肝衰竭診治近況pt課件

1、肝衰竭診治近況update the therapy of hepatic failure 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院常見少見或罕見肝炎病毒肝炎病毒代謝異常代謝異常甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝豆?fàn)詈俗冃?、糖代謝缺陷非肝炎病毒非肝炎病毒缺血缺氧缺血缺氧巨細(xì)胞病毒、eb病毒、腸道病毒等休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等藥物及有毒物質(zhì)藥物及有毒物質(zhì)自身免疫性肝損害自身免疫性肝損害異煙肼、利福平、醋酚胺等肝移植、部分肝切除、肝臟肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤、先天性膽道閉鎖腫瘤、先天性膽道閉鎖酒精、四氯化碳、毒蕈等細(xì)菌及寄生蟲細(xì)菌及寄生蟲其它其它嚴(yán)重細(xì)菌感染、血吸蟲等創(chuàng)傷、中暑等肝衰竭病因肝

2、衰竭病因血液動力學(xué)紊亂血液動力學(xué)紊亂周圍動脈擴(kuò)張周圍動脈擴(kuò)張肝肺綜合征肝肺綜合征微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙高容量低灌注高容量低灌注低氧血癥低氧血癥血容量不足血容量不足缺血缺血缺氧缺氧缺血缺血內(nèi)毒素的結(jié)構(gòu)內(nèi)毒素的結(jié)構(gòu)內(nèi)毒素存在于革蘭陰性內(nèi)毒素存在于革蘭陰性(g(g) )細(xì)菌細(xì)胞壁外層，在細(xì)細(xì)菌細(xì)胞壁外層，在細(xì)胞死亡細(xì)胞壁胞死亡細(xì)胞壁崩解崩解時釋放或由活菌以時釋放或由活菌以發(fā)泡發(fā)泡形式將其形式將其釋出。其化學(xué)成分為脂多糖釋出。其化學(xué)成分為脂多糖(lps)(lps)，由三層組成：，由三層組成： 外層外層o-特異多糖，代表細(xì)菌特異抗原 中層中層r-核心多糖，為細(xì)菌類屬的共同抗原 內(nèi)層內(nèi)層類脂a，有較恒定的分

3、子結(jié)構(gòu)，為其毒 性部分，介導(dǎo)多種生物學(xué)效應(yīng)。 tnf（核心作用）（核心作用） il-1、6、8 txa2 (血栓素血栓素) paf 白細(xì)胞三烯白細(xì)胞三烯 轉(zhuǎn)化生長因子轉(zhuǎn)化生長因子 內(nèi)皮素內(nèi)皮素 超氧化物、過氧化氫、超氧化物、過氧化氫、 脂質(zhì)過氧化物、脂質(zhì)過氧化物、 lpo內(nèi)內(nèi)毒毒素素單核巨噬細(xì)胞 肝衰竭的診斷肝衰竭的診斷肝衰竭的分類肝衰竭的分類 ogrady jg, schalm sw, williams r. lancet, 1993, 342: 273-275.tandon bn, bernauau j, grady jg, et al. j gastroenterol hepatol,

4、1999,14: 403-404.diehl am. philadelphia. sauaders, 2000. 813-816. sen s, williams r, jalan r, et al. liver, 2002, 22: 57. 王宇明，陳耀凱臨床內(nèi)科雜志，2002，19：247-250. 命名命名 定義定義急性肝衰竭急性肝衰竭 急性起病，急性起病，2 2周以內(nèi)周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn) 亞急性肝衰竭亞急性肝衰竭 起病較急，起病較急，1515日日2424周周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn) 慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭 在在慢性肝病基礎(chǔ)慢性肝病基礎(chǔ)上，

5、出現(xiàn)上，出現(xiàn)急性急性肝功能失代償肝功能失代償 慢性肝衰竭慢性肝衰竭 在在肝硬化基礎(chǔ)肝硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)上，出現(xiàn)慢性慢性肝功能失代償肝功能失代償 1.急性肝衰竭急性肝衰竭 急性起病，在兩周內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)者。急性起病，在兩周內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)者。 （1）極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、頻繁惡）極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、頻繁惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀和心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀和/或腹水；或腹水； （2）短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素）短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素171mol/l或每日上升或每日上升17mol/l）；）； （3）出血傾向明顯，凝血酶原活動度）出血傾向明顯，凝血酶原活動度pta40

6、%，且排除其他原因者；，且排除其他原因者； （4）有不同程度的肝性腦?。唬┯胁煌潭鹊母涡阅X??； （5）肝臟進(jìn)行性縮小。）肝臟進(jìn)行性縮小。 2.2.亞急性肝衰竭亞急性肝衰竭 急性起病，在急性起病，在1515日至日至2424周周出現(xiàn)以出現(xiàn)以上肝衰竭主要臨床表現(xiàn)。上肝衰竭主要臨床表現(xiàn)。 3. 3.慢性肝衰竭慢性肝衰竭 慢性肝衰竭是在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上，肝慢性肝衰竭是在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退。其主要診斷要點(diǎn)：功能進(jìn)行性減退。其主要診斷要點(diǎn)：（1）有腹水或其它門脈高壓表現(xiàn)；）有腹水或其它門脈高壓表現(xiàn)；（2）肝性腦??；）肝性腦病；（3）血清總膽紅素血清總膽紅素51.3mol/l，白

7、蛋白，白蛋白30g/l；（4）有凝血功能障礙，）有凝血功能障礙，pta40%。肝衰竭早期特征肝衰竭早期特征1. 1. 極度乏力并極度乏力并嚴(yán)重嚴(yán)重消化道癥狀消化道癥狀2. 2. 黃疸進(jìn)行性加深黃疸進(jìn)行性加深 血清總膽紅素血清總膽紅素171mol/l171mol/l 每天上升每天上升17mol/l17mol/l3. 3. 出血傾向出血傾向 3030凝血酶原活動度（凝血酶原活動度（ptapta）40404. 4. 未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水肝衰竭中期特征肝衰竭中期特征在早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下在早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下兩條之一兩條之一者：者：1. 1. 級或以下級或以下肝性腦

8、病和（或）肝性腦病和（或）明顯明顯腹水腹水2. 2. 出血傾向明顯，且出血傾向明顯，且2020ptapta3030肝衰竭晚期特征肝衰竭晚期特征 在中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下在中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下三條之一三條之一者：者：1. 肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的水電解質(zhì)紊亂等難以糾正的水電解質(zhì)紊亂等難治性并發(fā)癥難治性并發(fā)癥2. 級或以上肝性腦病級或以上肝性腦病3. 嚴(yán)重出血傾向，嚴(yán)重出血傾向，pta 20全身情況轉(zhuǎn)差、極度乏力全身情況轉(zhuǎn)差、極度乏力黃疸短期內(nèi)迅速加深或進(jìn)行性加深黃疸短期內(nèi)迅速加深或進(jìn)行性加深消化道癥狀嚴(yán)重：厭食、惡心、嘔吐消化道

