慢性腎功能不全的機(jī)制、表現(xiàn)和治療

1、l各類原因引起的腎小球?yàn)V過(guò)功能呈緩慢進(jìn)展并將各類原因引起的腎小球?yàn)V過(guò)功能呈緩慢進(jìn)展并將最終進(jìn)入終末期腎臟病的疾病狀態(tài)最終進(jìn)入終末期腎臟病的疾病狀態(tài)表現(xiàn)：表現(xiàn)：GFR下降相關(guān)表現(xiàn)下降相關(guān)表現(xiàn)原因：有多種多樣原因：有多種多樣過(guò)程：為基本不可逆性的進(jìn)展過(guò)程：為基本不可逆性的進(jìn)展l腎功能不全早期：腎功能不全早期：SCR 1.3-2.5mg/L GFR50ml/ml腎功能不全中期腎功能不全中期: SCR 2.6-8.0mg/L GFR8.0mg/L GFR15ml/m機(jī)制：機(jī)制：CRF進(jìn)展機(jī)制基本相同進(jìn)展機(jī)制基本相同結(jié)局：結(jié)局：ESRD，需要進(jìn)行替代治療，需要進(jìn)行替代治療CRF早期(SCR 1.3-2.

2、5mg/L GFR50ml/min)l原發(fā)病腎臟及其腎外表現(xiàn)lB超：雙腎皮質(zhì)變薄、回聲增強(qiáng)、體積輕度縮小l夜尿增多，血壓升高，繼發(fā)甲旁亢，尿OSM下降CRF中期(SCR 2.6-8.0mg/L GFR8.0mg/L GFR16,GFR5),還出現(xiàn)肺水腫,昏迷/抽搐,高鉀,皮膚尿素霜,尿毒癥性心包炎,通常急需替代治療通常急需替代治療水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)l鈉水潴留l高鉀血癥l酸中毒l鈣磷平衡失調(diào)心血管l高血壓l心衰 l心包炎l動(dòng)脈粥樣硬化l肺水腫nGI癥狀n血液系n貧血n出血n鈣磷平衡失調(diào)n神經(jīng)系n皮膚n骨骼n內(nèi)分泌n營(yíng)養(yǎng)n免疫腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病小管間質(zhì)病慢性小管間質(zhì)性

3、疾病腎臟的囊性病變血管性疾病高血壓病動(dòng)脈粥樣硬化及栓塞血管炎其它繼發(fā)于腎后因素及腎前性因素繼發(fā)于全身性疾病(心衰、肝衰、感染、淀粉樣變)原發(fā)性腎小球疾病部分IgA腎病及小部分系膜增殖性腎炎局灶性節(jié)段性腎小球疾病膜增殖性腎炎抗GBM疾病少部分膜性腎病繼發(fā)性腎小球疾病SLE,RA糖尿病腎病CRF原發(fā)病-腎小球疾病lIII期高血壓病l腎動(dòng)脈粥樣硬化及腎血管栓塞、纖維化l系統(tǒng)性或局限于腎臟的血管炎后期l原發(fā)性慢性間質(zhì)腎炎l返流性腎病及梗阻性腎病l藥物性小管間質(zhì)病不可逆的急性小管間質(zhì)損傷慢性間質(zhì)性腎炎lNSAIDl氨基糖甙及重金屬的長(zhǎng)期慢性毒性l中藥成分：馬兜呤酸腎毒性lADPKDl必要的原發(fā)病治療及糾

4、正可逆性加重因素SLE、DN、PKD、淀粉性變、腫瘤相關(guān)不全梗阻或返流、藥物所致慢性腎損害l減輕病人及家屬壓力l有利于遺傳咨詢l預(yù)知疾病的進(jìn)展速度及預(yù)后l有利于將來(lái)替代治療的選擇l有利于判斷移植矛盾預(yù)后l腎臟疾病等原發(fā)病的病史、體檢l尿常規(guī)檢查、24h-尿蛋白及CR 測(cè)定l血常規(guī)檢查(Hb,HCT，pt, ct)l血生化檢查SCR、BUN、UA、Ca-P、電解質(zhì)、ALB、FIBl雙腎B超：腎體積、皮質(zhì)厚度l測(cè)定Ccr(ml/min)=Ucr(mg/dl)*UV(ml/d)/Pcr (mg/dl)*(1/1440) Glomerular Dis. TIN Dis浮腫 +/- -/+ 蛋白尿 非選

5、擇性大量（1.0/d) 小分子蛋白尿(1.0/d)多形性血尿 + / - - 高血壓+ -/低血壓嚴(yán)重貧血低滲尿尿NAG、RPB升高+/-+/-重度高尿酸血癥+/低尿酸血癥其它：進(jìn)展速度、血脂變化、血清白蛋白濃度、血尿鈣磷慢性腎衰進(jìn)展l腎小球硬化的機(jī)理l小管間質(zhì)纖維化的機(jī)理尿毒癥毒素合并癥的發(fā)生機(jī)理lCRF與腎性貧血lCRF與腎性骨病lCRF與內(nèi)分泌變化lCRF與心血管并發(fā)癥lCRF與營(yíng)養(yǎng)不良l矯枉過(guò)正學(xué)說(shuō)矯枉過(guò)正學(xué)說(shuō)拋棄的學(xué)說(shuō)拋棄的學(xué)說(shuō)l三高學(xué)說(shuō)三高學(xué)說(shuō)腎小球的高濾過(guò)與高血流量腎小球的高濾過(guò)與高血流量腎小球高壓力腎小球高壓力l脂質(zhì)腎損傷學(xué)說(shuō)脂質(zhì)腎損傷學(xué)說(shuō)l腎小球肥大學(xué)說(shuō)腎小球肥大學(xué)說(shuō)l蛋白尿

