子宮肌瘤診治進展婦產(chǎn)科課件

1、子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展武漢大學人民醫(yī)院婦產(chǎn)科武漢大學人民醫(yī)院婦產(chǎn)科洛若愚教授洛若愚教授diagnosis and treatment of leiomyoma of uterus子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展概述概述病因不明確，可能與雌激素長期刺激有關病因不明確，可能與雌激素長期刺激有關 多發(fā)于多發(fā)于30-50歲的婦女，其發(fā)生率歲的婦女，其發(fā)生率20%左右左右臨床報道的發(fā)病率遠較其真實的發(fā)病率為低臨床報道的發(fā)病率遠較其真實的發(fā)病率為低 子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展病因?qū)W病因?qū)W 子宮肌瘤的發(fā)生、生長可能是雌孕激素和局部生長因子間的復雜相子宮肌瘤的發(fā)生、生長可能是雌孕激素和局部生長

2、因子間的復雜相互作用的結(jié)果?；プ饔玫慕Y(jié)果。雌激素是肌瘤生長的主要促進因素肌瘤組織局部對雌激素高敏感性是肌瘤發(fā)生重要因素之一 子宮肌瘤的組織起源仍有爭議，可能是單個子宮肌細胞克隆性增生子宮肌瘤的組織起源仍有爭議，可能是單個子宮肌細胞克隆性增生形成，也有人認為子宮肌瘤來源于子宮血管壁平滑肌組織。形成，也有人認為子宮肌瘤來源于子宮血管壁平滑肌組織。遺傳學研究發(fā)現(xiàn)遺傳學研究發(fā)現(xiàn)：25%-50%的肌瘤的肌瘤7、12、17號染色體有改變號染色體有改變 子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展分類分類 根據(jù)肌瘤與肌壁的關系分類根據(jù)肌瘤與肌壁的關系分類 肌壁間肌瘤：肌壁間肌瘤：60%-70% 漿膜下肌瘤：漿膜下肌瘤：

3、20 粘膜下肌瘤：粘膜下肌瘤：10-15 根據(jù)肌瘤生長的部位分類根據(jù)肌瘤生長的部位分類 宮體肌瘤（占宮體肌瘤（占90%） 宮頸肌瘤（占宮頸肌瘤（占10%）classification子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展?jié){膜下肌瘤漿膜下肌瘤肌壁間肌瘤肌壁間肌瘤 粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤 子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展病理病理 球形實質(zhì)性腫瘤，一般呈白色，質(zhì)硬，切面呈旋渦狀結(jié)構(gòu) 肌瘤外表有被壓縮的肌纖維束和結(jié)締組織構(gòu)成的假包膜覆蓋 鏡檢肌瘤主要由梭形平滑肌細胞和不等量纖維結(jié)締組織構(gòu)成。肌細胞大小均勻排列成漩渦狀或棚狀，核為桿狀 子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展假包膜假包膜gross apperance子

4、宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展紅色樣變性出血彌散于組織內(nèi)紅色樣變性出血彌散于組織內(nèi)micro apperance子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展肌瘤變性肌瘤變性 玻璃樣變性(透明樣變） （hyaline degeneration）最多見 囊性變（cystic degeneration）繼發(fā)于玻璃樣變 紅色樣變（red degeneration）多見于妊娠期或產(chǎn)褥期 肉瘤樣變（sarcomatous change）肌瘤迅速長大及伴陰道不規(guī)則流血者應考慮惡變 鈣化（calcification）多見于蒂部狹小、血供不足的漿膜下肌瘤及絕經(jīng)后婦女的肌瘤 子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展子

5、宮肌瘤診治進展紅色樣變患者主訴急性腹痛、發(fā)熱，檢查肌瘤迅速增大壓痛等。肌瘤剖面呈暗紅色，如半熟的烤牛肉，腥臭，質(zhì)軟，漩渦狀結(jié)構(gòu)消失。鏡下見假包膜內(nèi)大靜脈及瘤體內(nèi)小靜脈有栓塞，并有溶血，肌細胞減少，有較多脂肪小球沉積。 子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展 子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展肌壁間肌瘤肌壁間肌瘤 輔助檢查（輔助檢查（b超）超）auxiliary examinations子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展?jié){膜下肌瘤漿膜下肌瘤auxiliary examinations子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展粘膜下肌瘤粘

6、膜下肌瘤auxiliary examinations子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展闊韌帶肌瘤闊韌帶肌瘤宮頸肌瘤宮頸肌瘤auxiliary examinations子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展auxiliary examinations肌瘤變性肌瘤變性子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展子宮肌肉瘤子宮肌肉瘤mri圖像圖像子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展鑒別診斷鑒別診斷卵巢腫瘤 巧克力囊腫盆腔炎性塊物 子宮惡性腫瘤子宮腺肌病及腺肌瘤 妊娠子宮 子宮肌瘤子宮肌瘤differential diagnosis子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展治療隨訪觀察藥物治療手術(shù)治療其

