臨床科室資料目錄1

1、臨床科室資料目錄（最新）一、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)、質(zhì)量與安全管理組織：1、 科室質(zhì)量與安全管理小組組織名單2、 科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施3、 科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)4、 科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄5、質(zhì)控小組每個(gè)月進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培育、并對(duì)本科室進(jìn)行不少于一次的質(zhì)量與安全檢查，召開(kāi)會(huì)議對(duì)相關(guān)控制指標(biāo)進(jìn)行分析，提出整改意見(jiàn)并在全科進(jìn)行通報(bào)6、對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集、分析（一、住院患者住院醫(yī)療質(zhì)量方面的重點(diǎn)指標(biāo)，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）三個(gè)結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)。住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2

2、周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)例數(shù)、麻醉指標(biāo)、手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)二、單病種（特定病種）質(zhì)量指標(biāo)方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染”七項(xiàng)單病種（特定病種）三、重癥醫(yī)學(xué)（）的監(jiān)測(cè)指標(biāo)四、合理使用抗菌藥的監(jiān)測(cè)指標(biāo)五、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測(cè)指標(biāo)）7、科室質(zhì)量管理人員要接受質(zhì)量管理培訓(xùn)并能運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)8、科室制定?？婆R床技術(shù)操作規(guī)程與診療常規(guī)、修訂要保持及時(shí)性，同時(shí)要做好相關(guān)培訓(xùn)工作9、醫(yī)療不良事件與隱患缺陷主動(dòng)報(bào)告制度及報(bào)告登記、分析、上報(bào)材料10、危急重病例的急救流程1

3、1危急值報(bào)告制度及危急值記錄本（登記準(zhǔn)確、處理及時(shí)、得當(dāng)）12、科室制定急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程13、醫(yī)患溝通技巧手冊(cè)14、科室應(yīng)建立醫(yī)療安全管理制度和防范措施15、科室應(yīng)建立醫(yī)療糾紛預(yù)防措施和處理預(yù)案16、科室應(yīng)建立防止患者非醫(yī)源性意外傷害的防范措施、處理程度和上報(bào)制度17、科室應(yīng)建立患者安全目標(biāo)及實(shí)施措施18、有防跌倒、墜床制度及應(yīng)急處置預(yù)案19、科室進(jìn)行的防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)教育與培訓(xùn)資料，包括培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)內(nèi)容、簽到等，培訓(xùn)內(nèi)容包括針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案以及患者安全典型案例的分析20、醫(yī)療投訴登記表21、醫(yī)療安全管理小組活動(dòng)記錄本，（開(kāi)展教育、培訓(xùn)及檢查、分析

4、、整改）22、巨大醫(yī)療過(guò)失行為報(bào)告制度（重點(diǎn)：醫(yī)療護(hù)理缺陷、輸血反應(yīng)及輸血感染性疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等監(jiān)測(cè)報(bào)告、登記和處理制度）、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、醫(yī)院醫(yī)療核心制度（醫(yī)院管理資料匯編及本科室定期（每季度不少于一次）對(duì)制度的執(zhí)行情況的督導(dǎo)檢查記錄并提出整改措施。 2、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案與醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系3、職能部門醫(yī)療質(zhì)量管理文件匯總冊(cè)4、職能部門日常檢查結(jié)果及反饋資料5、醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本6、科室應(yīng)建立患者安全目標(biāo)及實(shí)施措施（三）醫(yī)療技術(shù)管理1、醫(yī)療技術(shù)管理制度2、一、二、三類技術(shù)審批資料、三類技術(shù)申報(bào)受理后備案資料、每年該薦技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告3、

