老年高血壓個體化治療()

1、老年高血壓的臨床老年高血壓的臨床特點及個體化治療特點及個體化治療 內(nèi)內(nèi) 容容老年高血壓的流行病學(xué)老年高血壓的流行病學(xué)老年高血壓的臨床特點老年高血壓的臨床特點老年高血壓個體化治療老年高血壓個體化治療 中國老年醫(yī)學(xué)面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)中國老年醫(yī)學(xué)面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)2010年我國年我國 60歲老年人為歲老年人為1.78億，占全國億，占全國人口的人口的1380歲以上的高齡達(dá)歲以上的高齡達(dá)1899萬，并以年均萬，并以年均100萬萬以上的速度增長以上的速度增長中國老年醫(yī)學(xué)面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)中國老年醫(yī)學(xué)面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)老年人中患有高血壓者約老年人中患有高血壓者約 8700萬萬血脂紊亂血脂紊亂 8000萬萬糖尿病糖尿病 50

2、00萬萬骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 5000萬萬老年癡呆老年癡呆 800萬萬腦卒中腦卒中 700萬萬我國人口老齡化以未富先老和慢病高發(fā)為特點我國人口老齡化以未富先老和慢病高發(fā)為特點 我國老年高血壓的流行病學(xué)我國老年高血壓的流行病學(xué)我國我國60歲人群高血壓的患病率為歲人群高血壓的患病率為49%，平均每，平均每2位位老年人就有老年人就有1人患高血壓人患高血壓常與多種疾病并存，并發(fā)癥多常與多種疾病并存，并發(fā)癥多與與60歲以下的高血壓患者比較，相似程度的血壓升歲以下的高血壓患者比較，相似程度的血壓升高，老年人發(fā)生心腦血管事件的危險顯著升高高，老年人發(fā)生心腦血管事件的危險顯著升高 中華流行病學(xué)雜志2005; 26

3、(7): 478-484老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011版）老年高血壓的臨床特點老年高血壓的臨床特點以收縮壓增高為主以收縮壓增高為主n engl j med. 2007 ; 357: 789-796脈壓大脈壓大大動脈順應(yīng)性降低；大動脈順應(yīng)性降低；心臟射血不能有效緩沖；心臟射血不能有效緩沖；主動脈內(nèi)壓升高，收縮壓升高；主動脈內(nèi)壓升高，收縮壓升高；心臟舒張時無足夠彈性回縮，導(dǎo)致收縮壓降低；心臟舒張時無足夠彈性回縮，導(dǎo)致收縮壓降低；脈壓大于脈壓大于65mmhg，心血管病、腦卒中及周圍血管病，心血管病、腦卒中及周圍血管病的發(fā)生率明顯升高。的發(fā)生率明顯升高。血壓波動大血壓波動大老年人由于壓力

4、感受器敏感性減退，動脈順應(yīng)性下降，老年人由于壓力感受器敏感性減退，動脈順應(yīng)性下降，造成晝夜和體位變化時血壓波動幅度較大，部分高造成晝夜和體位變化時血壓波動幅度較大，部分高齡老年人甚至可發(fā)生餐后低血壓齡老年人甚至可發(fā)生餐后低血壓由于老年高血壓者常伴隨左室肥厚、冠狀動脈儲備下由于老年高血壓者常伴隨左室肥厚、冠狀動脈儲備下降等，急劇的血壓波動易造成靶器官損害，誘發(fā)心降等，急劇的血壓波動易造成靶器官損害，誘發(fā)心腦血管事件腦血管事件餐后低血壓餐后低血壓(post-provisions hypotension，簡稱，簡稱pph)老年人常見的餐后血壓較餐前下降的一組臨床綜合征老年人常見的餐后血壓較餐前下降的