9、癥狀嚴(yán)重：厭食、惡心、嘔吐頻繁呃逆頻繁呃逆腹脹明顯腹脹明顯持續(xù)低熱持續(xù)低熱出血傾向出血傾向白細(xì)胞增高白細(xì)胞增高肝衰竭傾向肝衰竭傾向肝衰竭輔助診斷肝衰竭輔助診斷1、總膽紅素升高；2、白蛋白或前蛋白下降；3、ast/alt1；4、血清膽堿酯酶活力顯著下降；5、pta40%；6、支鏈氨基酸/芳香氨基酸比值（bcaa/aaa)顯著下降；7、血氨水平升高；8、血內(nèi)毒素水平升高；9、雙歧桿菌/腸桿菌科比值（b/e）下降；10、影像學(xué)檢查提示肝臟體積進(jìn)行性縮小；肝衰竭的治療肝衰竭的治療內(nèi)科學(xué)（傳染病）國家重點(diǎn)學(xué)科 傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)科綜合標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)科綜合治療方案的優(yōu)化研究治療方案的優(yōu)化研究人工肝

10、個體化人工肝個體化治療新方案研究治療新方案研究內(nèi)科學(xué)（傳染?。﹪抑攸c(diǎn)學(xué)科 傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室重型乙型肝炎（肝衰竭）治療新方案、新方法研究重型乙型肝炎（肝衰竭）治療新方案、新方法研究肝衰竭新方案研究肝衰竭新方案研究肝衰竭治療新方法研究肝衰竭治療新方法研究建立新方法建立新方法指導(dǎo)臨床指導(dǎo)臨床 評價預(yù)后評價預(yù)后降低病死率降低病死率建立病情、預(yù)后和療效評建立病情、預(yù)后和療效評價數(shù)學(xué)模型價數(shù)學(xué)模型推出推出 “治療線路圖治療線路圖”病因治病因治療新方療新方案研究案研究人工肝人工肝個體化個體化治療新治療新方案研方案研究究人工肝人工肝聯(lián)合肝聯(lián)合肝移植治移植治療方案療方案研究研究新型混新型混合型人合型人

11、工肝技工肝技術(shù)研究術(shù)研究研究研究細(xì)胞移細(xì)胞移植治療植治療新方法新方法研究研究阻斷肝阻斷肝細(xì)胞壞細(xì)胞壞死新方死新方法研究法研究標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)科綜內(nèi)科綜合合治療方治療方案的優(yōu)案的優(yōu)化研究化研究內(nèi)科學(xué)（傳染病）國家重點(diǎn)學(xué)科 傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)科綜合治療內(nèi)科綜合治療l 加強(qiáng)治療單元(icu)內(nèi)的支持治療能提高aclf患者的近期救治和生存率湯勃等 中華肝臟病雜志 2009，17：35-37 l 加強(qiáng)急性肝衰竭的監(jiān)護(hù)能夠有效地提高患者的生存率。游建平 第五屆全國肝衰竭與人工肝學(xué)術(shù)會議制定內(nèi)科綜合治療線路圖制定內(nèi)科綜合治療線路圖基礎(chǔ)支持治療基礎(chǔ)支持治療1.補(bǔ)液量個體化：如補(bǔ)液量個體化：如早期患者無腹

12、水、少尿等，每日液體量參照正常生理代謝標(biāo)準(zhǔn)（1500-2000ml），鼓勵口服適量水分；中晚期患者出現(xiàn)大量腹水、少尿、腦水腫等，應(yīng)限制水分?jǐn)z入。基礎(chǔ)支持治療基礎(chǔ)支持治療2.2.營養(yǎng)支持個體化：營養(yǎng)支持個體化：可通過估算患者基礎(chǔ)能量消耗（bee)作為能量補(bǔ)給的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)靜息狀態(tài)簡單估算法：2530kcal/kgd高糖（70%）低脂（30%），適量蛋白（1.25g/kgd）肝性腦病除外合理應(yīng)用腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)。內(nèi)科學(xué)（傳染?。﹪抑攸c(diǎn)學(xué)科 傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持治療魚油脂肪酸、結(jié)構(gòu)脂肪乳、精氨酸等免疫營養(yǎng)基本支持基本支持高級支持高級支持滿足正常生命活動需求滿足正常生命活動需求免疫

13、調(diào)理，減少炎癥反應(yīng)，為肝臟免疫調(diào)理，減少炎癥反應(yīng)，為肝臟再生創(chuàng)造機(jī)會和條件再生創(chuàng)造機(jī)會和條件.免疫調(diào)理免疫調(diào)理基礎(chǔ)支持治療基礎(chǔ)支持治療3.3.維持水電酸堿平衡維持水電酸堿平衡：血鈉血鉀血鈣代謝性、呼吸性堿中毒代謝性酸中毒基礎(chǔ)支持治療基礎(chǔ)支持治療4.4.補(bǔ)充各種維生素和微量元素：b、c、 e 、k、鋅、硒等。(安達(dá)美、水樂維它)5 5.支鏈氨基酸、中長鏈脂肪酸6 6.補(bǔ)充新鮮血漿、白蛋白等?；驹瓌t基本原則早期診斷，早期治療；早期診斷，早期治療；根據(jù)發(fā)病機(jī)理，采取多環(huán)節(jié)綜合性治療方案；根據(jù)發(fā)病機(jī)理，采取多環(huán)節(jié)綜合性治療方案；辯證施治，抓住重點(diǎn)辯證施治，抓住重點(diǎn) 。 阻止肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死阻止肝細(xì)胞

14、進(jìn)一步壞死 促進(jìn)肝細(xì)胞再生促進(jìn)肝細(xì)胞再生 為肝細(xì)胞再生創(chuàng)造良好的內(nèi)環(huán)境為肝細(xì)胞再生創(chuàng)造良好的內(nèi)環(huán)境 積極防治和果斷處理各種并發(fā)癥積極防治和果斷處理各種并發(fā)癥 阻止肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死阻止肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死 抗病毒抗病毒 免疫調(diào)控免疫調(diào)控 基礎(chǔ)護(hù)肝基礎(chǔ)護(hù)肝 改善微循環(huán)改善微循環(huán) 清除內(nèi)毒素清除內(nèi)毒素重型乙型肝炎抗病毒治療的重型乙型肝炎抗病毒治療的意義意義l 迅速地抑制 hbv復(fù)制，可使肝細(xì)胞膜上靶抗原減少；并使新生的肝細(xì)胞免受hbv感染，從而免受細(xì)胞毒性t細(xì)胞的攻擊。l 在疾病早期進(jìn)行抗病毒治療是中止劇烈細(xì)胞免疫和體液免疫的首要而關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，主張對于有hbv 復(fù)制的重型肝炎進(jìn)行抗病毒治療 。yoshl

