異常子宮出血

1、異常子宮出血異常子宮出血藥劑科藥劑科 概念正常月經(jīng)正常月經(jīng)周期為24(21)-35天，經(jīng)期持續(xù)2-7天，平均失血量為20-60ml異常子宮出血異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB) 是婦科常見的癥狀和體征，占婦科門診的20%，主要指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何1項不符的、源自子宮腔的異常出血。涵蓋的范圍大，既包括器質(zhì)性也包括DUB。功能失調(diào)性子宮出血功能失調(diào)性子宮出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）指由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血。強調(diào)：下丘腦垂體卵巢軸（HPOA）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控

2、異常，或卵巢、子宮內(nèi)膜或肌層局部調(diào)控功能的異常。概念概念女性進入青春期后，需要一段時間來建立月經(jīng)的規(guī)律性一般情況下，初潮后2-3年即可建立其規(guī)律性 概念2014年指南：強調(diào)：AUB排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)的出血，以及絕經(jīng)后出血；不包括青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血。廢除“功血”一詞：不同地區(qū)的定義和所用診斷檢查的資源不同，內(nèi)涵不一致。引進FIGO的AUB病因新分類系統(tǒng) PALM-COEIN 異常子宮出血診斷與治療指南 2014分類-AUB既往：既往：器質(zhì)性疾病、功能失調(diào)、醫(yī)源性病因新指南：新指南：PALM-COEIN 9大類 AUB 子宮結(jié)構(gòu)性改變AUB 子宮內(nèi)膜息肉所致AUB（AUB-P） 子宮腺肌病所

3、致AUB（AUB-A） 子宮肌瘤所致AUB（AUB-L） 子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生所致AUB（AUB-M）現(xiàn)有影像學(xué)技術(shù)或組織病理學(xué)尚無法確診AUB 全身凝血相關(guān)疾病所致AUB（AUB-C） 排卵功能障礙相關(guān)的AUB（AUB-O） 子宮內(nèi)膜局部異常所致AUB（AUB-E） 醫(yī)源性AUB（AUB-I） 未分類AUB（AUB-N）器質(zhì)性疾病器質(zhì)性疾病醫(yī)源性病因醫(yī)源性病因未包括生殖道創(chuàng)傷、未包括生殖道創(chuàng)傷、異物、甲低甲減、異物、甲低甲減、肝病、紅斑狼瘡、肝病、紅斑狼瘡、腎透析等腎透析等功能失調(diào)功能失調(diào)DUB異常子宮出血診斷與治療指南 2014分類-DUB功能失調(diào)強調(diào)的是排除器質(zhì)性疾病排除器質(zhì)性疾病:

4、無排卵性AUB-O,有排卵性涉及AUB-O和AUB-E 功能失調(diào)性子宮出血無排卵型功血有排卵型功血經(jīng)間出血 黃體功能不全(短/多) 黃體萎縮不全(延) 圍排卵期出血青春期絕經(jīng)過渡期月經(jīng)過多19%功能失調(diào)性子宮出血臨床診斷治療指南 2009發(fā)病機制-無排卵型功血青春期無排卵 青春期少女處于生理與心理的急劇變化期，情緒多變生殖軸不健全+內(nèi)外環(huán)境影響 排卵障礙發(fā)病機制-無排卵型功血絕經(jīng)過渡期無排卵 育齡期無排卵 發(fā)病機制-無排卵型功血發(fā)病機制-有排卵型功血 少見，發(fā)生于生育期婦女；雖有排卵，但黃體功能異常 月經(jīng)過多月經(jīng)過多：子宮內(nèi)膜纖溶酶活性過高或前列腺素等血管舒縮因子分泌失調(diào) 經(jīng)間期出血經(jīng)間期出血

5、 黃體功能不足（黃體功能不足（LPDLPD）有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕酮分泌 不足或黃體過早衰退內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良 黃體萎縮不全（子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落）黃體萎縮不全（子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落）月經(jīng)周期中有卵泡發(fā) 育及排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長內(nèi)膜不規(guī)則脫落 圍排卵期出血圍排卵期出血：原因不明，或與排卵前后激素水平波動有關(guān)診斷流程-DUB異常子宮出血異常子宮出血其他對癥診療生殖道、陰道和宮頸出血？按出血量分按出血量分p月經(jīng)出血過多出血模式確認按年齡分按年齡分p青春期p育齡期p絕經(jīng)過渡期按周期及經(jīng)期分按周期及經(jīng)期分p有無規(guī)律p月經(jīng)前后（經(jīng)期延長）p排卵期其他對癥治療排除器質(zhì)性疾病無排卵型功血月經(jīng)有