5、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案4、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度5、科室新技術(shù)新項(xiàng)目開(kāi)展情況（近三年）（目錄、臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)、審批資料、全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)、新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本、申報(bào)前科室討論記錄6、新技術(shù)、新項(xiàng)目事件登記、報(bào)告材料7、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)授權(quán)與再授權(quán)制度、定期技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)資料（介入、手術(shù)、麻醉、腔鏡等）11、專科技術(shù)項(xiàng)目完成情況（一般?？啤⒅攸c(diǎn)?？萍夹g(shù)項(xiàng)目完成情況匯總表、病例登記表及病歷封面復(fù)印件一式兩份、一份報(bào)醫(yī)務(wù)科、一份科室留存）（四）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、科室臨床路徑實(shí)施小組名冊(cè)、工作職責(zé)及活動(dòng)記錄、2、每月對(duì)本科室單病種質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)、及時(shí)收

6、集記錄實(shí)施效果評(píng)價(jià)分析、改進(jìn)3、專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息4、院臨床路徑工作實(shí)施方案（院文）5、臨床路徑管理制度6、臨床路徑知情同意制度7、科室制定的臨床路徑工作目標(biāo)與實(shí)施步驟。8、臨床路徑質(zhì)量管理手冊(cè)（填寫齊全）9、患者滿意度調(diào)查表（到醫(yī)務(wù)科復(fù)制)及匯總表10、臨床路徑變異表(到醫(yī)務(wù)科復(fù)制）11、科室開(kāi)展臨床路徑表單及修訂表單12、科室臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)及時(shí)調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑記錄13、實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)量管理教育、培訓(xùn)、考核記錄、試卷。14、定期分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑實(shí)施情況15、臨床路徑開(kāi)展持續(xù)改進(jìn)情況16、臨床路徑相關(guān)控制指標(biāo)統(tǒng)計(jì)月報(bào)表17、每月臨床路徑質(zhì)量考核表（

7、五）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)1、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、臨床應(yīng)用抗菌藥物實(shí)施細(xì)則、藥物臨床應(yīng)用指南2、患者病情評(píng)估制度（首程及上級(jí)醫(yī)師第一次查房要進(jìn)行病情評(píng)估）3、腸外營(yíng)養(yǎng)療法規(guī)范或指南4、激素、腫瘤化學(xué)治療類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范5、腫瘤化學(xué)治療藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)處置預(yù)案6、有超常規(guī)、超劑量、新用途的用藥方案病例討論制度及活動(dòng)記錄7、疑難危重患者及惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療制度與程序、并有會(huì)診討論記錄8、臨床診療組名單，要根據(jù)臨床工作需要及時(shí)調(diào)整。建立各級(jí)各類人員崗位職責(zé)與技能要求9、院內(nèi)外會(huì)診管理制度與流程10、患者出院指導(dǎo)與隨訪制度及流程、包括對(duì)特定患者的隨訪制度并有記錄12

8、、住院超過(guò)30天患者管理與制度:作為科室查房的重點(diǎn)、評(píng)價(jià)記錄表一式兩份，一份報(bào)醫(yī)務(wù)科13、病歷書寫基本規(guī)范14、病歷質(zhì)量管理小組名單、計(jì)劃、及質(zhì)控活動(dòng)記錄：病歷質(zhì)量管理小組每月對(duì)現(xiàn)病歷進(jìn)行抽查、對(duì)出院病歷進(jìn)行全面檢查評(píng)分、分析，結(jié)果作為醫(yī)師工作業(yè)績(jī)的考核內(nèi)容。15、患者出院隨訪記錄本（六）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)1、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度與手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度與程序、手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度、授權(quán)申請(qǐng)、審批表2、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)授權(quán)管理檔案 （晉升、醫(yī)療糾紛）3、術(shù)前討論制度、討論記錄本（23級(jí)手術(shù)由治療組完成討論，4級(jí)手術(shù)以上和危重、致殘、新手術(shù)、特殊等手術(shù)則需全科討論，疑難復(fù)雜者在全科討論前提

