6月1日血栓ppt課件

1、美國(guó)血液技術(shù)公司美國(guó)血液技術(shù)公司 靳康靳康teg血栓彈力圖的臨床應(yīng)用 2copyright 2012 haemonetics corporation基礎(chǔ)篇 基本原理 參數(shù)介紹 診斷樹(shù) 檢測(cè)種類(lèi)進(jìn)階篇 臨床應(yīng)用 案例分析 最新證據(jù)指南目錄目錄3copyright 2012 haemonetics corporation基礎(chǔ)篇基礎(chǔ)篇tegteg 5000 5000 血栓彈力圖儀原血栓彈力圖儀原理理l杯體震蕩旋轉(zhuǎn)，周期為9秒鐘l杯蓋和懸垂絲附著在一起l血塊使杯子和蓋耦合在一起l杯蓋的運(yùn)動(dòng)就是反應(yīng)血塊的強(qiáng)度l系統(tǒng)將檢測(cè)到信息進(jìn)行分析基本原理copyright 2012 haemonetics corp

2、oration4基礎(chǔ)篇基礎(chǔ)篇tegteg 圖形及參數(shù)介紹（以普通檢測(cè)為例）圖形及參數(shù)介紹（以普通檢測(cè)為例）5copyright 2012 haemonetics corporation基礎(chǔ)篇基礎(chǔ)篇tegteg 圖形及參數(shù)介紹（以普通檢測(cè)為例）圖形及參數(shù)介紹（以普通檢測(cè)為例）123451234有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以根據(jù)圖形判斷患者體內(nèi)凝血狀況copyright 2009 haemonetics corp.67copyright 2012 haemonetics corporation基礎(chǔ)篇基礎(chǔ)篇tegteg的主要檢測(cè)種類(lèi)的主要檢測(cè)種類(lèi) 高嶺土激活高嶺土激活 高嶺土高嶺土+tf激活激活 高嶺土激活高嶺土

3、激活 1個(gè)普通杯 1個(gè)肝素酶杯肝素酶杯1.普通普通檢測(cè)檢測(cè)2.快速快速teg4.血小血小板圖板圖3.肝素肝素酶對(duì)比酶對(duì)比注：r-teg 的反應(yīng)時(shí)間用act值，86-118steg圖形圖形激活劑激活劑teg圖形圖形激活劑激活劑teg圖形圖形激活劑激活劑teg圖形圖形激活劑激活劑參數(shù)：r、k、a、 ma 、ly30參數(shù)：r、k、a、 ma 、ly30特殊價(jià)值：maadp, adp，aa抑制率高嶺土激活-基礎(chǔ)圖形adp+a激活-adp圖aa+a激活-aa圖a激活-纖維蛋白圖8copyright 2012 haemonetics corporation基礎(chǔ)基礎(chǔ)篇篇tegteg常常規(guī)檢測(cè)報(bào)規(guī)檢測(cè)報(bào)告模版

4、告模版報(bào)告病人和標(biāo)本的信息包括注釋診斷結(jié)論和簽名在屏幕上顯示圖形和具體的數(shù)據(jù)報(bào)告具體數(shù)據(jù)并用實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn) 和提示超過(guò)范圍的異常9copyright 2012 haemonetics corporation進(jìn)階進(jìn)階篇篇teg臨床應(yīng)用介紹臨床應(yīng)用介紹檢測(cè)種類(lèi)檢測(cè)種類(lèi)主要作用主要作用普通檢測(cè) 評(píng)估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)（各個(gè)科室的患者） 評(píng)估血栓發(fā)生幾率，預(yù)防血栓發(fā)生（血栓風(fēng)險(xiǎn)者） 區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)（存在纖溶風(fēng)險(xiǎn)患者） 指導(dǎo)成分輸血（手術(shù)科室，血液疾病、重癥等） 判斷促凝和抗凝等藥物的療效（使用抗凝藥物者）快速teg肝素酶對(duì)比檢測(cè) 評(píng)估是否肝素抵抗或過(guò)量（使用肝素抗凝者） 評(píng)估肝素及類(lèi)肝素藥物療

