《ECMO操作規(guī)范與流程》

1、1ECMO操作流程與規(guī)范操作流程與規(guī)范2ECMOECMO在呼吸衰竭中的應(yīng)用在呼吸衰竭中的應(yīng)用 19711971年，年，Donald HillDonald Hill成功使用成功使用ECMOECMO搶救一搶救一例例ARDSARDS患者患者 19751975年，年，NIHNIH組織了第一個使用組織了第一個使用ECMOECMO搶救搶救ARDSARDS患者的多中心研究患者的多中心研究失望的結(jié)果失望的結(jié)果 在新生兒和兒童領(lǐng)域仍不斷發(fā)展在新生兒和兒童領(lǐng)域仍不斷發(fā)展3ECMOECMO在呼吸衰竭中的應(yīng)用在呼吸衰竭中的應(yīng)用 19861986年，年，GattanoniGattanoni報告對報告對ARDSARDS患

2、者使用患者使用ECMOECMO生存率為生存率為4949重燃希望重燃希望 20062006年年CESARCESAR研究（目前最大的研究研究（目前最大的研究ECMOECMO救救治治ARDSARDS患者的患者的RCTRCT） 20092009年年H1N1H1N1流感流感4ECMOECMO在我們在我們ICUICU的發(fā)展的發(fā)展 20082008年及以前：年及以前：1 1 例例 20092009年：年： 6 6 例例 20102010年：年： 1111例例 20112011年：年： 7 7 例例 20122012年：年： 5 5 例例5678ECMOECMO的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥IndicationIndica

3、tion ELSOELSO指南指南 呼吸衰竭：呼吸衰竭：FiOFiO2 290%90%情況下情況下OI80OI90%90%，Pplat30cmH2OPplat30cmH2O）7 7天以上天以上 不可逆性疾?。簮盒阅[瘤、終末期慢性疾不可逆性疾?。簮盒阅[瘤、終末期慢性疾病病10ECMOECMO模式的選擇模式的選擇 呼吸衰竭，首選呼吸衰竭，首選VVVV模式模式 循環(huán)支持，首選循環(huán)支持，首選VAVA模式模式11流量的選擇流量的選擇 以達到氧輸送為目的以達到氧輸送為目的 嬰兒：嬰兒：6 ml/kg/min6 ml/kg/min 兒童：兒童：4-5 ml/kg/min4-5 ml/kg/min 成人：成人

4、：3 ml/kg/min3 ml/kg/min 換算支持流量換算支持流量 嬰兒：嬰兒：100-120 ml/kg/min100-120 ml/kg/min 兒童：兒童：80-100 ml/kg/min 80-100 ml/kg/min 成人成人: 60-80 ml/kg/min: 60-80 ml/kg/min12流量的選擇流量的選擇 管徑的大小和膜肺的技術(shù)參數(shù)決定管徑的大小和膜肺的技術(shù)參數(shù)決定最大流量最大流量13 股靜脈、頸內(nèi)靜脈股靜脈、頸內(nèi)靜脈VVECMOVVECMO 雙腔導管雙腔導管 股靜脈、股動脈股靜脈、股動脈VAECMOVAECMO 置管方法：穿刺（首選）置管方法：穿刺（首選） or

5、 or 切開切開 對于穿刺的患者，對于穿刺的患者，B B超或透視會有幫助超或透視會有幫助 操作開始前先給予肝素操作開始前先給予肝素50-10050-100u/kgu/kg管道放置管道放置CannulationCannulation14151617雙腔導管（雙腔導管（VV-DLVV-DL）18管道定位管道定位第四胸椎上緣第四胸椎上緣橫膈水平橫膈水平19預(yù)沖好的管道預(yù)沖好的管道20維持較高的血紅蛋白水平維持較高的血紅蛋白水平DO2=1.34COHbSaO21090 100135 859011521ECMOECMO過程中的抗凝過程中的抗凝 常規(guī)肝素（不是低分子肝素）持續(xù)泵入常規(guī)肝素（不是低分子肝素）