5、一組臨床綜合征在在cardiovascular health study, 65 69歲發(fā)生率歲發(fā)生率14.8%， 85歲占?xì)q占26% （診斷標(biāo)準(zhǔn)：老年人餐后（診斷標(biāo)準(zhǔn)：老年人餐后7575120120分鐘內(nèi)，分鐘內(nèi)，sbpsbp比餐前下降比餐前下降20 mmhg20 mmhg以上）以上）pph是老年人暈厥和跌倒的常見原因；可誘發(fā)心腦血管事件，是老年人暈厥和跌倒的常見原因；可誘發(fā)心腦血管事件，甚至與總病死率相關(guān)甚至與總病死率相關(guān)進(jìn)食之后為了有利于食物消化和吸收，胃、腸、胰等自分泌、進(jìn)食之后為了有利于食物消化和吸收，胃、腸、胰等自分泌、旁分泌產(chǎn)生一些擴(kuò)血管因子，增加內(nèi)臟血流量而循環(huán)血量旁分泌產(chǎn)生一

6、些擴(kuò)血管因子，增加內(nèi)臟血流量而循環(huán)血量降低。老年人壓力感受器敏感性降低，不能迅速作出反應(yīng)降低。老年人壓力感受器敏感性降低，不能迅速作出反應(yīng)易發(fā)生體位性低血壓易發(fā)生體位性低血壓在直立位在直立位3分鐘內(nèi)，分鐘內(nèi)，sbp下降下降20mmhg或或dbp下降下降10mmhg，同時伴有低灌注的癥狀。，同時伴有低灌注的癥狀。研究顯示，老年人體位性低血壓（站立時收縮壓下降研究顯示，老年人體位性低血壓（站立時收縮壓下降10mmhg10mmhg，且伴頭昏、眼花等癥狀）發(fā)生率，且伴頭昏、眼花等癥狀）發(fā)生率10.4%10.4%17.3%17.3%，臥位起立時更易發(fā)生，臥位起立時更易發(fā)生正常正常血壓節(jié)律血壓節(jié)律反杓型反

7、杓型非杓型非杓型杜瑞雪，范利，張莉. 實用老年醫(yī)學(xué)，2007，21(1):37-38連續(xù)收集10年來住院的老年高血壓患者共638例。根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果將血壓晝夜節(jié)律分為杓型、非杓型、反杓型及超杓型，并通過非條件logistic回歸分析血壓晝夜節(jié)律的影響因素血壓晝夜節(jié)律異常血壓晝夜節(jié)律異常76%的老年高血壓患者有異常血壓節(jié)律白大衣高血壓多見白大衣高血壓多見具有更高靶器官損害及心血管風(fēng)險具有更高靶器官損害及心血管風(fēng)險心血管事件發(fā)生風(fēng)險心血管事件發(fā)生風(fēng)險高血壓、lvh及糖尿病的發(fā)生風(fēng)險zanchetti a,et al. journal of hypertension.2012;30:660-66

8、8.5432hr (95% ci)0血壓正常白大衣高血壓確診高血壓11.76 (1.102.82), p = 0.01832.16 (1.433.26), p = 0.00035102hr 0.5血壓正常白大衣高血壓確診高血壓12.51(1.793.74)p = 0.002血壓正常白大衣高血壓血壓正常白大衣高血壓左室肥厚糖尿病1.98(1.273.06)2.89(1.346.22)p = 0.007p0.00010.10.2白大衣高血壓患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險較血壓正常者顯著增加白大衣高血壓患者發(fā)生高血壓、lvh及糖尿病風(fēng)險較血壓正常者顯著增加假性高血壓多見假性高血壓多見 因為動脈順應(yīng)性下降及