5、效（使用肝素抗凝者）血小板圖檢測(cè) 測(cè)定單獨(dú)或聯(lián)合使用抗血小板藥物的療效（服用抗血小板藥物者） 評(píng)估使用抗血小板藥物后的出血原因（心外科術(shù)后等） 服用抗血小板藥物的病人術(shù)前，術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（手術(shù)科室）10copyright 2012 haemonetics corporation 原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，凝血病出血出血 治療：氨基己酸氨基己酸（及其他藥物）進(jìn)階篇進(jìn)階篇判斷凝血狀態(tài)判斷凝血狀態(tài)teg test # 1 1011copyright 2012 haemonetics corporation 原發(fā)性纖溶亢進(jìn)改善，出血減慢進(jìn)階篇進(jìn)階篇判斷凝血狀態(tài)判斷凝血狀態(tài)teg test # 2 白色白色

6、test #1綠色綠色 test #21112copyright 2012 haemonetics corporation 凝血病出血停止進(jìn)階篇進(jìn)階篇判斷凝血狀態(tài)判斷凝血狀態(tài)teg test # 3 white test #1green test #2red test #31213copyright 2012 haemonetics corporation進(jìn)階篇進(jìn)階篇指導(dǎo)成分輸血指導(dǎo)成分輸血 篩查出血原因，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予合適的血液制品 指導(dǎo)成分輸血，避免患者不必要的輸血；減少輸血并發(fā)癥，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 早期糾正凝血功能異常，有效恢復(fù)生理穩(wěn)態(tài) 通過(guò)改善凝血，提高急性出血期的存活率 改善大出血

7、后期的臨床療效及預(yù)后14copyright 2012 haemonetics corporation進(jìn)階篇進(jìn)階篇指導(dǎo)成分輸血指導(dǎo)成分輸血阜外醫(yī)院成分輸血方案阜外醫(yī)院成分輸血方案teg參數(shù)值參數(shù)值臨床分析臨床分析建議治療建議治療r 4 min酶動(dòng)力型高凝抗凝藥物14min r 20 min凝血因子ffp 1015ml/kg46mm ma 54 mm血小板功能0.3ug/kg ddavp41mm ma 45 mm血小板功能 血小板ma 40mm血小板功能血小板14s、aptt1.5倍正常值時(shí)給予ffp在中和肝素后，根據(jù)act的值(act在120-150s之間，給予25 mg；超過(guò)150s，給予50

8、mg)決定是否追加魚(yú)精蛋白teg組r14min21min28min 4ffpma48mm 1血小板ma7.5% 抑肽酶17copyright 2012 haemonetics corporationtegteg輸血方案輸血方案-減少減少cabgcabg血液制品用量血液制品用量j card surg 2009;24:404-41018copyright 2012 haemonetics corporation案例分析案例分析圍手術(shù)期凝血監(jiān)測(cè)，判斷出血原因圍手術(shù)期凝血監(jiān)測(cè)，判斷出血原因(骨科骨科)患者，男，79歲，擬行左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；既往有糖尿病、高血壓、慢性腎功能不全史；術(shù)前給予

9、2個(gè)單位懸紅以糾正貧血，給予肝素治療5天；術(shù)前檢測(cè)：術(shù)前檢測(cè)： pt，aptt，inr，d-二聚體均正常 肝功能正常術(shù)中：術(shù)中：失血1000ml，給予2個(gè)單位懸紅液anaesth intensive care. 2000 feb;28(1)77-8119copyright 2012 haemonetics corporation案例分析案例分析圍手術(shù)期凝血監(jiān)測(cè)，判斷出血原因圍手術(shù)期凝血監(jiān)測(cè)，判斷出血原因(骨科骨科)術(shù)前檢測(cè)teg：顯示凝血狀態(tài)正常術(shù)中監(jiān)測(cè)teg：r時(shí)間、k時(shí)間延長(zhǎng)、角減小、ma正常，提示患者處于低凝狀態(tài)anaesth intensive care. 2000 feb;28(1)

