腎癌影像診斷與鑒別診斷

1、編輯ppt1南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科 肖香佐2編輯ppt腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)較常見(jiàn)的腫瘤，多為惡性。 3編輯ppt腎腫瘤種類很多，根據(jù)腫瘤的來(lái)源分類：腎腫瘤種類很多，根據(jù)腫瘤的來(lái)源分類： 1、來(lái)自腎實(shí)質(zhì)的腫瘤，有腎腺瘤和腎癌；2、來(lái)自腎盂上皮的腫瘤，有移行乳頭狀瘤、移行細(xì)胞癌、鱗狀上皮癌和腺癌；3、來(lái)自腎胚胎組織的腫瘤，有腎母細(xì)胞瘤（即Wilms腫瘤）、胚胎癌和肉瘤；4、來(lái)自間葉組織的腫瘤，有纖維瘤、纖維肉瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤、平滑肌瘤和平滑肌肉瘤；5、來(lái)自血管的腫瘤有血管瘤、淋巴瘤和錯(cuò)構(gòu)瘤；6、來(lái)自神經(jīng)組織的腫瘤有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、交感神經(jīng)母細(xì)胞瘤；7、來(lái)自腎包膜的腫瘤，有纖維瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤

2、、混合瘤；8、囊腫，有孤立性囊腫、多發(fā)性囊腫、囊腺瘤、皮樣囊腫、囊腺癌；9、轉(zhuǎn)移性腫瘤。4編輯ppt腎細(xì)胞癌是起源于腎實(shí)質(zhì)腎小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡(jiǎn)稱為腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80%90% 5編輯ppt6編輯ppt7編輯ppt8編輯ppt9編輯ppt10編輯ppt11編輯ppt平掃動(dòng)脈期靜脈期排泄期12編輯ppt13編輯ppt14編輯ppt2004年年WHO腎細(xì)胞癌分類腎細(xì)胞癌分類(10型) 家族性腎細(xì)胞癌 透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌 多房性囊性腎細(xì)胞癌 乳頭狀腎細(xì)胞癌 嫌色性腎細(xì)胞癌 Bellini (貝利尼)集合管癌 腎髓質(zhì)癌 Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌 神經(jīng)母細(xì)胞瘤

3、相關(guān)性腎細(xì)胞癌 黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌 15編輯ppt腎細(xì)胞癌常見(jiàn)病理類型16編輯ppt1、腎透明細(xì)胞性癌是最常見(jiàn)的腎細(xì)胞癌。既往曾使用的“腎顆粒細(xì)胞癌”17編輯ppt腎透明細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌影像學(xué)特點(diǎn)：CT、MRI增強(qiáng)掃描顯示透明細(xì)胞癌血供豐富，增強(qiáng)程度有助于鑒別透明細(xì)胞癌與非透明細(xì)胞癌。CT增強(qiáng)掃描時(shí)“快進(jìn)快退”是其典型的影像學(xué)表現(xiàn)，稍大的腫瘤中常見(jiàn)壞死、出血、囊性變,10%-15%可見(jiàn)鈣化。18編輯ppt平掃皮質(zhì)期實(shí)質(zhì)期排泄期腎透明細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌19編輯ppt20編輯ppt21編輯ppt鏡下所見(jiàn)鏡下所見(jiàn)胞漿透明胞漿透明豐富豐富薄壁血管薄壁血管瘤細(xì)胞胞漿透亮，核小居中，間質(zhì)內(nèi)較多薄壁

4、血管瘤細(xì)胞胞漿透亮，核小居中，間質(zhì)內(nèi)較多薄壁血管22編輯ppt23編輯ppt24編輯pptT1WI呈稍低或等信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)。約15%伴囊性變。25編輯ppt2、多房囊性腎細(xì)胞癌是一種特殊類型的腎細(xì)胞癌，腫瘤完全由囊腔構(gòu)成，囊腔內(nèi)壁襯有小灶狀透明細(xì)胞。26編輯ppt平掃平掃圖像圖像 平掃示右腎上極低密度類圓形占位，值，有分隔，邊緣光滑27編輯ppt圖像圖像增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腫瘤呈多房狀，間隔強(qiáng)化明顯，外緣及腔內(nèi)未見(jiàn)強(qiáng)化28編輯ppt腫瘤呈多房狀，間隔強(qiáng)化明顯，外緣及腔內(nèi)未見(jiàn)強(qiáng)化29編輯ppt大體所見(jiàn)：送檢腎組織，1396cm，腎一極見(jiàn)一腫塊，1076cm，呈多房囊，囊壁尚光滑，內(nèi)含灰紅灰

