6心血管系統(tǒng)疾病

1、第五章 心血管系統(tǒng)疾病授課時(shí)間授課時(shí)間： 6 學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)授課內(nèi)容授課內(nèi)容：第第1次次 風(fēng)濕?。ㄕ莆眨⒏腥拘孕膬?nèi)膜炎風(fēng)濕?。ㄕ莆眨⒏腥拘孕膬?nèi)膜炎 （了（了 解）、心瓣膜病（熟悉）解）、心瓣膜病（熟悉）第第2次次 動(dòng)脈粥樣硬化（重點(diǎn)：斑塊形成機(jī)制及形動(dòng)脈粥樣硬化（重點(diǎn)：斑塊形成機(jī)制及形 態(tài)；冠狀動(dòng)脈性心臟?。?。態(tài)；冠狀動(dòng)脈性心臟?。?。第第3次次 高血壓（重點(diǎn)：良性高血壓高血壓（重點(diǎn)：良性高血壓 細(xì)動(dòng)脈硬化、細(xì)動(dòng)脈硬化、 腎、腦病變；惡性高血壓腎、腦病變；惡性高血壓 細(xì)動(dòng)脈纖維素細(xì)動(dòng)脈纖維素 樣樣 壞死；腎、腦微梗死）。壞死；腎、腦微梗死）。 第一節(jié)第一節(jié) 風(fēng)濕?。ㄕ莆眨╋L(fēng)濕病（掌握）第二節(jié)第二節(jié)

2、 感染性心內(nèi)膜炎（了解）感染性心內(nèi)膜炎（了解）第三節(jié)第三節(jié) 心瓣膜病（熟悉）心瓣膜?。ㄊ煜ぃ└攀龈攀? 風(fēng)濕病風(fēng)濕?。╮heumatism）是與）是與a組組溶血溶血 性鏈球菌有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病。性鏈球菌有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病。 膠原病。膠原病。 累及全身結(jié)締組織累及全身結(jié)締組織 心臟、關(guān)節(jié)最常被累及心臟、關(guān)節(jié)最常被累及。風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱（rheumatic fever）臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱、毒血癥、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、發(fā)熱、毒血癥、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、 小舞蹈癥，抗鏈球菌溶血素，血沉加快。小舞蹈癥，抗鏈球菌溶血素，血沉加快。 年齡：多始發(fā)于年齡：多始發(fā)于514歲兒童。寒冷地區(qū)多見。歲兒童。寒冷地區(qū)多

3、見?；静∽?. 變質(zhì)滲出期變質(zhì)滲出期: 粘液樣變性、纖維素樣變粘液樣變性、纖維素樣變 性，免疫球蛋白、纖維蛋白沉積。纖維性，免疫球蛋白、纖維蛋白沉積。纖維 素樣壞死。少量漿液、炎性細(xì)胞。素樣壞死。少量漿液、炎性細(xì)胞。1個(gè)月。個(gè)月。 2肉芽腫期肉芽腫期 ：aschoff小體小體 具有診斷意義。具有診斷意義。 經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò)2-3個(gè)月。個(gè)月。 細(xì)胞成分：細(xì)胞成分： (1) anitschow 細(xì)胞細(xì)胞 (2) aschoff 巨細(xì)胞巨細(xì)胞 (3) 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 個(gè)別嗜中性粒細(xì)胞個(gè)別嗜中性粒細(xì)胞 3瘢痕期瘢痕期： 經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò)2-3個(gè)月。個(gè)月。aschoffaschoff 風(fēng)濕性全心炎風(fēng)濕性全心炎 （r

4、heumatic pancarditis） 1. 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎（rheumatic endocarditis） 瓣膜炎。瓣膜炎。 好發(fā)部位：最常見好發(fā)部位：最常見 二尖瓣，其次二尖瓣，其次 二尖瓣二尖瓣+主動(dòng)脈瓣。主動(dòng)脈瓣。 形態(tài)特點(diǎn)形態(tài)特點(diǎn) 疣狀贅生物（疣狀贅生物（verrucous vegetation） 瘢痕化，瓣膜增厚、縮短；瓣葉間粘連，纖瘢痕化，瓣膜增厚、縮短；瓣葉間粘連，纖 維性愈著。左心房?jī)?nèi)膜增厚維性愈著。左心房?jī)?nèi)膜增厚 mccallum斑斑 2. 風(fēng)濕性心肌炎風(fēng)濕性心肌炎（rheumatic myocarditis） 累及心肌間質(zhì)結(jié)締組織。累及心肌間質(zhì)結(jié)締組織。