10、77-8120copyright 2012 haemonetics corporation案例分析案例分析圍手術(shù)期凝血監(jiān)測(cè)，判斷出血原因圍手術(shù)期凝血監(jiān)測(cè)，判斷出血原因(骨科骨科)術(shù)后30min監(jiān)測(cè)teg：提示纖溶亢進(jìn)anaesth intensive care. 2000 feb;28(1)77-81后續(xù)給予傳統(tǒng)凝血檢測(cè)，除d-二聚體外，其它凝血指標(biāo)無(wú)異常。給予抗纖溶治療21copyright 2012 haemonetics corporation實(shí)戰(zhàn)篇實(shí)戰(zhàn)篇案例分析案例分析圍手術(shù)期凝血監(jiān)測(cè)，判斷出血原因圍手術(shù)期凝血監(jiān)測(cè)，判斷出血原因(骨科骨科)3h后監(jiān)測(cè)teg：提示患者仍處于低凝狀態(tài)，但纖

11、溶恢復(fù)正常anaesth intensive care. 2000 feb;28(1)77-815h后，teg恢復(fù)正?；謴?fù)正常22copyright 2012 haemonetics corporation案例分析案例分析先天性血液疾病患者術(shù)前準(zhǔn)備先天性血液疾病患者術(shù)前準(zhǔn)備63歲老年男性，穩(wěn)定性心絞痛和肝硬化，準(zhǔn)備行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)穩(wěn)定性心絞痛和肝硬化，準(zhǔn)備行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)血液學(xué)分析確診：存在血友病和纖維蛋白原異常血癥，而pt正常（13.7s），纖維蛋白原水平正常（240mg/dl），aptt延長(zhǎng)（68.5s），tt延長(zhǎng)（38.6s）, plt100000/mm-3之前處方過(guò)viii因子和冷

12、沉淀。 teg：r值延長(zhǎng)，值延長(zhǎng)，k時(shí)間延長(zhǎng)，時(shí)間延長(zhǎng)，angle角變小，角變小，ma減低減低 輸入viii因子后，teg顯示纖維蛋白形成延遲和異常的血小板功能evan g. pivalizza et al. journal of clinical anesthesia 15:366 37023copyright 2012 haemonetics corporation案例分析案例分析先天性血液疾病患者術(shù)前準(zhǔn)備先天性血液疾病患者術(shù)前準(zhǔn)備 輸入冷沉淀后，teg顯示正常 之后手術(shù)順利進(jìn)行，無(wú)事件發(fā)生之后手術(shù)順利進(jìn)行，無(wú)事件發(fā)生evan g. pivalizza et al. journal of

13、clinical anesthesia 15:366 37024copyright 2012 haemonetics corporation進(jìn)階篇進(jìn)階篇肝肝素素酶對(duì)比檢測(cè)酶對(duì)比檢測(cè)綠色 = 高嶺土+肝素酶(kh)黑色 = 高嶺土(k)r 時(shí)間 kh = k 提示血樣本中沒(méi)有肝素存在r 時(shí)間 kh k 提示血樣本中有肝素存在25copyright 2012 haemonetics corporation臨臨床病例床病例-抗凝劑殘留抗凝劑殘留患患者：男者：男，7070歲歲診斷：腦梗塞診斷：腦梗塞治治療：肝療：肝素鈉素鈉1.251.25萬(wàn)萬(wàn)iuiu 1 1次次/ /日日癥狀：癥狀：消消化道出血化道出