5、黃粘液樣物。輸尿管長(zhǎng)1cm，直徑0.5cm。診斷意見(jiàn)：（右腎）多房性囊性腎細(xì)胞癌。腎盂及右輸尿管斷端均未見(jiàn)癌累及30編輯ppt多房性囊性腎細(xì)胞癌需與普通型腎透明細(xì)胞癌伴囊性變鑒別31編輯pptCT平掃32編輯ppt皮質(zhì)期33編輯ppt實(shí)質(zhì)期34編輯ppt排泄期35編輯ppt冠狀位36編輯ppt3738編輯ppt394041編輯ppt 3、乳頭狀腎細(xì)胞癌 影像學(xué)特點(diǎn)：CT、MRI檢查可顯示為囊實(shí)性或?qū)嵭阅[瘤，與透明細(xì)胞癌不同，典型的表現(xiàn)為乏血供的均質(zhì)腫瘤。大的腫瘤內(nèi)常見(jiàn)出血、壞死區(qū)及鈣化而表現(xiàn)為不均質(zhì)。增強(qiáng)掃描時(shí)，其強(qiáng)化程度較透明細(xì)胞癌輕。另一個(gè)重要的特征是其較其他亞型腎癌更多表現(xiàn)為雙側(cè)、多發(fā)。

6、囊性乳頭狀腎癌表現(xiàn)為腫物邊緣結(jié)節(jié)狀軟組織影，增強(qiáng)掃描時(shí)有強(qiáng)化。 42編輯ppt男、65歲腎乳頭狀腎癌 典型的表現(xiàn)為乏血供的均質(zhì)腫瘤。大的腫瘤內(nèi)常見(jiàn)出血、壞死區(qū)及鈣化而表現(xiàn)為不均質(zhì)。增強(qiáng)掃描時(shí)，其強(qiáng)化程度較透明細(xì)胞癌輕。43編輯ppt男、65歲腎乳頭狀腎癌525998囊性乳頭狀腎癌表現(xiàn)為腫物邊緣結(jié)節(jié)狀軟組織影，增強(qiáng)掃描時(shí)有強(qiáng)化。44編輯ppt囊性乳頭狀腎癌表現(xiàn)為腫物邊緣結(jié)節(jié)狀軟組織影45編輯ppt4、腎嫌色細(xì)胞癌臨床特點(diǎn)：發(fā)病年齡27-86歲，平均60歲，男女發(fā)病率大致相等，無(wú)特殊的癥狀和體征。該腫瘤屬低度惡性腎細(xì)胞癌46編輯pptCT平掃腎內(nèi)近等密度軟組織影，邊界清楚，內(nèi)部密度均勻，無(wú)出血、壞

7、死區(qū);47編輯ppt為乏血供腫瘤，瘤體積常較大。CT增強(qiáng)，動(dòng)脈期腫瘤增強(qiáng)不明顯，腫瘤內(nèi)隱約可見(jiàn)條索狀或斑片狀強(qiáng)化。但CT和MRI也可表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化。內(nèi)部密度均勻，無(wú)出血、壞死區(qū)48編輯ppt為乏血供腫瘤，瘤體積常較大。CT增強(qiáng)，動(dòng)脈期腫瘤增強(qiáng)不明顯，腫瘤內(nèi)隱約可見(jiàn)條索狀或斑片狀強(qiáng)化。但CT和MRI也可表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化。內(nèi)部密度均勻，無(wú)出血、壞死區(qū)49編輯ppt為乏血供腫瘤，瘤體積常較大。CT增強(qiáng)，動(dòng)脈期腫瘤增強(qiáng)不明顯，腫瘤內(nèi)隱約可見(jiàn)條索狀或斑片狀強(qiáng)化。但CT和MRI也可表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化。內(nèi)部密度均勻，無(wú)出血、壞死區(qū)50編輯ppt51編輯ppt 腎嫌色細(xì)胞癌CT52編輯ppt 腎嫌色細(xì)胞癌MRI53