9、下可申請(qǐng)全院會(huì)診討論。討論詳細(xì)內(nèi)容記錄在術(shù)前討論記錄本上，上述主要內(nèi)容則歸納記錄在手術(shù)前病歷中。4、各種知情同意書樣表5、重大手術(shù)審批制度、重大手術(shù)報(bào)告審批表6、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度8、術(shù)后病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程、有追蹤與討論記錄9、科室有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”措施10、有控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”的管理制度與流程11、定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)的記錄14、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度與流程15、定期開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)（非計(jì)劃再次手術(shù)與手術(shù)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)、分析、反饋、改進(jìn)）16、把“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)瑟再授權(quán)的重要依據(jù)。二、依法執(zhí)業(yè)管理

10、：1醫(yī)院管理手冊(cè)2、臨床診療指南3、臨床技術(shù)操作規(guī)范4、科臨床診療資料（診療常規(guī)與操作規(guī)程）5、各級(jí)人員崗位職責(zé)6、工作制度7、醫(yī)務(wù)人員檔案（證書）8、科室排班表（一、二、三線）9、醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)文件：、醫(yī)院醫(yī)療管理文件、通知醫(yī)務(wù)科醫(yī)療管理文件、通知醫(yī)院工作及創(chuàng)“三甲”簡(jiǎn)報(bào)、院刊三、醫(yī)院感染管理：1、醫(yī)院院感方面文件或傳染病防治方面的文件、院感管理制度匯編等等；2、本科室制定的醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度等與院感相關(guān)的制度（務(wù)必是最新制定并打印的）；3、本科室院感工作手冊(cè)，要認(rèn)真填寫相關(guān)內(nèi)容及本科室組織的院感知識(shí)學(xué)習(xí)（全科醫(yī)護(hù)人員要集中學(xué)習(xí)），召開(kāi)本科室院感專題會(huì)議討論本科室院感控制情況及下一

11、步工作安排；年度總結(jié)4、每個(gè)月科室要有一次院感方面的自查記錄及下一步整改措施；5、我院每季度下發(fā)的醫(yī)院感染通訊；（2011年開(kāi)始，每季度一期）6、我院翻印的院感診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）；7、本科室的消毒隔離本、監(jiān)測(cè)資料等相關(guān)資料，院感重點(diǎn)科室人員體檢報(bào)告等；8、院感科根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生部門要求及“創(chuàng)三甲”要求另行通知的有關(guān)內(nèi)容。9、XXX科院感管理小組組成及分工職責(zé)10、輸血不良反應(yīng)及醫(yī)院感染病例上報(bào)與登記四、抗菌藥物管理：（一）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（二）抗感染藥物臨床應(yīng)用指南（三）安徽省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范（四）抗菌藥物合理使用記錄本1、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組2、抗菌藥物合理使用管理小組

12、工作職責(zé)3、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定4、醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度5、抗菌藥物使用管理小組活動(dòng)記錄6、每月醫(yī)師臨床使用抗菌藥物統(tǒng)計(jì)分析、評(píng)價(jià)（五）抗菌藥物使用基本目錄、藥品處方集、特殊藥品說(shuō)明書（六）院文及責(zé)任狀及科內(nèi)控制措施（七）抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷（八）藥物不良反應(yīng)登記表五、科室管理：（一）院、科兩級(jí)目標(biāo)責(zé)任制（二）科室管理文件匯編1、XXX科發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃、總結(jié)2、科室人員及變動(dòng)情況表及科室組織機(jī)構(gòu)示意圖（三、）院領(lǐng)導(dǎo)行政及業(yè)務(wù)查房記錄本（含科室對(duì)院、醫(yī)務(wù)科報(bào)告及回復(fù)）（四）?？铺厣c水平（五）科研、三新項(xiàng)目開(kāi)展情況及論文發(fā)表（六）科室各種級(jí)各類技術(shù)人員履職評(píng)價(jià)材料（