5、風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎(上圖放大)風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎(二尖瓣上的疣贅物) 3. 風(fēng)濕性心包炎風(fēng)濕性心包炎（rheumatic pericarditis） 漿液性或漿液纖維素性炎癥。漿液性或漿液纖維素性炎癥。 絨毛心（絨毛心（cor villosum）、機(jī)化，心包臟、）、機(jī)化，心包臟、 、壁兩層粘連、愈著，縮窄性心包炎、壁兩層粘連、愈著，縮窄性心包炎 （constrictive pericarditis）。）。 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatic arthritis) 多早期出現(xiàn)，大關(guān)節(jié)，游走性，局部紅、多早期出現(xiàn)，大關(guān)節(jié)，游走性，局部紅、 腫、熱、痛和功能障礙。腫、熱

6、、痛和功能障礙。 主要為漿液主要為漿液 性炎性炎 癥?？赏耆眨涣艉筮z癥。癥。可完全吸收，不留后遺癥。 風(fēng)濕性動(dòng)脈炎風(fēng)濕性動(dòng)脈炎（rheumatic arteritis） 可見于冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、主見于冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、主 動(dòng)脈和肺動(dòng)脈等。管壁粘液樣和纖維素動(dòng)脈和肺動(dòng)脈等。管壁粘液樣和纖維素 樣變性，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可有樣變性，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可有aschoff小小 體，可繼發(fā)血栓形成。后期，瘢痕化，體，可繼發(fā)血栓形成。后期，瘢痕化， 管壁增厚、管腔狹窄。管壁增厚、管腔狹窄。 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及動(dòng)脈炎 皮膚病變皮膚病變 環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)：多見于肘、腕環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)：多見于肘、

7、腕、 膝、踝關(guān)節(jié)附近深側(cè)皮下。膝、踝關(guān)節(jié)附近深側(cè)皮下。0.52cm. 結(jié)節(jié)中心纖維素樣壞死，周圍纖維母細(xì)胞結(jié)節(jié)中心纖維素樣壞死，周圍纖維母細(xì)胞、anitchkow細(xì)胞增生，呈柵狀排列，炎細(xì)胞增生，呈柵狀排列，炎 性細(xì)胞浸潤(rùn)。數(shù)周后瘢痕形成。性細(xì)胞浸潤(rùn)。數(shù)周后瘢痕形成。 中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)風(fēng)濕性動(dòng)脈炎，風(fēng)濕性動(dòng)脈炎，神經(jīng)細(xì)胞變性、膠質(zhì)細(xì)神經(jīng)細(xì)胞變性、膠質(zhì)細(xì)胞胞 增生及膠質(zhì)結(jié)節(jié)形成。累及大腦皮質(zhì)增生及膠質(zhì)結(jié)節(jié)形成。累及大腦皮質(zhì)、 基底節(jié)、黑質(zhì)基底節(jié)、黑質(zhì)及小腦皮層。小舞蹈病及小腦皮層。小舞蹈病。皮膚及中樞神經(jīng)本病發(fā)生與本病發(fā)生與a組組溶血性鏈球菌感染的關(guān)系溶血性鏈球菌感染的關(guān)系。該菌胞該菌胞壁成分，

8、壁成分，m-蛋白、蛋白、c多糖的抗原性。該菌產(chǎn)生的酶多糖的抗原性。該菌產(chǎn)生的酶鏈球菌溶血素鏈球菌溶血素o(slo)、鏈激酶、透明質(zhì)酸酶、鏈道、鏈激酶、透明質(zhì)酸酶、鏈道酶等酶等的抗原性。的抗原性。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制： 感染；毒素感染；毒素(slo、sls、c-多糖等多糖等)；變；變態(tài)反應(yīng)態(tài)反應(yīng); 自身免疫自身免疫(患者有針對(duì)心肌肉膜、平滑肌、患者有針對(duì)心肌肉膜、平滑肌、心內(nèi)膜的自身抗體心內(nèi)膜的自身抗體,m-蛋白與心肌抗原之間、鏈球菌蛋白與心肌抗原之間、鏈球菌多糖與心肌糖蛋白之間，及鏈球菌透明質(zhì)酸與軟骨多糖與心肌糖蛋白之間，及鏈球菌透明質(zhì)酸與軟骨的蛋白多糖之間的交叉反應(yīng)的蛋白多糖之間的交叉反應(yīng))。在