15、ba m recent advances in the treatment of fulminant hepatitis bjnippon rinsho，2004，62(suppl 8)：280-283 內(nèi)科學(xué)（傳染?。﹪抑攸c(diǎn)學(xué)科 傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室初步研究發(fā)現(xiàn)：核苷類藥物能降低早、中期初步研究發(fā)現(xiàn)：核苷類藥物能降低早、中期hbv所致所致aclf患者的病死率患者的病死率存活超過存活超過4周者周者h(yuǎn)bvdna 陰轉(zhuǎn)率陰轉(zhuǎn)率早期早期中期中期早期早期中期中期肝衰竭好肝衰竭好轉(zhuǎn)率轉(zhuǎn)率胡瑾華、王慧芬等胡瑾華、王慧芬等 20092009年美國肝病年會年美國肝病年會(aasld) poster 20

16、10(aasld) poster 2010年年3 3月亞太肝病月亞太肝病年會大會發(fā)言，年會大會發(fā)言，20082008全國南昌會議、全國南昌會議、20092009全國廣州會議、全國重慶會議大會報告全國廣州會議、全國重慶會議大會報告內(nèi)科學(xué)（傳染?。﹪抑攸c(diǎn)學(xué)科 傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室存活時間（w）12840累積存活率（%）100806040200對照組etv組p = 0.016治 療治 療周數(shù)周數(shù)對照組病死對照組病死例數(shù)（例數(shù)（%）etv組病死組病死例數(shù)（例數(shù)（%）2p12346812010(17.5)17(29.8)20(35.1)30(52.6)32(56.1)37(64.9)05(9.1)

17、7(12.7)9(16.3)16(29.1)19(34.5)25(43.9)1.9355.3575.7045.5235.3634.5580.1640.0210.0170.0190.0210.033早期口服核苷類藥物可以有效降低乙肝病毒載量，早期口服核苷類藥物可以有效降低乙肝病毒載量，阻止病情發(fā)展，降低病死率阻止病情發(fā)展，降低病死率內(nèi)科學(xué)（傳染?。﹪抑攸c(diǎn)學(xué)科 傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室拉拉米夫定治療米夫定治療260260例早、中期例早、中期慢性重型肝炎的療效慢性重型肝炎的療效 ( (一一) ) meldmeld評分評分20-3020-30 例數(shù) 死亡數(shù) 死亡率()治療組* 75 38 50.7

18、對照組* 74 56 75.7治療組：拉米夫定+綜合治療；對照組：綜合治療。p=0.002sun, l. j. influential factors of prognosis in lamivudine treatment for patients with acute-on-chronic hepatitis b liver failure. j gastroenterol hepatol.2010,3:583-90 內(nèi)科學(xué)（傳染?。﹪抑攸c(diǎn)學(xué)科 傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室乙型重型肝炎抗病毒治療乙型重型肝炎抗病毒治療的原則和意見的原則和意見應(yīng)早期、及時應(yīng)用強(qiáng)效、速效低耐藥的核苷(酸)類似物的

19、抗病毒藥，如etv或ldt或 lvd聯(lián)合adv治療；對lvd或etv耐藥者，可加用adv；抗hbv治療的指征:對hbv dna 陽性的肝功能衰竭患者,應(yīng)抗病毒治療；但對hbsag(+)、hbv dna檢測不出患者，亦應(yīng)考慮抗病毒治療；禁用干擾素治療對耐藥的監(jiān)測和防治：na治療每3-6月檢測hbv dna，對拉米夫定耐藥可加用adv或改用etv： adv耐藥可加用lvd或改用etv；tv耐藥可加用adv治療。本科室的初步數(shù)據(jù)及經(jīng)驗(yàn)本科室的初步數(shù)據(jù)及經(jīng)驗(yàn)兩組總膽紅素、pta改善情況比較：治療12周為觀察終點(diǎn)。組別例數(shù) tbil(umol/l) pta(%)治療前治療后治療前治療后治療組14371.

20、7121.4 41.381.230.47.1 57.421.4對照組23354.5118.4 87.8109.531.48.1 38.424.5p p0.05 p0.05本科室的初步數(shù)據(jù)及經(jīng)驗(yàn)本科室的初步數(shù)據(jù)及經(jīng)驗(yàn) 臨床癥狀消失或明顯改善，體征消失或減輕tbil、alt、pta正常或明顯好轉(zhuǎn)為有效；治療12周為觀察終點(diǎn)。 *p0.05組別例數(shù)有效人數(shù)死亡人數(shù)存活人數(shù)治療組1412（85.7）*5 （35.7）*9（64.3）*對照組2314（60.9）12 （52.2） 11（47.8）阻止肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死阻止肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死 抗病毒抗病毒 免疫調(diào)控免疫調(diào)控 基礎(chǔ)護(hù)肝基礎(chǔ)護(hù)肝 改善微循環(huán)改善微

21、循環(huán) 清除內(nèi)毒素清除內(nèi)毒素 重型乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，重型乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，是病毒、宿主等多因素共同作用的結(jié)果。是病毒、宿主等多因素共同作用的結(jié)果。 核心核心-機(jī)體超強(qiáng)免疫應(yīng)答導(dǎo)致的肝機(jī)體超強(qiáng)免疫應(yīng)答導(dǎo)致的肝細(xì)胞壞死。細(xì)胞壞死。病毒病毒 遺傳因素遺傳因素 免疫反應(yīng)免疫反應(yīng) 宿主宿主 肝細(xì)胞凋亡肝細(xì)胞凋亡 內(nèi)毒素內(nèi)毒素 hbsag-抗抗hbsag免疫復(fù)合物（抗體過剩，免疫復(fù)合物（抗體過剩，僅限于急性僅限于急性hbv感染）感染） adcc 體液免疫體液免疫ctl（cd 8+ ） 肝細(xì)胞肝細(xì)胞tcr hbcag mhc-1lfa-1 icam-1fasl fastnf tnf-rtr

22、ail細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫thimme r , et al . cd8 + t cells mediate viral clearance and di sease pathogenesi s during acute hepatiti sb vi rus infection .journal of virology ,2003 ,77 68276.chisari fv , hepatiti s b virus immunopathogenesis. annual review of immunology. 1995 ,13 29260 .穿孔素顆粒酶系統(tǒng)穿孔素顆粒酶系統(tǒng)fasfas配體系統(tǒng)配體系