13、七）有人員緊急替代程序和替代方案；有緊急替代人員有效聯(lián)絡(luò)方式（八）重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)（建設(shè)規(guī)劃、計(jì)劃、落實(shí)情況（科室規(guī)模、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、技術(shù)發(fā)展水平等）六、臨床教學(xué)實(shí)習(xí)記錄：（一）、有教研組：名單及職責(zé)（二）實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)表 三） 教學(xué)計(jì)劃及落實(shí) （四、 實(shí)習(xí)醫(yī)生病歷書寫考核記錄 （五）學(xué)習(xí)記錄及小講座課件（六）教學(xué)登記本登記齊全（七）出科考試（八）臨床教學(xué)管理制度（醫(yī)院管理資料匯編教學(xué)與科研（九）XXX科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)文件：XXX科臨床實(shí)習(xí)大綱（十）進(jìn)修、縣級(jí)對(duì)口扶持人員培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)情況1、通知單2、專人負(fù)責(zé)帶教3、帶計(jì)劃4、帶教效果評(píng)價(jià)5、考核七、各種記錄本：（一）危重病例搶救記錄本（二）疑難病

14、例討論記錄本（三）會(huì)診記錄本（四）死亡病例記錄本（五）術(shù)前討論記錄（六）交接班記錄本（七）臨床用血管理手冊(cè)八、科室培訓(xùn)教學(xué)及科研：（一）科室在職教育培訓(xùn)（醫(yī)務(wù)人員學(xué)分登記表）（二）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（三）人才培養(yǎng)規(guī)劃、計(jì)劃、檢查、分析、改進(jìn)措施（五）臨床科研1、管理制度與審批程序2、申報(bào)書3、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批復(fù)4、患者知情同意書5、有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題效果的評(píng)價(jià)6、項(xiàng)目研究報(bào)告及相關(guān)證明材料7、獲獎(jiǎng)證書8、科研課題立項(xiàng)文件、立項(xiàng)課題申報(bào)表、課題進(jìn)度表、隨訪記錄、原始材料登記、知情告知書等（七）科室培訓(xùn)資料及課件1、科室各級(jí)各類人員三基三嚴(yán)培訓(xùn)計(jì)劃與實(shí)施方案2、三基培訓(xùn)課件2、三基培訓(xùn)記錄

15、3、三基考核試卷匯總4、院感考核試卷匯總6、各種應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)7、法律法規(guī)培訓(xùn)8、應(yīng)知應(yīng)會(huì)材料（八）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)1、院文件2、科室培養(yǎng)計(jì)劃、落實(shí)、有檢查、有考核、有效果評(píng)價(jià)5、有專人負(fù)責(zé)帶教（九）其他 ：指令性任務(wù)的相關(guān)材料臨床科室近期工作安排1、 檢查材料時(shí)限：評(píng)審前一年（2012年）2、 資料準(zhǔn)備、軟件資料（見(jiàn)臨床科室資料目錄）（本月中旬完成，準(zhǔn)備督查）、病歷質(zhì)量方面1、 現(xiàn)病歷質(zhì)量：從現(xiàn)在開(kāi)始要每份過(guò)關(guān)2、 歸檔病歷：死亡病例、?？萍夹g(shù)項(xiàng)目病歷、醫(yī)療糾紛病歷、臨床路徑病歷、新技術(shù)（新項(xiàng)目）病歷、非計(jì)劃再次手術(shù)的病例、住院超過(guò)30天的病歷、疑難危重病歷、全院會(huì)診病歷、不良事件報(bào)告病例。