7、他治療栓塞治療射頻消融高強度聚焦超聲 肌瘤切除子宮切除子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展治療原則治療原則 治療必須根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤大小等情況全面考慮 若肌瘤小且無癥狀，通常不需治療，尤其近絕經(jīng)年齡患者 肌瘤在2個月妊娠子宮大小以內(nèi)，癥狀不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡及全身情況不能手術(shù)者，均可給予藥物對癥治療 若肌瘤大于2.5月妊娠子宮大小或癥狀明顯致繼發(fā)貧血者，常需手術(shù)治療 treatment子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展藥名藥名機理機理用法用法丙酸睪酮丙酸睪酮甲基睪丸酮甲基睪丸酮對抗雌激素對抗雌激素抑制垂體、卵巢功能抑制垂體、卵巢功能降低雌激素水平降低雌激素水平gnrh-a米非司

8、酮米非司酮競爭孕激素受體競爭孕激素受體拮抗孕激素作用拮抗孕激素作用藥物治療簡表藥物治療簡表中成藥類中成藥類活血化瘀活血化瘀25mg/5d 3月月 im3.75mg/月月 3月月im25mg/d 3月月potreatment子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展 gnrh-a 機理：當采用大劑量連續(xù)或長期非脈沖式給藥可產(chǎn)生抑制性作用稱為降調(diào)節(jié)（down regulation），抑制fsh和lh分泌并降低雌二醇到絕經(jīng)水平，造成假絕經(jīng)狀態(tài)或稱為藥物性卵巢切除，藉以緩解癥狀并抑制肌瘤生長使其萎縮 目前臨床多用于： 1）術(shù)前輔助治療36個月，待控制癥狀、糾正貧血、肌瘤縮小后手術(shù)， 降低手術(shù)難度，減少術(shù)中出血，

9、避免輸血。2）對近絕經(jīng)期患者有提前過渡到自然絕經(jīng)作用。3）子宮肌瘤合并不孕患者，經(jīng)藥物治療后肌瘤縮小，改善受孕條件。4）有合并癥暫時不能接受手術(shù)治療者可考慮采用gnrh-a治療。 treatment子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展data on file子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展聯(lián)合治療中應用時機聯(lián)合治療中應用時機 已決定手術(shù)切除子宮，但有嚴重貧血，故予藥物使之停經(jīng)， 以改善貧血狀態(tài)，避免輸血 已經(jīng)決定手術(shù)切除子宮，給予藥物求得縮小子宮，以便更安全地行陰道式全子宮切除術(shù) 行肌瘤切除術(shù)前給予本藥，改善貧血，減少流向子宮和肌瘤的血液，使手術(shù)能更安全進行 子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展手術(shù)治

10、療方法手術(shù)治療方法經(jīng)腹手術(shù)經(jīng)腹手術(shù)經(jīng)陰道手術(shù)經(jīng)陰道手術(shù)腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)宮腔鏡宮腔鏡子宮肌瘤摘除術(shù)子宮肌瘤摘除術(shù)子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)（全子宮（全子宮和次全子宮切除術(shù)）和次全子宮切除術(shù)）surgery子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展關于肌瘤切除術(shù)的問題關于肌瘤切除術(shù)的問題 重視肌瘤切除這個重視肌瘤切除這個“小小”手術(shù)手術(shù), ,該手術(shù)看似簡單，實則比子該手術(shù)看似簡單，實則比子宮切除為難宮切除為難 后壁肌瘤的切口選擇后壁肌瘤的切口選擇 現(xiàn)在多改變?yōu)橹苯佑诤蟊谇虚_，但需現(xiàn)在多改變?yōu)橹苯佑诤蟊谇虚_，但需創(chuàng)口腹膜化創(chuàng)口腹膜化 術(shù)前用藥縮小肌瘤術(shù)前用藥縮小肌瘤利弊利弊 壁間肌瘤挖除術(shù)是否貫通子宮腔壁間肌瘤

11、挖除術(shù)是否貫通子宮腔 關于巨大、較大闊韌帶與子宮頸肌瘤的切除術(shù)關于巨大、較大闊韌帶與子宮頸肌瘤的切除術(shù) surgery子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展關于子宮切除術(shù)的問題關于子宮切除術(shù)的問題 次全子宮切除術(shù)次全子宮切除術(shù) 全子宮切除術(shù)全子宮切除術(shù) 筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)筋膜內(nèi)子宮切除術(shù) 非脫垂大子宮經(jīng)陰道切除術(shù)（非脫垂大子宮經(jīng)陰道切除術(shù)（tvh)tvh) 腹腔鏡下子宮切除術(shù)（腹腔鏡下子宮切除術(shù)（lavh+lh) 保留子宮內(nèi)膜及子宮動脈上行支的新型手術(shù)保留子宮內(nèi)膜及子宮動脈上行支的新型手術(shù) surgery子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展剝離子宮肌瘤表面之漿膜分離肌瘤laproscopic myoect