23、統(tǒng)tnftnfr系統(tǒng)系統(tǒng)trail（腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體）（腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體）徐煥賓, 熊思東. cxcl16 在小鼠免疫性肝損傷中的作用和意義. 中華肝臟病雜志, 2005 , 13 (4) 282-285.激活的激活的ctl誘導(dǎo)肝細(xì)胞溶解、凋亡。誘導(dǎo)肝細(xì)胞溶解、凋亡。慢加亞急性肝衰竭肝組織慢加亞急性肝衰竭肝組織tnf-、ifn- 、il-6等炎等炎癥因子明顯增高癥因子明顯增高zheng zhang，et al.journal of hepatology 49 (2008) 396406t淋巴細(xì)胞的活化認(rèn)為至少需要兩個信號:1.mhc-抗原肽提供的第一信號2.共刺激分子提

24、供的協(xié)同刺激信號共刺激分子與ctlaclf患者不同時期ctl上共刺激分子的表達(dá)0510152025303540早期中期晚期pd-1 pd-l1ctla-4 cd28 hbv-aclfhbv-aclf早期與中期比較，中期與晚期比較，早期與中期比較，中期與晚期比較，p p 0.05 0.05hbv-aclf不同時期共刺激分子不同時期共刺激分子動態(tài)變化動態(tài)變化 l本研究發(fā)現(xiàn)在肝衰竭早期、中期、晚期，正性共刺激分子本研究發(fā)現(xiàn)在肝衰竭早期、中期、晚期，正性共刺激分子cd28有逐步降低趨勢而負(fù)性共刺激分子有逐步降低趨勢而負(fù)性共刺激分子pd-1、pd-l1、clta-4有逐步升高的趨勢。有逐步升高的趨勢。l

25、提示在病程的早期出現(xiàn)正向免疫調(diào)節(jié)分子優(yōu)勢表達(dá)，體內(nèi)提示在病程的早期出現(xiàn)正向免疫調(diào)節(jié)分子優(yōu)勢表達(dá)，體內(nèi)大量大量ctl激活，而隨著病情的進(jìn)展，機(jī)體不斷上調(diào)負(fù)性共激活，而隨著病情的進(jìn)展，機(jī)體不斷上調(diào)負(fù)性共刺激分子，削弱刺激分子，削弱t細(xì)胞活化增殖以維持免疫網(wǎng)絡(luò)平衡。細(xì)胞活化增殖以維持免疫網(wǎng)絡(luò)平衡。lcd28、ctla-4及及pd-l1是病程中重要免疫調(diào)節(jié)分子。是病程中重要免疫調(diào)節(jié)分子。調(diào)節(jié)性調(diào)節(jié)性t t細(xì)胞細(xì)胞:負(fù)向免疫調(diào)節(jié)能力的t淋巴細(xì)胞亞群能夠下調(diào)機(jī)體天然免疫和獲得性免疫反應(yīng)foxp3:foxp3:調(diào)節(jié)性t細(xì)胞表型和功能發(fā)育的關(guān)鍵分子saclf時，cd4+ cd25+調(diào)節(jié)性細(xì)胞能夠抑制乙肝病毒特

26、異性抗原的cd8+t細(xì)胞超強(qiáng)免疫應(yīng)答。 調(diào)節(jié)性調(diào)節(jié)性t t細(xì)胞與乙型慢加亞急性肝衰竭細(xì)胞與乙型慢加亞急性肝衰竭效效應(yīng)應(yīng)性性t細(xì)細(xì)胞胞細(xì)胞細(xì)胞-細(xì)胞接觸細(xì)胞接觸分泌細(xì)胞因子：分泌細(xì)胞因子：tgf-il-10il-35調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)性性t細(xì)細(xì)胞胞調(diào)節(jié)性調(diào)節(jié)性t t細(xì)胞的作用機(jī)制細(xì)胞的作用機(jī)制 foxp3+ treg細(xì)胞 抑制 減輕 hbv特異性cd8+t細(xì)胞 免疫損傷 抑制 干擾素- (ifn-)分泌 hbv慢性感染肝衰竭早期免疫特點(diǎn)肝衰竭早期免疫特點(diǎn) 在乙型肝炎病毒導(dǎo)致的肝衰竭中，由于宿主、在乙型肝炎病毒導(dǎo)致的肝衰竭中，由于宿主、免疫及病毒變異等因素，啟動以免疫及病毒變異等因素，啟動以ctl、nk/n

27、kt細(xì)胞為主細(xì)胞免疫反應(yīng)，構(gòu)成早期肝臟損傷的主細(xì)胞為主細(xì)胞免疫反應(yīng)，構(gòu)成早期肝臟損傷的主要特點(diǎn)；要特點(diǎn)； miyake y，iwasaki y，terada r，et a1systemic inflammatory response syndrome strongly affects the prognosis of patients with fulminant hepatitis b j gastroenterol，2007，42(6)：485-492 免疫學(xué)研究表明，在免疫學(xué)研究表明，在t細(xì)胞應(yīng)答初始階段，抗細(xì)胞應(yīng)答初始階段，抗原反應(yīng)性原反應(yīng)性t細(xì)胞與相應(yīng)抗原相遇，細(xì)胞與相應(yīng)抗原相遇，t

28、細(xì)胞開始活化和細(xì)胞開始活化和增殖；增殖； 第二階段大量活化第二階段大量活化cd4t細(xì)胞短時間內(nèi)發(fā)生凋細(xì)胞短時間內(nèi)發(fā)生凋亡，屬于活化誘導(dǎo)的細(xì)胞死亡亡，屬于活化誘導(dǎo)的細(xì)胞死亡(aicd)。 肝衰竭中晚期免疫變化肝衰竭中晚期免疫變化（一）（一）tsai sl,et al.activation of immunity is a common immue mechanism treatment of hepatitis b and c：tetramer assay an therapeutic implicationsj.j biomed sci,2003,10(2):120-135肝衰竭中晚期免疫變化

29、肝衰竭中晚期免疫變化（二）（二） 中晚期，由于淋巴細(xì)胞在肝臟組織內(nèi)的中晚期，由于淋巴細(xì)胞在肝臟組織內(nèi)的“耗耗竭竭”，外周血，外周血cd4 +、cd8+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。 單核巨噬細(xì)胞表面單核巨噬細(xì)胞表面hla-dr分子表達(dá)下降，分子表達(dá)下降，抗原遞呈能力下降，分泌抗原遞呈能力下降，分泌ifn- 的活性下降。的活性下降。 邢同京等，重型乙型肝炎患者單核細(xì)胞i-1la-dr分子表達(dá)及臨床意義細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志(chin j cell mol lmnmno1)2008.24(5）505-506 內(nèi)毒素腫瘤壞死因子激活瀑布樣炎癥因子，持續(xù)活化，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)綜合征（sirs）； 研究