8、編輯ppt腎細(xì)胞癌少見(jiàn)病理類型54編輯ppt 1, Bellini(貝利尼)集合管癌是指來(lái)源于Bellini集合管的惡性上皮性腫瘤，罕見(jiàn)，不到腎惡性腫瘤的1%。臨床表現(xiàn)以腹部疼痛、季肋部腫塊和血尿?yàn)橹?。就診時(shí)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比例33%-83%，腎靜脈或下腔靜脈受侵比例14%-33%。55編輯ppt腎Bellini集合管癌56編輯ppt腎Bellini集合管癌57編輯ppt 2、Xpll.2易位TFE3基因融合相關(guān)性腎癌此類腎細(xì)胞癌因有一染色體Xp11.2的不同的易位，均產(chǎn)生TFE3基因融合而成為腎細(xì)胞癌的獨(dú)立類型。臨床特點(diǎn)：主要見(jiàn)于兒童和年輕人，年長(zhǎng)者少見(jiàn)。發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)已是進(jìn)展期。58編輯ppt

9、 Xp11.2易位TFE3基因融合相關(guān)性腎癌59編輯ppt Xp11.2易位TFE3基因融合相關(guān)性腎癌60編輯ppt3、黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌 此型為腎細(xì)胞癌的新類型，罕見(jiàn)在組織形態(tài)學(xué)的特征性表現(xiàn)是腫瘤組織同時(shí)具有黏液樣小管狀結(jié)構(gòu)和梭形細(xì)胞成分。鏡下見(jiàn)梭形細(xì)胞和立方細(xì)胞并存，后者排列呈條索狀或小管結(jié)構(gòu)，腫瘤內(nèi)可見(jiàn)淡染黏液樣間質(zhì)。61編輯ppt腎粘液小管狀和梭形細(xì)胞癌62編輯ppt4、家族性腎細(xì)胞癌、家族性腎細(xì)胞癌許多遺傳性腫瘤綜合征可累及腎臟，每種遺傳性腫瘤綜合征有其相對(duì)應(yīng)的腎癌類型，通常此類患者雙側(cè)腎臟受累，而且腫瘤呈多灶性。對(duì)致病基因突變攜帶者應(yīng)定期檢查腎和腎外器官。 Von Hippe

10、l-Lindau病 遺傳性乳頭狀腎癌 遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌 Birt-Hogg-Dube綜合征綜合征 3號(hào)染色體易位重構(gòu)號(hào)染色體易位重構(gòu) 63編輯pptVon-Hippel-Lindau綜合征(VHL)又稱家族性視網(wǎng)膜及中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管瘤病，為罕見(jiàn)常染色體顯性遺傳病，發(fā)生率約1/36000，臨床特征為全身多臟器的腫瘤或囊腫，如視網(wǎng)膜血管瘤、小腦或血管細(xì)胞瘤、腎腫瘤、脊柱成血管細(xì)胞瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤，以及腎、胰腺、附睪等的囊腫。VHL基因位于3號(hào)染色體，屬于腫瘤抑制基因家族。64編輯pptVon Hippel-Lindau 病病65編輯pptVHL66編輯ppt67編輯ppt5、腎髓質(zhì)癌亦是罕

11、見(jiàn)腎惡性腫瘤，幾乎均伴有鐮狀細(xì)胞性血液病，發(fā)病年齡10-40歲(平均年齡22歲)，6、神經(jīng)母細(xì)胞瘤相關(guān)性腎細(xì)胞癌臨床特點(diǎn)：多見(jiàn)于兒童腎母細(xì)胞瘤治療后長(zhǎng)期存活的患者，偶見(jiàn)腎細(xì)胞癌，即可與腎母細(xì)胞瘤同時(shí)發(fā)生。男女發(fā)病率相同，平均年齡13.5歲。68編輯ppt69編輯ppt2002年AJCC腎癌的TNM分期分期分期 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)腫瘤（原發(fā)腫瘤（T）TX原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T1腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑7cmT1a腫瘤局限于腎內(nèi)，腫瘤最大徑4cmT1b腫瘤局限于腎內(nèi)，腫瘤最大徑7cmT2腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑7cmT3侵及主要靜脈、腎上腺、腎周圍組織，但未超過(guò)腎周筋膜T3a侵及腎上腺或腎周脂

