中國結直腸癌診療規(guī)范(2015版)

1、中國結直腸癌診療規(guī)范（2015版）國結直腸癌（colorectal cancer，CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。2011年結直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別為23.03/10萬和11.11/10萬。其中，城市地區(qū)遠高于農村，且結腸癌的發(fā)病率上升顯著。多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬于中晚期。為一步規(guī)范我國結直腸癌診療行為，提高醫(yī)療機構結直腸癌診療水平，改善結直腸癌患者預后，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。二、診斷技術與應用（一）臨床表現(xiàn)早期結直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀：1排糞習慣改變；2糞便性狀改變（變細、血便、黏液便等）；3腹痛或腹部不適；4腹部腫塊；5腸梗阻相關癥狀；

2、6貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱等。（二）疾病史和家族史1結直腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關：潰瘍性結腸炎、結直腸息肉病、結直腸腺瘤、Crohn病、血吸蟲病等，應詳細詢問患者相關病史。2遺傳性結直腸癌發(fā)病率約占總體結直腸癌發(fā)病率的6%左右，應詳細詢問患者相關家族病史：遺傳性非息肉病性結直腸癌，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉綜合征、幼年性息肉病。（三）體格檢査1一般狀況評價、全身淺表淋巴結情況。2腹部視診和觸診，檢査有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊。3直腸指檢：凡疑似結直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指檢。了解直腸腫瘤大小、質地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的

3、關系、有無盆底種植等。指檢時必須仔細觸摸，避免漏診；觸摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染。（四）實驗室檢査1血常規(guī)：了解有無貧血。2尿常規(guī)：觀察有無血尿，結合泌尿系影像學檢査了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。3糞便常規(guī)：注意有無紅細胞、膿細胞。4糞便隱血試驗：針對消化道少量出血的診斷有重要價值。5血液生化及肝功能。6結直腸癌患者在診斷、治療前、評價療效、隨訪時必須檢測CEA、CA19-9；有肝轉移患者建議檢測AFP；疑有卵巢轉移患者建議檢測CA125。（五）內鏡檢査直腸鏡和乙狀結腸鏡適用于病變位置較低的結直腸病變。所有疑似結直腸癌患者均推薦結腸鏡檢査，但以下情況除外：1一般狀況不佳，難以耐受；2急性腹

4、膜炎、腸穿孔、腹腔內廣泛粘連；3肛周或嚴重腸道感染；4婦女妊娠期和月經期。內鏡檢査報告必須包括：進鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、局部浸潤的范圍，對可疑病變必須行病理學活組織檢査。由于結腸腸管在檢査時可能出現(xiàn)皺縮，因此內鏡所見腫物遠側距離肛緣距離可能存在誤差，建議結合CT、MRI或鋇劑灌腸明確病灶部位。（六）影像學檢査1結腸鋇劑灌腸檢査，特別是氣鋇雙重造影檢査是診斷結直腸癌的重要手段。但疑有腸梗阻的患者應當謹慎選擇。2B型超聲：腹部超聲檢査可了解患者有無復發(fā)轉移，具有方便快捷的優(yōu)越性。3CT檢査：CT檢査的作用在于明確病變侵犯腸壁的深度，向壁外蔓延的范圍和遠處轉移的部位。目前，結直腸癌的C

5、T檢査推薦用于以下幾個方面：（1）提供結直腸惡性腫瘤的分期；（2）發(fā)現(xiàn)復發(fā)腫瘤；（3）評價腫瘤對各種治療的反應；（4）闡明鋇劑灌腸或內鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內和外在性壓迫性病變的內部結構，明確其性質；（5）對鋇劑灌腸檢査發(fā)現(xiàn)的腹內腫塊作出評價，明確腫塊的來源及其與周圍臟器的關系；（6）可判斷腫瘤位置。4MRI檢査：MRI檢査的適應證同CT檢査。推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢査項目用于以下幾方面：（1）直腸癌的術前分期；（2）結直腸癌肝轉移病灶的評價；（3）懷疑腹膜以及肝被膜下病灶。5經直腸腔內超聲檢査：推薦直腸腔內超聲或內鏡超聲檢査為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢査。6PET-CT：不推薦常規(guī)使用，但對于病