9、急性風(fēng)濕性全心炎。在急性風(fēng)濕性全心炎患者心肌及瓣膜內(nèi)有患者心肌及瓣膜內(nèi)有igg沉積。沉積。iii型超敏反應(yīng)、細(xì)胞型超敏反應(yīng)、細(xì)胞介導(dǎo)免疫及毒素都可能參與介導(dǎo)免疫及毒素都可能參與發(fā)病環(huán)節(jié)發(fā)病環(huán)節(jié)。感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis)的特點(diǎn)的特點(diǎn)： 1. 由病原微生物直接侵襲心內(nèi)膜而引起。由病原微生物直接侵襲心內(nèi)膜而引起。 2.病原微生物多由某一病灶侵入血流病原微生物多由某一病灶侵入血流,如牙周炎、如牙周炎、 扁桃體炎、化膿性骨髓炎、癰、產(chǎn)后子宮扁桃體炎、化膿性骨髓炎、癰、產(chǎn)后子宮 感感 染等。染等。 醫(yī)原性醫(yī)原性：由污染的動(dòng)、靜脈導(dǎo)管、器：由污染的動(dòng)、靜脈

10、導(dǎo)管、器 械、注射器等。械、注射器等。 3. 易感染因素易感染因素: 心瓣膜異常，機(jī)體防御功能的心瓣膜異常，機(jī)體防御功能的 抑制。抑制。 4. 病變病變: 疣贅物大而疏松，含菌，易脫落，瓣疣贅物大而疏松，含菌，易脫落，瓣 膜損膜損 傷嚴(yán)重，可穿孔。傷嚴(yán)重，可穿孔。 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 亞急性感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎(subacute infective endocarditis)： （1）病程）病程 6周以上周以上,遷延數(shù)月遷延數(shù)月,甚至甚至12年。年。 （2）病原菌：毒力較弱寄居菌叢）病原菌：毒力較弱寄居菌叢: 草綠色草綠色 鏈球菌鏈球菌(寄居口腔、咽部寄居口腔、咽部) 牛鏈球菌牛鏈球

11、菌 (寄寄 居腸道居腸道) 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 腸球菌腸球菌 真菌。真菌。 （3）病變）病變 瓣膜常已有病變（如風(fēng)濕性心內(nèi)瓣膜常已有病變（如風(fēng)濕性心內(nèi) 膜炎、先天性心臟?。┠ぱ?、先天性心臟病） 疣贅物形態(tài)疣贅物形態(tài) 。亞急性 （4）結(jié)局）結(jié)局: 雖可治愈，但瓣膜嚴(yán)重變形雖可治愈，但瓣膜嚴(yán)重變形 心瓣膜病。心瓣膜病。 （5）敗血癥）敗血癥: 皮膚粘膜點(diǎn)狀出血皮膚粘膜點(diǎn)狀出血,脾腫大脾腫大, 貧血。貧血。 （6）動(dòng)脈性栓塞）動(dòng)脈性栓塞: 腦、腎、脾腦、腎、脾 梗死。梗死。 （7）免疫性合并癥）免疫性合并癥: 免疫復(fù)合物形成免疫復(fù)合物形成 , 補(bǔ)體水平降低補(bǔ)體水平降低 關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎 指甲下線狀

12、指甲下線狀 出血出血, 紫癜紫癜, 腎小球腎炎腎小球腎炎, 小動(dòng)脈炎小動(dòng)脈炎 細(xì)菌性動(dòng)脈瘤細(xì)菌性動(dòng)脈瘤, 血栓形成血栓形成,破裂出血。破裂出血。急性感染性心內(nèi)膜炎急性感染性心內(nèi)膜炎（acute infective endocarditis）：）： （1）病程）病程 較短較短 數(shù)周數(shù)月數(shù)周數(shù)月 （2）病原菌）病原菌 毒力較強(qiáng)的化膿菌毒力較強(qiáng)的化膿菌 金黃色葡金黃色葡 萄球菌萄球菌 化膿鏈球菌化膿鏈球菌 通常由化膿病灶侵入血流通常由化膿病灶侵入血流 （3） 病變病變 （4） 膿毒血癥膿毒血癥 栓塞性小膿腫栓塞性小膿腫瓣膜器質(zhì)性病變瓣膜器質(zhì)性病變心功能不全心功能不全 全身血液全身血液 循環(huán)障礙循環(huán)障

