CTO介入治療處理流程與最新專家共識ppt課件

1、1；.介入心臟醫(yī)生的最后挑戰(zhàn)CTOThe Final Frontiers 分叉病變 小血管病變 多支血管及/或彌漫性病變 慢性閉塞性病變(CTO)Multi-vessel disease with CTO2；.存活心肌的檢測l CTO-PCI的前提l 檢測方法 超聲心動圖：負荷試驗心肌血流和功能檢測 SPECT：負荷試驗心肌灌注和功能檢測 PET：心肌血流和代謝檢測 MRI：較好區(qū)分疤痕與存活心肌3；.PCI成功PCI失敗功能性閉塞解剖性閉塞3個月3個月15mm15mm閉塞端鼠尾樣閉塞端刀切樣閉塞端無分支閉塞端有分支無橋血管水母頭樣橋血管 閉塞時間 閉塞長度 閉塞形態(tài) 分支血管 側支血管 鈣化

2、病變 成角病變 開口病變 血管彎曲 再次嘗試 器官功能 全身狀態(tài)l 仔細閱讀冠狀動脈造影示CTO-PCI的基石l 影響成功的主要因素:4；.CTO操作常見的失敗原因 導絲不能通過（85%） 包括不能穿透閉塞近端/遠端纖維帽，進入假腔，或穿孔 球囊不能通過（10） 不能擴張病變（5）5；. 不同的術者，就有不同的手術策略,盡管手術策略多種多樣，但仍然有規(guī)律可循 中國冠狀動脈慢性閉塞病變介入治療俱樂部關于CTO-PCI的專家共識頒布，注重實踐，倡導規(guī)范，值得精讀6；.CTO-PCI 推薦路徑流程圖中國冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療推薦路徑7；.APCTO Club流程圖8；.CTO病變影像學評估

3、 CTO病變近端、體部、遠端評估1. 殘端形態(tài)、閉塞端是否存在較大分支血管2. CTO病變體部有無鈣化、迂曲、閉塞段長度3. 遠端纖維帽形態(tài)、閉塞遠端是否存在較大分支血管或閉塞遠端是否終止于分叉病變處、閉塞段以遠血管是否存在彌漫性病變 側支血管評估1. 側支血管的來源2. 管腔直徑、迂曲程度、3. 側支血管與供/受體血管角度4. 側支血管匯入受體血管后與閉塞遠端的距離等。9；.錐形殘端病變110；.錐形殘端病變211；.錐形殘端病變正向失敗12；.無錐形殘端病變113；.無錐形殘端病變214；.正向失敗的無錐形殘端病變15；.CTO-PCI指引導管的選擇 根據患者基礎情況、術者習慣、擬采用的技

4、術及器械，在保證同軸性的前提下，推薦盡量選用主動支撐力強的指引導管。左冠狀動脈建議選用EBU、XB、Amplatz等指引導管，對于右冠狀動脈建議選用Amplatz、XBRCA等指引導管。 如準備實施IVUS實時指導，建議至少使用7F指引導管，如準備聯(lián)合使用KDLC雙腔微導管及IVUS導管，建議使用8F指引導管。 使用ADR器械時，推薦使用7F/8F指引導管。帶側孔的指引導管有利于減少冠狀動脈缺血、推注對比劑所致冠狀動脈損傷的發(fā)生16；.CTO-PCI 導絲的選擇-導絲更替 對存在錐形殘端的CTO病變，建議起始選擇錐形頭端設計、有多聚物涂層的低至中等程度穿透力導引鋼絲。 如初始導引鋼絲未成功通過

5、閉塞病變，建議升級為中等程度穿透力導引鋼絲。 如上述導引鋼絲仍無法通過閉塞病變，可升級至高穿透力導引鋼絲。17；.平行導絲技術第二根導絲進入真腔當導絲進入內膜下造成假腔后，保留導絲于假腔中作為路標，另插入的導絲以假腔中的導絲為標志，嘗試從其它方向進入真 腔，以免再次進入假腔1.遠端管腔顯影良好2.避免兩條導絲纏繞3.建議使用頭部性能好的導絲4.最新的雙腔微導管輔助的平行導絲技術-現代平行導絲技術18；.逆向PCI側枝血管的選擇 1、間隔支：是目前最常用的側支血管，其優(yōu)勢在于：（1）血管多較直，極少有螺旋形走行；（2）血管彈性較好，盡管初始直徑多較細，但可耐受小外形球囊低壓力擴張，從而可獲得較大