6、無規(guī)律有且BBT雙相有排卵型功血經(jīng)間出血（經(jīng)間出血（IMB）p經(jīng)前出血p經(jīng)期延長p排卵期出血月經(jīng)量80mlp嚴(yán)重出血（HMB）p月經(jīng)史、既往疾病、服藥史p妊娠試驗p婦科檢查p血常規(guī)、凝血p盆腔B超p內(nèi)分泌激素測定p診斷或?qū)m腔鏡、病理檢查否否無是是功能失調(diào)性子宮出血臨床診斷治療指南 2009診斷流程-AUB（月經(jīng)失調(diào)）異常子宮出血診斷與治療指南 2014詳細詢問月經(jīng)改變史，確定出血模式確定出血模式（就診主要問題-主訴）詢問性生活情況及避孕措施，排除妊娠或產(chǎn)褥期相關(guān)出血區(qū)別酷似正常月經(jīng)的出血和異常出血全身檢查及婦科檢查-確定出血來源，排除子宮頸、陰道病變 診斷流程-AUB（月經(jīng)失調(diào)）異常子宮出血診

7、斷與治療指南 2014月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、不規(guī)律月經(jīng)診斷流程 診斷流程-AUB（月經(jīng)失調(diào)）異常子宮出血診斷與治療指南 2014IMB（卵泡期、圍排卵期、黃體期）診斷流程 診斷流程-AUB（月經(jīng)失調(diào)）異常子宮出血診斷與治療指南 2014月經(jīng)過少、月經(jīng)稀發(fā)診斷流程 AUB 子宮結(jié)構(gòu)性改變AUB 子宮內(nèi)膜息肉所致AUB（AUB-P） 子宮腺肌病所致AUB（AUB-A） 子宮肌瘤所致AUB（AUB-L） 子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生所致AUB（AUB-M）現(xiàn)有影像學(xué)技術(shù)或組織病理學(xué)尚無法確診AUB 全身凝血相關(guān)疾病所致AUB（AUB-C） 排卵功能障礙相關(guān)的AUB（AUB-O） 子宮內(nèi)膜局部異常

8、所致AUB（AUB-E） 醫(yī)源性AUB（AUB-I） 未分類AUB（AUB-N）功能失調(diào)功能失調(diào)DUB臨床表現(xiàn)與藥物治療臨床表現(xiàn)與藥物治療-DUB DUB-DUB-藥物治療為一線選擇藥物治療為一線選擇 原則：止血、調(diào)節(jié)周期防復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量 無排卵型功血：出血失去規(guī)律性，間隔時長時短，出血量不能預(yù)計，一般出血時間長且不易自止。 青春期：月經(jīng)稀發(fā)、頻發(fā)、不規(guī)則 經(jīng)期過渡期：周期短，經(jīng)期長，經(jīng)量多，常伴貧血 1.止血 （1）性激素 首選首選臨床表現(xiàn)與藥物治療-DUB 孕激素（子宮內(nèi)膜脫落法）： 使子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長出血，又稱藥物刮宮 適用于Hgb80g/L、生命體征穩(wěn)定的患者 用法：黃體

9、酮 20-40mg im qd 3-5天 地屈孕酮 10mg po bid10天 微?；S體酮膠囊200-300mg po qd10天 醋酸甲羥孕酮 6-10mg po qd10天注意：黃體酮并非止血藥，反復(fù)使用將撤退出血不止且撤退血量較多，血紅蛋白不低于90g/L方可使用 孕激素（子宮內(nèi)膜脫落法）：臨床表現(xiàn)與藥物治療-DUB15101520251524天：黃體支持天：黃體支持1625天：黃體支持天：黃體支持1125天：治療功血天：治療功血525天：抑制子宮內(nèi)膜增生天：抑制子宮內(nèi)膜增生臨床表現(xiàn)與藥物治療-DUB 雌激素（子宮內(nèi)膜修復(fù)法）：給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長，使所有子宮

10、內(nèi)膜處于同步增殖的水平 適用于出血時間長、量多 Hgb80g/L，青春期青春期患者用法：苯甲酸雌二醇 3-4mg/d(6-8 Max12) 分8-12h肌注 結(jié)合雌激素25mg 4-6h靜滴，2-3次； 次日3.75-7.5mg/d po或1.25mg/d po 戊酸雌二醇 2mg q4-6h po 臨床表現(xiàn)與藥物治療-DUB 血止3天后每三天減量不超過1/3，遞減至血紅蛋白90g/L，停藥前10天加孕激素-撤退性出血。 若因減量過快或減量過多導(dǎo)致出血，需將原性激素劑量增至2-3倍。 補佳樂 6mg 4mg 3mg 2mg 出血 M PA 10mg 0 3 6 9 12 20 臨床表現(xiàn)與藥物治

11、療-DUB 高效孕激素：（子宮內(nèi)膜萎縮法）不適用于青春期患者用法：炔諾酮 首劑5mg po q8h,血止2-3天后每三天減量1/3,至維持量2.5-5mg/d 左炔諾孕酮1.5-2.25mg/d po,血止后同樣原則遞減 持續(xù)至血止后21d停藥，停藥后3-7天撤退性出血 GnRHa長效緩釋制劑（如達菲林）3.75mg/月 需配伍小劑量雌激素，防止因孕激素波動所致突破性出血臨床表現(xiàn)與藥物治療-DUB 復(fù)方短效口服避孕藥：同時給予大量雌激素和孕激素適用于：長期而嚴(yán)重的無排卵出血,不宜行黃體酮撤退止血患者用法：去氧孕烯-炔雌醇、復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮 1-2片 po q8-12h 血止3天后逐漸減量至1片