13、礙瓣膜關(guān)閉不全（瓣膜關(guān)閉不全（valvular insufficiency） 瓣膜口狹窄（瓣膜口狹窄（valvular stenosis） 引起的原因引起的原因 病理變化病理變化 癥狀癥狀二尖瓣二尖瓣 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎 左心房擴(kuò)張肥大左心房擴(kuò)張肥大 咳帶血、泡沫痰咳帶血、泡沫痰狹窄狹窄 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 肺淤血肺淤血 水腫水腫 出血出血 呼吸困難，紫紺呼吸困難，紫紺 右心室代償肥大右心室代償肥大 肺動(dòng)脈血壓肺動(dòng)脈血壓 右心房擴(kuò)張右心房擴(kuò)張 大循環(huán)淤血大循環(huán)淤血 頸靜脈怒張頸靜脈怒張 各器官淤血各器官淤血 下肢浮腫下肢浮腫 腹水，腹水， 胸水胸水 二尖瓣二尖瓣 同上同上

14、左心室擴(kuò)張、肥大左心室擴(kuò)張、肥大 同上同上關(guān)閉不全關(guān)閉不全 其余與上同其余與上同 引起的原因引起的原因 病理變化病理變化 癥狀癥狀主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎 左心室擴(kuò)張肥大左心室擴(kuò)張肥大 脈壓差增大脈壓差增大關(guān)閉不全關(guān)閉不全 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 右心室肥大右心室肥大 有時(shí)出現(xiàn)心絞痛有時(shí)出現(xiàn)心絞痛 主動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈粥樣硬化 后期發(fā)生后期發(fā)生 及梅毒性主動(dòng)及梅毒性主動(dòng) 大循環(huán)淤血大循環(huán)淤血 脈炎累及瓣膜脈炎累及瓣膜主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎 左心室左心室 早期癥狀不明顯早期癥狀不明顯狹窄狹窄 主動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈粥樣硬化 向心性肥大向心性肥大

15、重者出現(xiàn)肺淤血重者出現(xiàn)肺淤血 （主動(dòng)脈瓣鈣化）（主動(dòng)脈瓣鈣化） 大循環(huán)淤血大循環(huán)淤血一、一、概念：概念： 是嚴(yán)重危害人類健康的常見病是嚴(yán)重危害人類健康的常見病 動(dòng)脈硬化（動(dòng)脈硬化（arteriosclerosis）應(yīng)包括）應(yīng)包括: 1. 動(dòng)脈粥樣硬化（動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis） 2. 細(xì)動(dòng)脈硬化（細(xì)動(dòng)脈硬化（arteriolosclerosis） 3. moenckeberg 動(dòng)脈中膜鈣化動(dòng)脈中膜鈣化 atherosclerosis 包括粥瘤（包括粥瘤（atheroma） 和硬化（和硬化（sclerosis）動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化(as)(as)是何種性質(zhì)的疾病是何種性質(zhì)

16、的疾??？as患者常有血脂異常、內(nèi)皮細(xì)胞損傷患者常有血脂異常、內(nèi)皮細(xì)胞損傷(變質(zhì)變質(zhì))、血液血液mc、t細(xì)胞細(xì)胞滲出滲出，進(jìn)入內(nèi)皮下間隙、泡，進(jìn)入內(nèi)皮下間隙、泡沫細(xì)胞形成及壞死沫細(xì)胞形成及壞死(變質(zhì)變質(zhì))、中膜平滑肌細(xì)胞、中膜平滑肌細(xì)胞遷入內(nèi)膜并遷入內(nèi)膜并增生增生，產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)，形成纖，產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)，形成纖維帽。維帽。動(dòng)脈粥樣硬化病變包含炎性疾病的基本病變動(dòng)脈粥樣硬化病變包含炎性疾病的基本病變(變質(zhì)、滲出、增生變質(zhì)、滲出、增生)，所以目前認(rèn)為，所以目前認(rèn)為as是一是一種炎癥性疾病。種炎癥性疾病。高脂血癥高脂血癥：血甘油三酯超過(guò)：血甘油三酯超過(guò)110 mg/dl(1.24mmol/l), 血膽

17、固醇超過(guò)血膽固醇超過(guò)230 mg/dl(6.00mmol/l), 血漿血漿vldl、 ldl水平升高。水平升高。高血壓高血壓：血流對(duì)血管壁的剪應(yīng)力升高；內(nèi)皮損傷：血流對(duì)血管壁的剪應(yīng)力升高；內(nèi)皮損傷 和和(或或)功能障礙功能障礙;高血壓患者常有高脂血癥。高血壓患者常有高脂血癥。吸煙吸煙 : ldl氧化修飾；血氧化修飾；血co濃度升高性；因子濃度升高性；因子xii 被激活。被激活。性別性別： 雌激素能降低血脂水平。雌激素能降低血脂水平。糖尿病糖尿?。貉海貉篽dl較低；較低；ldl糖基化及高甘油三糖基化及高甘油三 酯血癥；高胰島素水平促酯血癥；高胰島素水平促smc增生。增生。高同型半胱氨酸血癥高