6、情復雜、常規(guī)檢査無法明確診斷的患者可作為有效的輔助檢査。術前檢査提示為期以上腫瘤，為了解有無遠處轉移，推薦使用。7排泄性尿路造影：不推薦術前常規(guī)檢査，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的患者。（七）病理組織學檢査病理活檢明確占位性質是結直腸癌治療的依據(jù)?；顧z診斷為浸潤性癌的病例進行規(guī)范性結直腸癌治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度，診斷為高級別上皮內瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床情況包括有無脈管癌栓和癌周的淋巴細胞反應等，確定治療方案。確定為復發(fā)或轉移性結直腸癌時，推薦檢測腫瘤組織Ras基因及其他相關基因狀態(tài)以指導進一步治療。（八）開腹或腹腔鏡探査術如下情況，建議行開腹或腹腔鏡探

7、査術：1經過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結直腸腫瘤；2出現(xiàn)腸梗阻，進行保守治療無效；3可疑出現(xiàn)腸穿孔；4保守治療無效的下消化道大出血。（九）結直腸癌的診斷步驟結直腸癌診斷步驟參見附圖-1。診斷結束后推薦行cTNM分期。（十）結直腸癌的鑒別診斷1結腸癌主要與以下疾病進行鑒別：（1）炎性腸病。本病可以出現(xiàn)腹瀉、黏液糞便、膿血糞便、排糞次數(shù)增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等癥狀，伴有感染者尚可有發(fā)熱等中毒癥狀，與結腸癌的癥狀相似，結腸鏡檢査及活檢是有效的鑒別方法。（2）闌尾炎。回盲部癌可因局部疼痛和壓痛而誤診為闌尾炎。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)有體溫升高，白細胞計數(shù)增

8、高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，需注意鑒別。（3）腸結核。在我國較常見，好發(fā)部位在回腸末端、盲腸及升結腸。常見癥狀有腹痛和腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，部分患者可有低熱、貧血、消瘦、乏力，腹部腫塊，與結腸癌癥狀相似。但腸結核患者全身癥狀更加明顯，如午后低熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦乏力，需注意鑒別。（4）結腸息肉。主要癥狀可以是便血，有些患者還可有膿血樣糞便，與結腸癌相似，鋇劑灌腸檢査可表現(xiàn)為充盈缺損，行結腸鏡檢査并取活組織送病理檢査是有效的鑒別方法。（5）血吸蟲性肉芽腫。少數(shù)病例可癌變。結合血吸蟲感染病史，糞便中蟲卵檢査，以及鋇劑灌腸和纖維結腸鏡檢査及活檢可以幫助鑒別。（6）阿米巴肉芽腫?？捎?/p>

9、腸梗阻癥狀或査體捫及腹部腫塊與結腸癌相似。本病患者行糞便檢査時可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊，鋇劑灌腸檢査?？梢娋薮蟮膯芜吶睋p或圓形切跡。（7）淋巴瘤。好發(fā)于回腸末端和盲腸及升結腸，也可發(fā)生于降結腸及直腸。淋巴瘤與結腸癌的病史及臨床表現(xiàn)方面相似，但由于粘膜相對比較完整，出血較少見。鑒別診斷主要依靠結腸鏡下的活組織檢査以明確診斷。2直腸癌除與以上疾病鑒別以外，尚需與下列疾病鑒別：（1）痔。痔一般多為無痛性便血，血色鮮紅不與大便相混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現(xiàn)黏液血便和直腸刺激癥狀。對便血病例必須常規(guī)行直腸指檢。（2）肛瘺。肛瘺常由肛竇炎而形成肛周膿腫所致?；颊哂懈刂苣撃[病史，局部紅腫疼痛，與直腸癌癥

10、狀差異較明顯，鑒別比較容易。（3）阿米巴腸炎。癥狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急后重。糞便為暗紅色或紫紅色血液及黏液。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結腸鏡檢査及活檢為有效鑒別手段。（4）直腸息肉。主要癥狀是便血，結腸鏡檢査及活檢為有效鑒別手段。三、病理評估（一）標本固定標準1固定液：推薦使用10%中性緩沖甲醛固定液，避免使用含有重金屬的固定液。2固定液量：必須所固定標本體積的510倍。3固定溫度：正常室溫。4固定時間：標本應盡快剖開固定，離體到開始固定的時間不宜超過30 min。建議由病理醫(yī)師進行標本剖開。內鏡下切除腺瘤或活檢標本：6 h，48 h。