14、血普通檢測(cè)普通檢測(cè)肝素酶檢測(cè)肝素酶檢測(cè)案例一6.326copyright 2012 haemonetics corporation實(shí)戰(zhàn)篇實(shí)戰(zhàn)篇案例分析案例分析手術(shù)切口出血手術(shù)切口出血患者，女性，患者，女性，6565歲歲診斷：腹腔診斷：腹腔腫物待查腫物待查手術(shù)：腹腔手術(shù)：腹腔腫物（肝癌）腫物（肝癌）切除術(shù)后切除術(shù)后2 2天天臨床癥狀：手術(shù)切口處出血臨床癥狀：手術(shù)切口處出血tegteg檢測(cè)結(jié)論：肝素殘留檢測(cè)結(jié)論：肝素殘留擬行治療：擬行治療：魚(yú)精蛋白中和魚(yú)精蛋白中和27copyright 2012 haemonetics corporation實(shí)戰(zhàn)篇實(shí)戰(zhàn)篇案例分析案例分析手手術(shù)切口出血術(shù)切口出血臨床

15、癥狀：手術(shù)切口處持續(xù)性出血臨床癥狀：手術(shù)切口處持續(xù)性出血tegteg檢測(cè)結(jié)論：肝素殘留或凝檢測(cè)結(jié)論：肝素殘留或凝血因子缺乏血因子缺乏擬行檢測(cè)：擬行檢測(cè)：tegteg肝素酶杯檢測(cè)肝素酶杯檢測(cè)患者，男性，患者，男性，3737歲歲診斷：粘液診斷：粘液瘤瘤手術(shù)：粘液手術(shù)：粘液瘤術(shù)后瘤術(shù)后4 4天天28copyright 2012 haemonetics corporation實(shí)戰(zhàn)篇實(shí)戰(zhàn)篇案例分析案例分析手手術(shù)切口出血術(shù)切口出血tegteg檢測(cè)結(jié)論：凝血因子缺乏檢測(cè)結(jié)論：凝血因子缺乏輸血治療建議：輸血治療建議： 輸注新鮮冰凍血漿輸注新鮮冰凍血漿29copyright 2012 haemonetics c

16、orporation進(jìn)階篇進(jìn)階篇分析出血原因分析出血原因分析術(shù)后出分析術(shù)后出血原因血原因考慮vwf因子疾病考慮抗血小板藥物作用考慮活動(dòng)性出血by prof. ji tegteg正常但伴出血癥狀正常但伴出血癥狀血凝塊功能是好的，但由于血小板-內(nèi)皮間的粘附性差，造成血凝塊不能粘附到受損的血管位置。ddavp（釋放vwf因子）ffp/冷沉淀（含vwf因子）手術(shù)后出血原因判斷手術(shù)后出血原因判斷臨床干預(yù)措施臨床干預(yù)措施普通mack不能顯示血小板adp/aa通路被抑制情況血小板圖也可反應(yīng)嚴(yán)重創(chuàng)傷者的plt功能行血小板圖檢測(cè)抗血小板治療的影響停用/減量抗血小板藥物輸注plt排除了vwf因子缺乏和抗血小板藥物

17、的影響，最后應(yīng)該考慮是由于手術(shù)原因造成出血手術(shù)探查否否30copyright 2012 haemonetics corporation進(jìn)階篇進(jìn)階篇teg血小板圖檢測(cè)原理血小板圖檢測(cè)原理1.adp (adenosine diphosphate) 檢測(cè)adp抑制劑氯吡格雷 (波立維) 普拉格雷 (effient)噻氯吡啶 (ticlid)2.aa (arachidonic acid) 檢測(cè) cox-1 (環(huán)氧酶) 抑制劑阿司匹林3.full (adp & aa)基線基線藥物作用藥物作用(adp, aa)纖維蛋白纖維蛋白血小板功能血小板圖兩個(gè)重要參數(shù) 抑制率（adp/aa抑制率） maadp

18、幅度31copyright 2012 haemonetics corporation進(jìn)階篇進(jìn)階篇血小板圖血小板圖maadp cagb手術(shù)時(shí)機(jī)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 目前2011年accf/aha，推薦cabg術(shù)前停抗血小板藥物5 7天； 2012年發(fā)表在美國(guó)“circulation，cardiovascular interventions”雜志的文章，由美國(guó)sina中心，gurbel醫(yī)生進(jìn)行的研究 在cabg術(shù)前采用teg指導(dǎo)停藥天數(shù)， 研究發(fā)現(xiàn)按照此種停藥方法，不會(huì)增加患者術(shù)后出血量。 同時(shí)減少了患者等待手術(shù)的時(shí)間平均為2.7天，相比指南的5天減少了近50%。32copyright 2012 ha

