臨床科室資料目錄1

1、臨床科室資料目錄（最新）一、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進、質(zhì)量與安全管理組織：1、 科室質(zhì)量與安全管理小組組織名單2、 科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施3、 科室質(zhì)量與安全工作制度并落實4、 科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄5、質(zhì)控小組每個月進行一次醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培育、并對本科室進行不少于一次的質(zhì)量與安全檢查，召開會議對相關控制指標進行分析，提出整改意見并在全科進行通報6、對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集、分析（一、住院患者住院醫(yī)療質(zhì)量方面的重點指標，是以重返率（再住院與再手術）、死亡率（住院死亡與術后死亡）、安全指標（并發(fā)癥與患者安全）三個結(jié)果質(zhì)量為重點。住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2

2、周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期重返手術例數(shù)、麻醉指標、手術后并發(fā)癥與患者安全指標二、單病種（特定病種）質(zhì)量指標方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術、圍術期預防感染”七項單病種（特定病種）三、重癥醫(yī)學（）的監(jiān)測指標四、合理使用抗菌藥的監(jiān)測指標五、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標）7、科室質(zhì)量管理人員要接受質(zhì)量管理培訓并能運用質(zhì)量管理方法與工具進行質(zhì)量改進8、科室制定?？婆R床技術操作規(guī)程與診療常規(guī)、修訂要保持及時性，同時要做好相關培訓工作9、醫(yī)療不良事件與隱患缺陷主動報告制度及報告登記、分析、上報材料10、危急重病例的急救流程1

3、1危急值報告制度及危急值記錄本（登記準確、處理及時、得當）12、科室制定急危重癥應急預案及流程13、醫(yī)患溝通技巧手冊14、科室應建立醫(yī)療安全管理制度和防范措施15、科室應建立醫(yī)療糾紛預防措施和處理預案16、科室應建立防止患者非醫(yī)源性意外傷害的防范措施、處理程度和上報制度17、科室應建立患者安全目標及實施措施18、有防跌倒、墜床制度及應急處置預案19、科室進行的防范醫(yī)療風險相關教育與培訓資料，包括培訓計劃，培訓時間、培訓內(nèi)容、簽到等，培訓內(nèi)容包括針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案以及患者安全典型案例的分析20、醫(yī)療投訴登記表21、醫(yī)療安全管理小組活動記錄本，（開展教育、培訓及檢查、分析

4、、整改）22、巨大醫(yī)療過失行為報告制度（重點：醫(yī)療護理缺陷、輸血反應及輸血感染性疾病、藥物不良反應、醫(yī)療器械所致不良事件等監(jiān)測報告、登記和處理制度）、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進1、醫(yī)院醫(yī)療核心制度（醫(yī)院管理資料匯編及本科室定期（每季度不少于一次）對制度的執(zhí)行情況的督導檢查記錄并提出整改措施。 2、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案與醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系3、職能部門醫(yī)療質(zhì)量管理文件匯總冊4、職能部門日常檢查結(jié)果及反饋資料5、醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本6、科室應建立患者安全目標及實施措施（三）醫(yī)療技術管理1、醫(yī)療技術管理制度2、一、二、三類技術審批資料、三類技術申報受理后備案資料、每年該薦技術臨床應用情況報告3、

5、醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案4、新技術、新項目準入制度5、科室新技術新項目開展情況（近三年）（目錄、臨床新技術、新項目申報、審批資料、全程追蹤管理與隨訪評價、新技術、新項目工作記錄本、申報前科室討論記錄6、新技術、新項目事件登記、報告材料7、高風險技術授權與再授權制度、定期技術能力與質(zhì)量績效評價資料（介入、手術、麻醉、腔鏡等）11、?？萍夹g項目完成情況（一般?？?、重點?？萍夹g項目完成情況匯總表、病例登記表及病歷封面復印件一式兩份、一份報醫(yī)務科、一份科室留存）（四）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進1、科室臨床路徑實施小組名冊、工作職責及活動記錄、2、每月對本科室單病種質(zhì)量指標進行評價、及時收