6、持續(xù)泵入 監(jiān)測監(jiān)測ACTACT水平水平 建議維持水平：建議維持水平：1.51.5倍正常值水平（測定機倍正常值水平（測定機器的參考正常值）器的參考正常值） 一般人肝素的參考起始劑量：一般人肝素的參考起始劑量：10U/kg/h10U/kg/h APTTAPTT也可以作為參考：也可以作為參考：50-65s50-65s 血小板水平血小板水平80,00080,000 各種涂層材料的使用各種涂層材料的使用22其他注意事項其他注意事項 維持適當?shù)难萘克?、保持引流暢通維持適當?shù)难萘克健⒈３忠鲿惩?避免氣體栓塞（各個接頭緊密結(jié)合，膜肺避免氣體栓塞（各個接頭緊密結(jié)合，膜肺位置低于患者體位）位置低于患者體

7、位） 維持適當?shù)捏w溫維持適當?shù)捏w溫23ECMOECMO過程中的并發(fā)癥和處理過程中的并發(fā)癥和處理24出出 血血 盡量把凝血功能恢復至目標水平（盡量把凝血功能恢復至目標水平（ACTACT是否是否過高，先恢復到過高，先恢復到1.51.5倍正常值水平）倍正常值水平） 血小板保持在血小板保持在100,000100,000以上以上 AmicarAmicar（氨基己酸）（氨基己酸）當有纖溶表現(xiàn)或手術(shù)后當有纖溶表現(xiàn)或手術(shù)后 抑肽酶血小板功能異抑肽酶血小板功能異常、心臟體循手術(shù)后常、心臟體循手術(shù)后 新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿25置管部位出血置管部位出血 最常見，尤其在切開最常見，尤其在切開置管后置管后 導管移位？

8、松動？導管移位？松動？ 處理方法：局部壓迫處理方法：局部壓迫觀察動脈端引流情況觀察動脈端引流情況 難以止血外科止血難以止血外科止血26粘膜出血粘膜出血 鼻腔填塞鼻腔填塞 口腔口腔 氣道粘膜氣道粘膜 直腸痔瘡直腸痔瘡 膀胱選用較大號尿管水囊壓迫膀胱選用較大號尿管水囊壓迫27子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜 月經(jīng)少見月經(jīng)少見 即使出現(xiàn)一般較輕、可以自行止血即使出現(xiàn)一般較輕、可以自行止血 產(chǎn)后出血：首先排除宮腔內(nèi)殘留物產(chǎn)后出血：首先排除宮腔內(nèi)殘留物 氣囊壓迫止血氣囊壓迫止血 子宮切除子宮切除28消化道出血消化道出血 常見于應(yīng)激性潰瘍、消化性潰瘍并出血常見于應(yīng)激性潰瘍、消化性潰瘍并出血 想辦法明確出血部位：內(nèi)鏡、介入

9、想辦法明確出血部位：內(nèi)鏡、介入 內(nèi)鏡下止血或介入下止血內(nèi)鏡下止血或介入下止血 必須外科手術(shù)前需要恢復正常的凝血狀態(tài)必須外科手術(shù)前需要恢復正常的凝血狀態(tài)29顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 致命的并發(fā)癥致命的并發(fā)癥 撤離撤離ECMOECMO 外科手術(shù)外科手術(shù)30咯血咯血 垂體后葉素、垂體后葉素、EACAEACA 纖支鏡：引流、明確纖支鏡：引流、明確出血部位、局部處理出血部位、局部處理 降低降低ACTACT水平水平 介入介入 鉗夾氣管插管，等待鉗夾氣管插管，等待出血自行停止？出血自行停止？31ECMOECMO支持下介入止血支持下介入止血32 當所有方法均不能止血時停用肝素、當所有方法均不能止血時停用肝素、魚精蛋白