19、emonetics corporation手術(shù)時(shí)機(jī)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)選擇血小板抑制率指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)血小板抑制率指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)患者，男性，患者，男性，7979歲歲診斷：股骨頭診斷：股骨頭壞死壞死擬行手術(shù)：股擬行手術(shù)：股骨頭置換術(shù)骨頭置換術(shù)用藥史：阿司用藥史：阿司匹林停藥匹林停藥4 4天天hb:106g/lplt:209109/l阿司匹林抑制率：阿司匹林抑制率：99.5%99.5%專(zhuān)家建議：專(zhuān)家建議：暫停手術(shù)暫停手術(shù)，繼續(xù)檢測(cè)阿司匹，繼續(xù)檢測(cè)阿司匹林抑制率林抑制率33copyright 2012 haemonetics corporation手術(shù)時(shí)機(jī)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)選擇血小板抑制率指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)血小板抑制率指導(dǎo)手

20、術(shù)時(shí)機(jī)患者，男性，患者，男性，7979歲歲診斷：股骨頭診斷：股骨頭壞死壞死擬行手術(shù)：股擬行手術(shù)：股骨頭置換術(shù)骨頭置換術(shù)用藥史：阿司用藥史：阿司匹林停藥匹林停藥1212天天hb:113g/lplt:156109/l阿司匹林抑制率：阿司匹林抑制率：0.7%0.7%專(zhuān)家建議：可以手術(shù)專(zhuān)家建議：可以手術(shù)34copyright 2012 haemonetics corporation案例分析案例分析阿司匹林致阿司匹林致上上消化道出消化道出血血男性，60歲，icu患者出現(xiàn)上消化道出血上消化道出血5000ml服藥情況： 阿司匹林阿司匹林100mg qd 氯吡格雷氯吡格雷75mg qd臨床處理：輸注大量血漿大

21、量血漿，出血不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。行teg檢查35copyright 2012 haemonetics corporation案例分析案例分析阿司匹林致阿司匹林致上上消化道出消化道出血血teg圖檢測(cè)：圖檢測(cè)：普通檢測(cè)結(jié)果提示普通檢測(cè)結(jié)果提示血小板功能低。血小板功能低。36copyright 2012 haemonetics corporation案例分析案例分析阿司匹林致阿司匹林致上上消化道出消化道出血血出血原因是出血原因是藥物所致藥物所致給予處理：給予處理：停用停用抗血小板藥物，補(bǔ)充抗血小板藥物，補(bǔ)充2u血小板血小板。第二天再次第二天再次復(fù)查復(fù)查teg阿司匹林阿司匹林 抑制率抑制率 100%氯吡格雷氯吡

22、格雷 抑制率抑制率 63.9%37copyright 2012 haemonetics corporation案例分析案例分析阿司匹林致阿司匹林致上上消化道出消化道出血血普通檢測(cè)普通檢測(cè)結(jié)果顯示：患者凝血功能結(jié)果顯示：患者凝血功能正常正常。38copyright 2012 haemonetics corporation案例分析案例分析阿司匹林致阿司匹林致上上消化道出消化道出血血阿司匹林阿司匹林抑制率抑制率 23.3%氯吡格雷氯吡格雷抑制率抑制率 19.2%二次復(fù)查結(jié)果提示：阿司匹林和氯吡格雷藥物效果呈二次復(fù)查結(jié)果提示：阿司匹林和氯吡格雷藥物效果呈低反應(yīng)性低反應(yīng)性，病人出血，病人出血停止。停止。