18、同型半胱氨酸血癥：光硫醚：光硫醚 合酶、亞甲基四氫合酶、亞甲基四氫 葉酸鹽還原酶缺陷葉酸鹽還原酶缺陷 。遺傳因素遺傳因素：家族性高膽固醇血癥等。：家族性高膽固醇血癥等。1. 脂紋（脂紋（fatty streak）2. 纖維斑塊（纖維斑塊（fibrous plaque）3. 粥樣斑塊（粥樣斑塊（atheromatous plaque） 亦稱粥瘤（亦稱粥瘤（atheroma）4. 復(fù)合斑塊復(fù)合斑塊(complicated plaque)是對(duì)血流剪切力和血管壁張力的生理性反應(yīng)。是對(duì)血流剪切力和血管壁張力的生理性反應(yīng)。新月新月型和彌漫型型和彌漫型。新月型新月型 部位部位: : 動(dòng)脈分叉處、出口處。動(dòng)脈

19、分叉處、出口處。意義意義：該：該處學(xué)流剪切力低，內(nèi)膜反應(yīng)性增厚，以縮小管腔，處學(xué)流剪切力低，內(nèi)膜反應(yīng)性增厚，以縮小管腔，增加流速，維持剪切力水平；對(duì)管壁張力增高，內(nèi)增加流速，維持剪切力水平；對(duì)管壁張力增高，內(nèi)膜增厚，以增強(qiáng)管壁，維持張力正常值。膜增厚，以增強(qiáng)管壁，維持張力正常值。結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu): (1) : (1) 內(nèi)層內(nèi)層( (蛋白多糖層蛋白多糖層) )：靠近內(nèi)皮，富含：靠近內(nèi)皮，富含蛋白多糖、散在蛋白多糖、散在smcsmc及及m m ；(2) (2) 外層外層( (肌彈力層肌彈力層) )：靠近中膜，富含：靠近中膜，富含smcsmc和彈性和彈性纖維、較多膠原，纖維、較多膠原，smcsmc為收縮型，

20、排列成層。為收縮型，排列成層。適應(yīng)性內(nèi)膜增厚為適應(yīng)性內(nèi)膜增厚為asas的好發(fā)部位。的好發(fā)部位。中膜中膜內(nèi)膜內(nèi)膜肌彈力層肌彈力層蛋白多糖層蛋白多糖層高脂血癥高脂血癥 高血壓高血壓 內(nèi)毒素內(nèi)毒素 高半胱氨酸高半胱氨酸內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷 粘附分子粘附分子 整合素整合素 粘附粘附 趨化因子趨化因子 mcp-1mcp-1、mip-1mip-1、 rantesrantes mcmc遷入內(nèi)皮下間隙遷入內(nèi)皮下間隙 分化分化, ,巨噬細(xì)胞（巨噬細(xì)胞（mm） 攝取攝取ox-ldlox-ldl、ox-vldlox-vldl m m泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞 smcsmc泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞 攝取脂質(zhì)攝取脂質(zhì) 內(nèi)膜增厚處內(nèi)膜增厚處s

21、mcsmc增生增生 中膜中膜smcsmc遷入內(nèi)膜、增生遷入內(nèi)膜、增生單核細(xì)胞遷入內(nèi)膜單核細(xì)胞遷入內(nèi)膜( (模式圖模式圖) )脂紋脂紋( (模式圖模式圖) )脂斑脂斑脂紋脂紋脂紋(sudan(sudan染色染色) ) 內(nèi)膜內(nèi)膜smc 和從中膜遷入的和從中膜遷入的smc 增生、產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)增生、產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì) （膠原、彈性纖維、蛋白多糖）（膠原、彈性纖維、蛋白多糖） 纖維帽纖維帽 （纖維帽下的泡沫細(xì)胞）（纖維帽下的泡沫細(xì)胞） ox-ldl 、ox-vldl 細(xì)胞毒性作用細(xì)胞毒性作用 泡沫細(xì)胞壞死崩解泡沫細(xì)胞壞死崩解 （細(xì)胞外脂質(zhì)核心，脂質(zhì)池）（細(xì)胞外脂質(zhì)核心，脂質(zhì)池）脂紋進(jìn)展(模式圖)脂紋進(jìn)展脂

