疑難血型鑒定與疑難配血

1、2014-10疑難血型鑒定與疑難配血疑難血型鑒定與疑難配血 疑難血型疑難配血主要內(nèi)容主要內(nèi)容血型血型-血液中各種成分的遺傳多態(tài)性標志-血型包括紅細胞血型、白細胞血型、血小板血型、血清蛋白型等-稀有血型稀有血型-按美國稀有血型供者庫規(guī)定，在人群中的頻率1者，稱稀有血型；在人群中的頻率1/萬者，稱極稀有血型-我國對稀有血型尚無明確標準，一般認為rh陰性就屬稀有血型。疑難血型疑難血型-疑難血型是一種血型難以檢定或判定的現(xiàn)象-在血型分類中沒有疑難血型，文獻中也查不到疑難血型的定義。-一份樣本的血型檢定是否疑難，除了樣本本身的特殊性外，還與實驗室設(shè)備，技術(shù)人員水平和經(jīng)驗等多種因素有關(guān)。-臨床輸血中，一般

2、只涉及abo和rhd血型，不涉及其他血型系統(tǒng)的疑難血型。abo血型：血型：根據(jù)紅細胞膜上有無a抗原或/和b抗原，將血型分為a型、b型、ab型及o型四種。a型人血清中含抗b抗體，b型人血清中含抗a抗體，o型人血清中含抗a和抗b抗體，ab型人血清中不含abo抗體。正定型正定型：采用抗a和抗b試劑血清以凝集實驗來檢定紅細胞上有無對應(yīng)的a抗原或b抗原。反定型反定型：采用a型試劑紅細胞和b型試劑紅細胞檢測血清中有無相應(yīng)的抗a抗體和抗b抗體。同時從正定型和反定型兩項實驗來檢定樣本的同時從正定型和反定型兩項實驗來檢定樣本的abo血型。血型。o型紅細胞的作用可以提示抗-h(如孟買型)、某些igm類不規(guī)則抗體，

3、冷凝素或自身抗體。abo血型檢定方法-玻片法 簡單、快速，基本沒有實驗條件的限制-試管法 準確可靠-微板法 適用于大批量樣本實驗不同的方法用途不同，實驗條件不同玻片法:把混合物均勻涂開，使其覆蓋面積大約20mm20mm。緩慢連續(xù)傾斜轉(zhuǎn)動玻片或紙片1分鐘5分鐘，觀察結(jié)果。試管法：細胞的濃度2%-5%、最佳離心力（既不能大也不能小）結(jié)果觀察：上清液有無溶血現(xiàn)象，細胞扣有無凝集塊。微板法：細胞的濃度2%-5%、離心力（既不能大也不能?。┙Y(jié)果觀察：上清液有無溶血現(xiàn)象，細胞扣有無凝集塊。用洗滌充分的紅細胞-可以去除紅細胞上黏附的蛋白的干擾-可以去除樣本血漿中含對試劑成分反應(yīng)的物質(zhì)。試管方法為經(jīng)典方法離心

4、機離心力校正。 疑難血型的特點疑難血型的特點-正定型凝集弱于2+或反定型弱于1+（正常凝集3+4+）-正反定型不一致- 抗-a，b與抗-a/抗-b的凝集強弱不平行或凝集呈mf。干擾血型正確檢定的常見因素干擾血型正確檢定的常見因素生理因素生理因素-年齡-abo亞型-先天無抗體-冷凝集素實驗技術(shù)原因?qū)嶒灱夹g(shù)原因-樣本混淆-靜脈輸液處采樣 -試劑質(zhì)量問題或漏加試劑 -實驗操作不規(guī)范臨床治療臨床治療-大量輸液-靜脈輸入高分子藥物 靜脈輸入高分子藥物如甘露醇、右旋糖酐，羥乙基淀粉等，可導(dǎo)致紅細胞呈錢串狀，干擾結(jié)果判定。-近期輸過異型紅細胞（包括宮內(nèi)輸血）或異型血漿-異基因造血干細胞移植 疾病原因疾病原因