6、集記錄實施效果評價分析、改進3、專人負責上報單病種質(zhì)量信息4、院臨床路徑工作實施方案（院文）5、臨床路徑管理制度6、臨床路徑知情同意制度7、科室制定的臨床路徑工作目標與實施步驟。8、臨床路徑質(zhì)量管理手冊（填寫齊全）9、患者滿意度調(diào)查表（到醫(yī)務科復制)及匯總表10、臨床路徑變異表(到醫(yī)務科復制）11、科室開展臨床路徑表單及修訂表單12、科室臨床路徑實施效果評價及時調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑記錄13、實施臨床路徑與單病種質(zhì)量管理教育、培訓、考核記錄、試卷。14、定期分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑實施情況15、臨床路徑開展持續(xù)改進情況16、臨床路徑相關控制指標統(tǒng)計月報表17、每月臨床路徑質(zhì)量考核表（

7、五）住院診療管理與持續(xù)改進1、抗菌藥物臨床應用管理辦法、臨床應用抗菌藥物實施細則、藥物臨床應用指南2、患者病情評估制度（首程及上級醫(yī)師第一次查房要進行病情評估）3、腸外營養(yǎng)療法規(guī)范或指南4、激素、腫瘤化學治療類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范5、腫瘤化學治療藥物可能發(fā)生的不良反應處置預案6、有超常規(guī)、超劑量、新用途的用藥方案病例討論制度及活動記錄7、疑難危重患者及惡性腫瘤患者多學科綜合診療制度與程序、并有會診討論記錄8、臨床診療組名單，要根據(jù)臨床工作需要及時調(diào)整。建立各級各類人員崗位職責與技能要求9、院內(nèi)外會診管理制度與流程10、患者出院指導與隨訪制度及流程、包括對特定患者的隨訪制度并有記錄12

8、、住院超過30天患者管理與制度:作為科室查房的重點、評價記錄表一式兩份，一份報醫(yī)務科13、病歷書寫基本規(guī)范14、病歷質(zhì)量管理小組名單、計劃、及質(zhì)控活動記錄：病歷質(zhì)量管理小組每月對現(xiàn)病歷進行抽查、對出院病歷進行全面檢查評分、分析，結(jié)果作為醫(yī)師工作業(yè)績的考核內(nèi)容。15、患者出院隨訪記錄本（六）手術治療管理與持續(xù)改進1、手術醫(yī)師資格準入制度與手術分級授權管理制度與程序、手術醫(yī)師能力評價與再授權制度、授權申請、審批表2、手術醫(yī)師分級授權管理檔案 （晉升、醫(yī)療糾紛）3、術前討論制度、討論記錄本（23級手術由治療組完成討論，4級手術以上和危重、致殘、新手術、特殊等手術則需全科討論，疑難復雜者在全科討論前提

9、下可申請全院會診討論。討論詳細內(nèi)容記錄在術前討論記錄本上，上述主要內(nèi)容則歸納記錄在手術前病歷中。4、各種知情同意書樣表5、重大手術審批制度、重大手術報告審批表6、手術預防性抗菌藥物臨床應用管理制度8、術后病理學檢查的規(guī)定與流程、有追蹤與討論記錄9、科室有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”措施10、有控制“非計劃再次手術”的管理制度與流程11、定期分析本科室手術質(zhì)量與安全指標的變化趨勢的記錄14、圍手術期管理制度、手術部位標識制度與流程15、定期開展手術質(zhì)量評價（非計劃再次手術與手術并發(fā)癥的監(jiān)測、分析、反饋、改進）16、把“非計劃再次手術”作為手術醫(yī)師資格評價評價瑟再授權的重要依據(jù)。二、依法執(zhí)業(yè)管理

10、：1醫(yī)院管理手冊2、臨床診療指南3、臨床技術操作規(guī)范4、科臨床診療資料（診療常規(guī)與操作規(guī)程）5、各級人員崗位職責6、工作制度7、醫(yī)務人員檔案（證書）8、科室排班表（一、二、三線）9、醫(yī)院醫(yī)療相關文件：、醫(yī)院醫(yī)療管理文件、通知醫(yī)務科醫(yī)療管理文件、通知醫(yī)院工作及創(chuàng)“三甲”簡報、院刊三、醫(yī)院感染管理：1、醫(yī)院院感方面文件或傳染病防治方面的文件、院感管理制度匯編等等；2、本科室制定的醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度等與院感相關的制度（務必是最新制定并打印的）；3、本科室院感工作手冊，要認真填寫相關內(nèi)容及本科室組織的院感知識學習（全科醫(yī)護人員要集中學習），召開本科室院感專題會議討論本科室院感控制情況及下一