22、紋進(jìn)展2 2 沫細(xì)胞壞死崩解沫細(xì)胞壞死崩解 (泡細(xì)胞外脂質(zhì)核心，脂質(zhì)池）泡細(xì)胞外脂質(zhì)核心，脂質(zhì)池） 粥樣斑塊粥樣斑塊 復(fù)合斑塊復(fù)合斑塊（斑塊內(nèi)出血，斑塊破裂，血栓形成，（斑塊內(nèi)出血，斑塊破裂，血栓形成，鈣化，動(dòng)脈瘤形成）鈣化，動(dòng)脈瘤形成）概念概念 冠心病冠心病(coronary heart disease) 是指因冠狀動(dòng)脈狹窄，引起心肌供是指因冠狀動(dòng)脈狹窄，引起心肌供 血不足所造成的缺血性心臟病血不足所造成的缺血性心臟病 冠心病的原因冠心病的原因： 1） 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 2） 冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈痙攣 3） 冠狀動(dòng)脈炎癥冠狀動(dòng)脈炎癥冠脈冠脈asas的特點(diǎn)的特點(diǎn)：1.1. 節(jié)段

23、性；節(jié)段性；2.2. 動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈分叉處重；重；3. 3. 新月形。新月形。1 心絞痛（心絞痛（angina pectoris）2 心肌梗死（心肌梗死（myocardial infarction）3 冠狀動(dòng)脈性猝死（冠狀動(dòng)脈性猝死（sudden coronary death）心絞痛心絞痛(angina pectoris)：是常見的臨床綜合征，因心肌耗氧量：是常見的臨床綜合征，因心肌耗氧量與供氧量暫時(shí)失去平衡而引起。與供氧量暫時(shí)失去平衡而引起。機(jī)制機(jī)制：心肌缺氧：心肌缺氧- -代謝產(chǎn)物堆積代謝產(chǎn)物堆積- -刺激局部交感神經(jīng)末梢刺激局部交感神經(jīng)末梢- -頸頸（下段）及胸（上段）交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)脊

24、髓段（下段）及胸（上段）交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)脊髓段- -大腦大腦-在上述脊神經(jīng)分布的皮膚區(qū)產(chǎn)生不適（憋悶、緊縮）感。在上述脊神經(jīng)分布的皮膚區(qū)產(chǎn)生不適（憋悶、緊縮）感。 類型類型：(1) 穩(wěn)定性心絞痛：輕型、數(shù)月內(nèi)心絞痛一般不發(fā)作，穩(wěn)定性心絞痛：輕型、數(shù)月內(nèi)心絞痛一般不發(fā)作，僅在重體力勞動(dòng)時(shí)發(fā)作；僅在重體力勞動(dòng)時(shí)發(fā)作；(2)不不穩(wěn)定性心絞痛：可在負(fù)荷或休息穩(wěn)定性心絞痛：可在負(fù)荷或休息時(shí)發(fā)作，其強(qiáng)度和時(shí)發(fā)作，其強(qiáng)度和(或或)頻度增加，大多有一支，甚至多支冠脈頻度增加，大多有一支，甚至多支冠脈高度狹窄，常見到彌散性心肌細(xì)胞壞死所致的心肌間質(zhì)纖維化；高度狹窄，常見到彌散性心肌細(xì)胞壞死所致的心肌間質(zhì)纖維化；

25、(3)變異性心絞痛：多無(wú)明顯誘因而在變異性心絞痛：多無(wú)明顯誘因而在休息時(shí)發(fā)作，僅少數(shù)在負(fù)休息時(shí)發(fā)作，僅少數(shù)在負(fù)荷中發(fā)作，此時(shí)心電圖見荷中發(fā)作，此時(shí)心電圖見st段反而升高，血管造影證明，發(fā)作段反而升高，血管造影證明，發(fā)作時(shí)有冠狀動(dòng)脈痙攣。時(shí)有冠狀動(dòng)脈痙攣。心肌梗死（心肌梗死（myocardial infarction） 是指是指由于絕對(duì)性冠狀動(dòng)脈功能不全引起冠狀動(dòng)由于絕對(duì)性冠狀動(dòng)脈功能不全引起冠狀動(dòng)脈供血區(qū)的持續(xù)性缺血而導(dǎo)致的心肌較大脈供血區(qū)的持續(xù)性缺血而導(dǎo)致的心肌較大范圍的心肌壞死。范圍的心肌壞死。類型類型: (1): (1)心內(nèi)膜下心肌梗死心內(nèi)膜下心肌梗死 (subendocardial m