30、表明慢性重型肝炎及亞急性重型肝炎中，sirs的發(fā)病率分別為407與35。sirs又與肝細(xì)胞壞死互為因果關(guān)系，加重肝臟損傷，及多器官功能障礙； 由于持續(xù)的sirs，機(jī)體抗炎癥細(xì)胞因子代償增多，表現(xiàn) 為il-4、il-10、tgf-等升高，容易出現(xiàn)繼發(fā)感染，加重內(nèi)毒素血癥，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭。 肝衰竭中晚期免疫變化肝衰竭中晚期免疫變化（三）（三）揭盛華等，重型肝炎患者伴發(fā)全身性炎癥反應(yīng)綜合征及其炎癥介質(zhì)中華肝臟病雜志2007.15(5)392-393stephens rc，fidler k，wilson pet a1endotoxin immunity and the development

31、of the systemic inflammatory responsesyndrome in critically ill childrenintensive care m ed，2006，32：286294sfeir t，saha dc，astiz m，et a1role of il10 in monocyte hyporesponsiveness associated with septic shockjcrit care med，2001，29(1)：129133 綜上所述，肝衰竭中晚期，機(jī)體對病原綜上所述，肝衰竭中晚期，機(jī)體對病原微生物防御能力下降，處于免疫低下狀態(tài)，微生物防御能力

32、下降，處于免疫低下狀態(tài)，容易繼發(fā)感染。容易繼發(fā)感染。免疫調(diào)節(jié)治療免疫調(diào)節(jié)治療 根據(jù)肝衰竭早期、中晚期機(jī)體免疫根據(jù)肝衰竭早期、中晚期機(jī)體免疫反應(yīng)特點(diǎn)，采取相應(yīng)的免疫調(diào)控策略，反應(yīng)特點(diǎn)，采取相應(yīng)的免疫調(diào)控策略，從而達(dá)到：從而達(dá)到： 早期早期 ： 遏制肝細(xì)胞免疫損傷遏制肝細(xì)胞免疫損傷 中晚期：改善免疫狀況。中晚期：改善免疫狀況。 日本劇癥肝炎治療手冊日本劇癥肝炎治療手冊激素沖擊治療激素沖擊治療藥物:甲基強(qiáng)的松龍劑量:1克/日, 3日用法:溶于5%葡萄糖水， 1-2小時內(nèi)滴完減量：750mg、750 mg、500 mg、500 mg、400 mg、300 mg、200 mg、200 mg、100 mg

33、、100 mg,每日一次。改強(qiáng)的松口服：60mg、60mg、50mg、50mg、40mg、40mg、30 mg、30 mg、20 mg、20 mg、10 mg、10mg,每日一次至停藥?？偗煶?25天。 逐漸減量方案應(yīng)個體化 hbv感染有病毒反彈之可能劇劇癥肝炎治癥肝炎治療療昭和大學(xué)藤丘病院消化器內(nèi)科昭和大學(xué)藤丘病院消化器內(nèi)科.2002. 肝衰竭早期免疫調(diào)節(jié)策略肝衰竭早期免疫調(diào)節(jié)策略 重癥傾向、肝衰竭早期，機(jī)體存在細(xì)胞免疫功重癥傾向、肝衰竭早期，機(jī)體存在細(xì)胞免疫功能亢進(jìn)的超強(qiáng)免疫病理反應(yīng)，大量炎癥因子激活。能亢進(jìn)的超強(qiáng)免疫病理反應(yīng)，大量炎癥因子激活。 如果此時能夠抑制超強(qiáng)細(xì)胞免疫反應(yīng)這一肝衰如

34、果此時能夠抑制超強(qiáng)細(xì)胞免疫反應(yīng)這一肝衰竭的啟動因素，抑制炎癥因子的過度釋放，調(diào)節(jié)和竭的啟動因素，抑制炎癥因子的過度釋放，調(diào)節(jié)和對抗相關(guān)因子，具有減輕組織損傷的作用。對抗相關(guān)因子，具有減輕組織損傷的作用。fehrenbach e，schneider metraumainduced systemic inflammatory response versus exerciseinduced immunomodulatory efectsspots m ed，2006，36：373384 inoue k，takano h，shimada a，et a1urinary trypsin inhibitor

35、 protects against systemic inflammation induced by lipopolysaccharidemol pharmacol，2005，67：673680糖皮質(zhì)激素在肝衰竭早期的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在肝衰竭早期的應(yīng)用ganjanhe，chin j infect dis，september 2007，vo125，no機(jī)理： 抑制抑制ctl等淋巴細(xì)胞功能等淋巴細(xì)胞功能 抑制肝細(xì)胞膜表達(dá)抑制肝細(xì)胞膜表達(dá)icam-1 抑制肝內(nèi)外炎癥介質(zhì)抑制肝內(nèi)外炎癥介質(zhì) 穩(wěn)定肝細(xì)胞膜及溶酶體膜穩(wěn)定肝細(xì)胞膜及溶酶體膜 有爭議的臨床問題！利利 抑制超強(qiáng)免疫反應(yīng)，阻止肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死 對肝

36、細(xì)胞的溶酶體膜和線粒體有保護(hù)作用 緩解癥狀，增加食欲 退黃利膽 弊弊 增加感染、出血等并發(fā)癥的機(jī)會 停藥困難 影響影響gcs的療效因素的療效因素 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 劑量劑量 療程療程 并發(fā)癥及副反應(yīng)的防治并發(fā)癥及副反應(yīng)的防治激素的適應(yīng)證？激素的適應(yīng)證？ - 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 - 急性酒精中毒急性酒精中毒 尚有爭議者尚有爭議者 - 重型乙型肝炎重型乙型肝炎重型乙型肝炎適應(yīng)證重型乙型肝炎適應(yīng)證 急性重型肝炎急性重型肝炎 重癥傾向重癥傾向 亞急性、慢性重型肝炎早期？亞急性、慢性重型肝炎早期？資料與方法資料與方法 收集收集20082008年年1 1月至月至20112011年年2 2月住院患者病

37、例月住院患者病例資料，共資料，共128128例。例。有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃等；有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃等；68umol/ltbil171.1umol/l 和和tbil每日上升大于每日上升大于17mmol/l（必備）（必備）; 40 pta 60;alt1000iu/l，ast 1000iu/l;無肝性腦病、出血傾向及腹水等并發(fā)癥無肝性腦病、出血傾向及腹水等并發(fā)癥;乙型病毒性肝炎患者，排除同時感染甲、丙、丁、戊型肝炎病毒及合并酒精性、自乙型病毒性肝炎患者，排除同時感染甲、丙、丁、戊型肝炎病毒及合并酒精性、自身免疫性、膽汁淤積性肝病，排除惡性腫瘤、

