cp病例分析臨床診治的思考ppt課件

1、page * capcap病例分析病例分析臨床診治的思考臨床診治的思考肺炎病原體病原體肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌軍團菌屬軍團菌屬肺炎支原體肺炎支原體肺炎衣原體肺炎衣原體混合感染混合感染病原體不明病原體不明英國英國(n=1137)395.23.610.813.114.230.8歐洲歐洲(n=6026)19.43.95.166.36.350.7澳大利亞澳大利亞(n=453)38.49.57.514.63.119.631.6北美北美(n=1306)11.36.34.84.15.98.540.7 初始經(jīng)驗性治療初始經(jīng)驗性治療感染感染病程病程既往患者的既往患者的臨床特點臨床特點并加以并

2、加以分析分析，給合本地區(qū)流行病學及，給合本地區(qū)流行病學及細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，選用適當?shù)目咕M行抗感染治療細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，選用適當?shù)目咕M行抗感染治療臨床思維臨床思維重要！重要！case reportcase report病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會l 女性，34y，自由職業(yè)者；l 主訴“畏冷發(fā)熱伴咳嗽5天”于2013-2-23 入我院急診內(nèi)科；l 現(xiàn)病史：5天前患者無明顯誘因出現(xiàn)畏冷發(fā)熱，伴咳嗽，痰少，為白粘痰，體溫最高39度左右，3天前當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院攝胸片為左下肺炎，阿奇霉素抗感染治療無效入院。l 既往史：無特殊。診療思路case reportcase report病史特點入院情況診斷及治

3、療思路診療經(jīng)過治療體會l查體生命征：t: 38.9，p:20次/分，hr: 92 次/分，bp: 118 / 69 mmhg，意識清。陽性體征：急性病容，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心界不大，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部、四肢（-）。case reportcase report病史特點入院情況診斷及治療思路診療經(jīng)過治療體會l輔助檢查 case reportcase report病史特點入院情況診斷及治療思路診療經(jīng)過治療體會l輔助檢查 肌鈣蛋白及心電圖正常 k: 5.62mmol/l na: 132.1mmol/l ast: 74.1u/l crp: 108.5mg/l ldh：

4、807.7u/l ck: 420.50u/l ck-mb: 133.90u/lcase reportcase report病史特點入院情況診斷及治療思路診療經(jīng)過治療體會l輔助檢查 paco2 : 20.5mmhg pao2: 75.5mmhg ph: 7.56 hco3: 18.4mmol/lcase reportcase reportcase reportcase reportcase reportcase reportcase reportcase reportcase reportcase reportcase reportcase reportcase reportcase repor

5、tcase reportcase reportcase reportcase reportcase reportcase reportcase reportcase reportcase reportcase report病史特點入院情況診斷診療經(jīng)過治療體會l初步診斷社區(qū)獲得性肺炎l治療思路 抗感染 查病原體 糾正水電解質(zhì)紊亂 必要時排除非感染性因素case reportcase report病史特點入院情況診斷診療經(jīng)過診療經(jīng)過治療體會頭孢美唑地地米米地地米米case reportcase report病史特點入院情況診斷診療經(jīng)過診療經(jīng)過治療體會追問病史：家屬中其兒子及妹妹近期有肺炎病史生理鹽

6、水霧化誘導(dǎo)痰病原學示口腔正常菌群病史特點入院情況診斷及治療思路診療經(jīng)過治療體會頭孢美唑地地米米莫西靜滴地地米米case reportcase report病史特點入院情況診斷診療經(jīng)過診療經(jīng)過治療體會case reportcase report病史特點入院情況診斷診療經(jīng)過診療經(jīng)過治療體會莫西治療6天 k na: 正常正常 alt: 53u/l crp: 6.6mg/l ldh/ck/ck-mb復(fù)常復(fù)常case reportcase report病史特點入院情況診斷診療經(jīng)過診療經(jīng)過治療體會l輔助檢查結(jié)核抗體陰性血沉23mm/h3次血培養(yǎng)結(jié)果陰性血常規(guī)及血氣分析結(jié)果恢復(fù)正常雙肺ctcase repo