23、39copyright 2012 haemonetics corporation案例二案例二62歲女性患者，2007年7月行pci手術(shù)，服用阿司匹林+波立維一年，于2008年7月停波立維。8月3日復(fù)查，發(fā)現(xiàn)復(fù)梗。4日再次行pci術(shù)。術(shù)前服用沖擊量波立維。術(shù)前后回icu即刻出現(xiàn)插管、引流管大量出血。輸ffp10單位仍出血不止。再輸2單位血小板，出血停止。行teg普通檢測(cè)，提示各項(xiàng)指標(biāo)正常；輸完后做teg血小板圖40copyright 2012 haemonetics corporationteg teg 普通試驗(yàn)普通試驗(yàn)（輸完1.5單位血小板時(shí)）輸輸10個(gè)血漿和個(gè)血漿和1個(gè)半單位血小板后，凝血功

24、能基本恢復(fù)個(gè)半單位血小板后，凝血功能基本恢復(fù)41copyright 2012 haemonetics corporation輸血后輸血后tegteg血小板圖實(shí)驗(yàn)血小板圖實(shí)驗(yàn)氯吡格雷氯吡格雷抑制率抑制率95.5%95.5%阿司匹林阿司匹林抑制率為抑制率為0%0%42copyright 2012 haemonetics corporation再次支架術(shù)后一個(gè)月后再次支架術(shù)后一個(gè)月后tegteg血小板圖血小板圖( (再服波立維半片再服波立維半片/ /日兩周后）日兩周后）服用服用氯吡格雷氯吡格雷半片半片后抑制率為后抑制率為74%74%阿司匹林阿司匹林仍然不敏感，抑制率為仍然不敏感，抑制率為2.1%2.

25、1%43copyright 2012 haemonetics corporation進(jìn)階篇進(jìn)階篇最新證據(jù)指南最新證據(jù)指南第八版診斷學(xué)第八版診斷學(xué)十二五普通高等教育本科國(guó)家規(guī)劃教材 診斷學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 第8版 萬(wàn)學(xué)紅、盧雪峰teg是一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)，可常規(guī)應(yīng)用于臨床44copyright 2012 haemonetics corporation進(jìn)階篇進(jìn)階篇最新證據(jù)指南最新證據(jù)指南多多項(xiàng)指南推薦使用項(xiàng)指南推薦使用teg指導(dǎo)臨床用血指導(dǎo)臨床用血發(fā)表時(shí)間發(fā)表時(shí)間指南指南輸血建議輸血建議2003年英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(bcsh)血小板輸注指南cpb患者中避免程式化或預(yù)防性使用血小板輸注。術(shù)中監(jiān)測(cè)血

26、小板計(jì)數(shù)和teg，并根據(jù)工作步驟糾正異常。2006年美國(guó)麻醉醫(yī)師聯(lián)合會(huì)輸血指南術(shù)中、術(shù)后失血和輸血的管理凝血功能檢查包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(pt)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(inr)和活化部分凝血活酶時(shí)間(aptt),還包括纖維蛋白原、血小板功能、血栓彈力圖、d-二聚體和凝血酶時(shí)間。2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)圍手術(shù)期輸血指南凝血功能包括血小板計(jì)數(shù)、pt、aptt、inr 以及血小板功能評(píng)估、血栓彈性圖（teg）、纖維蛋白原水平等以指導(dǎo)輸血。2008年歐洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南teg用于指導(dǎo)術(shù)后輸血研究證實(shí)采用teg輸血策略，可以減少血制品的使用2010年英國(guó)輸血及麻醉師大出血管理指南處理大