38、結(jié)石等因素導(dǎo)致的梗阻性黃疸、溶血身免疫性、膽汁淤積性肝病，排除惡性腫瘤、結(jié)石等因素導(dǎo)致的梗阻性黃疸、溶血性黃疸以及先天性疾病導(dǎo)致的高膽紅素血癥。性黃疸以及先天性疾病導(dǎo)致的高膽紅素血癥。sarin sk, kumar a, almeida ja, et al. acute-on-chronic liver failure: consensus recommendations of the asian pacific association for the study of the liver (apasl). hepatol int 2009;3:269-82.入排標(biāo)準(zhǔn)入排標(biāo)準(zhǔn)l激素治療組激素治

39、療組6868例，男例，男4848例，女例，女2020例，年齡例，年齡19-4119-41歲。歲。l對照組對照組6060例，男例，男3535例，女例，女2525例，年齡例，年齡23-4323-43歲。歲。l兩組病例在年齡、性別方面相似。兩組病例在年齡、性別方面相似。基本資料基本資料兩組治療前肝功能指標(biāo)、兩組治療前肝功能指標(biāo)、pta、wbc的比較（的比較（ s）組別組別 n n tbil (umol/l) alt(u/l) pta(%) wbc(109/l)治療組治療組 68 119.6827.52 1079.201093.10 52.1027.19對照組對照組 60 116.7729.49 87

40、9.23855.58 52.4028.95 5.221.54 5.702.56 t 值值 0.45 0.96 -0.05 p 值值 0.6509 0.3390 0.9638 -0.45 0.6569治療前兩組治療前兩組tbiltbil、altalt、ptapta、wbcwbc比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療方法治療方法l兩組患者均給予常規(guī)抗病毒、護(hù)肝、支持治療。兩組患者均給予常規(guī)抗病毒、護(hù)肝、支持治療。l治療組使用甲強(qiáng)龍治療組使用甲強(qiáng)龍1mg/kg.d1mg/kg.d或琥珀酸氫化考的松或琥珀酸氫化考的松5mg/kg.d5mg/kg.d靜脈滴注，靜脈滴注，待總膽紅素下降大于待總膽

41、紅素下降大于1/31/3以上時減量，一般每以上時減量，一般每2-32-3天減量甲強(qiáng)龍?zhí)鞙p量甲強(qiáng)龍10-20 10-20 mg mg 或琥珀酸氫化考的松或琥珀酸氫化考的松50-100 mg50-100 mg，后根據(jù)，后根據(jù)tbiltbil下降情況，按個體化下降情況，按個體化原則規(guī)律減量，減量至甲強(qiáng)龍?jiān)瓌t規(guī)律減量，減量至甲強(qiáng)龍20 mg/d20 mg/d或琥珀酸氫化考的松或琥珀酸氫化考的松100mg/d100mg/d后后改為強(qiáng)的松改為強(qiáng)的松20 mg/d20 mg/d口服，后每口服，后每2-3d2-3d減量強(qiáng)的松減量強(qiáng)的松5 mg5 mg，直至停藥。對，直至停藥。對于激素治療無效的患者，于激素治療

42、無效的患者，3-5d3-5d減量至停用減量至停用。l激素使用期間，予以洛賽克、維持水電平衡、青霉素類抗生素預(yù)防感激素使用期間，予以洛賽克、維持水電平衡、青霉素類抗生素預(yù)防感染。染。 觀察指標(biāo)觀察指標(biāo) 觀察患者治療前、治療后觀察患者治療前、治療后2 2周、周、4 4周精神、消化道周精神、消化道癥狀、乏力等癥狀的改變情況癥狀、乏力等癥狀的改變情況 治療前、治療后治療前、治療后2 2周、周、4 4周血清生化全套、血常規(guī)、周血清生化全套、血常規(guī)、ptapta 治療前、治療后治療前、治療后2 2周外周血周外周血cd4cd4+ + 、cd8cd8+ +、 cd4cd4+ + /cd8/cd8+ + 、 c

43、d4cd4+ + cd25cd25+ +cd127cd127- -/cd4/cd4+ + 、ctlctl上共刺激上共刺激分子分子pd-1pd-1、ctla-4 ctla-4 計(jì)算兩組重癥化發(fā)生率計(jì)算兩組重癥化發(fā)生率l采用采用spss 13.0spss 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，肝功能、軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，肝功能、ptapta、wbcwbc、cd4cd4+ + 、cd8cd8+ +、cd4cd4+ + cd25cd25+ + cd127cd127+ +、pd-pd-1 1、 ctla-4ctla-4等的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用等的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用t t 檢驗(yàn)，重癥化檢驗(yàn)，重癥化率的比較采用率的比較采用2

44、2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)，p p0.050.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。意義。 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)學(xué)處理結(jié)果結(jié)果兩組治療后兩組治療后2周肝功能指標(biāo)、周肝功能指標(biāo)、pta、wbc的比較（的比較（ s） 組別組別 n n tbil (umol/l) alt(u/l) pta(%) wbc(109/l)治療組治療組 68 87.5295.43 354.56103.86 52.4627.25對照組對照組 60 131.66145.32 453.32259.43 33.3519.95 8.923.95 7.464.85 p 值值 0.05 0.05 0.05 0.05 治療后兩周激素治療組治療后兩周激素治療組

45、tbiltbil、ptpt、ptapta較對照組明顯改善，較對照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果結(jié)果兩組治療后兩組治療后4周肝功能指標(biāo)、周肝功能指標(biāo)、pta、wbc的比較（的比較（ s） 組別組別 n n tbil (umol/l) alt(u/l) pta(%) wbc(109/l)治療組治療組 68 68.36106.48 119.52103.67 62.3532.36對照組對照組 60 145.99168.38 191.02455.93 34.0922.26 9.024.32 7.905.54 p 值值 0.0123* 0.3413 0.0064 * 0.7153 治

46、療后兩周激素治療組治療后兩周激素治療組tbiltbil、ptpt、ptapta較對照組明顯改善，較對照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重肝前期的糖皮質(zhì)激素免疫調(diào)節(jié)治療重肝前期的糖皮質(zhì)激素免疫調(diào)節(jié)治療 激素治療組激素治療組(68(68例例) )中中 9 9例（例（13.2%13.2%）重癥化）重癥化 對照組對照組(60(60例例) )中中 2121例（例（35.0%35.0%）重癥化）重癥化 （p p0.050.05）重肝前期的糖皮質(zhì)激素免疫調(diào)節(jié)治療重肝前期的糖皮質(zhì)激素免疫調(diào)節(jié)治療 t t1 1為激素治療組前后比較為激素治療組前后比較 t2為對照組治療前后比較為對照組治療前后比較