11、手術標本：12 h，48 h。（二）取材要求1活檢標本：（1）核對臨床送檢標本數(shù)量，送檢活檢標本必須全部取材。（2）將標本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。（3）每個蠟塊內包括不超過5?；顧z標本，并依據(jù)組織大小適當調整。2內鏡下切除的腺瘤標本：（1）建議送檢標本由手術醫(yī)師用墨汁標記蒂部切緣后，展平釘板并放入固定液中進行標本固定。（2）推薦記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。（3）息肉切除標本的取材：首先要明確息肉的切緣、有無蒂部以及蒂部的直徑。分為無蒂（Is）和亞蒂（Isp）型息肉，取材時要考慮到蒂切緣能夠客觀正確地評價。建議按如下方式取材：當?shù)偾芯壷睆?gt; 2 mm時，在距離蒂切緣的中心

12、約1 mm處垂直于蒂切緣水平面切開標本，再平行此切面，間隔23 mm將標本全部取材；蒂切緣直徑2 mm時，不要垂直切開蒂部，沿蒂切緣水平方向截取完整橫斷面，然后再垂直于蒂切緣水平面、間隔23 mm對全部標本取材。推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對應的方位。3手術標本。（1）腸壁及腫瘤。描述并記錄腫瘤大體類型。沿腸壁長軸、垂直于腸壁切取腫瘤標本，腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤深度、不同質地、顏色等區(qū)域分別取材，腫瘤浸潤最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫瘤侵犯的最深層次，尤其需要注意漿膜受累情況。切取能夠顯示腫瘤與鄰近粘膜關系的組織。切取遠側、近側手術切緣。推薦切取系膜/環(huán)周

13、切緣，對于可疑系膜/環(huán)周切緣陽性的病例，建議按手術醫(yī)師用墨汁標記的部分切取。建議盡量對不同切緣區(qū)分標記。記錄腫瘤距遠側及近側切緣的距離。腸標本如包含回盲部或肛管、肛門，應當于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材，闌尾也需取材；如腫瘤累及上述部位，切取充分顯示病變程度的組織塊。行中低位直腸癌根治術時需要完整切除直腸系膜，推薦病理醫(yī)師對手術標本進行系統(tǒng)檢査，包括系膜的完整性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯，這是評價全直腸系膜切除手術質量的重要指標。（2）淋巴結。建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖體征和術中所見，分組送檢淋巴結，有利于淋巴結引流區(qū)域的定位；在未接到手術醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標記的情況下，病理醫(yī)師按照以下原則檢出標本中

14、的淋巴結：全部淋巴結均需取材（建議檢出至少12枚淋巴結。接受過術前治療患者的淋巴結可以低于12枚）。所有肉眼陰性的淋巴結應當完整送檢，肉眼陽性的淋巴結可部分切取送檢。（3）推薦取材組織塊體積：不大于2×1.5×0.3 cm。（三）取材后標本處理原則和保留時限1剩余標本的保存：取材剩余組織保存在標準固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變；以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時補充取材；或以備在病理診斷報告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時復査大體標本或補充取材。2剩余標本處理的時限：建議在病理診斷報告簽發(fā)2周后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)

15、生因外院會診意見分歧而要求復審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。3科研單位及有條件的單位最好低溫保存活組織及蠟塊，以備進一步研究的應用。（四）病理類型1早期結直腸癌：癌細胞穿透結直腸黏膜肌層浸潤至黏膜下層，但未累及固有肌層，無論有無淋巴結轉移，稱為早期結直腸癌（pT1）。上皮重度異型增生及不能判斷浸潤深度的病變稱高級別上皮內瘤變，如癌組織浸潤固有膜則稱黏膜內癌。建議對早期結直腸癌的黏膜下層浸潤深度進行測量并分級，即SM1（黏膜下層浸潤深度1 mm）和SM2（黏膜下層浸潤深度>1 mm）。2進展期結直腸癌的大體類型：（1）隆起型。凡腫瘤的主體向腸腔內突出者，均屬本型。（2）潰瘍型。腫瘤形成深達或

16、貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。（3）浸潤型。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。3組織學類型：（1）腺癌；（2）黏液腺癌；（3）印戒細胞癌；（4）鱗癌；（5）腺鱗癌；（6）髓樣癌；（7）未分化癌；（8）其他；（9）癌，不能確定類型。4組織學分級。結直腸癌組織學分級標準見表1。（五）病理報告內容1活檢標本的病理報告內容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息；（2）如有上皮內瘤變（異型增生），報告分級；（3）如為浸潤性癌，區(qū)分組織學類型；（4）確定為結直腸癌時，建議檢測錯配修復（MMR）蛋白（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2）及Ki-67的表達情況。臨床醫(yī)師應當了解受