26、yocardial infarction) (2) (2)區(qū)域性心肌梗死區(qū)域性心肌梗死（regional myocardial infarction） 特點(diǎn)特點(diǎn):（1）病變：累及心室壁內(nèi)層，小灶狀壞）病變：累及心室壁內(nèi)層，小灶狀壞 死，重者病變?nèi)诤铣森h(huán)狀壞死。死，重者病變?nèi)诤铣森h(huán)狀壞死。 （2）病灶分布常不限于某一支冠狀動(dòng)脈）病灶分布常不限于某一支冠狀動(dòng)脈 的供血范圍。的供血范圍。 （3）通常有）通常有3大支冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重的狹窄性大支冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重的狹窄性 動(dòng)脈粥樣硬化，但絕大多數(shù)無(wú)血栓，動(dòng)脈粥樣硬化，但絕大多數(shù)無(wú)血栓， 無(wú)阻塞。無(wú)阻塞。機(jī)制機(jī)制：由于多支冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致心?。河捎诙嘀Ч跔顒?dòng)脈

27、嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致心肌 缺缺 血和壞死。血和壞死。 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 （1）冠狀動(dòng)脈血栓形成）冠狀動(dòng)脈血栓形成 （2）冠狀動(dòng)脈痙攣）冠狀動(dòng)脈痙攣 （3）冠狀動(dòng)脈狹窄）冠狀動(dòng)脈狹窄, 心肌心肌 供血不足供血不足 病理變化的特點(diǎn)病理變化的特點(diǎn) （1）多為透壁性梗死）多為透壁性梗死 （2）梗死部位與閉塞的冠狀）梗死部位與閉塞的冠狀 動(dòng)脈供血范圍一致動(dòng)脈供血范圍一致 （3）多有某支冠狀動(dòng)脈阻塞）多有某支冠狀動(dòng)脈阻塞血：肌紅蛋白值升高血：肌紅蛋白值升高 谷氨酸谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酸（草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酸（got） 谷氨酸谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶（丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶（gpt） 肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（cpk） 尿：

28、肌紅蛋白值升高肌紅蛋白值升高 (1) 心臟破裂心臟破裂: 較少見，較少見，12周內(nèi)，酶性溶解引周內(nèi)，酶性溶解引 起心包填塞而致急死起心包填塞而致急死; (2) 室壁瘤室壁瘤 ：占：占10%38%病例，常見于愈合病例，常見于愈合 期，多發(fā)生于前壁期，多發(fā)生于前壁; (3) 附壁血栓：多見于左心室，可機(jī)化或引起大附壁血栓：多見于左心室，可機(jī)化或引起大 循環(huán)動(dòng)脈栓塞循環(huán)動(dòng)脈栓塞; (4) 心外膜炎；心外膜炎； (5) 心功能不全心功能不全; (6) 心源性休克心源性休克; (7) 瘢痕形成。瘢痕形成。腦動(dòng)脈硬化腦動(dòng)脈硬化：分布分布:willis環(huán)、大腦中動(dòng)脈環(huán)、大腦中動(dòng)脈最顯著，頸內(nèi)動(dòng)脈起始及顱內(nèi)部

29、亦常見，最顯著，頸內(nèi)動(dòng)脈起始及顱內(nèi)部亦常見，引起不同呈度的狹窄、潰瘍及血栓形成。引起不同呈度的狹窄、潰瘍及血栓形成。病變及后果病變及后果：(1) 腦萎縮腦萎縮 老年性癡呆老年性癡呆 (2) 腦梗死腦梗死(腦軟化腦軟化) 液化性壞死液化性壞死腎動(dòng)脈硬化腎動(dòng)脈硬化：動(dòng)脈粥樣硬化性固縮腎。動(dòng)脈粥樣硬化性固縮腎。 四肢動(dòng)脈粥樣硬化四肢動(dòng)脈粥樣硬化：局部性缺血壞死局部性缺血壞死 甚至壞疽。甚至壞疽。 收縮壓收縮壓 舒張壓舒張壓正常人正常人 18.6kpa(140mmhg) 12 kpa (90mmhg) 或以下或以下 或以下或以下 成年人成年人 21.3kpa(160mmhg) 12.6 kpa(95m