12、omy子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展游離出肌瘤laproscopic myoectomy子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展旋切器取出肌瘤縫合創(chuàng)面laproscopic myoectomy子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展子宮動脈栓塞治療（子宮動脈栓塞治療（uae) 治療原理為將雙側(cè)子宮動脈栓塞后，子宮肌瘤平滑肌細胞治療原理為將雙側(cè)子宮動脈栓塞后，子宮肌瘤平滑肌細胞發(fā)生變性壞死即饑餓療法發(fā)生變性壞死即饑餓療法 特別適合于那些有嚴重貧血或盆腔疼痛，而傳統(tǒng)的非手術(shù)特別適合于那些有嚴重貧血或盆腔疼痛，而傳統(tǒng)的非手術(shù)方法治療失敗而又拒絕手術(shù)或不適宜手術(shù)治療的患者方法治療失敗而又拒絕手術(shù)或不適宜手術(shù)治療的患

13、者 宜選擇直徑為宜選擇直徑為1501000m無生物降解、組織反應小、無無生物降解、組織反應小、無再通可能的永久性栓塞劑，如聚乙烯醇顆粒等再通可能的永久性栓塞劑，如聚乙烯醇顆粒等 uterine artery embolization 子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展uae副反應及并發(fā)癥副反應及并發(fā)癥 栓塞后常見的副反應：栓塞劑的反流、導管移位、誤栓、附壁血栓栓塞后常見的副反應：栓塞劑的反流、導管移位、誤栓、附壁血栓形成和肺栓塞形成和肺栓塞 盆腔疼痛：為子宮肌瘤嚴重變性壞死所致，栓塞后疼痛通常出現(xiàn)在盆腔疼痛：為子宮肌瘤嚴重變性壞死所致，栓塞后疼痛通常出現(xiàn)在術(shù)后術(shù)后

14、68小時內(nèi)，可持續(xù)幾天小時內(nèi)，可持續(xù)幾天 栓塞綜合征：發(fā)生率可達栓塞綜合征：發(fā)生率可達40%，包括下腹疼痛、發(fā)熱、不規(guī)則陰道，包括下腹疼痛、發(fā)熱、不規(guī)則陰道出血或陰道分泌物增多及惡心、嘔吐。為自限性出血或陰道分泌物增多及惡心、嘔吐。為自限性下肢酸脹無力下肢酸脹無力 壞死組織滯留和排出級子宮內(nèi)膜炎壞死組織滯留和排出級子宮內(nèi)膜炎 uterine artery embolization 治療效果治療效果子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展栓塞前后栓塞前后uterine artery embolization 子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展uae治療癥狀性子宮肌瘤的問題及評價治療癥狀性子宮肌瘤的問題及評

15、價 應對肌瘤的類型和大小進行嚴格的規(guī)定應對肌瘤的類型和大小進行嚴格的規(guī)定 對于瘤蒂細長的漿膜下肌瘤患者，因栓塞后肌瘤壞死脫落對于瘤蒂細長的漿膜下肌瘤患者，因栓塞后肌瘤壞死脫落到腹腔仍需進一步處理，故不宜選擇到腹腔仍需進一步處理，故不宜選擇uae 對于較小的或蒂長的粘膜下肌瘤，經(jīng)陰道手術(shù)或?qū)m腔鏡下對于較小的或蒂長的粘膜下肌瘤，經(jīng)陰道手術(shù)或?qū)m腔鏡下肌瘤切除或許更適于患者肌瘤切除或許更適于患者 uae對生育功能的影響對生育功能的影響 uae對卵巢功能的影響可能與患者的年齡有關對卵巢功能的影響可能與患者的年齡有關 uterine artery embolization 子宮肌瘤診治進展子宮肌瘤診治進展hifu，rfta及及 peit高強度聚焦超聲（高強度聚焦超聲（hifu）利用超聲波的可聚焦性和能量可透入性）利用超聲波的可聚焦性和能量可透入性,從從體外將稍低能量的超聲聚集于體內(nèi)病灶體外將稍低能量的超聲聚集于體內(nèi)病灶,利用焦點區(qū)高強度超聲所產(chǎn)利用焦點區(qū)高強度超聲所產(chǎn)生的高溫效應和空化效應等生的高溫效應和空化效應等,使聚焦區(qū)組織產(chǎn)生空泡變性使聚焦區(qū)組