27、出血患者，如有條件可以進(jìn)行teg檢測(cè)如能進(jìn)行全血床旁檢測(cè)，輸血前應(yīng)該先進(jìn)行teg檢測(cè)，以其結(jié)果為基礎(chǔ)指導(dǎo)血制品的使用對(duì)于纖溶亢進(jìn)可以使用teg進(jìn)行檢測(cè)2010年美國(guó)紅十字會(huì)輸血指南teg，act等床旁檢測(cè)能夠更好評(píng)估出血患者凝血功能， 從而指導(dǎo)最合理用血，減少不必要的輸血。2011年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（accf/aha) 心外科手術(shù)指南圍術(shù)期出血、輸血管理 ia:輸血策略，床旁檢測(cè)，節(jié)約用血策略聯(lián)合應(yīng)用減少血制品的使用。（引用證據(jù)是teg指導(dǎo)輸血的文獻(xiàn)）45copyright 2012 haemonetics corporation進(jìn)階篇進(jìn)階篇最新正劇指南最新正劇指南多多項(xiàng)指南推薦使用項(xiàng)指南推薦使

28、用teg指導(dǎo)臨床用血指導(dǎo)臨床用血發(fā)表時(shí)間發(fā)表時(shí)間指南指南輸血建議輸血建議2010年嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南診斷和監(jiān)測(cè)失血程度 監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括inr 、apt t 、纖維蛋白原和血小板計(jì)數(shù)。不應(yīng)單獨(dú)以inr 和aptt 來(lái)指導(dǎo)止血治療。(1c ) 推薦應(yīng)用血栓彈力圖評(píng)估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(2c)出血和凝血病處理 如果出血明顯且血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5 一2.0 g/l, 應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1c ) 如果有可能, 應(yīng)根據(jù)血栓彈力圖指導(dǎo)抗纖溶治療。一旦出血得到有效控制, 應(yīng)停止使用抗纖溶藥物。(2c

29、)2013年嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南 監(jiān)測(cè)凝血功能監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括pt、apt t 、纖維蛋白原和血小板計(jì)數(shù)。(1c ) 推薦應(yīng)用血液粘彈性檢測(cè)方法（血栓彈力圖）評(píng)估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(1c)pt、aptt只能檢測(cè)凝血初級(jí)階段，只能檢測(cè)凝血初級(jí)階段，反映反映4%凝血酶的凝血酶的產(chǎn)產(chǎn)生，因此常規(guī)檢測(cè)正常而凝血功能可能異常生，因此常規(guī)檢測(cè)正常而凝血功能可能異常與常規(guī)檢測(cè)相比，血栓彈力圖檢測(cè)時(shí)間縮短30-60分鐘；快速teg檢測(cè)時(shí)間進(jìn)一步縮短時(shí)間進(jìn)一步縮短血栓彈力圖能夠檢測(cè)凝血酶抑制劑的影響，預(yù)測(cè)大輸血和血栓事件血栓彈力圖指導(dǎo)輸血節(jié)省血制品的使用

30、出血和凝血病處理出血患者血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5 一2.0 g/l, 應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1c )46copyright 2012 haemonetics corporation進(jìn)階篇進(jìn)階篇最新證據(jù)指南最新證據(jù)指南歐歐洲麻醉學(xué)會(huì)洲麻醉學(xué)會(huì)( (esa) )（20132013）歐洲麻醉學(xué)會(huì)(esa)近期發(fā)布 “圍手術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南”201347copyright 2012 haemonetics corporation進(jìn)階篇進(jìn)階篇最新證據(jù)指南最新證據(jù)指南歐歐洲麻醉學(xué)會(huì)洲麻醉學(xué)會(huì)( (esa) )（20132013）凝血狀態(tài)評(píng)估 該指南建議，根據(jù)床

31、旁（poc）凝血監(jiān)測(cè)分析，將輸血原則與預(yù)定義的干預(yù)指征相結(jié)合，以此來(lái)指導(dǎo)心外術(shù)中出血的止血干預(yù)（1c）。血小板功能評(píng)估 該指南建議，術(shù)前進(jìn)行血小板功能檢測(cè)來(lái)辨別因治療和使用抗血小板藥所致的血小板功能減退（2c）。凝血管理 血漿纖維蛋白原水平1.52.0 g/l或血栓彈力圖檢測(cè)結(jié)果為功能性纖維蛋白原不足時(shí)，都可以進(jìn)行纖維蛋白原替代治療（1c）。醫(yī)療費(fèi)用 在外傷、心臟手術(shù)和肝移植中，采取輸血與凝血管理（基于血栓彈力圖）能夠減少輸血相關(guān)費(fèi)用（b）。 在血栓彈力圖血栓彈力圖指導(dǎo)下，應(yīng)用纖維蛋白原和（或）pcc靶向治療與血栓栓塞事件發(fā)生率增加無(wú)關(guān)無(wú)關(guān)（c）。48copyright 2012 haemon