5、-白血病或某些其他造血系統(tǒng)惡性疾患，白血病血型白血病血型“變變異異” 變少不變多，疾病緩解后，血型抗原恢復(fù)。 -肝臟疾病、結(jié)核病等血漿蛋白紊亂干擾abo正定型呈錢串樣。-丙球蛋白過低血癥-真性紅細胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤等-不規(guī)則抗體-感染 革蘭陰性（g）菌感染啟動疑難血型分析思路啟動疑難血型分析思路推薦方法：三步法 參考輸血免疫學(xué)實驗技術(shù)人衛(wèi)社第一步：排除人為因素或操作失誤。首先需要排除在技術(shù)上可能發(fā)生的錯誤，規(guī)范地做重復(fù)試驗 -重新采集血樣-核對試劑、器材 核對試劑-復(fù)檢abo血型第二步：了解臨床資料，分析可能的原因-病人年齡小于1歲或大于60歲嗎？-病人的丙球蛋白濃度減低嗎？-病人的診斷是

6、白血病、腸道阻塞、胃癌、結(jié)腸或直腸癌瘤嗎？-病人做過骨髓移植手術(shù)嗎？-病人是一位經(jīng)產(chǎn)婦嗎？-病人近期輸過血嗎？第三步：排除不可能的原因，歸納不能排除的原因，設(shè)計驗證試驗。舉例說明紅細胞抗原減弱或丟失紅細胞抗原減弱或丟失-abo亞型-正定型abo抗原減弱紅細胞額外反應(yīng)紅細胞額外反應(yīng)-亞型抗體-自身抗體-獲得性b抗原（類b）混合凝集（混合凝集（mf）紅細胞抗原減弱或丟失紅細胞抗原減弱或丟失-abo亞型亞型實驗結(jié)果：正定型與反定型不一致，正定型被檢紅細胞凝集弱解決辦法-加抗-ab、抗a1、抗-h（抗-ab、-h與抗-a或抗-b的凝集強弱不一致）-吸收/放散試驗-高效價的人源血清-血型物質(zhì)檢測-dna

7、鑒定亞型統(tǒng)計？2.正定型abo抗原減弱實驗結(jié)果：正定型與反定型不一致，或正定型被檢紅細胞凝集弱，或正定型呈mf樣。提示：臨床診斷白血病或其他造血系統(tǒng)惡性疾患（如mds），一般反定型不受干擾，（不會增強或出現(xiàn)額外反應(yīng)）偶見rhd抗原減弱者。一般病情緩解后血型抗原強度恢復(fù)解決辦法-抗原-抗體增強技術(shù)（4孵育1小時替代離心看結(jié)果）-加抗-ab-吸收/放散試驗-血型物質(zhì)檢測-dna鑒定與亞型的區(qū)別紅細胞額外反應(yīng)紅細胞額外反應(yīng)1.亞型抗體實驗結(jié)果：抗-a w+，抗-b 0，ac 2+，bc 4+，oc 0，正定型被檢紅細胞凝集弱解決辦法-加抗-ab、抗a1、抗-h-吸收/放散試驗-血型物質(zhì)檢測-dna鑒

8、定2.不規(guī)則抗體實驗結(jié)果：抗-a 4+，抗-b 0，ac 0，bc 3+，oc 2+，臨床提示：有輸血史或妊娠史解決辦法：-加-h和抗-ab-抗體篩選與鑒定3.自身抗體實驗結(jié)果：抗-a +，抗-b +，ac +，bc +，oc +，直抗 +。臨床提示：aiha，自身紅細胞被自身抗體致敏后在含蛋白的abo定型血清中可能發(fā)生非特異性凝集解決辦法：-37鹽水洗滌紅細胞至直抗陰性后檢定血型。-紅細胞經(jīng)甘氨酸/hcl或二磷酸氯喹放散至直抗陰性后檢定血型。2.紅細胞額外反應(yīng)-獲得性b抗原（類b）臨床提示：細菌感染（尤其是腸道細菌感染），以前為o型或a型。實驗結(jié)果：解決方法-用酸化（ph 6.0）抗-b檢測