11、步工作安排；年度總結(jié)4、每個月科室要有一次院感方面的自查記錄及下一步整改措施；5、我院每季度下發(fā)的醫(yī)院感染通訊；（2011年開始，每季度一期）6、我院翻印的院感診斷標準（試行）；7、本科室的消毒隔離本、監(jiān)測資料等相關資料，院感重點科室人員體檢報告等；8、院感科根據(jù)上級衛(wèi)生部門要求及“創(chuàng)三甲”要求另行通知的有關內(nèi)容。9、XXX科院感管理小組組成及分工職責10、輸血不良反應及醫(yī)院感染病例上報與登記四、抗菌藥物管理：（一）抗菌藥物臨床應用指導原則（二）抗感染藥物臨床應用指南（三）安徽省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范（四）抗菌藥物合理使用記錄本1、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組2、抗菌藥物合理使用管理小組

12、工作職責3、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定4、醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度5、抗菌藥物使用管理小組活動記錄6、每月醫(yī)師臨床使用抗菌藥物統(tǒng)計分析、評價（五）抗菌藥物使用基本目錄、藥品處方集、特殊藥品說明書（六）院文及責任狀及科內(nèi)控制措施（七）抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷（八）藥物不良反應登記表五、科室管理：（一）院、科兩級目標責任制（二）科室管理文件匯編1、XXX科發(fā)展規(guī)劃、年度計劃、總結(jié)2、科室人員及變動情況表及科室組織機構(gòu)示意圖（三、）院領導行政及業(yè)務查房記錄本（含科室對院、醫(yī)務科報告及回復）（四）?？铺厣c水平（五）科研、三新項目開展情況及論文發(fā)表（六）科室各種級各類技術人員履職評價材料（

13、七）有人員緊急替代程序和替代方案；有緊急替代人員有效聯(lián)絡方式（八）重點學科建設（建設規(guī)劃、計劃、落實情況（科室規(guī)模、人才培養(yǎng)、學科建設、技術發(fā)展水平等）六、臨床教學實習記錄：（一）、有教研組：名單及職責（二）實習輪轉(zhuǎn)表 三） 教學計劃及落實 （四、 實習醫(yī)生病歷書寫考核記錄 （五）學習記錄及小講座課件（六）教學登記本登記齊全（七）出科考試（八）臨床教學管理制度（醫(yī)院管理資料匯編教學與科研（九）XXX科臨床實習教學文件：XXX科臨床實習大綱（十）進修、縣級對口扶持人員培訓計劃及落實情況1、通知單2、專人負責帶教3、帶計劃4、帶教效果評價5、考核七、各種記錄本：（一）危重病例搶救記錄本（二）疑難病

14、例討論記錄本（三）會診記錄本（四）死亡病例記錄本（五）術前討論記錄（六）交接班記錄本（七）臨床用血管理手冊八、科室培訓教學及科研：（一）科室在職教育培訓（醫(yī)務人員學分登記表）（二）科室業(yè)務學習記錄本（三）人才培養(yǎng)規(guī)劃、計劃、檢查、分析、改進措施（五）臨床科研1、管理制度與審批程序2、申報書3、醫(yī)學倫理委員會批復4、患者知情同意書5、有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題效果的評價6、項目研究報告及相關證明材料7、獲獎證書8、科研課題立項文件、立項課題申報表、課題進度表、隨訪記錄、原始材料登記、知情告知書等（七）科室培訓資料及課件1、科室各級各類人員三基三嚴培訓計劃與實施方案2、三基培訓課件2、三基培訓記錄