7、rtcase reportcase reportcase reportcase reportcase reportcase reportcase reportcase reportcase reportcase reportcase report莫西口服雙肺ctcase reportcase report病史特點入院情況診斷診療經(jīng)過治療體會case reportcase report病史特點入院情況診斷診療經(jīng)過治療體會l商榷1:門診診斷為肺炎選用阿奇霉素抗感染是否恰當？診確為cap，若不確定為非典型性肺炎的患者不主張單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療case reportcase report病史特點入

8、院情況診斷診療經(jīng)過治療體會l商榷2:治療場所是否恰當？臨床常用評估患者病情的評分標準評分標準評分標準年代年代主要內(nèi)容主要內(nèi)容優(yōu)點優(yōu)點psi1199720個臨床及實驗室指標分為個臨床及實驗室指標分為5個個風險等級風險等級分為輕度，中度，重癥分為輕度，中度，重癥可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門診治可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門診治療還是住院治療療還是住院治療curb219964項臨床易于觀察的評價指標項臨床易于觀察的評價指標,包括意識，尿素，呼吸頻率，包括意識，尿素，呼吸頻率，血壓血壓易于執(zhí)行易于執(zhí)行curb-6532003在在cubr基礎(chǔ)上添加基礎(chǔ)上添加“年齡年齡65歲作為第歲作為第5項評價項評價標準標準”簡

9、單易行簡單易行1.fine mj et al. n engl j med. 1997;336:243-250. 2.neill am et al. thorax. 1996;51:1010-10163.lim ws et al. thorax. 2003;58:377-382 聯(lián)合使用psi與cubr-65評價標準的優(yōu)勢 社區(qū)醫(yī)院或門急診醫(yī)生可采用cubr-65評價標準快速評估cap患者病情 有條件的情況下，可參考psi評價標準評估患者疾病嚴重情況及時采取有效的處理措施 24case reportcase report病史特點入院情況診斷診療經(jīng)過治療體會l商榷3:門診治療無效，住院選用頭孢美唑

10、經(jīng)驗性治療是否合適？中華醫(yī)學會指南cap常見病原體 slide 44肺炎鏈球菌、流肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌菌、卡他莫拉菌等等老年人或有基老年人或有基礎(chǔ)疾病患者礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）需氧革蘭合感染（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等病毒等肺炎鏈球菌、肺肺炎鏈球菌、肺炎支原體炎支原體、流感、流感嗜血桿菌、肺炎嗜血桿菌、肺炎衣原體衣原體病病原原體體

11、需入院治療、但不必收住需入院治療、但不必收住icu的的患者患者青壯年、無基青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者礎(chǔ)疾病患者case reportcase report病史特點入院情況診斷診療經(jīng)過治療體會l阿奇霉素治療3天無效求因非典型肺炎可能性小，肺鏈耐藥？病原體未覆蓋，如g-？結(jié)核？非感染性？case reportcase report病史特點入院情況診斷診療經(jīng)過治療體會非典型肺炎與細菌性肺炎的鑒別 （jrs 2009年cap診治指南） 1. 1. 年齡小于年齡小于6060歲歲 2. 2. 沒有或僅有輕沒有或僅有輕微的基礎(chǔ)疾病微的基礎(chǔ)疾病 3. 3. 陣發(fā)性咳嗽陣發(fā)性咳嗽 4. 4. 胸部體征不明胸部體征不明顯顯 5. 5. 無痰或快速診無痰或快速診斷試驗未發(fā)現(xiàn)斷試驗未發(fā)現(xiàn)病原體病原體 6. 6. 外周血白細胞外周血白細胞計數(shù)計數(shù)1010109/l109/lcase reportcase report病史特點入院情況診斷診療經(jīng)過治療體會lwhy:阿奇霉素治療無效？l問診詳細：家屬成員集中發(fā)病l胸部影像為不均勻?qū)嵶僣ase reportca