16、各科室要進(jìn)行梳理統(tǒng)計(jì)、調(diào)閱、整理。3、 建立醫(yī)師病歷質(zhì)量考核：現(xiàn)病歷抽查、出院時(shí)每份病歷評(píng)分、最終對(duì)每位醫(yī)師病歷質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，納入科室個(gè)人業(yè)績(jī)考核內(nèi)容。4、 病歷歸檔要及時(shí)：要求自8月份始一般病人3日內(nèi)歸檔5、 病歷首頁(yè)填寫齊全，規(guī)范（第七單統(tǒng)計(jì)內(nèi)容大部分是從中提取獲得的。） 入院許可證粘貼于首面背面（參照化驗(yàn)粘貼方法）費(fèi)用直接填入病歷首頁(yè)。6、加強(qiáng)出院小結(jié)書寫質(zhì)量、醫(yī)患溝通制度（各種告知及診療計(jì)劃等）、健康教育、抗菌藥物管理1、 填寫抗菌藥物管理手冊(cè)2、 成立抗菌藥物管理小組3、 定期開(kāi)展抗菌藥物抽查4、 對(duì)每份抗菌藥物病歷進(jìn)行登記統(tǒng)計(jì)，對(duì)每位醫(yī)師臨床用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)。同時(shí)填寫月報(bào)表

17、報(bào)醫(yī)務(wù)科一份。（從7月份開(kāi)始）臨床路徑1、 對(duì)7月份以前開(kāi)展的病例分月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)上報(bào)（8月8日前報(bào)醫(yī)務(wù)科）2、 7月份以后的開(kāi)展的臨床路徑病例必須要求入徑率達(dá)50%，完成率達(dá)70%以上，每月8號(hào)前準(zhǔn)時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科每月不定期進(jìn)行抽查，抽查結(jié)果與科室、負(fù)責(zé)人獎(jiǎng)金掛勾。3、 嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑相關(guān)要求。、危急值登記、報(bào)告、處理需要加強(qiáng)；從現(xiàn)在開(kāi)始各科室一定要按照危急值管理制度執(zhí)行。檢查組不定期進(jìn)行抽查、不良事件、住院超過(guò)30天、非計(jì)劃再次手術(shù)、危重病人登記與上報(bào)：1、7月份以前的要予以補(bǔ)報(bào)（一周內(nèi)）2、7月份以后要及時(shí)上報(bào)、輸血管理：A、輸血文案及病歷輸血相關(guān)記錄的規(guī)定（一、輸血知情同意書1、輸血

18、知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)如實(shí)填寫完整。2、輸血知情同意書簽署前已檢測(cè)輸血前九項(xiàng)，并且接收到檢測(cè)結(jié)果者，應(yīng)將結(jié)果以“陽(yáng)性”或“陰性”結(jié)果形式填寫于同意書中相應(yīng)項(xiàng)目欄。3、輸血知情同意書簽署時(shí)，已抽取輸血前九項(xiàng)檢測(cè)標(biāo)本，未出結(jié)果者，應(yīng)在相應(yīng)項(xiàng)目欄內(nèi)填寫“標(biāo)本已抽，結(jié)果未回”。4、輸血知情同意書應(yīng)附在病歷中，不得丟失。二、病歷中輸血相關(guān)記錄1、決定輸血前應(yīng)做血常規(guī)檢測(cè)，以輔助決定是否符合輸血指征。2、輸血前病程記錄應(yīng)有輸血指征描述。3、輸血后病程記錄中應(yīng)有輸血量記錄。4、麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、術(shù)后病程記錄中應(yīng)有出血量、輸血量記錄且出入血量記錄應(yīng)一致。5、輸血后如發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)將反應(yīng)及處理過(guò)程記錄于病程中，并同時(shí)填寫輸血不良反應(yīng)回報(bào)單回報(bào)輸血科。6、發(fā)血報(bào)告單應(yīng)及時(shí)粘貼于病歷中不得丟失。三、出科病歷輸血相關(guān)內(nèi)容質(zhì)檢規(guī)定各臨床科病歷質(zhì)量檢查小組應(yīng)對(duì)出科病歷中輸血相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行以下檢查，合格后出科。1、病歷中附有輸血知情同意書。2、輸血知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容填寫完整、正確