30、mhg) 高血壓高血壓 或以上或以上 或以上或以上臨界性臨界性 高于高于18.6 kpa, 高于高于12 kpa,高血壓高血壓 低于低于21.3 kpa 低于低于12.6kpa高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：特發(fā)性高血壓特發(fā)性高血壓(essential hypertension)， 原發(fā)高血壓（原發(fā)高血壓（primary hypertension）：）： (1) 良性高血壓良性高血壓; (2)惡性高血壓惡性高血壓繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension） 由某些疾病引起：如慢性腎小球腎炎、由某些疾病引起：如慢性腎小球腎炎、 腎動(dòng)脈狹窄、腎上腺或腺垂體腫瘤腎動(dòng)脈狹

31、窄、腎上腺或腺垂體腫瘤良性高血壓良性高血壓(benign hypertension),又稱緩進(jìn)又稱緩進(jìn)型高血壓，早期多無(wú)癥狀，往往偶然發(fā)現(xiàn)。型高血壓，早期多無(wú)癥狀，往往偶然發(fā)現(xiàn)。全身細(xì)、小動(dòng)脈痙攣，間斷性，血壓波動(dòng)，全身細(xì)、小動(dòng)脈痙攣，間斷性，血壓波動(dòng)，其后血壓持續(xù)升高。出顯并發(fā)癥（如冠狀動(dòng)其后血壓持續(xù)升高。出顯并發(fā)癥（如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化）者促進(jìn)疾病的進(jìn)展。晚期可因脈粥樣硬化）者促進(jìn)疾病的進(jìn)展。晚期可因心力衰竭、心肌梗死或腦出血致死。因腎功心力衰竭、心肌梗死或腦出血致死。因腎功能衰竭致死者少見。能衰竭致死者少見。 動(dòng)脈系統(tǒng)及腎臟病變動(dòng)脈系統(tǒng)及腎臟病變 (1) 細(xì)動(dòng)脈細(xì)動(dòng)脈：指直徑：指直徑1mm

32、以下的最小動(dòng)脈，以下的最小動(dòng)脈， 腎、肝、脾、視網(wǎng)膜的細(xì)動(dòng)脈；細(xì)動(dòng)腎、肝、脾、視網(wǎng)膜的細(xì)動(dòng)脈；細(xì)動(dòng) 痙攣，細(xì)動(dòng)脈硬化痙攣，細(xì)動(dòng)脈硬化(arteriolosclerosis) (2) 肌型器官動(dòng)脈肌型器官動(dòng)脈 ：中膜：中膜smc肥大增生、肥大增生、 內(nèi)膜內(nèi)膜smc增生，產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)，內(nèi)增生，產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)，內(nèi) 彈力膜分裂彈力膜分裂心臟病變心臟病變 肉眼所見肉眼所見： 心臟重量增加心臟重量增加(達(dá)達(dá)400 克以上克以上)，左心室壁增厚，左心室壁增厚(可達(dá)可達(dá) 1.5 2 cm), 但但心腔不擴(kuò)張，甚略微縮小，乳頭肌及肉柱明心腔不擴(kuò)張，甚略微縮小，乳頭肌及肉柱明顯增粗顯增粗 (向心性肥大，向心性肥

33、大，concentric hypertrophy)鏡下所見鏡下所見：心肌細(xì)胞變粗，變長(zhǎng)，并有較多：心肌細(xì)胞變粗，變長(zhǎng)，并有較多分支，核大而長(zhǎng)分支，核大而長(zhǎng)(可形成多倍體可形成多倍體)。晚期可因肥。晚期可因肥大心肌細(xì)胞與毛細(xì)血管供養(yǎng)之間不相適應(yīng)、大心肌細(xì)胞與毛細(xì)血管供養(yǎng)之間不相適應(yīng)、高血壓性血管病及動(dòng)脈粥樣硬化而導(dǎo)致心肌高血壓性血管病及動(dòng)脈粥樣硬化而導(dǎo)致心肌功能障礙及形態(tài)變化，終致心肌收縮力降低，功能障礙及形態(tài)變化，終致心肌收縮力降低，出現(xiàn)心腔擴(kuò)張出現(xiàn)心腔擴(kuò)張 ( 離心性肥大離心性肥大, eccentric hypertrophy).腦的病變腦的病變 腦動(dòng)脈病變腦動(dòng)脈病變：細(xì)動(dòng)脈硬化，嚴(yán)重者細(xì)、小：細(xì)動(dòng)脈硬化，嚴(yán)重者細(xì)、小動(dòng)脈可發(fā)生纖維素樣