12、/d，維持至21d 周期結(jié)束臨床表現(xiàn)與藥物治療-DUB性激素止血治療注意事項性激素止血治療注意事項均需用到有效量（最低有效量），持續(xù)用藥后8小時未見顯效，應(yīng)盡快加量雌激素內(nèi)膜生長法療效不佳改用孕激素內(nèi)膜萎縮法時，要將雌激素逐步減量子宮內(nèi)膜較厚用雌激素內(nèi)膜生長法止血需較大劑量，或采用孕激素內(nèi)膜萎縮法。臨床表現(xiàn)與藥物治療-DUB無排卵型功血： 1.止血 （2）刮宮術(shù)：迅速止血，具有診斷價值，可排除惡性病變 首選：絕經(jīng)過渡期及病程長的育齡期患者 （3）輔助治療：氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺、血凝酶等 丙酸睪酮：對抗雌激素作用，盆腔充血子宮力， 減少出血、協(xié)助止血 矯正凝血功能：嚴(yán)重時補充纖維蛋白原、血小板等

13、糾正貧血：鐵劑及葉酸，必要時輸血 抗感染：出血時間長、貧血嚴(yán)重、抵抗力差或合并感 染征象團結(jié)團結(jié) / 誠信誠信 / 仁愛仁愛 / 創(chuàng)新創(chuàng)新無排卵型功血： 2.調(diào)節(jié)月經(jīng)周期： 止血后，病因并未去除，停藥后多可復(fù)發(fā)，需控制周期防止復(fù)發(fā)孕激素孕激素撤退性出血第撤退性出血第1515天起：天起：孕激素孕激素10141014天天（地屈孕酮10-20mg/d；微?；S體酮膠囊200-300mg/d； MPA4-12mg/d 分2-3次）酌情用酌情用3636周期周期口服避孕藥口服避孕藥尤有避孕需求的患者尤有避孕需求的患者撤退性出血后：周期性使用OC酌情用36周期風(fēng)險：血栓疾病、心風(fēng)險：血栓疾病、心腦血管疾病、

14、腦血管疾病、4040歲以歲以上吸煙女性上吸煙女性雌、孕激素序貫雌、孕激素序貫希望月經(jīng)來潮或絕境過希望月經(jīng)來潮或絕境過渡期的患者渡期的患者孕激素治療后無撤退性出血或出血量少：內(nèi)源性雌激素水平不足？雌、孕激素序貫(3周期)戊酸雌二醇戊酸雌二醇 1-2mg qd 1-2mg qd 2121天天MPA 4mg bid 10-14MPA 4mg bid 10-14天天( (后后) )左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)：宮腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮，抑制內(nèi)膜生長左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)：宮腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮，抑制內(nèi)膜生長( (圍絕經(jīng)圍絕經(jīng)) )補佳樂 2mg MPA 10mg 月經(jīng)周期 5 20 26 臨床表現(xiàn)與藥物治

15、療-DUB 有排卵型功血： 1.月經(jīng)過多：周期規(guī)律經(jīng)期正常，但經(jīng)量80ml 止血藥：氨甲環(huán)酸1g po 2-3次/d,可減少經(jīng)量的54% 不良反應(yīng)：惡心、頭痛頭暈 酚磺乙胺、維生素K等 宮腔放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)：20ug/d，效期5年,20-30%患者可出現(xiàn)閉經(jīng)，但最初6個月可能發(fā)生突破性出血 高效合成孕激素：萎縮內(nèi)膜臨床表現(xiàn)與藥物治療-DUB 有排卵型功血： 2.經(jīng)間期出血：觀察1-2周期，測定BBT，明確出血類型排除器質(zhì)性原因u 圍排卵期出血：經(jīng)期7天，血停數(shù)天又出血、量少、持續(xù)1-3天、時有時無。對癥止血對癥止血臨床表現(xiàn)與藥物治療-DUBu 經(jīng)前出血（黃體期出血）：黃體功能不全：周期縮短，經(jīng)量可稍增多 BBT下降前出血,持續(xù)天數(shù)不等；下降后出血增多如月經(jīng)并按時停止 出血前補充孕激素或出血前補充孕激素或hCGhCG，卵泡期應(yīng)用氯米酚促排，改善，卵泡期應(yīng)用氯米酚促排，改善卵泡發(fā)育及黃體功能；合并高催乳激素血癥卵泡發(fā)育及黃體功能；合并高催乳激素血癥 溴隱亭溴隱亭2.5-5.0mg2.5-5.0mg 臨床表現(xiàn)與藥物治療-DUBu 經(jīng)期延長（卵泡期出血）：黃體萎縮不全 BBT下降后出血7天,常點滴出血