10、對抗魚精蛋白對抗 提高血流量、使用較短的管道提高血流量、使用較短的管道 材料的發(fā)展使無肝素時間可以更長材料的發(fā)展使無肝素時間可以更長33溶溶 血血 定義：血游離血紅蛋白升高定義：血游離血紅蛋白升高（正常（正常10mg/dl10mg/dl） 濃茶樣尿、黃疸濃茶樣尿、黃疸原因：泵（離心泵較少見）原因：泵（離心泵較少見） 引流不暢（動脈端負引流不暢（動脈端負壓低于壓低于300mHg） 血栓形成（泵、膜肺）血栓形成（泵、膜肺） 回流不暢（管徑過小、回流不暢（管徑過小、靜脈壓過高）靜脈壓過高）處理：保持引流順暢，適當處理：保持引流順暢，適當抗凝，更換部件抗凝，更換部件34血栓形成血栓形成 膜肺、泵、管道

11、膜肺、泵、管道35血漿滲漏血漿滲漏 處理處理 輸血漿輸血漿 維持循環(huán)維持循環(huán) 盡快更換膜盡快更換膜肺肺36肺栓塞肺栓塞 ECMOECMO治療過程中的并發(fā)癥治療過程中的并發(fā)癥 ECMOECMO用于支持肺栓塞患者用于支持肺栓塞患者 使用使用V-A ECMOV-A ECMO支持支持37氣壓傷氣壓傷 再盡量降低呼吸機通氣壓力水平再盡量降低呼吸機通氣壓力水平 小量氣胸（壓縮小于小量氣胸（壓縮小于5050，沒有對循環(huán)造，沒有對循環(huán)造成影響）等？成影響）等？ 大量氣胸（壓縮大于大量氣胸（壓縮大于5050或有循環(huán)改變）或有循環(huán)改變）引流（做好充分準備），穿刺放小管引流（做好充分準備），穿刺放小管接負壓，甚至停

12、機幾小時至數(shù)天接負壓，甚至停機幾小時至數(shù)天38管道移位脫出管道移位脫出 可導致致命性結(jié)果可導致致命性結(jié)果 引血端：空氣栓塞、離心泵失效引血端：空氣栓塞、離心泵失效 回血端：瞬間大出血回血端：瞬間大出血 預(yù)防是關(guān)鍵：固定管道，定期檢查預(yù)防是關(guān)鍵：固定管道，定期檢查 緊急處理：鉗夾管道，停泵，局部按壓，緊急處理：鉗夾管道，停泵，局部按壓，盡快重新留置管道盡快重新留置管道39空氣進入管道空氣進入管道原因：原因： 接頭漏氣接頭漏氣 管道穿孔、脫出管道穿孔、脫出 三通接頭的不正三通接頭的不正常開放常開放 膜肺位置過高膜肺位置過高 膜肺中氣體流量膜肺中氣體流量過大壓力過高過大壓力過高處理：處理：保持管道位

13、置保持管道位置定期認真檢查各個接頭定期認真檢查各個接頭膜肺一般放置于低于病膜肺一般放置于低于病人的位置人的位置不能堵塞膜肺的排氣口不能堵塞膜肺的排氣口氣流流量不能過大氣流流量不能過大4041斷電斷電 一般機器有半小時左右的儲電一般機器有半小時左右的儲電 改為手動運轉(zhuǎn)改為手動運轉(zhuǎn) 暫停水箱工作暫停水箱工作42ECMO的撤離的撤離43患者的評估患者的評估 基礎(chǔ)疾病控制基礎(chǔ)疾病控制 心肺功能有恢復跡象心肺功能有恢復跡象 開始撤機試驗開始撤機試驗44ECMOECMO的撤離的撤離 設(shè)置呼吸機參數(shù)至可以接受水平設(shè)置呼吸機參數(shù)至可以接受水平 維持血流和抗凝維持血流和抗凝 VVECMO-VVECMO-關(guān)閉膜肺的氣源關(guān)閉