9、動脈僵硬度增高，袖帶內(nèi)必因為動脈順應(yīng)性下降及動脈僵硬度增高，袖帶內(nèi)必須有更高的壓力去壓迫動脈，表現(xiàn)為袖帶測壓和直接測須有更高的壓力去壓迫動脈，表現(xiàn)為袖帶測壓和直接測量血壓之間有很大的差異性，量血壓之間有很大的差異性，在某種程度上它反映了機(jī)在某種程度上它反映了機(jī)體動脈硬化的程度。體動脈硬化的程度。并發(fā)癥多且嚴(yán)重并發(fā)癥多且嚴(yán)重 老年高血壓收縮壓升高多見，左室肥厚、老年高血壓收縮壓升高多見，左室肥厚、心力衰竭與猝死的危險性增高。老齡心臟的變化，心力衰竭與猝死的危險性增高。老齡心臟的變化，室壁增厚，結(jié)締組織增多，舒張功能受損，加重室壁增厚，結(jié)締組織增多，舒張功能受損，加重了心衰的危險。腎功能變化在高血

10、壓時更早更嚴(yán)了心衰的危險。腎功能變化在高血壓時更早更嚴(yán)重，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。老年心輸出量降低，重，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。老年心輸出量降低，造成心、腦、腎灌流不足，腦卒中的發(fā)病率也升造成心、腦、腎灌流不足，腦卒中的發(fā)病率也升高，尤其是腦出血。高，尤其是腦出血。多病并存，治療難度大多病并存，治療難度大 老年高血壓患者常合并有其他疾病，老年高血壓患者常合并有其他疾病，如冠心病、高脂血癥、糖尿病、腎功能如冠心病、高脂血癥、糖尿病、腎功能不全等，這些疾病的合并存在，使老年不全等，這些疾病的合并存在，使老年高血壓的治療變得復(fù)雜。高血壓的治療變得復(fù)雜。入院前居家老年高血壓患者服藥依從性調(diào)查入院前居家老年高血

11、壓患者服藥依從性調(diào)查117位老年高血壓患者，平均年齡位老年高血壓患者，平均年齡77.1 6.5歲，歲，73%合并合并3種以上疾病種以上疾病僅有僅有25.6%患者依從性好患者依從性好現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,37(2)282-28460%患者4種 62%患者服藥5片何為高血壓的個體化治療何為高血壓的個體化治療 whowho和和ishish強(qiáng)調(diào)在積極改善生活方式的基強(qiáng)調(diào)在積極改善生活方式的基礎(chǔ)，綜合分析每個個體的具體情況（危險因礎(chǔ)，綜合分析每個個體的具體情況（危險因素、血壓特點、藥物的反應(yīng)）；為其選擇藥素、血壓特點、藥物的反應(yīng)）；為其選擇藥物的種類、劑量、給藥的時間和次數(shù)；并根物的種類、劑量、給藥的

12、時間和次數(shù)；并根據(jù)其經(jīng)濟(jì)情況選用能逆轉(zhuǎn)心室肥厚、改善代據(jù)其經(jīng)濟(jì)情況選用能逆轉(zhuǎn)心室肥厚、改善代謝、不良反應(yīng)小、耐受性好藥物。謝、不良反應(yīng)小、耐受性好藥物。高血壓個體化治療的目的高血壓個體化治療的目的 不僅僅要降低血壓，同時更重要的是不僅僅要降低血壓，同時更重要的是減少并發(fā)癥和合并癥，保護(hù)心、腦、腎等減少并發(fā)癥和合并癥，保護(hù)心、腦、腎等重要臟器，降低患者死亡率，提高生存質(zhì)重要臟器，降低患者死亡率，提高生存質(zhì)量并改善患者預(yù)后。量并改善患者預(yù)后。決定藥物治療時需考慮決定藥物治療時需考慮血壓升高程度血壓升高程度是否存在靶器官損害是否存在靶器官損害是否已經(jīng)合并臨床心血是否已經(jīng)合并臨床心血管疾病管疾病是否合