9、（無凝集）-吸收放散實驗，吸收抗-b的能力弱，區(qū)別于亞型*臨床追蹤，感染控制后“類b”現(xiàn)象消失混合凝集（混合凝集（mfmf）混合凝集（mf）：部分紅細胞凝集（大凝集塊）部分紅細胞均勻分布（背景渾濁）-近期輸異型血-造血干細胞移植abo血型不同的造血干細胞移植后，如果植入存活，受者逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱哐偷倪^程中，可能呈嵌合體狀態(tài)。如果供者o型，受者非o型，受者的a或b抗原逐漸減弱，抗體逐漸被檢出。是移植物存活的指標之一。三個月內(nèi)輸異型血，一般直接抗人球蛋白試驗（dat）陽性血型鑒定：毛細管離心法（分離年輕和衰老紅細胞）dna鑒定（供者白細胞在受者外周血中存活期短，一般不干擾受者dna鑒定）rhd誤定

10、誤定-d抗原陽性誤定陰性，d抗原陰性誤定陽性-特例弱特例弱d-d抗原遮斷抗原遮斷 解決疑難血型攻略解決疑難血型攻略采用最經(jīng)典的試管方法用洗滌充分的紅細胞制備懸液增加高效價人源抗血清檢測增加抗-ab、抗-h和抗a1檢測吸收放散實驗dna檢測直抗試驗*。血型檢定，抗體篩查和交叉配血三步也是確保安全有效輸血的三關(guān)，交叉配血是最后一關(guān)，也是“三關(guān)”中最重要的一關(guān)。只要交叉配血真正相合（相容），將血液輸給患者才是安全的。主側(cè)配血-患者血清與供者紅細胞配血次側(cè)配血-供者血清與患者紅細胞配血-全血要求交叉配血-血漿則只要求abo同型輸注。-不含血漿的紅細胞只要求主側(cè)配血一般情況下，只要abo、rhd血型檢定

11、正確 供/受者abo、rhd同型配血，多數(shù)情況是相合的如果不相合，則視為“疑難配血”一般只有配血相合，才能輸血配血不相合，不能輸血特殊情況例外 交叉配血的方法交叉配血的方法聚凝胺配血？抗球蛋白試劑配血？卡式配血？aabb推薦方法推薦方法the antiglobulin test other methods to detectantigen-antibody reactionssolid-phase red cell adherence testscolumn agglutination technologyenzyme-linked immunosorbent assay全國臨床檢驗操作規(guī)程全

12、國臨床檢驗操作規(guī)程第二篇臨床血液學(xué)檢驗第六章血型血清學(xué)檢查第二篇臨床血液學(xué)檢驗第六章血型血清學(xué)檢查p246-271第七節(jié)交叉配血試驗p262一、 交叉配血方法p262-264（一）鹽水介質(zhì)配血法（二）酶技術(shù)配血法（三）抗人球蛋白配血法 (四) liss 配血法 (五)微柱凝膠卡配血法 詳見本章第四節(jié)第六部分。第四節(jié)血清學(xué)常用檢查 六、凝聚膠試驗p258第八節(jié) 微柱凝膠試驗 可用于交叉配血p265抗球蛋白試驗(也成coombs試驗），它是以抗人球蛋白試劑作為連接橋，使不完全抗體致敏的紅細胞連接并發(fā)生凝集。微柱凝膠實驗（簡稱 mcgt） 1986 年法國的yves lapierre 首先發(fā)明此方法

13、, 1994年獲美國fda批準使用 -凝膠過濾技術(shù)和免疫學(xué)的產(chǎn)物 -是抗人球蛋白試驗的技術(shù)延伸原理：一定濃度的凝膠如篩子，把產(chǎn)生凝集的細胞團塊阻擋于凝膠頂部，沒有產(chǎn)生凝集的單個細胞則能夠通過離心沉降于微管底部。 4+4+ 3+ 3+ 2+2+ 1+1+ +/-+/- - - 溶血溶血 雙群雙群；陽性陽性陰性陰性微管凝膠檢測技術(shù)的關(guān)鍵是凝膠，通過凝膠的濃度來控制凝膠間隙的大小；凝膠試劑中已經(jīng)加好了抗球蛋白，從而簡化了操作過程，只需加入樣本即可；高敏感性、高特異性和可重復(fù)性等優(yōu)點；假陰性？假陽性？質(zhì)量的可靠性?liss的應(yīng)用？聚凝胺是一種由四個銨聚合而成的高陽離子聚合體。紅細胞血型抗原與相應(yīng)的抗體