17、活檢取材深度限制，活檢病理不能完全確定浸潤深度，故腫瘤組織可能為局限于黏膜內的高級別上皮內瘤變或黏膜內癌。2內鏡下切除的腺瘤標本的病理報告內容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息；（2）腫瘤的大??；（3）上皮內瘤變（異型增生）的分級；（4）如為浸潤性癌，報告癌組織的組織學分型、分級、浸潤深度、切緣情況、脈管侵犯情況、錯配修復（MMR）蛋白（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2）表達情況。pT1、3與4級分化、脈管侵犯、切緣陽性，臨床應當再行外科手術擴大切除范圍。其他情況腸鏡下切除已足夠，但術后需定期隨訪。預后良好的組織學特征包括：1或2級分化，無血管、淋巴管浸潤，"切緣陰性&quo

18、t;。預后不良的組織學特征包括：3或4級分化，血管、淋巴管浸潤，"切緣陽性"。陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1 mm或電刀切緣可見癌細胞。3手術標本的病理報告內容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、切除腸管兩端距腫瘤遠近端的長度。（3）腫瘤分化程度（腫瘤分型、分級）。（4）腫瘤浸潤深度（T分期）（T分期或ypT是根據(jù)有活力的腫瘤細胞來決定的，經過新輔助治療的標本內無細胞的粘液湖不認為是腫瘤殘留）。（5）檢出淋巴結數(shù)目以及陽性淋巴結數(shù)目（N分期）；以及淋巴結外腫瘤種植（ENTD，Extra Nodal Tumor Dep

19、osit），即指沉積于遠離原發(fā)腫瘤邊緣的結直腸周圍脂肪組織內的不規(guī)則腫瘤實性結節(jié)，沒有殘余淋巴結組織學證據(jù)，但分布于腫瘤的淋巴引流途徑上。（6）近端切緣和遠端切緣的狀況。（7）建議報告系膜/環(huán)周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近，應當在顯微鏡下測量并報告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1 mm以內報切緣陽性）。（8）新輔助放療和（或）化療療效評估（9）脈管侵犯情況（以V代表血管，V1為鏡下血管浸潤，V2為肉眼血管浸潤，L代表淋巴管）。建議盡量區(qū)分血管與淋巴管浸潤。（10）神經侵犯。（11）錯配修復（MMR）蛋白（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2）表達情況。建議選擇檢測錯配修復蛋白的基因狀態(tài)和甲基

20、化狀態(tài)。（12）確定為復發(fā)或轉移性結直腸癌時，推薦檢測K-ras、N-ras、BRAF基因狀態(tài)。如無手術切除標本可從活檢標本中測定。完整的病理報告的前提是臨床醫(yī)師填寫詳細的病理診斷申請單，詳細描述手術所見及相關臨床輔助檢査結果并清楚標記淋巴結。臨床畫師與病理醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導臨床治療的基礎。附：結直腸癌TNM分期美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）/國際抗癌聯(lián)盟（UICC）結直腸癌TNM分期系統(tǒng)（2010年第七版）原發(fā)腫瘤（T）Tx原發(fā)腫瘤無法評價T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌：局限于上皮內或侵犯粘膜固有層T1腫瘤侵犯粘膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層T3腫瘤穿透固有肌層到達漿

21、膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結直腸旁組織T4a腫瘤穿透腹膜臟層T4b腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結構區(qū)域淋巴結（N）Nx區(qū)域淋巴結無法評價N0無區(qū)域淋巴結轉移N1有13枚區(qū)域淋巴結轉移N1a有1枚區(qū)域淋巴結轉移N1b有23枚區(qū)域淋巴結轉移N1c漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結腸/直腸周圍組織內有腫瘤種植（TD，tumor deposit），無區(qū)域淋巴結轉移N2有4枚以上區(qū)域淋巴結轉移N2a 46枚區(qū)域淋巴結轉移N2b 7枚及更多區(qū)域淋巴結轉移遠處轉移（M）M0無遠處轉移M1有遠處轉移M1a遠處轉移局限于單個器官或部位（如肝，肺，卵巢，非區(qū)域淋巴結）M1b遠處轉移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉移