13、并存在其它危險是否合并存在其它危險因素因素血壓控制目標(biāo)血壓控制目標(biāo)平均收縮壓控制在平均收縮壓控制在140mmhg平均收縮壓控制在平均收縮壓控制在135mmhg目標(biāo)血壓目標(biāo)血壓130/80mmhg目標(biāo)血壓目標(biāo)血壓130/80mmhg80歲及以上歲及以上70-79歲歲70歲，合并冠心歲，合并冠心病、糖尿病、慢性腎病病、糖尿病、慢性腎病70歲無并發(fā)癥歲無并發(fā)癥血壓控制目標(biāo)血壓控制目標(biāo) 各年齡段組的患者均避免出各年齡段組的患者均避免出 現(xiàn)收縮壓現(xiàn)收縮壓120mmhg，舒張，舒張 壓壓65mmhg的情況的情況指南更新要點：指南更新要點：老年人老年人降壓方式強(qiáng)調(diào)降壓方式強(qiáng)調(diào)和和緩平穩(wěn)緩平穩(wěn) 2010中國高

14、血壓防治指南降壓并非越快越好大多數(shù)慢性高血壓患者應(yīng)在4-12周內(nèi)使血壓逐漸降至目標(biāo)水平對老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓應(yīng)當(dāng)平穩(wěn)和緩，在23個月內(nèi)達(dá)標(biāo)為宜老年人收縮壓降至150mmhg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低 修正老年、老老年患者高血壓治療推薦 老年患者sbp160mmhg時應(yīng)當(dāng)將sbp降至150-140mmhg(class i；level a) 80歲以上患者sbp160mmhg時如可耐受應(yīng)將sbp降至150-140mmhg(class i；level b) 所有推薦藥物均可用于老年患者，利尿劑及鈣拮抗劑可能更適于單純收縮期高血壓患者( class i；level a

15、)european heart journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151ish治療建議治療建議sbp150 mm hg 觀察觀察sbp150179 mm hg 謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥 治療治療sbp180 mm hg 用小劑量降壓藥治療用小劑量降壓藥治療dbp60 mmhg中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616利尿劑顯著降低老年高血壓心血管事件利尿劑顯著降低老年高血壓心血管事件bmj.1992;304:405-12.jama.1991;265:3255-3264.lancet.1991;338(8778)

16、:1281-5.90年代初期，3項大規(guī)模老年降壓研究的公布證實了利尿劑顯著降低心血管并發(fā)癥風(fēng)險mrc1老年高血壓利尿劑 vs. 安慰劑冠脈事件shep2單純收縮期高血壓利尿劑受體阻滯劑 vs. 安慰劑冠脈事件stop-hypertension3老年高血壓利尿劑受體阻滯劑 vs. 安慰劑死亡*p 0.0132%*43%*44%*am j hypentens;2001，14:241p 0.005aceiccb 利尿劑收縮壓下降(mmhg) - 阻滯劑0-5-10-15-20nsns利尿劑對收縮壓的降壓效果突出利尿劑對收縮壓的降壓效果突出hyvet results30% decrease in ra

17、te of fatal or nonfatal stroke39% decrease in rate of death from stroke21 % decrease in all cause mortality23% decrease in cv death64% decrease in heart failurefewer adverse events in treatment group 伴有并發(fā)癥的高血壓伴有并發(fā)癥的高血壓老年高血壓合并疾病推薦用藥老年高血壓合并冠心病如無禁忌癥，首選-受體阻滯劑；對于血壓難以控制的冠心病患者，可加用長效ccb、也可加用acei。伴有急性冠脈綜合癥的高

18、血壓，須-受體阻滯劑和acei聯(lián)合治療。老年高血壓合并心力衰竭伴有收縮期心衰的患者應(yīng)用acei、-受體阻滯劑及利尿劑聯(lián)合治療。伴有無癥狀的左室收縮功能不全的老年高血壓患者應(yīng)接受acei和-受體阻滯劑聯(lián)合治療。舒張性心衰可使用袢利尿劑糾正液體潴留。老年高血壓合并動脈瘤嚴(yán)密控制血壓，降血壓至可耐受的最低水平。治療應(yīng)包括acei（或arb）聯(lián)合-受體阻滯劑。伴有并發(fā)癥的高血壓伴有并發(fā)癥的高血壓老年高血壓合并疾病推薦用藥老年高血壓合并糖尿病血壓控制目標(biāo)為130/80mmhg。arb或acei在降壓的同時，具有改善糖代謝、改善血管內(nèi)皮功能、減少尿微量白蛋白作用，有利于延緩糖尿病腎病的發(fā)生，應(yīng)作為高血壓合