32、etics corporation進(jìn)階篇進(jìn)階篇最新證據(jù)指南最新證據(jù)指南歐歐洲麻醉學(xué)會(huì)洲麻醉學(xué)會(huì)( (esa) )（20132013）心外科心外科 停用阿司匹林、氯吡咯雷治療會(huì)增加血栓形成發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；持續(xù)使用增加出血風(fēng)險(xiǎn)（a）。 在行復(fù)雜的心血管手術(shù)時(shí)，建議在床旁血栓彈力圖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下，輸注纖維蛋白原濃縮物，以減少圍術(shù)期出血（1b）。 對(duì)于心血管手術(shù)后早期出現(xiàn)出血的患者，在不增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)的情況下，建議使用阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療（2c）。 產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血 aptt和pt對(duì)嚴(yán)重產(chǎn)后出血（pph）具有較小的預(yù)測(cè)意義（c）。 應(yīng)用血栓彈力圖可以鑒別產(chǎn)科凝血病和纖溶亢進(jìn)，亦可指導(dǎo)止血治療（c

33、）。兒科手兒科手術(shù)術(shù) 建議根據(jù)床旁血栓彈力圖監(jiān)測(cè)，對(duì)圍術(shù)期凝血功能進(jìn)行分析，以及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能缺陷，包括稀釋性凝血病和纖溶亢進(jìn)（2c）。49copyright 2012 haemonetics corporation進(jìn)階篇進(jìn)階篇最新證據(jù)指南最新證據(jù)指南歐歐洲麻醉學(xué)會(huì)洲麻醉學(xué)會(huì)( (esa) )（20132013）骨科與神經(jīng)外科出血骨科與神經(jīng)外科出血 在行緊急神經(jīng)外科顱內(nèi)手術(shù)前，建議中斷雙重抗血小板治療。在神經(jīng)外科手術(shù)中，應(yīng)權(quán)衡持續(xù)使用阿司匹林治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)（1b）。 術(shù)前應(yīng)用二磷酸腺苷（adp）受體拮抗劑或口服新型抗凝血藥可增加嚴(yán)重出血和腦出血(ich)，二者聯(lián)合使用時(shí)尤為如此（b）。 在大

34、型骨科和神經(jīng)外科手術(shù)中，建議使用血栓彈力圖來(lái)監(jiān)測(cè)圍術(shù)期止血情況（2c）。內(nèi)臟手術(shù)和移植手術(shù)出血內(nèi)臟手術(shù)和移植手術(shù)出血 在慢性肝病（cld）中，術(shù)前pt和inr輕中度延長(zhǎng)不預(yù)示患者存在出血（c）。 建議根據(jù)血栓彈力圖監(jiān)測(cè)，對(duì)凝血病進(jìn)行靶向管理（1c）。 該指南建議，使用抗纖溶藥治療纖維蛋白溶解（微血管滲漏明顯或血栓彈力圖監(jiān)測(cè)示血塊溶解），而非給予常規(guī)預(yù)防。邊緣供體（如心臟死亡供體）可增加再灌注后纖維蛋白溶解的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（1c）。 對(duì)于服用抗血小板藥物的患者，床旁血小板功能試驗(yàn)可能有助于量化患者的風(fēng)險(xiǎn)，也可使血小板輸注更合理化（c）。50copyright 2012 haemonetics corporation進(jìn)階篇進(jìn)階篇最新證據(jù)指南最新證據(jù)指南jacc 專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家共識(shí)(2013)consensus and update on the definition of