14、在低離子介質(zhì)中快速孵育致敏后，加入帶正電荷的聚凝胺大分子聚合物后，中和紅細胞表面唾液酸所帶的負電荷，減弱紅細胞間的靜電斥力，縮短紅細胞間的距離，促使紅細胞凝集或聚集。它可使正常紅細胞聚集，而在加入檸檬酸鹽時又可使聚集的紅細胞散開。當紅細胞上有igg抗體結(jié)合時，聚凝胺所造成的凝集是不可逆的，加入檸檬酸鹽時不會散開，呈現(xiàn)出肉眼可見的凝集現(xiàn)象。凝聚胺不是一個特異性的試驗,如果凝聚胺結(jié)果陽性， 必須用抗球蛋白試驗做確認。用凝聚胺試驗技術(shù)交叉配血，出現(xiàn)不配合時，要用抗人球蛋白試驗重復(fù)。結(jié)果不一致，以抗人球蛋白試驗結(jié)果為準。參考文獻：中國輸血叢書輸血免疫血液學(xué)實驗技術(shù)，人民衛(wèi)生出版社，2011，：75-7

15、6任何一種實驗方法都不可能百分之百準確無誤，都有假陽性或假陰性。假陰性可能導(dǎo)致患者被輸入并非真正相合的紅細胞，從而導(dǎo)致患者發(fā)生免疫學(xué)反應(yīng)，（急性或遲發(fā)生性溶血性輸血反應(yīng)，或紅細胞輸進體內(nèi)后壽命縮短）。假陽性則造成人力和資源的浪費。 聚凝胺試劑漏檢抗體舉例聚凝胺試劑漏檢抗體舉例骨髓瘤患者有多次輸血史，因抗篩陽性送檢（抗球蛋白卡法）。血型鑒定血型鑒定： b型,ccdee 直抗：直抗：1+抗篩結(jié)果： 抗體鑒定是-jka抗體，提供jka抗原陰性血液。抗球蛋白試劑漏檢抗體舉例抗球蛋白試劑漏檢抗體舉例溶血性貧血患者有多次輸血史，因抗篩（卡式）陰性，凝溶血性貧血患者有多次輸血史，因抗篩（卡式）陰性，凝聚胺配

16、血不合送檢聚胺配血不合送檢。血型鑒定血型鑒定： o型,ccdee 直抗：直抗：1+ 抗篩抗篩 陰性對照 陽性對照 鹽水 0 0 0 0 0 poly 2+ 0 2+ 0 3+ ahg 0 0 0 0 3+ mgt 0 0 0 0 3+在聚凝胺介質(zhì)中試驗反應(yīng)結(jié)果符合抗-e格局抗體鑒定證明是-e，提供e抗原陰性血液。不同的情況采取不同的檢測技術(shù)-常規(guī)-急診-輸血無效-輸血反應(yīng)建立適合本實驗室的免疫血液學(xué)檢測技術(shù)-醫(yī)院實驗室-血站實驗室鹽水法：igm抗體、abo血型的復(fù)核；凝聚胺試驗和抗人球蛋白試驗：igg抗體篩查抗人球蛋白試驗仍然不可替代，遇到異常的實驗結(jié)果時，應(yīng)以抗人球蛋白法為準。 主側(cè)配血不相

17、合的原因主側(cè)配血不相合的原因 1.患者血清的原因-針對供者紅細胞的同種抗體。-自身抗體-冷凝集素：實驗操作在37進行。-血清（漿）蛋白紊亂（a/g倒置、m蛋白等）：假凝集，紅細胞膜完整，加生理鹽水稀釋后散開 2. 供者紅細胞的原因（很少見）-直抗陽性：該紅細胞不宜用于輸血，換一袋 主側(cè)配血不相容的原因和對策次側(cè)配血不相合的原因次側(cè)配血不相合的原因 1. 供者血清的原因-針對患者紅細胞的同種抗體；-自身抗體；-冷凝集素；-血清（漿）蛋白紊亂。解決辦法：更換一袋血 2. 患者紅細胞的原因-全凝集或多凝集；-黏附免疫球蛋白或抗體。常見的疑難配血-產(chǎn)生了不規(guī)則抗體的患者*選擇不含與抗體特異性對應(yīng)的抗原的供者紅細胞輸血