47、 p1、p2為對應(yīng)的為對應(yīng)的p值值 l 激素治療組，治療后較治療前激素治療組，治療后較治療前cd8+cd8+下降，下降，cd4+/cd8+cd4+/cd8+上升，差異上升，差異 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。l 對照組，治療后較治療前上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組，治療后較治療前上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 cd4+(%) cd8+(%) cd4+/cd8+(%)激素治療組激素治療組 治療前治療前 30.237.73 30.4110.82 0.900.44 治療后治療后 35.237.62 26.767.26 1.380.35 對照組對照組 治療前治療前 28.698.89 29.0015.76

48、 1.591.53 治療后治療后 31.498.36 29.7115.53 1.290.79 t 1值值 -0.11 2.10 -3.21 p1 值值 0.90 0.0383 * 0.0035 * t 2值值 -0.65 -0.10 0.52 p 2值值 0.5269 0.92 0.6099 兩組治療前、治療后兩組治療前、治療后2 2周外周血周外周血cd4cd4+ +、cd8cd8+ +、cd4cd4+ +/cd8/cd8+ +比較（比較（ s s）重肝前期的糖皮質(zhì)激素免疫調(diào)節(jié)治療重肝前期的糖皮質(zhì)激素免疫調(diào)節(jié)治療 treg(%) 激素治療組激素治療組 對照組對照組 治療前治療前 3.992.0

49、3 6.304.09 治療后治療后 5.471.16 5.302.98 t 值值 -2.64 0.56 p 值值 0.0156* 0.5850 l激素治療組，治療后激素治療組，治療后treg水平較治療前升高，水平較治療前升高，p200 12-36甲基強(qiáng)的甲基強(qiáng)的松龍松龍11.90.55.05.04200 12-36長長效效地塞米松地塞米松7.1030300.75300 36-54 選擇抗炎作用強(qiáng)選擇抗炎作用強(qiáng), ,水鹽代謝影響小水鹽代謝影響小, ,對糖代謝影響小的中效制劑對糖代謝影響小的中效制劑 口服潑尼松或靜脈應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍口服潑尼松或靜脈應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍! !古德曼，吉爾曼。治療學(xué)的藥理

50、學(xué)基礎(chǔ)（第古德曼，吉爾曼。治療學(xué)的藥理學(xué)基礎(chǔ)（第10版）。版）。北京，人民衛(wèi)生出版社，北京，人民衛(wèi)生出版社，2002。常規(guī)使用方法常規(guī)使用方法 早期早期! ! 藥物藥物初始量初始量減量方法減量方法總療程總療程強(qiáng)的松或強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松龍40-60mg消化道癥狀減輕或消化道癥狀減輕或tbil下降下降25%漸減，漸減，開始減開始減5-10mg /7-14天，到天，到20mg 減減5mg/ 7-14天，天，10mg減減2.5mg/ 7天天2.5mg維持維持 1-2月月氫化可的松氫化可的松200-300mg /1-2次次/d消化道癥狀減輕或消化道癥狀減輕或tbil下降下降25%漸減，漸減， 7一一

51、10天減量天減量1-2月月地塞米松地塞米松10-20mg/ d可與前列腺素可與前列腺素el 10-20g連用連用1、李夢東，聶青和。實(shí)用肝臟病雜志，、李夢東，聶青和。實(shí)用肝臟病雜志，2005，8（1）：）：1-6。 2、陳從新，郭順明。中華肝臟病雜志，、陳從新，郭順明。中華肝臟病雜志，2003，11（1）：）：37-40。 3、江敏華，甘建和，羅二平等。蘇州大學(xué)學(xué)報，醫(yī)學(xué)版，、江敏華，甘建和，羅二平等。蘇州大學(xué)學(xué)報，醫(yī)學(xué)版，2004，24（5）：）：709-710。 初步試驗(yàn)研究初步試驗(yàn)研究(一一) 方法：lps 10g/kg聯(lián)合d-氨基半乳糖（d-gal）900mg/kg制備肝衰竭模型，予地

52、塞米松10mg/kg 干預(yù) 結(jié)果：改良knodell評分6和8小時點(diǎn)存在顯著差異甘建和，吳旭東等地塞米松沖擊療法在肝衰竭中的作用機(jī)制研究.中華傳染病雜志2007.25(9)517-522 初步試驗(yàn)研究初步試驗(yàn)研究(二二)肝臟原位細(xì)胞因子表達(dá)：tnfmrna相對灰度比相對灰度比 il-10 mrna相對灰度比相對灰度比 試驗(yàn)研究試驗(yàn)研究(三三) 分離的肝kcs培養(yǎng)上清tnf水平隨損傷時間的延長兩組均逐漸升高，治療組較肝衰竭組低，存在顯著性差異，p0.001， 肝kcs培養(yǎng)上清il-10水平隨損傷時間增加而增高，治療組較肝衰竭組增高顯著，p0.05； 肝kcs上清nf-b活性在2小時即升高，到4小

53、時達(dá)高峰，4-6小時為一高峰平臺，8小時與正常無差異。治療組較肝衰竭組低，存在顯著性差異，p0.001甘建和，吳旭東等地塞米松沖擊療法在肝衰竭中的作用機(jī)制研究.中華傳染病雜志2007.25(9)517-522試驗(yàn)研究試驗(yàn)研究(四四) 結(jié)論：肝衰竭早期應(yīng)用地塞米松沖擊療法對肝臟結(jié)論：肝衰竭早期應(yīng)用地塞米松沖擊療法對肝臟有保護(hù)作用。有保護(hù)作用。 機(jī)制：可能為通過抑制肝臟機(jī)制：可能為通過抑制肝臟kuppfer細(xì)胞細(xì)胞nf-b表表達(dá)，下調(diào)肝臟原位及循環(huán)中達(dá)，下調(diào)肝臟原位及循環(huán)中tnf 水平，調(diào)節(jié)促水平，調(diào)節(jié)促炎與抗炎因子之間的平衡而起作用。炎與抗炎因子之間的平衡而起作用。 甘建和，吳旭東等地塞米松沖擊

54、療法在肝衰竭中的作用機(jī)制研究.中華傳染病雜志2007.25(9)517-522臨床治療重型肝炎臨床治療重型肝炎應(yīng)用應(yīng)用gcs的某些現(xiàn)象的某些現(xiàn)象 現(xiàn)象一：猶豫不決，失去使用時機(jī) 現(xiàn)象二：盲目用藥 現(xiàn)象三：過早停藥 現(xiàn)象四：忽視病情監(jiān)測 現(xiàn)象五：忽視支持治療幾點(diǎn)體會1、療效判斷，需加強(qiáng)病情監(jiān)測如生化檢查最好1-2天檢查一次（天左右）2、臨床癥狀改善、 tbil下降或持平應(yīng)視為有效3、有效時應(yīng)待tbil下降25%時減量，無效時果斷撤藥4、加強(qiáng)支持治療，預(yù)防感染、出血、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等5、注意及時發(fā)現(xiàn)感染并果斷處理gcs治療早期重型肝炎總結(jié) 重型肝炎并非應(yīng)用激素的禁忌證,關(guān)鍵在于掌握治療的時機(jī)，嚴(yán)格分期