15、3、三基考核試卷匯總4、院感考核試卷匯總6、各種應急預案培訓7、法律法規(guī)培訓8、應知應會材料（八）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓1、院文件2、科室培養(yǎng)計劃、落實、有檢查、有考核、有效果評價5、有專人負責帶教（九）其他 ：指令性任務的相關材料臨床科室近期工作安排1、 檢查材料時限：評審前一年（2012年）2、 資料準備、軟件資料（見臨床科室資料目錄）（本月中旬完成，準備督查）、病歷質(zhì)量方面1、 現(xiàn)病歷質(zhì)量：從現(xiàn)在開始要每份過關2、 歸檔病歷：死亡病例、專科技術項目病歷、醫(yī)療糾紛病歷、臨床路徑病歷、新技術（新項目）病歷、非計劃再次手術的病例、住院超過30天的病歷、疑難危重病歷、全院會診病歷、不良事件報告病例。

16、各科室要進行梳理統(tǒng)計、調(diào)閱、整理。3、 建立醫(yī)師病歷質(zhì)量考核：現(xiàn)病歷抽查、出院時每份病歷評分、最終對每位醫(yī)師病歷質(zhì)量進行統(tǒng)計分析，納入科室個人業(yè)績考核內(nèi)容。4、 病歷歸檔要及時：要求自8月份始一般病人3日內(nèi)歸檔5、 病歷首頁填寫齊全，規(guī)范（第七單統(tǒng)計內(nèi)容大部分是從中提取獲得的。） 入院許可證粘貼于首面背面（參照化驗粘貼方法）費用直接填入病歷首頁。6、加強出院小結(jié)書寫質(zhì)量、醫(yī)患溝通制度（各種告知及診療計劃等）、健康教育、抗菌藥物管理1、 填寫抗菌藥物管理手冊2、 成立抗菌藥物管理小組3、 定期開展抗菌藥物抽查4、 對每份抗菌藥物病歷進行登記統(tǒng)計，對每位醫(yī)師臨床用藥情況進行統(tǒng)計評價。同時填寫月報表

17、報醫(yī)務科一份。（從7月份開始）臨床路徑1、 對7月份以前開展的病例分月進行統(tǒng)計上報（8月8日前報醫(yī)務科）2、 7月份以后的開展的臨床路徑病例必須要求入徑率達50%，完成率達70%以上，每月8號前準時上報醫(yī)務科。醫(yī)務科每月不定期進行抽查，抽查結(jié)果與科室、負責人獎金掛勾。3、 嚴格執(zhí)行臨床路徑相關要求。、危急值登記、報告、處理需要加強；從現(xiàn)在開始各科室一定要按照危急值管理制度執(zhí)行。檢查組不定期進行抽查、不良事件、住院超過30天、非計劃再次手術、危重病人登記與上報：1、7月份以前的要予以補報（一周內(nèi)）2、7月份以后要及時上報、輸血管理：A、輸血文案及病歷輸血相關記錄的規(guī)定（一、輸血知情同意書1、輸血

18、知情同意書中各項內(nèi)容應如實填寫完整。2、輸血知情同意書簽署前已檢測輸血前九項，并且接收到檢測結(jié)果者，應將結(jié)果以“陽性”或“陰性”結(jié)果形式填寫于同意書中相應項目欄。3、輸血知情同意書簽署時，已抽取輸血前九項檢測標本，未出結(jié)果者，應在相應項目欄內(nèi)填寫“標本已抽，結(jié)果未回”。4、輸血知情同意書應附在病歷中，不得丟失。二、病歷中輸血相關記錄1、決定輸血前應做血常規(guī)檢測，以輔助決定是否符合輸血指征。2、輸血前病程記錄應有輸血指征描述。3、輸血后病程記錄中應有輸血量記錄。4、麻醉記錄、手術護理記錄、術后病程記錄中應有出血量、輸血量記錄且出入血量記錄應一致。5、輸血后如發(fā)生輸血反應，應將反應及處理過程記錄于病程中，并同時填寫輸血不良反應回報單回報輸血科。6、發(fā)血報告單應及時粘貼于病歷中不得丟失。三、出科病歷輸血相關內(nèi)容質(zhì)檢規(guī)定各臨床科病歷質(zhì)量檢查小組應對出科病歷中輸血相關內(nèi)容進行以下檢查，合格后出科。1、病歷中附有輸血知情同意書。2、輸血知情同意書中各項內(nèi)容填寫完整、正確