jié)合臨床表現(xiàn),體征及影像學(xué)改變,本組病例診斷放射性肺炎50例。放射性肺炎發(fā)生率為19.2%,其中放療中發(fā)生8例(16%),放療結(jié)束后13個月發(fā)生27例(54%),3個月以上發(fā)生15例(30%)。按RTOG分級:級7例(14%),級26例(52%),級16例(32%),級1例(2%)。2.2射野大小與放射性肺炎發(fā)生的關(guān)系(見表1)可以看出射野面積大于120 cm2的放射性肺炎發(fā)生率為24.3%,明顯

10、高于射野面積小于120 cm2的6.3%(P<0.05)。2.3放射治療劑量與放射性肺炎發(fā)生的關(guān)系放射劑量大于DT 5 000 CGY的放射性肺炎發(fā)生率為21.4%。明顯高于小于該劑量的7.5%(P<0.05)表2。表1射野大小與放射性肺炎發(fā)生的關(guān)系(略)表2治療劑量與放射性肺炎發(fā)生的關(guān)系(略)2.4合并慢性肺部疾病史及放療前合并化療的與放射性肺炎發(fā)生率的關(guān)系放療前合并慢性肺部疾病史的55例中,放射性肺炎發(fā)生率為14%,無肺部疾病的為7%,合并化療的放射性肺炎發(fā)生率為18%,未化療的為6%。二者均有較高的發(fā)生率。2.4預(yù)后大多數(shù)病人治愈,部分病例形成肺纖維化。1例死于呼吸衰竭。3討

11、論放射治療為肺癌、食管癌治療中重要的治療手段,但常常造成不同程度的放射損傷。表現(xiàn)為急性放射性肺炎和肺纖維化。常規(guī)放射治療中放射性肺炎的發(fā)生率報(bào)道不一,大約在2%15%之間13。本組為19.2%。其主要的發(fā)生機(jī)理目前認(rèn)為與肺泡型細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷關(guān)系密切1。照射后引起局部滲出、間質(zhì)水腫、肺泡塌陷及不張等。放射性肺炎的發(fā)生時(shí)間大多數(shù)在放療后13個月1。本組13個月為54%。臨床表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、胸痛等,癥狀逐漸加重,而肺部體征早期往往不明顯。X光及胸部CT改變?yōu)榕c放射野一致的彌漫性片狀密度增高影。越來越多的研究表明,放射性肺炎的發(fā)生與下列因素有關(guān):照射面積Emami等4報(bào)道常規(guī)分割肺的體積耐

12、受劑量,肺在受照射體積為1/3,2/3,3/3時(shí)的TD5/5分別為45 Gy,30 Gy,18 Gy。TD50/5分別為65 Gy,40 Gy, 25 Gy。說明肺的受照射體積與肺的損傷程度有關(guān)。本組射野面積大于120 cm2的放射性肺炎發(fā)生率為24.3%,明顯高于射野面積小于120 cm2的6.3%;照射劑量照射劑量高發(fā)生放射性肺炎的幾率高14 應(yīng)用3D治療計(jì)劃劑量體積直方圖(dose-volume histograms, DVH)等參數(shù)可評估靶區(qū)及周圍正常組織的照射劑量及照射體積,從而評價(jià)治療計(jì)劃的優(yōu)劣。而Tsujino等6研究了同期接受放療和化療的患者,當(dāng)V2020%、21%25%、26

13、%30%及31%時(shí),6個月RP發(fā)生率分別為8.7%、18.3%、51%及85%。學(xué)者們推薦為避免發(fā)生重度RP,V20應(yīng)<25%。本組劑量大于DT 5 000CGy的放射性肺炎發(fā)生率為21.4%。明顯高于小于該劑量的7.5%;放療前合并慢性肺部疾病及化療。由于基礎(chǔ)肺功能差。部分化療藥物對肺的損傷等因素會促進(jìn)放射性肺炎的發(fā)生。RTOG對非小細(xì)胞肺癌進(jìn)行的臨床研究表明,化療和放療的聯(lián)合應(yīng)用,肺的放射性損傷增加。合并化療的放射性肺炎發(fā)生率為10%20%1。其主要藥物有博來霉素,氮芥等。本組發(fā)生率分別為14%及18%。另外放療中或放療后病毒感染,是放射性肺炎發(fā)生的誘因。我們認(rèn)為,一旦發(fā)生放射性肺炎

14、,治療起來比較棘手。避免發(fā)生的主要方法是在放療期間病人應(yīng)避免感冒,積極控制肺部炎癥。照射野面積不要過大,及時(shí)縮野。不要盲目追求高劑量,尤其對臨床分期晚,全并多程化療,年老體弱以及原有肺部疾病的患者,放療劑量至少減少10%15%。在有條件的單位盡量采用三維適形放療,可根據(jù)DVH圖來評估所照射肺的體積密切注意療中及療后出現(xiàn)的咳嗽,發(fā)熱等早期癥狀。對影像學(xué)出現(xiàn)的射野外片狀或條索狀影也應(yīng)高度重視。Morgan andBreit1對肺的放射損傷研究中發(fā)現(xiàn),一側(cè)肺照射后,出現(xiàn)對側(cè)放射性肺炎改變,認(rèn)為是免疫介導(dǎo)反應(yīng),照射野內(nèi)激活的巨噬細(xì)胞遷徙至放射野外的區(qū)域或?qū)?cè)肺,引起照射野以外的放射反應(yīng)。稱為遠(yuǎn)地伴隨效

15、應(yīng)。放射性肺炎的治療關(guān)鍵在于早期診斷(控制在,級)。一些研究發(fā)現(xiàn),非小細(xì)胞肺癌患者在接受放化療時(shí)給予氨磷汀(amifostine)可以顯著降低RP的發(fā)生率8,并保護(hù)肺功能。據(jù)Gopai等的研究顯示:給予氨磷汀的患者在劑量超過36Gy時(shí)才出現(xiàn)DLCO降低7。另有研究顯示,放療時(shí)使用攜帶TGF-1受體基因的重組人腺病毒的載體能明顯降低RP的發(fā)生率9一般采用吸氧,支氣管擴(kuò)張藥物,抗生素及激素等。隨著放療技術(shù)的改進(jìn)尤其適形放療技術(shù)的開展,對放療射野,劑量等因素有更精確的分布,可能會降低肺部的損傷。參考文獻(xiàn)1殷尉伯,谷銑之.主編.腫瘤放射治療學(xué).中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2012：6676802胡繼順,馬

16、中驥,蔣則達(dá).10例放射性肺炎臨床分析.中華放射腫瘤學(xué)雜志,2011，4(4):2553于洪升,劉希光,司玉峰，等.放射性肺炎相關(guān)因素分析.中華放射腫瘤學(xué)雜志,1996，5(4):2724EmamiB, Lyman J, Brown A, et al. Tolerance of normal tissue to ther-apentic irradiation . Int J Radiat oncol Biol phys, 1991，21:1091225 殷蔚伯,谷銑之.主編.腫瘤放射治療學(xué).北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2012：640.6Tsujino K, Hirota S, Endo

17、M, et al. Predictive value of dose-volume histogram parameters for predicting pneumonitis afterconcurrent chemoradiation for lung cancer. Int J RadiatOncol Biol Phys,2009,55(1):110-115.7 Gopai R, Tucker SL, Komaki R, et al. The relationship be-tween local dose and loss of function for irradiated lung. IntJ Radiat Oncol Biol Phys,2010,56(1):106-113.8 Antonadou D, Throuvalas N, Petridis A, et al. Effect of ami-fostine on toxicities associated with radiochemotherapy in pa-tients with loca