12、肪和（或）腎竇脂肪，但未超過(guò)腎周筋膜T3b肉眼見(jiàn)腫瘤侵入腎靜脈或腎靜脈段分支(含肌層)或膈下下腔靜脈T3c肉眼見(jiàn)腫瘤侵入膈上下腔靜脈或侵犯腔靜脈壁T4腫瘤浸潤(rùn)超過(guò)腎周筋膜AJCC美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(American Joint Committee on Cancer)； 70編輯ppt區(qū)域淋巴結(jié)（區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1單個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2一個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如果淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果均為陰性或僅有1 個(gè)陽(yáng)性，被檢測(cè)淋巴結(jié)數(shù)目8 個(gè)，則不能評(píng)價(jià)為N0 或N1。但如果病理確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)

13、目2 個(gè)，N 分期不受檢測(cè)淋巴結(jié)數(shù)目的影響，確定為N271編輯ppt2002 年年AJCC 腎癌臨床分期腎癌臨床分期分期分期 腫瘤情況腫瘤情況 T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0T2N1M0T3N1M0T3aN0M0T3aN1M0T3bN0M0T3bN1M0T3cN0M0T3cN1M0 T4N0M0T4N1M0任何TN2M0任何T任何NM1AJCC美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(American Joint Committee on Cancer)； 72編輯ppt73編輯ppt腎癌臨床Robson分期 期：腫瘤位于腎包膜內(nèi)。 期：腫瘤侵入腎周圍脂肪，在仍然局限于腎周圍筋膜內(nèi)。 期：腫瘤侵犯腎靜脈或局部

14、淋巴結(jié)，有或無(wú)下腔靜脈、腎周圍脂肪受累。 a期：腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈。 b期：區(qū)域性淋巴結(jié)受累。 c期：同時(shí)累及腎靜脈、下腔靜脈、淋巴結(jié)。 期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或侵犯鄰近器官。 a期：腫瘤侵犯除腎上腺外的鄰近器官。 b期：腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。74編輯ppt男47歲腰部不適半年CT示右腎占位,靜脈癌栓.75編輯ppt76編輯ppt腎組織14.5*8*7cm,切開腎盂及實(shí)質(zhì),內(nèi)見(jiàn)灰黃腫塊二個(gè),大小分別為5*4*3cm與10.5*7.5*7cm,切面灰黃,檢查結(jié)論:（右腎）透明細(xì)胞癌II級(jí)。腎門處見(jiàn)輸尿管內(nèi)可見(jiàn)條狀瘤組織另于腎靜脈內(nèi)見(jiàn)瘤栓。腎門淋巴結(jié)2枚，另送右腎蒂淋巴結(jié)2枚，均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（0/2,0/2）。

15、a期：腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈77編輯ppt男42歲病史:無(wú)痛性肉眼血尿2周 b期區(qū)域性淋巴結(jié)受累78編輯ppt編輯ppt79血管平滑肌脂肪瘤誤診為腎癌編輯ppt80腎血管平滑肌脂肪瘤（乏脂肪）編輯ppt81女，43歲 影像診斷：腎癌？病理幾乎全為平滑肌細(xì)胞（血管平滑肌脂肪瘤）82編輯pptT2壓脂壓脂DWI83編輯ppt增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期84編輯ppt增強(qiáng)延遲期增強(qiáng)延遲期病理診斷：左腎嗜酸細(xì)胞腺瘤病理診斷：左腎嗜酸細(xì)胞腺瘤85編輯ppt 位于左腎中下極外側(cè)位于左腎中下極外側(cè) 大小約大小約4.5cm4cm3cm 包膜完整包膜完整 腎門及腹膜后未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)腎門及腹膜后未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)u 術(shù)中腫瘤情況：術(shù)中腫瘤情況：u 大體標(biāo)本：大體標(biāo)本：86編輯ppt病理：腎嗜酸性細(xì)胞腺瘤男，53歲，影像診斷疑巨大腎癌特征性表現(xiàn)特征性表現(xiàn)腫瘤內(nèi)的腫瘤內(nèi)的“星芒狀瘢星芒狀瘢痕痕”87編輯ppt88編輯pptCT平掃89編輯ppt皮質(zhì)期90編輯ppt實(shí)質(zhì)期91編輯ppt排泄期92編輯ppt冠狀位93編輯ppt影像診斷：左腎中下極占位，考慮錯(cuò)構(gòu)瘤，請(qǐng)結(jié)合臨床。病理診斷：綜合臨床資料及免疫組化標(biāo)記，考慮（左腎）后腎腺瘤。94編輯ppt95編輯ppt96編輯ppt97編輯ppt98編輯ppt99編輯ppt1