22、四、外科治療（一）結腸癌的外科治療規(guī)范1結腸癌的手術治療原則：（1）全面探査，由遠及近。必須探査記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜，及相關腸系膜和主要血管淋巴結和腫瘤臨近臟器的情況。（2）建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結，整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結。（3）推薦銳性分離技術。（4）推薦由遠及近的手術清掃。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。（5）推薦遵循"不接觸"手術原則。（6）推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。（7）對已失去根治性手術機會的腫瘤，如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀，則無首先姑息性切除原發(fā)灶必要。2早期結腸癌的手術治療：（1）T1N0M0結腸癌：建議局部切除。

23、術前內鏡超聲檢査屬T1或局部切除術后病理提示T1，如果切除完整而且具有預后良好的組織學特征（如分化程度良好、無脈管浸潤），則無論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術切除。如果具有預后不良的組織學特征，或者非完整切除，標本破碎切緣無法評價，推薦行結腸切除術加區(qū)域淋巴結清掃。（2）直徑超過2.5 cm的絨毛狀腺瘤癌變率高，推薦行結腸切除加區(qū)域淋巴結清掃。注：局部切除標本必須由手術醫(yī)師展平、固定，標記方位后送病理檢査。3T24，N02，M0結腸癌的手術治療：（1）首選的手術方式是相應結腸切除加區(qū)域淋巴結清掃。區(qū)域淋巴結清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結。建議標示系膜根部淋巴結并送病理學檢査；如果懷疑清

24、掃范圍以外的淋巴結有轉移推薦完整切除，無法切除者視為姑息切除。（2）對具有遺傳性非息肉病性結直腸癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC）家族史，或有明顯的結腸癌家族史，或同時多原發(fā)結腸癌的患者建議行更廣泛的結腸切除術。（3）腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合臟器整塊切除。（4）結腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤，由于某些原因無法得到病理學診斷，如患者可耐受手術，建議行手術探査。（5）行腹腔鏡輔助的結腸切除術推薦滿足如下條件：由有腹腔鏡經驗的外科醫(yī)師實施手術；無嚴重影響手術的腹腔粘連；無急性腸梗阻或穿孔的表現(xiàn)。（6）對于已經引起梗阻的可切除結

25、腸癌，推薦行期切除吻合，或期腫瘤切除近端造口遠端閉合，或造瘺術后期切除，或支架植入術后期切除。如果腫瘤局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術，建議給予姑息性治療。4肝轉移外科治療的原則：參見結直腸癌肝轉移治療規(guī)范。5肺轉移外科治療的原則：（1）原發(fā)灶必須能根治性切除（R0）。（2）有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉移瘤的切除。（3）完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能維持足夠功能。（4）某些患者可考慮分次切除。（5）無論肺轉移瘤能否切除，均應當考慮化療（術前化療和/或術后輔助化療）。（6）不可手術切除的病灶，可以消融處理（如能完全消融病灶）。（7）必要時，手術聯(lián)合消融處理。（8）肺外

26、可切除轉移病灶，可同期或分期處理。（9）肺外有不可切除病灶不建議行肺轉移病灶切除。（10）推薦多學科討論后的綜合治療。（二）直腸癌的外科治療直腸癌手術的腹腔探査處理原則同結腸癌。1T1N0M0直腸癌局部切除：早期T1N0M0直腸癌的治療處理原則同早期結腸癌，如經肛門切除必須滿足如下要求：（1）腫瘤大小< 3 cm；（2）切緣距離腫瘤> 3 mm；（3）活動，不固定；（4）距肛緣8 cm以內；（5）僅適用于T1腫瘤；（6）內鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學不確定；（7）無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經浸潤（PNI）；（8）高-中分化；（9）治療前影像學檢査無淋巴結腫大的證據(jù)。注：局

27、部切除標本必須由手術醫(yī)師展平、固定，標記方位后送病理檢査。2T24，N02，M0直腸癌的手術治療：必須行根治性手術治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術；低位直腸癌推薦行腹會陰聯(lián)合切除術或慎重選擇保肛手術。中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術原則，盡可能銳性游離直腸系膜，連同腫瘤遠側系膜整塊切除，盡量保證環(huán)周切緣陰性，對可疑環(huán)周切緣陽性者，應加后續(xù)治療。腸壁遠切緣距離腫瘤2 cm，直腸系膜遠切緣距離腫瘤5 cm或切除全直腸系膜。在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能。治療原則如下：（1）切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠切緣至少距腫瘤遠端2 cm。下段直腸癌（距離肛門小于5 c