55、治療 暴發(fā)性病例早期可應(yīng)用沖擊療法治療 加強(qiáng)支持治療 應(yīng)盡早使用核苷類抗病毒藥物 密切注意近期并發(fā)癥及副作用 隨訪遲發(fā)感染（結(jié)核、病毒）和中、長期副作用激素治療是綜合基礎(chǔ)治療的一個組成部分！激素治療是綜合基礎(chǔ)治療的一個組成部分！肝衰竭中晚期免疫調(diào)節(jié)肝衰竭中晚期免疫調(diào)節(jié) 肝衰竭中晚期，肝組織已經(jīng)存在大塊壞死，無肝衰竭中晚期，肝組織已經(jīng)存在大塊壞死，無法逆轉(zhuǎn)。機(jī)體免疫功能處于抑制狀態(tài)，細(xì)胞因子以法逆轉(zhuǎn)。機(jī)體免疫功能處于抑制狀態(tài)，細(xì)胞因子以抗炎癥因子為主（抗炎癥因子為主（ cars ）。此時疾病的主要矛盾）。此時疾病的主要矛盾是繼發(fā)感染的各種并發(fā)癥、多臟器功能衰竭。是繼發(fā)感染的各種并發(fā)癥、多臟器功能

56、衰竭。 此階段，若正向調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，恢復(fù)單核巨噬此階段，若正向調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，恢復(fù)單核巨噬細(xì)胞的活性及抗原遞呈能力，調(diào)節(jié)外周血細(xì)胞的活性及抗原遞呈能力，調(diào)節(jié)外周血t細(xì)胞數(shù)細(xì)胞數(shù)量及分布，降低抗炎細(xì)胞因子，則能提高機(jī)體抗感量及分布，降低抗炎細(xì)胞因子，則能提高機(jī)體抗感染能力，糾正多臟器功能衰竭。染能力，糾正多臟器功能衰竭。 胸腺肽胸腺肽1，增加，增加il-2，促進(jìn)，促進(jìn)t細(xì)胞增殖分化，可以調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖分化，可以調(diào)節(jié)t細(xì)細(xì)胞亞群比例，抑制胞亞群比例，抑制il-4的生成，活化的生成，活化nk細(xì)胞殺傷活性。細(xì)胞殺傷活性。 改善細(xì)胞因子失衡；改善細(xì)胞因子失衡；通過增強(qiáng)細(xì)胞免疫，調(diào)理單核一巨通過增強(qiáng)細(xì)胞免疫，

57、調(diào)理單核一巨噬細(xì)胞的吞噬和殺菌功能噬細(xì)胞的吞噬和殺菌功能12 ，降低內(nèi)毒素血癥。糾正肝衰竭降低內(nèi)毒素血癥。糾正肝衰竭中晚期的免疫功能低下狀態(tài)。中晚期的免疫功能低下狀態(tài)。 臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有助于防治繼發(fā)細(xì)菌感染和真菌感染，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有助于防治繼發(fā)細(xì)菌感染和真菌感染，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，提高生存率。促進(jìn)肝功能恢復(fù)，提高生存率。顧長海，王宇明肝功能衰竭m北京：人民衛(wèi)生出版社，20o2：557559黃自存等，日達(dá)仙治療重型肝炎的免疫調(diào)節(jié)研究maria h sjogren journal of gastroenterology and hepatology volume 19, issue s6, p s

58、69-s72胸腺肽的一級結(jié)構(gòu)胸腺肽1在嚴(yán)重感染中的應(yīng)用 胸腺肽1 可以改善和恢復(fù)膿毒血癥（spesis）的免疫抑制狀態(tài)，降低死亡率。 copd急性感染的治療中，可以明顯增加外周血cd4 、cd4/cd8 水平，通過提高機(jī)體細(xì)胞免疫活性，縮短感染控制時間。yu y . zhongguo wei zhong bing ji jiu yi xue. 2009 jan;21(1):21-4. zheng bx . sichuan da xue xue bao yi xue ban. 2008 jul;39(4):588-90 胸腺肽1對慢性重型肝炎t細(xì)胞亞群的調(diào)節(jié)作用zhuyinfang.chines

59、e hepatology，jun 2004，vol 9，no2可以升高肝衰可以升高肝衰竭時外周血竭時外周血cd4+t細(xì)胞數(shù)細(xì)胞數(shù)量，恢復(fù)量，恢復(fù)cd4/cd8比值。比值。調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)t細(xì)胞免細(xì)胞免疫功能疫功能胸腺肽1在重型肝炎合并自發(fā)性腹膜炎中的應(yīng)用吳亮，胸腺肽 在重型肝炎合并自發(fā)性腹膜炎的應(yīng)用 肝臟2006年8月第11卷第4期 血液、腹水中白細(xì)血液、腹水中白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞比例明顯好轉(zhuǎn)，與單比例明顯好轉(zhuǎn)，與單獨(dú)應(yīng)用抗生素有顯著獨(dú)應(yīng)用抗生素有顯著差異，可以有效控制差異，可以有效控制肝衰竭晚期繼發(fā)感染肝衰竭晚期繼發(fā)感染阻止肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死阻止肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死 抗病毒抗病毒 免疫

60、調(diào)控免疫調(diào)控 基礎(chǔ)護(hù)肝基礎(chǔ)護(hù)肝 改善微循環(huán)改善微循環(huán) 清除內(nèi)毒素清除內(nèi)毒素內(nèi)科學(xué)（傳染病）國家重點(diǎn)學(xué)科 傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室96護(hù)肝治療肝細(xì)胞生長素前列腺素e1苷草酸腺苷蛋氨酸多烯磷脂酰膽堿左旋門冬氨酸鳥氨酸內(nèi)科學(xué)（傳染?。﹪抑攸c(diǎn)學(xué)科 傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室思美泰(腺苷蛋氨酸) 活性成分:腺苷蛋氨酸-1,4-二磺酸鹽，特異性治療肝內(nèi)膽汁郁積，外源性補(bǔ)充內(nèi)源性腺苷蛋氨酸的缺乏,恢復(fù)為防止膽汁郁積所必須的轉(zhuǎn)甲基和轉(zhuǎn)硫基作用。 146例慢性重型黃疸型肝病經(jīng)治療后，血清總膽紅素(stb)及直接膽紅素(scb)的顯效率分別為78.7%(115/146)及80.6%(108/134)， 思美泰在s