6、的血管內徑，適合球囊及微導管通過；（3）逆向路徑距離較短，利于器械選擇和操作；（4）即使血管破裂或穿孔，亦不至引起危及生命的心包填塞。通常選擇間隔支作為逆向路徑時，血流只需達到1級以上即可，血管粗細及是否存在狹窄并不是很重要的因素 2、心外膜側支：優(yōu)點是較易進入供血分支和CTO病變遠端血管，但缺點是血管多較迂曲，呈螺旋狀且走行距離多較長。此種側支幾乎無彈性，不能行球囊擴張。作為逆向路徑時要注意不能選擇過分迂曲的側支，血管直徑應至少1mm以便于微導管和球囊通過，血流至少2級以上且不能存在較嚴重的狹窄。操作時要輕柔，避免勉強插入器械或行球囊擴張，否則易致心包填塞。 3、橋血管19；.逆向PCI導絲

7、的選擇 通常選擇頭端較軟、觸覺反饋及扭矩傳遞較佳的導引鋼絲，代表性導引鋼絲為Sion 當側支血管嚴重迂曲、Sion 導引鋼絲無法通過時，如管腔較細可嘗試使用Fielder XT-導引鋼絲，但術者需謹慎操作以防進入不可視分支血管。 對于極端迂曲的側支血管（方便面樣側支），推薦選用SUOH 03（ASAHI INTECC CO.，LTD.）導引鋼絲 如果側支血管粗大，可試用Sion Black導引鋼絲。20；.何時不宜采取逆向技術 雙側外周血管（尤其是股動脈）嚴重病變，不能完成兩條6F以上導管的送入 CTO解剖形態(tài)相對簡單，預計前向技術成功率較高 缺乏理想的側枝通道 手邊無必備器械（強支持力的短G

8、C、細Profile微導管和球囊、Fielder等親水導絲 ） 缺乏前向開通CTO病變的經驗 需慎重采用的情況：中度以上心腎功能不全、存在多支未開通的CTO病變且互為供血支、供血支側枝發(fā)出前（尤其左主干或右冠口部）存在嚴重狹窄21；.術前造影-左冠脈無錐形殘端， 且有側枝， 閉塞段約20mm，且有自身橋側枝22；.術前造影-右冠脈存在可利用的側枝23；.初始策略選擇 無錐形殘端，閉塞前有側枝，且閉塞段約20mm，并自身橋側枝形成，閉塞遠端血管無彌漫性病變，正向策略難度較大，可先嘗試正向開通 右冠有可利用的側枝血管，因正向開通難度較大，可盡快啟用逆向策略。24；.導絲更替、平行導絲采用導絲更替（

9、Runthrough NS、Rinato、Fielder XT-A、PILOT150、ASAHI Gaia Second）、平行導絲技術未通過閉塞段，反復進入假腔，正向開通失敗25；.策略調整盡早啟用逆向策略逆向反復嘗試（ASAHI SION、PILOT150、ASAHI Gaia Second）無法穿透閉塞病變，反復進入假腔，逆向開通失敗, 采用彎曲(Knuckle) 導絲技術：即將逆向親水涂層導絲頭端塑形成為一個鈍性轉折，此形態(tài)下?？稍斐奢^大的斑塊撕裂，并常延及內膜下，但因頭端鈍圓，故不易造成血管穿孔26；.策略調整：正向開通ADR技術，采用高穿透力（ASAHI Gaia Third）導絲成功通過閉塞病變27；.CTO-PCI進程中策略的調整 正向導引鋼絲未能成功通過閉塞段，可考慮ADR 技術或平行導絲技術 ADR技術及平行導絲失敗后失敗后如存在可利用的側枝血管,建議早期啟動逆向開通策略 對于復雜CTO 病