28、m）遠切緣距腫瘤12 cm者，建議術中冰凍病理檢査證實切緣陰性。（2）切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織。（3）盡可能保留盆腔自主神經。（4）新輔助（術前）放化療后推薦間隔612周進行手術。（5）腫瘤侵犯周圍組織器官者爭取聯(lián)合臟器切除。（6）合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷，不涉及保肛問題，并可耐受手術的患者，建議剖腹探査。（7）對于已經引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行期切除吻合，或Hartmann手術，或造瘺術后期切除，或支架植入解除梗阻后期切除。期切除吻合前推薦行術中腸道灌洗。如估計吻合口瘺的風險較高，建議行Hartmann手術或期切除吻合及預防性腸造口。（8）如果腫瘤局部晚期

29、不能切除或臨床上不能耐受手術，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來處理不可控制的出血和疼痛、支架植入來處理腸梗阻以及支持治療。（9）術中如有明確腫瘤殘留，建議放置銀夾作為后續(xù)放療的標記。3直腸癌的肝、肺轉移。直腸癌的肝、肺轉移灶的治療原則同結腸癌。五、內科治療內科藥物治療的總原則：必須明確治療目的，新輔助治療/輔助治療或者姑息治療；必須要及時評價療效和不良反應，并根據(jù)具體情況進行藥物及劑量調整。重視改善患者生活質量及合并癥處理，包括疼痛/營養(yǎng)/精神心理等。（一）結直腸癌的新輔助治療。新輔助治療目的在于提高手術切除率，提高保肛率，延長患者無病生存期。推薦新輔助放化療僅適用于距肛門<12

30、cm的直腸癌。除結腸癌肝轉移外，不推薦結腸癌患者術前行新輔助治療。1直腸癌的新輔助放化療。（1）直腸癌術前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎的新輔助放化療。（2）T12N0M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術，不推薦新輔助治療。（3）T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術前新輔助放化療。（4）T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評價，多學科討論是否可行手術。新輔助放化療中，化療方案推薦首選持續(xù)灌注5-FU，或者5-FU/LV，或者卡培他濱單藥。建議化療時限23個月。放療方案請參見放射治療原則。2結直腸癌肝和（或）肺轉移新輔助化療。結直腸癌患者合并肝轉移和（或）肺

31、轉移，可切除或者潛在可切除，推薦術前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗（推薦用于Ras基因狀態(tài)野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單抗。化療方案推薦FOLFOX（奧沙利鉑+氟尿嘧啶+醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康+氟尿嘧啶+醛氫葉酸），或者CapeOx（卡培他濱+奧沙利鉑），或者FOLFOXIRI。建議治療時限23個月。治療后必須重新評價，并考慮是否可行手術。（二）結直腸癌輔助治療輔助治療應根據(jù)患者原發(fā)部位、病理分期、分子指標及術后恢復狀況來決定。推薦術后8周內開始，化療時限應當不超過6個月。1期（T12N0M0）或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。2期結直腸癌的輔助化療。期結直腸癌患者

32、，應當確認有無以下高危因素：組織學分化差（或級）、T4、血管淋巴管浸潤、術前腸梗阻/腸穿孔、標本檢出淋巴結不足（少于12枚）。 期結直腸癌，無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。 期結直腸癌，有高危因素者，建議輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或CapeOx方案。建議有條件者檢測組織標本MMR或MSI（微衛(wèi)星不穩(wěn)定性），如為dMMR（錯配修復缺陷）或MSI-H（微衛(wèi)星不穩(wěn)定），不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。3期結直腸癌的輔助化療。期結直腸癌患者，推薦輔助化療。化療方案推薦選用5-FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX（奧沙

33、利鉑+氟尿嘧啶+醛氫葉酸）或CapeOx方案。4目前不推薦在一線輔助化療中使用伊立替康或者靶向藥物。5直腸癌輔助放化療。T34或N12距肛緣<12 cm直腸癌，推薦術前新輔助放化療，如術前未行新輔助放療，可考慮輔助放化療，其中化療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎的方案。放療方案請參見放射治療原則。（三）復發(fā)/轉移性結直腸癌化療目前，治療晚期或轉移性結直腸癌使用的藥物：5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物，包括西妥昔單抗（推薦用于Ras基因野生型患者）和貝伐珠單抗。1在治療前推薦檢測腫瘤Ras基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢査項目。2聯(lián)合化療應當作為能耐受化療的轉移性結直腸癌