19、并糖尿病的首選藥物。噻嗪類利尿劑會引起高血糖。老年高血壓合并腎功能不全應(yīng)在耐受前提下把血壓控制在130/80mmhg。治療上若聯(lián)合使用acei或arb可更有效減緩慢性腎病惡性進(jìn)展。acei被推薦用于非糖尿病腎病。 高血壓的時間治療學(xué)高血壓的時間治療學(xué) 根據(jù)髙血壓病人和疾病的節(jié)律性制定方案進(jìn)行個體根據(jù)髙血壓病人和疾病的節(jié)律性制定方案進(jìn)行個體 化治療時間治療學(xué)?；委煏r間治療學(xué)。 其目的其目的:1.:1.降低血壓整體水平降低血壓整體水平 2.2.抑制晨峰血壓抑制晨峰血壓 3.3.維持夜間血壓呈勺形狀態(tài)維持夜間血壓呈勺形狀態(tài)spc在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢 spc增強(qiáng)降

20、壓療效 spc提高老年人群的血壓達(dá)標(biāo)率 spc提高依從性和安全性對于記憶力和理解力減退的患者尤為重要對于記憶力和理解力減退的患者尤為重要 a a分級定義為基線分級定義為基線ishish的嚴(yán)重程度；的嚴(yán)重程度； ish ish 定義為平均收縮壓定義為平均收縮壓140 140 到到 200 mmhg 200 mmhg 而舒張壓為而舒張壓為 7070到到 89 mmhg.89 mmhg.b b按需要按需要50 mg50 mg氯沙坦氯沙坦 增至增至 50 mg50 mg氯沙坦氯沙坦 / /氫氯噻嗪氫氯噻嗪12.5 mg 12.5 mg 或到氯沙坦或到氯沙坦 / /氫氯噻嗪氫氯噻嗪100/25 mg.1

21、00/25 mg.一級(140159 mmhg)a1212周后收縮壓自基線改變周后收縮壓自基線改變(mmhg)(mmhg)b安慰劑安慰劑n=32n=32p=nsp=nsn=31n=31n=98n=98與安慰劑相比，與安慰劑相比，p0.001p0.001n=95n=95n=27n=27與安慰劑相比，與安慰劑相比，p0.001p0.001n=25n=25二級(160179 mmhg)a三級(180200 mmhg)a353530302525202015151010550 010.64.68.319.28.228.4主要終點主要終點 = 12周后收縮壓自基線的改變周后收縮壓自基線的改變 : 應(yīng)用氯沙

22、坦應(yīng)用氯沙坦 /氫氯噻嗪者血壓下降氫氯噻嗪者血壓下降19.2 mmhg ，而安慰劑，而安慰劑7.6 mmhg (p0.001)cushman wc, et al. j clin hypertens (greenwich). 2002;4(2):101107. .氯沙坦氯沙坦/氫氯噻嗪氫氯噻嗪使中至重度使中至重度ish患者血壓顯著下降患者血壓顯著下降血壓降幅arbarb/ccb鹽敏感的高血壓患者的降壓作用鹽敏感的高血壓患者的降壓作用arb/利尿劑ccbarbarb增強(qiáng)增強(qiáng)arb利尿劑 特殊患者中的應(yīng)用及注意事項特殊患者中的應(yīng)用及注意事項dbpdbp60 mmhg60 mmhg的的ishish患者，降壓藥物和劑量選擇應(yīng)參照患者，降壓藥物和劑量選擇應(yīng)參照收縮壓情況確定，如有必要或患者可以耐受可選擇收縮壓情況確定，如有必要或患者可以耐受可選擇spcspc藥藥物治療物治療8080歲以上老年患者目前無明確證據(jù)支持歲以上老年患者目前無明確證據(jù)支持spcspc起始治療；起始治療