6、損傷學(xué)說(shuō)蛋白尿損傷學(xué)說(shuō)l生長(zhǎng)因子的作用生長(zhǎng)因子的作用PDGFTGF-l系膜細(xì)胞系膜細(xì)胞/纖維母細(xì)胞分化學(xué)說(shuō)纖維母細(xì)胞分化學(xué)說(shuō)l上皮細(xì)胞損傷學(xué)說(shuō)上皮細(xì)胞損傷學(xué)說(shuō)l炎癥反應(yīng)階段內(nèi)皮細(xì)胞損傷l炎癥因子及細(xì)胞因子釋放l細(xì)胞粘附因子表達(dá) 血小板聚集與收縮 單核細(xì)胞浸潤(rùn)-泡沫細(xì)胞形成l增殖反應(yīng)階段牽垃張力對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的作用系膜細(xì)胞的增殖l纖維化階段纖維細(xì)胞與纖維母細(xì)胞ECM合成增多與沉積Endothelial cell injury HemodynamicImmunemetabolicChemokine and cytokinerelaseCell adhesion moleculeexpressionPl

7、atelet attractoryaggression MonocyteinfluxChemokine and cytokinereleaseInflammationFoam cell infiltrationStretched epithelial cellProliferated/de-differentiated mesangial cellFibrobast/myofibroblastECM synthesis+depositionglomerulosclerosisProliferation Fibrosis l代償性小管細(xì)胞高代謝l代償性小管細(xì)胞產(chǎn)氨增多l(xiāng)脂質(zhì)的腎毒性l蛋白尿的腎毒

8、性l鈣/磷的腎毒性l鐵的腎毒性l氧自由基的腎毒性l小管細(xì)胞與纖維化l腎小管細(xì)胞的分化Inflammatory mediatorsChemokinesCytokinesGrowth factorsLymphocyteMonocyte fibroblastCollagen IAnd IIIInterstitialfibrosisMHC class IIexpressionCell adhesionmoleculesEEproteinglucoselipidTubular cell injuryImmuneHemodynamicMetabolicAbsorption ofLuminal glucos

9、eProtein, lipidl原發(fā)病l血壓l微量白蛋白尿與蛋白尿排泄量l種族l性別l內(nèi)源性類固醇的產(chǎn)量l血脂水平l血糖水平l腎功能儲(chǔ)備l血容量不足l感染l酸中毒l高鈣血癥l尿路梗阻l心衰及嚴(yán)重心律失常l惡性高血壓l應(yīng)激反應(yīng)蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物與細(xì)菌產(chǎn)生的毒素lUrealPhenols lIndoleslSkatoleslHormaoneslPolyamineslTrace elementsnSerum proteineasesnPyridine derivatives nGuanidinol compoundn2-microglobinnaliphatic amines nHippurate e

10、sters nMiddle molecules nAromatic amineslCRF心血管并發(fā)癥心室肥大、冠心病、心肌梗塞、心腦血管出血及栓塞高血壓：腎功能進(jìn)展、心血管并發(fā)癥貧血：1.5g/d普通飲食： DPI 0.8-1.2g/d 低蛋白飲食：DPI 0.6g/d極低蛋白飲食：DPI 0.4g/dl口服氨基酸：a-酮酸l低鹽、高鈣、低磷l不飽和脂肪酸 l降壓目標(biāo)平均動(dòng)脈壓為83mmHgSP:130mmHgDP:80mmHgl藥物利尿：不同的時(shí)期采用的藥物及劑量不同擴(kuò)管： Ca+ channel blocker Minoxidil ACEI -receptor blocker ARA Ni

11、tropuside l治療原發(fā)病lACEIlARAl肝素l中藥：雷公藤lNSAIDsACEIARACa-通道拮抗劑抗細(xì)胞因子(TGF)治療抗氧化治療Pirphenidon中藥：大黃l高鉀血癥：同急性腎衰l急性肺水腫：坐位+吸氧+鎮(zhèn)定藥物處理(同急性肺水腫)利尿+降壓急診HD+HFl重度酸中毒l心包炎:每日短時(shí)無(wú)肝素HD繼CAPDl心包填塞:急診引流、每日短時(shí)無(wú)肝素HD繼CAPDl尿毒癥腦?。菏走xPD或24h超濾、 HD避免失衡l高血壓腦?。浩椒€(wěn)降壓(硝普鈉IV) ,PD,抗癲lI.V. 10%葡萄糖酸鈣10-20mll普通胰島素10u+50%葡萄糖50ml VDl速尿60-120mg IVl1.5%碳酸氫鈉 125-250ml VDl透析治療l嚴(yán)格控制鉀的攝入l心