34、患者的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔單抗（推薦用于Ras基因野生型患者），F(xiàn)OLFOX/FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗。3三線以上化療的患者推薦試用靶向藥物或參加開展的臨床試驗。對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。4不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案5-FU/LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。不適合5-FU/亞葉酸鈣的晚期結直腸癌患者可考慮雷替曲塞單藥治療。5晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療，不建議化療。6如果轉移局限于肝或/和肺，參考肝轉移

35、治療部分。7結直腸癌局部復發(fā)者，推薦進行多學科評估，判定能否有機會再次切除或者放療。如僅適于化療，則采用上述晚期患者藥物治療原則。（四）其他治療1術中或術后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療目前不常規(guī)推薦應用。2晚期患者在上述常規(guī)治療不適用的前提下，可以選擇局部治療如介入治療、瘤體內注射、物理治療或者中醫(yī)中藥治療。（五）最佳支持治療最佳支持治療應該貫穿于患者的治療全過程，建議多學科綜合治療。最佳支持治療推薦涵蓋下列方面：1疼痛管理：準確完善疼痛評估，綜合合理治療疼痛，推薦按照疼痛三階梯治療原則進行，積極預防處理止痛藥物不良反應。同時關注病因治療。重視患者及家屬疼痛教育和社會精神心理支持。加強溝通隨

36、訪。2營養(yǎng)支持：建議常規(guī)評估營養(yǎng)狀態(tài)，給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持，倡導腸內營養(yǎng)支持。3精神心理干預：建議有條件的地區(qū)由癌癥心理專業(yè)醫(yī)師進行心理干預和必要的精神藥物干預。（六）臨床試驗臨床試驗有可能在現(xiàn)有標準治療基礎上給患者帶來更多獲益。鑒于目前藥物治療療效仍存在不少局限，建議鼓勵患者在自愿的前提下參加與其病情相符的臨床試驗。六、直腸癌放射治療規(guī)范（一）放射治療適應證。直腸癌放療或放化療的主要目的為輔助治療和姑息治療。輔助治療的適應證主要針對期直腸癌；姑息性治療的適應證為腫瘤局部區(qū)域復發(fā)和/或遠處轉移。對于某些不能耐受手術或者有強烈保肛意愿的患者，可以試行根治性放療或放化療。1期直腸癌不推薦放療。但局部

37、切除術后，有以下因素之一，推薦行根治性手術；如拒絕或無法手術者，建議術后放療。（1）術后病理分期為T2；（2）腫瘤最大徑大于4 cm；（3）腫瘤占腸周大于1/3者；（4）低分化腺癌；（5）神經侵犯或脈管瘤栓；（6）切緣陽性或腫瘤距切緣< 3 mm。2臨床診斷為/期直腸癌，推薦行術前放療或術前同步放化療。3根治術后病理診斷為/期直腸癌，如果未行術前放化療者，必須行術后同步放化療。4局部晚期不可手術切除的直腸癌（T4)，必須行術前同步放化療，放化療后重新評估，爭取根治性手術。5期直腸癌：對于可切除或潛在可切除的期直腸癌，建議化療±原發(fā)病灶放療，治療后重新評估可切除性；轉移灶必要時行

38、姑息減癥放療。6局部區(qū)域復發(fā)直腸癌：可切除的局部復發(fā)患者，建議先行手術切除，然后再考慮是否行術后放療。不可切除局部復發(fā)患者，若既往未接受盆腔放療，推薦行術前同步放化療，放化療后重新評估，并爭取手術切除。（二）放射治療規(guī)范。1靶區(qū)定義。必須進行原發(fā)腫瘤高危復發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射。（1）原發(fā)腫瘤高危復發(fā)區(qū)域包括腫瘤/瘤床、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)，中低位直腸癌靶區(qū)應包括坐骨直腸窩。（2）區(qū)域淋巴引流區(qū)包括真骨盆內髂總血管淋巴引流區(qū)、直腸系膜區(qū)、髂內血管淋巴引流區(qū)和閉孔淋巴結區(qū)。（3）有腫瘤和（或）殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射。（4）盆腔復發(fā)病灶的放療。既往無放療病史，建議行復發(fā)腫瘤及高危復

39、發(fā)區(qū)域放療，可考慮腫瘤局部加量放療。既往有放療史，根據(jù)情況決定是否放療。2照射技術。根據(jù)醫(yī)院具有的放療設備選擇不同的放射治療技術，如常規(guī)放療、三維適形放療、調強放療、圖像引導放療等。（1）推薦CT模擬定位，如無CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。建議俯臥位或仰臥位，充盈膀胱。（2）必須三野及以上的多野照射。（3）如果調強放療，必須進行計劃驗證。（4）局部加量可采用術中放療、腔內照射或外照射技術。（5）放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應用。3照射劑量。無論使用常規(guī)照射技術還是三維適形放療或調強放療等新技術，都必須有明確的照射劑量定義方式。三維適形照射和調強放療必須應用體積劑量定義方式，常規(guī)照射應用等中

40、心點的劑量定義模式。（1）原發(fā)腫瘤高危復發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)推薦DT 4550.4 Gy，每次1.82.0 Gy，共2528次。局部晚期不可手術直腸癌推薦常規(guī)分割照射。術前放療如采用25 Gy/5次/1周或其他劑量分割方式，有效生物劑量必須 30 Gy。（2）有腫瘤和（或）殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射DT 1020 Gy。（三）同步放化療的化療方案和順序。1同步化放療的化療方案。推薦5-FU或卡培他濱為基礎方案。2術后放化療和輔助化療的順序。期直腸癌根治術后，推薦先行同步放化療再行輔助化療或先行12周期輔助化療、同步放化療再輔助化療的夾心治療模式。七、結直腸癌肝轉移治療規(guī)范（一）結直

41、腸癌肝轉移的定義。1國際通用分類：同時性肝轉移。結直腸癌確診時發(fā)現(xiàn)的或結直腸癌原發(fā)灶根治性切除術后6個月內發(fā)生的肝轉移。異時性肝轉移。結直腸癌根治術6個月后發(fā)生的肝轉移。2結直腸癌確診時合并肝轉移與結直腸癌原發(fā)灶根治術后的肝轉移在診斷和治療上有較大差異，因此本規(guī)范按"結直腸癌確診時合并肝轉移"和"結直腸癌根治術后發(fā)生肝轉移"兩方面闡述。（二）結直腸癌肝轉移的診斷1結直腸癌確診時肝轉移的診斷。（1）對已確診結直腸癌的患者，應當進行肝臟超聲和（或）增強CT影像檢査，對于懷疑肝轉移的患者加行血清AFP和肝臟MRI檢査。PET-CT檢査不作為常規(guī)推薦，可在病情需

42、要時酌情應用。（2）肝轉移灶的經皮針刺活檢僅限于病情需要時應用。（3）結直腸癌手術中必須常規(guī)探査肝臟以進一步排除肝轉移的可能，對可疑的肝臟結節(jié)可考慮術中活檢。2結直腸癌原發(fā)灶根治術后肝轉移的診斷。結直腸癌根治術后的患者，應當定期隨訪肝臟超聲或/和增強CT掃描，懷疑肝轉移的患者應當加行肝臟MRI檢査，PET-CT掃描不作常規(guī)推薦。（三）結直腸癌肝轉移的治療推薦所有肝轉移患者接受多學科協(xié)作治療。手術完全切除肝轉移灶仍是目前可能治愈結直腸癌肝轉移的唯一方法，推薦符合下述手術適應證的患者在適當?shù)臅r機接受手術治療。初始肝轉移灶不可切除的患者推薦經多學科討論后行新輔助化療，以期轉化為可切除肝轉移并擇機接受手術。1肝轉移灶手術的適應證和禁忌證：（1）適應證：結直腸癌原發(fā)灶能夠或已經根治性切除。根據(jù)肝臟解剖學基礎和病灶范圍肝轉移灶可完全（R0）切除，且要求保留足夠的肝臟功能，肝臟殘留容積 50% （同步原發(fā)灶和肝轉移灶切除）或30%（分階段原發(fā)灶和肝轉移灶切除）?；颊呷頎顩r允許，沒有不可切除的肝外轉移病變。（2）禁忌證：結直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除；出現(xiàn)不能切除的肝外轉移；預計術后殘余肝臟容積不夠；患者全身狀況不能耐受手術。2可切除的結直腸癌肝轉移的治療：（1）手術治療。結直腸癌確診時合并肝轉移。在下列情況下，